KERJA MAHASISWA

PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN (STIKES) MATARAM
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |1
H. PRECEPTOR
Preceptor Akademik
a. Ns. Nia Firdianty Dwiatmojo, M.Kep
b. Mulyadi Fadjar, S.Kp.,MMR
c. Ns. Agus Putradana, M.Kep
d. Ns. Dina Fithriana, M.Si.,Med
e. Ns. Eva Marvia, M.M Ns.
f. Antoni Eka Fajar Maulana, M.Kep
g. Ns. H. Muslim Tasim, M.M

PENUGASAN DAN EVALUASI

A. Tugas Pembelajaran Stase KMB

A. Tugas Individu
a. Laporan Pendahuluan
1) Dibuat sebelum praktek klinik, dengan format yang telah
disediakan, dikumpulkan saat hari pertama masuk ruangan
sebagai tiket masuk.
2) Dibuat dengan pendekatan proses keperawatan, sebagai acuan
saat mahasiswa praktik pada pasien kelolaan.
3) Format laporan pendahuluan. (Terlampir)
a) WOC (Web of Causation), yang terdiri dari pengertian,
etiologi, tanda dan gejala, patofisiologi, masalah keperawata)
b) Konsep Asuhan Keperawatan yang terdiri dari
 Pengkajian (riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang)
 Diagnosa keperawatan menggunakan sumber NANDA /
SDKI
 Rencana keperawatan menggunakan sumber NOC / SLKI
dan NIC / SIKI (tujuan, kriteria hasil, intervensi, dan
rasional)

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |2
 b. Laporan Kasus Asuhan Keperawatan
1) Mahasiswa membuat 4 laporan kasus dengan kasus yang
berbeda-beda dalam 4 minggu Dinas stase KMB (sesuai dengan
roling ruangan)
2) Setiap minggu, mahasiswa mengelola 1 kasus dan membuat
laporan asuhan keperawatan lengkap selama pengelolaan
pasien, dengan jangka waktu pengelolaan minimal 3 hari.
3) Mahasiswa diwajibkan membaut laporan kasus berdasarkan
gangguan sistem tubuh (sistem pernapasan, sistem
kardiovaskuler, sistem hematologi, sistem endokrin, sistem
imunologi, sistem pencernaan, sistem perkemihan, sistem
muskuloskeletal, sistem integumen, sistem persepsi sensori,
sistem persarafan)
4) Laporan dikumpulkan pada akhir stase KMB
5) Format laporan asuhan keperawatan pada kasus lengkap.
(Terlampir : format laporan ruangan rawat penyakit dalam dan
ruangan rawat bedah, format laporan ruangan hemodialisa,
format laporan ruangan OK). Format laporan lengkap meliputi :
 Pengkajian dan analisa data
 Diagnosa keperawatan menggunakan sumber NANDA /
SDKI
 Rencana keperawatan menggunakan sumber NOC / SLKI
dan NIC / SIKI
 Implementasi keperawatan setiap hari sesuai jadwal shift
 Evaluasi keperawatan (SOAP) setiap hari sesuai jadwal
shift
c. Target Kompetensi Sesuai Capaian Kompetensi Individu
1) Target keterampilan klinik pada pasien dewasa dengan gangguan
sistem (sistem pernapasan, sistem kardiovaskuler, sistem
hematologi, sistem endokrin, sistem imunologi, sistem
pencernaan, sistem perkemihan, sistem muskuloskeletal, sistem
integumen, sistem persepsi sensori, sistem persarafan) yang
harus dipenuhi selama 4 minggu.

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |3
 2) Target kompetensi ini sebagai salah satu evaluasi capaian
pembelajaran psikomotor/keterampilan khusus pada mahasiswa
3) Target kompetensi ditandatangani oleh CI / perawat ruangan
yang mendampingi mahasiswa saat melakukan target
kompetensi.
d. Logbook
1) Logbook merupakan bukti data secara tertulis mengenai
dokumentasi kegiatan yang dilakukan mahasiswa sehari-hari
sesuai dengan kewenangannya.
2) Logbook dibuat setiap hari selama Dinas di RS pada stase KMB
3) Logbook ditandatangai oleh CI ruangan.

