Copy of Master Dupak Perawat Ahli Muda Subhana, S.kep.,ners - 2022

DATA PEGAWAI
SEMESTER
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama:
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan
Terhitung mulai tanggal :
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
Jabatan :
Unit Organisasi :
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi:
Atasan langsung
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit
Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional
TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I
SEMESTER II
DATA KEGIATAN:
NOMOR
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan mendapat
A 1
gelar / ijazah
B 1
Pendidikan dan pelatihan 2
fungsional di bidang pelayanan 3
keperawatan dan memperoleh Surat 4
Tanda Tamat Pendidikan dan 5
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 6
7
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pela
Pelayanan Keperawatan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian keperawatan
1
A.
Diagnosis Keperawatan
2.
3. Perencanaan Keperawatan 2
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Evaluasi Keperwatan
4. 36
37
Dokumentasi Keperawatan 38
5.
B. Pengelolaan Keperawatan
39
B. Pengelolaan Keperawatan
40
41
42
43
44
III PENGEMBANGAN PROFESI

Pembuatan karya tulis / karya
A ilmiah di bidang pelayanan 1
keperawatan
5
6
Penelitian di bidang pelayanan
B 1
keperawatan
2
Penerjemahan / penyaduran buku
C dan bahan-bahan lainnya di bidang 1
pelayanan keperawatan
3
Pembuatan buku pedoman /
ketentuan Terampilan / ketentuan
D 1
teknis di bidang pelayanan
keperawatan
2
3
Pengembangan teknologi tepat guna
E Mengembangkan tek
di bidang pelayanan keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Pengajar / pelatih di bidang
A Mengajar / melatih d
Keikutsertaan dalam seminar /
B lokakarya di bidang pelayanan 1
keperawatan
Keanggotaan dalam Organisasi

C Menjadi anggota Org
Profesi Perawat
a
b
Keanggotaan dalam Tim Penilai
D Menjadi anggota Tim
Jabatan Fungsional Perawat
a
b
E Perolehan penghargaan/ tanda jasa Memperoleh pengha
a
b
c
F Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah /
a
b.
c
d
G 1
Keanggotaan komite keperawatan 2
3
Pembimbingan di bidang pelayanan
H keperawatan di kelas atau lahan Membimbing di bida
praktik
Pelaksanaan tugas tambahan yang
I 1
berkaitan dengan tugas pokok
2
PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
ESTER I/ II
SUBHANA, S.Kep., Ners
197510122007011007
N. 400731
PENATA/III C
01 April 2020
CIREBON, 12 OKTOBER 1975
LAKI-LAKI
PERAWAT MUDA
UPTD PUSKESMAS KEPUH
JAWA BARAT
CIREBON
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
PEMDA KABUPATEN CIREBON
dr. GUNAWAN
198302162014121000
KEPALA PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA
gka kredit dibuat

BULAN : JANUARI 2022
BULAN : FEBRUARI 2022
BULAN : MARET 2022
BULAN : APRIL 2022
BULAN : MEI 2022
BULAN : JUNI 2019
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2022
BULAN : JULI 2022

BULAN : AGUSTUS 2022
BULAN : SEPTEMBER 2022
BULAN : OKTOBER 2022
BULAN : NOPEMBER 2022
BULAN : DESEMBER 2022
Masa Penilaian Juli s/d Desember 202
UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional
S 1 KEP. + PROFESI
Lamanya lebih dari 960 jam

Lamanya antara 641 - 960 jam
Lamanya kurang dari 30 jam
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

Melakukan perawatan luka
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
Memberikan terapi modalitas
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan rujukan keperawatan