B. Tugas kelompok
e. Pendidikan Kesehatan
1) Pendidikan kesehatan dilakukan secara berkelompok (satu
ruangan menjadi satu kelompok), dilakukan satu kali pada
ruangan dinas tersebut.
2) Tema pendidikan kesehatan disesuaikan dengan kondisi di
ruangan dan kewenangan perawat (bukan tentang diagnosis
medis)
3) Mahasiswa membuat SAP, media, dan leaflet dari sumber yang
valid dan maksimal terbitan 10 tahun terakhir, yang telah
dikonsultasikan dengan CI lahan dan pembimbing akademik.
4) Pendidikan kesehatan bukan merupakan intervensi keperawatan
pada kasus individu
5) Laporan pendidikan kesehatan berisi : SAP, media, leaflet, daftar
hadir, dan foto kegiatan. Dikumpulkan dia akhir stase KMB.
f. Seminar Kasus
Kelompok memiliki 1 (satu) kasus untuk seminar. Konsultasi untuk
makalah presentasi bisa dimulai pada minggu I s/d minggu III untuk
persiapan, dan minggu IV sudah final/akhir.

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |4
 g. Trend Issue Keperawatn
Menyusun makalah berdasarkan trend issue keperawatan dan
mempresentasikan, dilakukan satu kali pada ruangan dinas tersebut.

B. Pengumpulan Tugas
 Setiap hari pertama (hari senin) mengumpulkan LP sebagai tiket masuk
dan rencana kegiatan harian
 Sebelum rotasi ke ruangan berikutnya harus mengumpulkan tugas
individu dan tugas kelompok ke CI ruangan. Laporan disusun secara
sistematis dan berurutan, yaitu dimulai dari bagian atas:
A. Laporan pendahuluan
B. Laporan kasus
C. Satuan Acara Penyuluhan dan hasil evaluasinya
D. Trend issue keperawatan
E. Logbook
F. Daftar hadir
 Laporan dijilid buku dengan sampul warna Abu tua.

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |5
 a) Daftar Kasus dan Tingkat Pencapaian
No Kasus Tingkat
Pencapaian
Sistem Pernapasan
1 Asuhan Keperawatan Pasien Pneumonia
2 Asuhan Keperawatan Pasien PPOK
3 Asuhan Keperawatan Pasien Asma
4 Asuhan Keperawatan Pasien TB Paru
5 Asuhan Keperawatan Pasien Ca Paru
6 Asuhan Keperawatan Pasien Covid-19 / MERS / SARS/ Flu Burung
Sistem Kardiovaskuler
7 Asuhan Keperawatan Pasien Dekompensasi Kordis
8 Asuhan Keperawatan Pasien Hipertensi
9 Asuhan Keperawatan Pasien AMI
10 Asuhan Keperawatan Pasien Aritmia
Sistem Hematologi
11 Asuhan Keperawatan Pasien Anemia
12 Asuhan Keperawatan Pasien DHF

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |6
 Sistem Endokrin
13 Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Melitus
14 Asuhan Keperawatan Pasien Hipertiroidisme
Sistem Imunologi
15 Asuhan Keperawatan Pasien Rematik
16 Asuhan Keperawatan Pasien SLE
17 Asuhan Keperawatan Pasien HIV / AIDS
Sistem Pencernaan
18 Asuhan Keperawatan Pasien Apendisitis
19 Asuhan Keperawatan Pasien Kanker Kolorektal
20 Asuhan Keperawatan Pasien Hepatitis
21 Asuhan Keperawatan Pasien Sirosis Hepatis
22 Asuhan Keperawatan PasienPankreatitis Akut
23 Asuhan Keperawatan Pasien Gantroenteritis
24 Asuhan Keperawatan Pasien Kolelitiasis Akut
25 Asuhan Keperawatan Pasien Ileus Obstruktif
26 Asuhan Keperawatan Pasien Tumor/Ca Saluran Cerna
27 Asuhan Keperawatan Pasien Gastritis

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |7
 28 Asuhan Keperawatan Pasien Thypoid
Sistem Perkemihan
29 Asuhan Keperawatan Pasien Penyakit Ginjal Kronik
30 Asuhan Keperawatan Pasien Batu Saluran Kemih
31 Asuhan Keperawatan Pasien Infeksi Saluran kemih
32 Asuhan Keperawatan Pasien Keganasan Sistem Perkemihan
33 Asuhan Keperawatan Pasien BPH
Sistem Muskuloskeletal
34 Asuhan Keperawatan Pasien Fraktur
35 Asuhan Keperawatan Pasien Keganasan Tulang
36 Asuhan Keperawatan Pasien Osteoartritis
37 Asuhan Keperawatan Pasien Dislokasi
Sistem Integumen
38 Asuhan Keperawatan Pasien Luka Bakar
Sistem Persepsi Sensori
39 Asuhan Keperawatan Pasien Glaukoma
40 Asuhan Keperawatan Pasien Katarak
41 Asuhan Keperawatan Pasien Otitis

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |8
 Sistem Persarafan
42 Asuhan Keperawatan Pasien Stroke
43 Asuhan Keperawatan Pasien Tumor Otak
44 Asuhan Keperawatan Pasien Meningitis
45 Asuhan Keperawatan Pasien Cedera Kepala
46 Asuhan Keperawatan Pasien Cedera Spinal
47 Asuhan Keperawatan Pasien

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

Page |9
 1. Format Laporan Pendahuluan

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN .....................
DI RUMAH SAKIT ......................................

OLEH :

Nama Mahasiswa : .............................................

NPM : .............................................

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2023

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 10
 BAB 1
A. WOC (Web of Caution), yang terdiri dari :
Pengertian
Etiologi
Tanda dan gejala
Patofisiologi
Masalah keperawatan
BAB II
A. Pengkajian (riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang)
B. Diagnosa keperawatan dengan menggunakan NANDA / SDKI
C. Rencana tindakan keperawatan dengan menggunakan NOC /
SLKI dan NIC / SIKI (Tujuan, kriteria hasil, intervensi, dan
rasional)

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 11
 2. Format Laporan Kasus (Dokumentasi Asuhan Keperawatan)
Format Pengkajian Ruang Penyakit Dalam dan Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN Pada ……

DI ……….. RUMAH SAKIT ………..

OLEH:

NAMA:……………………………..
NPM:……………………………..

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2023

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 12
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal :

I. Identitas
1. Identitas klien
Nama :..........................................
Suku :…………………………..
Umur : .........................................
Pendidikan :..........................................
Jemis kelamin :............................................
Pekerjaan :............................................
Alamat :............................................
Lama bekerja :............................................
Tanggal masuk RS :............................................
Status perkawinan :............................................
Tanggal pengkajian :……………………..............
Agama :………………………..........
Gol Darah :.............................................
Diagnosa Medis :.............................................
Sumber Informasi :………………………...........

2. Identitas penanggung jawab

Nama :..........................................
Suku :…………………………..
Umur : .........................................
Pendidikan :..........................................
Jemis kelamin :............................................
Pekerjaan :............................................
Alamat :............................................
Hub. Dgn klien :...........................................

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
………………………………………………………………………
2. Riwayat penyakit sekarang:
………………………………………………………………………
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit yang pernah dialami :
………………………………………………………………………
Kecelakaan :
............................................................................................................
Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram
P a g e | 13
 Pernah dirawat ( ) ya ( ) tidak, Penyakit .................... Waktu ...............
Pernah dioperasi ( ) ya ( ) tidak, jenis ........................... Waktu ...............
Alergi : makanan .......................... Obat-obatan ........................................
Faktor lingkungan ......................................................................................
Kebiasaan hidup tidak sehat : ...................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : ....................................................................
Penyakit menular : .....................................................................................
Penyakit turunan : .....................................................................................
5. Genogram
....................................................................................................................
6. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah dilakukan:
………………………………………………………………………

III. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kondisi tempat tinggal
2. Jumlah kamar
3. Jumlah penghuni
4. Ventilasi rumah
5. Kebersihan rumah

IV. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
(Pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi/metabolic
Pola makan di rumah : (sebelum sakit dan saat sakit)
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
………………………………………………………………………
Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
………………………………………………………………………
Program diit RS : (sebelum sakit dan saat sakit)
Intake makanan: (porsi makan, jenis, frekuensi)
………………………………………………………………………
Intake cairan: (jumlah cairan yang masuk, jenis)
………………………………………………………………………

3. Pola eliminasi
a. Buang air besar (frekuensi, konsistensi, warna, bau)
…………………………………………………………………

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 14
 b. Buang air kecil (frekuensi, jumlah cairan keluar, warna, bau)
…………………………………………………………………
4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
Oksigenasi…..………………………………………………………

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasan saat bangun tidur)
………………………………………………………………………
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
………………………………………………………………………
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
………………………………………………………………………
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
………………………………………………………………………
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
………………………………………………………………………
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
………………………………………………………………………
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
………………………………………………………………………

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 15
V. Pemeriksaan fisik
SISTEM PERNAFASAN
Inspeksi :
1. Bentuk Dada : ..............................
2. Pola Nafas : .................................
Frekwensi Nafas : ………… x/menit
Pernafasan cuping hidung : ( ) ya ( ) tidak
Batuk : ( ) ya ( ) tidak Sputum ( ) ya ( ) tidak
Sianosis : ...........................
3. Gerakan Pernafasan : .....................
4. Alat bantu nafas : .............................
Palpasi :
Tractil Fremitis / Fremitus Vokal : .....................