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
a Dalam bentuk buku
b Dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
Sebagai ketua peneliti
Sebagai anggota peneliti
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku
b Majalah
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai
a Pemasaran
b Pembahas / moderator / narasumber
c Peserta
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a Ketua
b Anggota
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebaga
Pengurus aktif
Anggota aktif
Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai
Ketua/ Wakil Ketua
Anggota
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya :
30 (tiga puluh) tahun
20 (dua puluh) tahun
10 (sepuluh) tahun
Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
Diploma III (D.III)
Sarjana (S1)
Magister (S2)
Doktor (S3)
Sebagai ketua
Sebagai Wakil Ketua
Sebagai anggota
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait
Cirebon, 31 Januari 2022 JANUARI
Cirebon, 28 Februari 2022 FEBRUARI
Cirebon, 31 Maret 2022 MARET
Cirebon, 30 April 2022 APRIL
Cirebon, 31 Mei 2022 MEI
Cirebon, 30 Juni 2022 JUNI
Cirebon, 31 Juli 2022 JULI

Cirebon, 31 Agustus 2022 AGUSTUS
Cirebon, 31 September 2022 SEPTEMBER
Cirebon, 30 Oktober 2022 OKTOBER
Cirebon, 31 Nopember 2022 NOPEMBER
Cirebon, 30 Desember 2022 DESEMBER
ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
diisi dengan nilai angka kredit yg telah

satuan hasil
ditentukan oleh Menpan
100 ijazah
15 sertifikat
9 sertifikat
6 sertifikat
3 sertifikat
2 sertifikat
1 sertifikat
0.5 sertifikat
1.5 sertifikat
0,0066 Laporan
Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam

0,004
pemberian asuhan keperawatan
0,0056 Dokumen / Logbook
0,0056 Catatan Keperawatan / Logbook
Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0,0044
kompleks di area maternitas
0,005
kompleks di area komunitas
0,0056
kompleks di area jiwa
0,0044 Catatan keperawatan / Logbook
0,0046 Laporan
0,008 Laporan
0,002 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0,0042 Dokumen / Logbook

0,0162 Laporan kegiatan
0,004 Logbook
0,006 Logbook
0,016 laporan
0,017 laporan
12.5 Buku
6 Naskah
8 Buku
4 Naskah
8 Buku
4 Naskah
7 Buku
3.5 Naskah
2.5 Naskah
12.5 Setiap penelitian
6 Setiap penelitian
7 Buku
3.5 Majalah
3 Buku
1.5 Naskah
2 Naskah
2 Pedoman
2 Juklak
2 Juknis
5 Produk teknologi
0.5 jpl
3 Kali
2 Kali
1 Kali
1.5 Kali
1 Kali
1 Kali
0.75 Kali
1 Tahun
0.75 Tahun
3 Piagam
2 Piagam
1 Piagam
4 Ijazah
5 Ijazah
10 Ijazah
15 Ijazah
1 Tahun
0.75 Tahun
0.5 Tahun
0.15 Per orang / jam
0.25 Per kegiatan

0.5 Per kegiatan
SEMESTER I 2022
SEMESTER II 2022
KETERANGAN
Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
tingkat dibawah level ) / 80 % (
Pelaksana Kegiatan bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Ahli Muda
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP
Nama :
NIP :
Target
NO Satuan hasil volume
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners Ijazah
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat
II Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian 1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 3
Catatan keperawatan/
laporan komunikasi
2. Perencanaan 2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan terapeutik dalam 3
pemberian asuhan
keperawatan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 0

Catatan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Keperawatan / 0
Logbook
Hasil melakukan
intervensi
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas keperawatan spesifik 0
yang kompleks di area
maternitas
Hasil melakukan
intervensi
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas keperawatan spesifik 0
komunitas
Hasil melakukan
intervensi
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa keperawatan spesifik 0
jiwa
Catatan
9 Melakukan perawatan luka Keperawatan / 0
Logbook
Catatan keperawatan /
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 0
Logbook
Catatan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Keperawatan / 0
Logbook
Catatan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Keperawatan / 0
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0
Logbook
Catatan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Keperawatan / 0
Logbook
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0
Logbook
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan 0
Logbook
Catatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Keperawatan / 0
Logbook
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Catatan keperawatan /
19 0
Logbook
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0
Logbook
Catatan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Catatan keperawatan /
22 0
Logbook
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Catatan
23 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Catatan keperawatan /
24 0
Logbook
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Catatan
25 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Catatan
26 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Catatan
27 Keperawatan / 0
Logbook
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Catatan keperawatan /
28 0
Logbook
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Catatan keperawatan /
29 0
Logbook
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Laporan 0