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal : ..............................
b. Abnormal : .................. Lokasi : ........................
c. Resonen local : .........................

SISTEM CARDIOVASCULAR
Inspeksi :
Iktus :
( ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
( ) Tak tampak
( ) Tampak, letak : ……………

Palpasi :
Iktus :
( ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :
( ) Tak teraba
( ) Teraba, letak : ..........................

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 16
 Getaran / Thrill :
( ) Ada Fase, Letak ……………….
( ) Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
( ) Mitral
( ) Aorta
( ) Trikuspidal
( ) Pulmunal
( ) Defect Septal
( ) Gerakan Perikard
1. Nadi
Frekuensi …………………x/menit
( ) Reguler ( ) Kuat
( ) Irreguler ( ) Lemah
2. Irama :
( ) Normal
( ) Abnormal
3. Tekanan Darah …………………… mmHg
4. Bunyi Jantung : ….......................
Tambahan : …............................
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………
6. Pembesaran Jantung : ( ) ya ( ) tidak
7. Nyeri Dada : ( ) ya ( ) tidak
8. Clubbing Finger : ( ) ya ( ) tidak
9. Capillary refile time (CRT) : ...........................

SISTEM PERSARAFAN
Tingkat Kesadaran :
( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 17
 1. GCS :
Eye : …………… Verbal : …………… Motorik : ……………
Total GCS : …………………………
2. Refleks : .............................................
3. Koordinasi Gerak : ( ) ya ( ) tidak
4. Kejang : ( ) ya ( ) tidak
5. Paralisis : ........................ Facial drop : ..........................
6. Letargi : .......................... Bahasa : .................................
7. Orientasi terhadap waktu/tempat/orang : ........................
8. Fungsi nervus cranial (NC)
NC I : ......................
NC II : ......................
NC III : .....................
NC IV : .....................
NC V : .....................
NC VI : .....................
NC VII : ...................
NC VIII : .................
NC IX : ...................
NC X : ..................
NC XI : ..................
NC XII : .................
9. Lain-lain………………..

SISTEM PENGINDERAAN
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : ..............................
b. Visus ……………....…........
c. Lapang pandang : .................
d. Pupil : .....................................
e. Reflek Cahaya : …....................
f. Gerak Bola Mata : …..................
g. Medan Penglihatan : …................
h. Sklera : ....................

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 18
 i. Buta Warna : ( ) tidak ( ) ya, jenis……
j. Tekanan Intra Okuler : ...................

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk : .........................................
b. Simetris : ( ) ya ( ) tidak
c. Nyeri palpasi : ( ) ya ( ) tidak
d. Polip :................
e. Epitaksis : ............
f. Sinusitis : .............
g. Gangguan PenPreceptoruman : ( ) Ya ( )Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : …...............................
b. Membran tympani : ...................
c. Otorrhoea : ( ) Ya, Jenis ………...... ( ) Tidak
d. Gangguan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
e. Tinitus : ( ) ya ( ) tidak
f. Lesi : ................ Massa : ................. Serumen : ............... Nyeri : ............
g. Pemeriksaan Rinne : .................. Weber : ........................
Swabach : ...................................
4. Perasa : …........................
5. Peraba : …......................

SISTEM PERKEMIHAN
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Inkontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Distensi  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine ………….ml/hari Frekuensi……..x/hari
Warna……………….Bau………………Lain-lain ……………

SISTEM GASTROINTESTINAL
1. BB ......... Kg, TB ............ cm

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 19
 2. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : …...........................
b. Lidah : ...................................
c. Rongga Mulut : ....................................
d. Gigi : ..................................
e. Tenggorokan :
( ) Sakit menelan / nyeri tekan
( ) Suilt menelan ( ) lain-lain ………………..

f. Gangguan mengunyah ( ) ya ( ) tidak

g. Gangguan Menelan ( ) ya ( ) tidak
h. Anoreksia ( ) ya ( ) tidak
i. Makanan pantangan : .......................................
j. Abdomen
( ) Kenyal ( ) Tegang ( ) Kembung
( ) Nyeri tekan, lokasi …………….
( ) Bejolan, lokasi ………………
( ) Hernia ....................
k. Pembesaran Hepar : ( ) ya ( ) tidak
l. Pembesaran Lien : ( ) ya ( ) tidak
m. Asites : ( ) ya ( tidak
n. Lain-lain …………………..

3. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/hari, warna ................... Konsistensi ..............
( ) Tidak Ada Masalah ( ) Diare  Mengedan
( ) Konstipasi ( ) Faeces Berdarah  Colostomi
( ) Inkontinensia ( ) Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
( ) Obat Pencahar, sebutkan …................
( ) Lavemen

SISTEM MUSCULOSKELETAL
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
( ) bebas ( ) terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………
Dislokasi : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Haemotom : ( ) Tidak ( ) ya, lokasi ……………

Kekuatan Otot : ................
Tulang Belakang
Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram
P a g e | 20
 ( ) Lordosis ( ) Scoliosis ( ) Kiposis ( )lain-lain,.………..

SISTEM INTEGUMEN
Warna kulit : Akral :
( ) Ikterik ( ) Hangat
( ) Siasonik ( ) Panas
( ) Pucat ( ) Dingin Kering
( ) Kemerahan ( )Dingin Basah
( ) Pigmentasi

Turgor : ( ) Elastik ( ) Tidak elastik

Gatal : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ...............
Eritema : ( ) tidak ( ) ya, Lokai ................
Luka : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
Stadium luka : ....................
Ukuran luka : ...................
Warna dasar luka : ............
Tanda-tanda infeksi : ...................................

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Perasaan haus yang berlebihan : ...........
2. Kedutan otot : ( ) tidak ( ) ya, Lokasi ..............
3. Kejang : ( ) tidak ( ) ya, Riwayat kejang dan pengobatan ......
4. Intake cairan : ....................
5. Output cairan : ....................
6. Balance cairan : ...................
7. Muntah : ...................
8. Diare : ...................
9. Tekanan vena jugularis : .....................
10. Edema : ...................
11. Lingkar Abdomen : ....................
12. Distensi Abdomen : ...................

SISTEM IMUNITAS
1. Riwayat alergi : ..........................
Reaksi : ........................................
2. Riwayat penyakit penyakit menular seksual (PMS) : ...................
3. Riwayat tranfusi darah : ................... Jumlah : .......................
4. Riwayat infeksi kronis : ...................
5. Riwayat pembedahan : ...................
6. Riwayat Imunisasi : ..................
7. Riwayat penggunaan obat-obat steroid : ...................
8. Keluhan nyeri tekan pada kelenjar lime : .................
9. Pembesaran kelenjar limfe : .................
10. Lesi pada kulit dan mukosa : .................
Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram
P a g e | 21
 11. Purpura / Perdarahan subkutan : .................
12. Dermatitis : .................
13. Ulticaria : ................

SISTEM REPRODUKSI
Laki-laki :
Bentuk Kelamin : ........................
Kebersihan Alat Kelamin : .....................
Haemoroid : .................

Perempuan :
Payudara
Bentuk ( ) simetris ( ) asimetris
Benjolan ( ) ya ( ) tidak
Kelamin
Bentuk Kelamin : ......................
Keputihan ( ) ada ( ) tidak Keterangan ………………
Haemoroid : .........................
Siklus Haid …………………….. hari

SISTEM ENDOKRIN
1. Faktor Alergi ( ) ya ( )tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
( ) BCG ( ) Polio ( )DPT ( ) Hepatitis Lainnya ……
3. Riwayat DM : ( ) tidak ( ) ya
Polidipsi ( ) ya ( ) tidak
Poliuria ( ) ya ( ) tidak
Polifagia ( ) ya ( ) tidak
4. Kesimetrisan leher : .........................................................
5. Hiperpigmentasi / hipopigmentasi kulit : ........................
6. Bufflow neck : .................................................................
7. Pertumbuhan rambut berlebih pada dada dan wajah : ..............
8. Tremor : ( ) ya ( ) tidak
9. Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) tidak ( ) ya
10. Kelainan endokrin : ………………………………………

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 22
Program terapi:
Jenis Terapi Dosis Cara Golongan dan Fungsi dan
Pemberian Kandungan Farmakodinamika

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal
pemeriksaan, dan kesimpulan hasilnya)
………………………………………………………………………

ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

1
2
3

DIAGNOSA KEPERAWATAN
(NANDA atau SDKI)
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................
Dst

PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

(NOC & NIC atau SLKI & SIKI)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf
1
2
3

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 23
 IMPLEMENTASI
No Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 S:
O:
A:
P:

EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf
1 S:
O:
A:
P:

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 24
Format Pengkajian Keperawatan Ruang OK

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF SEKOLAH TINGGI KESEHATAN ( STIKES ) MATARAM

Nama pasien :
No.Registrasi :
Umur :
Tanggal/jam operasi :
Alamat :
Ruang rawat inap :
Diagnose medis :
Tindakan Pembedahan :

Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi

( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
PRA OPERASI
Keadaan Umum ⃝ Composmentis ⃝ Somnolent
⃝ Apatis ⃝ Stupor ⃝ Coma
Tanda-tanda Vital TD : .........mmHg N : ....x/Mnt S : ....C
RR : .....x/M

Pernafasan ⃝ Spontan ⃝ Canula ⃝ Tenang ⃝ Cemas

⃝ tdk spontan
⃝ O2 : ............lt/Mnt
Surat persetujuan operasi ⃝ Ya ⃝ tidak
Folley catheter ⃝ Ya ⃝ tidak
Persiapan kulit/cukur ⃝ Ya ⃝ tidak
Persediaan Darah ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah :.... Jenis : ....
Contoh Darah ⃝ Ya ⃝ tidak
Hasil Laboraturium ⃝ Ya ⃝ tidak
Hasil rontgen, USG, CT-Scan, MRI ⃝ Ya ⃝ tidak Jumlah : .........
IVFD : .........................

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 25
Obat yang telah di berikan : ............................
Alergi Obat ⃝ Ya ⃝ tidak Jenis : .............
Obat premedikasi ⃝ Ya ⃝ tidak
Pernah operasi ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ < 6 bln ⃝ > 6 bln

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 26
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
INTRA OPERASI
Anastesi muli : .......s/d........ pembedahan mulai : .......s/d.......
Jenis pembiusan ⃝ Spinal ⃝ General ⃝ Lokal ⃝ regional
Posisi infuse ⃝ Tungkai Ka/Ki ⃝ arteri line ⃝ CVP
Posisi pembedahan ⃝ supine ⃝ prone ⃝ lateral ⃝ litotomi ⃝ lumbotomi
Jenis operasi ⃝ bersih ⃝ bersih kontaminasi ⃝ kontaminasi ⃝ kotor
Golongan operasi ⃝ besar ⃝ kecil ⃝ sedang ⃝ khusus
Catheter urine ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan
Desinfeksi kulit ⃝ povidon iodine ⃝ yodium ⃝ alcohol ⃝ dll (..............................)
Incisie kulit ⃝ mediana ⃝ pranmetial ⃝ dll (..................................................)
Diatermi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ monopolar ⃝ bipolar
Lokasi plat diatermi ⃝ bokong ⃝ tungkai kaki ⃝ bahu ⃝ tangan ⃝ paha
Monitor anastesi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ standby
Irigasi luka ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jenis ..................
Tampon ⃝ Ya ⃝ tidak ⃝ dalam OK ⃝ ruanagan
Kassa yang di pakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Bag gass yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Deppers yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah..................
Pisau yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah.........ukuran :
Jarum yang dipakai operasi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ jumlah......... Ukuran :
Instrument lengkap ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ diperiksa oleh ..................
Cairan masuk jumlah cairan keluar jumlah
.................... ................... .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
.................... ................... .................... ..............................cc
Jumlah total ................... Jumlah total ..............................cc
Jaringan PA/ Kultur/sitologi ⃝ ya ⃝ tidak ⃝ lokasi :
Formulir ⃝ ya ⃝ tidak

Kepala Ruangan/CI

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram (...........................................)

P a g e | 27
 Pengkajian Masalah keperawatan Intervensi/Implementasi Evaluasi
( jam dilakukan ) (Paraf dan Tanggal )
POST OPERASI
Masuk RR jam :
Tanda – tanda vital TD : ..............mmHg N :.......x/Mnt S : .......C RR :......x/Mnt
Menggigil : ⃝ ya ⃝ tidak
Keadaan umum : ⃝ baik ⃝ sedang ⃝ buruk
Kesadaran : ⃝ composmentis ⃝ somnolent ⃝ apatis ⃝ stupor ⃝ coma
Pernafasan : ⃝ spontan ⃝ tersumbat O2 ...................... ⃝ nasal ⃝ oral
Turgor kulit : ⃝ elastic ⃝ tidak elastic
Ekstremitas : ⃝ hangat ⃝ dingin
Posisi : ........................
Perdarahan : .............................cc
Cairan drainase : ⃝ ya ⃝ tidak warna : ................. jumlah :..........................cc
Keadaan emosi : ⃝ tenang ⃝ gelisah
Yang menerima pasien : ....................................................( nama jelas )
Resep : ⃝ ya ⃝ tidak
Sebutkan :

Catatan pada pasien SC

Perdarahan :
TFU :
Kontraksi Uterus :

Kepala Ruangan/CI

(...........................................)

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 28
Format Pengkajian Keperawatan Ruang Hemodialisa

RESUME PRE HEMODIALISA

1. Biodata pasien:
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Status perkawinan :
Alamat :
Tgl MRS :
Diagnosa Medis :
2. Tgl & jam pengkajian
3. Data fokus
4. KU pasien
5. TTV : TD: mmHg, Suhu: C, Nadi: x/Mnt, RR: x/Mnt
6. BB sekarang : kg
7. BB yang lalu : kg
8. BB kering : kg
9. Hasilpemeriksaan laboratorium :
HB :
Ureum :
Creatinine :
HbSag :
Kalium :
SGOT :
SGPT :
Hasil pemeriksaan lain :
10. Diagnosa keperawatan
11. Intervensi keperawatan
12. Implementasi Keperawatan
13. Evaluasi

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 29
 RESUME INTRA HEMODIALISA

Tgl & jam pengkajian :

A. PERSIAPAN HD
1. Type Dializer : N/R
2. Reuse ke : R1/R2/R3/R4/R5/R6/R7
3. Lama Dialisis : 2 jam, 3 jam, 3 1/2 jam, 4 jam, 5 jam
4. Conductivity :
5. Aliran Dialisat :
6. Antikoagulan : Heparine/TINZA
7. Inisiasi : 500 U, 1000 U, 2000 U, 3000 U, 4000 U…….
8. Kontinyu : 500 U, 1000 U, 1500 U……..
9. Jenis Acces : IJ / SC / AVF/AVG…..
10. Ukuran jarum fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
11. Total Blood Volume :
12. Waktu SU :
Trill Redness
Excema B
Bruise
Haematoma Edema

B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
Kesadaran : GCS :
Vital Sign : TD: mmHg, Nadi: x/Mnt, Suhu: C ,RR: x/Mnt

C. Diagnosa KEPERAWATAN

D. TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA HD :

1. Observasi

Jam Qb Vena TMP UF TD Nadi Suhu

Removed
I
II
III
IV
V

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 30
 2. Pengobatan selama HD
a. Transfusi darah : kolf
1. Golongan darah :
2. No Kolf :
b. Inj. Hemapo/ Recormon / Epprex

1. 2000 iu / 3000 iu / 5000 iu

2. Diberikan oleh :
c. Obat yang diberikan
Nama Obat Dosis

3. Pengawasan cairan selama HD

1. Volume Priming : cc
2. Cairan masuk
Sisa Priming : cc
Cairan Drip : cc
Darah : cc
Injeksi : cc
Wash out : cc

JUMLAH : cc
4. Penyulit selama HD
Shunt problem

Perdarahan

Mual muntah

Kejang

Kram

Panas / Menggigil

Koma

Sakit dada

Gatal-gatal

Hypotensi

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 31
 Hypertensi

Alergi Dializer

E. EVALUASI

S
O
A
P

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 32
 RESUME POST HEMODIALISA
Tgl & jam pengkajian:
A. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif : Kesadaran: GCS :
Vital Sign : TD: Nadi: Suhu: RR:
3. Lama Dialisis: ……jam Mulai jam :…….WIB Selesai
WIB
4. Ultra Filtrasi :…….liter Qb :…..ml/mnt TBV :….liter
5. Pemberian Heparine :
a. Kontinyu Bolus…….iu, Dosis maintenance iu/jam
b. Intermitten Bolus…… iu, Dosis maintenance .... iu/jam
c. Mini Heparine Bolus……iu, Dosis maintenance……iu/jam
d. Free Heparine
6. Jenis Dializer : a. F 6 HPS b………… New /Reuse R ……
7. Jenis Dialisat : Bicarbonate
8. Jenis akses vaskuler :
a. AV. Fistula
b. AV.graft
c. SNDL
d. Femoral (Right/Left)
9. Pemeriksaan laboratorium (Tgl & jam)
10. Tindakan /pengobatan selama HD :
a. Transfusi darah :
b. D 40% :
c. Ca. Gluconas : ampul
d. KCL : vial
e. Renxamin : ml
f. Epprex/Recormon/Hemapo : iu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
C. Intervensi KEPERAWATAN
Planing : HD selanjutnya tgl: Lama HD : jam

D. Implementasi Keperawatan
E. EVALUASI
Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram
P a g e | 33
 3. Format Satuan Acara Penyuluhan (Pendidikan Kesehatan)

SATUAN ACARA PENYULUHAN

JUDUL / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG .............
RUMAH SAKIT ..........................................

Disusun oleh:
KELOMPOK :
1. .......................
2. .......................
3. .........................

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2023

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 34
 LEMBAR PENGESAHAN

SATUAN ACARA PENYULUHAN

JUDUL / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG ............
RUMAH SAKIT ...................................

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:
KELOMPOK I

1. ..........................
2. ..........................
3. .........................

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(_____________ __________) (_ )
NIDN: NIP:

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 35
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
JUDUL / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DI RUANG ............
RUMAH SAKIT .....................................

Bidang Studi : Keperawatan Medikal Bedah

Pokok Bahasan :
Sasaran :
Tempat :
Hari / Tanggal :
Jam :
Waktu :
Penyuluh :

A. LATAR BELAKANG

B. TUJUAN

1. Tujuan Instruksional Umum

2. Tujuan Instruksional Khusus

C. ANALISA SITUASI

1. Peserta

2. Ruangan

3. Pengajar

D. MATERI

E. METODE

F. MEDIA

G. ALAT BANTU

H. SETTINGAN PENYULUHAN

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 36
I. KEGIATAN PENYULUHAN

Tahap Kegiatan
No. Kegiatan Metode waktu
kegiatan peserta
1. Pembukaan a. Membuka kegiatan a. Menjawab Ceramah 5 menit
dan dengan mengucapkan salam
Orientasi salam
b. Memperkenalkan diri b. Mendengark
c. Menjelaskan tujuan an
dari penyuluhan c. Memperhati
d. Menyebutkan materi kan
yang akan diberikan
e. Menyampaikan d. Memperhati
kontrak waktu kan

2. Pelaksanaan (Sebutkan Materi a. Mendengark Ceramah 15 menit

Apa Saja Yang Akan an dan dan
Diberikan) memperhati demonstr
kan asi

b. Bertanya
3. Evaluasi a. Menanyakan pada a. Menjawab Tanya 9 menit
peserta tentang pertanyaan jawab
materi yang telah dan
diberikan, dan demonstr
reinforcement kepada asi
peserta penyuluhan
yang dapat menjawab
pertanyaan b. Redemonstr
b. Memberikan asi
kesempatan kepada
peserta untuk
mengulang
demonstrasi yang c. Mendengark
telah diperagakan an
c. Menyimpulkan
materi yang telah

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 37
 diberikan
4. Penutup a. Mengucapkan terima a. Mendengark Ceramah 1 menit
kasih atas peran serta an
peserta
b. Mengucapkan salam
penutup b. Menjawab
salam

J. PENGORGANISASIAN

K. KRITERIA EVALUASI

LAMPIRAN MATERI

DAFTAR PUSTAKA

4. Format Makalah Trend Issue

Cover judul
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II Tinjauan Pustaka
BAB III Pembahasan
BAB IV Penutup
4. Kesimpulan
5. Saran

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 38
 5. Format Seminar Kasus

FORMAT LAPORAN SEMINAR KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Judul
Lembar pengesahan
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Penulisan
C. Metode Penulisan
D. Sistematika Penulisan
BAB II TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar (masalah utama)
1. Pengertian
2. Patofisiologi
3. Penatalaksanaan Medis
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan
E. Evaluasi
BAB IV PEMBAHASAN (uraikan perbandingan antara tinjauan teori
dengan tinjauan kasus)
A. Pengkajian
B. Diagnosa Keperawatan
C. Perencanaan
D. Pelaksanaan

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 39
 E. Evaluasi
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

6. Format Laporan Trend dan Isue Keperawatan

COVER
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II Tinjauan Pustaka
BAB III Pembahasan
BAB IV Penutup
1. Kesimpulan
2. Saran

Profesi TA. 2021/2022 STIKES Mataram

P a g e | 40