31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Laporan 0
32 Memberikan terapi modalitas 0
Logbook
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0
Logbook
3. Evaluasi 36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0
Logbook
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0
Logbook
Cacatan Keperawatan/
4. Dokumentasi 38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Logbook
39 Melakukan rujukan keperawatan Dokumen / Logbook 0
Pengelolaan Keperawatan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Laporan kegiatan 0
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Logbook 0
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Logbook 0
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat laporan 0
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan laporan 0
PENGEMBANGAN PROFESI
III Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
PROFESI
1 nasional Buku
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
5 Buku
secara nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa Naskah
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku Buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait Per kegiatan
6
( diambil dari lap harian )
Realisasi volume Paraf

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik Atasan
nilai kredit kredit Angka kredit
kegiatan Langsung
100 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0,0066 0.02 54 #VALUE! -0.34 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

0.01
0,004 0 10 40.00 -39.99
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0,0056 0 #VALUE! 0 #VALUE! #VALUE! Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak
#VALUE!
0,0056 0 8 #VALUE! #VALUE!
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0.00
0,004 0 12 48.00 -48.00
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
#VALUE!
0,0044 0 0 #VALUE! #VALUE!
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0.00
0,005 0 0 0.00 0.00
Melakukan perawatan luka

#VALUE!
0,0056 0 4 #VALUE! #VALUE!
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
0.00
0,008 0 21 168.00 -168.00
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal
0,0044 0 #VALUE! 30 #VALUE! #VALUE!
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pen

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus d
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya prom

Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga
0,004 0 0.00 0 0.00 0.00
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
0,003 0 0.00 0 0.00 0.00
Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
0,002 0 0.00 18 36.00 -36.00
0,002 0 0.00 0 0.00 0.00
0,006 0 0.00 5 30.00 -30.00

0,008 0 0.00 57 456.00 -456.00
0,008 0 0.00 0 0.00 0.00
0,014 0 0.00 0 0.00 0.00
0,005 0 0.00 0 0.00 0.00
0,005 0 0.00 36 180.00 -180.00
0,004 0 0.00 14 56.00 -56.00
0,002 0.00 46 92.00 -92.00

0,004 0 0.00 0 0.00 0.00
0,006 0 0.00 0 0.00 0.00
0,016 0 0.00 0 0.00 0.00
0,017 0 0.00 12 204.00 -204.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0.0318 496 2.742 -2.7101
8.231
gunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
tan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
arganya dalam upaya promotif
da masyarakat
ayanan keperawatan
LAPORAN HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MAHIR
: SUBHANA, S.Kep., Ners

: 197510122007011007
: PENATA/III C
JUMLAH KEGIATAN PER HA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah S 1 Keperawatan + Ners
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam
3 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam
8 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
2 Asuhan Keperawatan
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 3 2 3 3 3 3 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1 1
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1 1
9 Melakukan perawatan luka 2 2 2 1 2 2 2
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 3 4 2
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 4 6 6 4 4 4 4 4 4
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 3
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 2 3 2 2 2 3 3 2 2 2 3
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 1 2 2

31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
32 Memberikan terapi modalitas
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3
39 Melakukan rujukan keperawatan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1 1
3
PROFESI
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
1
2 Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
5
nasional
6 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
7 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
8 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa
10 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti
3 12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti
13 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
4 PENUNJANG TUGAS PERAWAT
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota

11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III)
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1)
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2)
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3)
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
22 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
23 Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan / kementerian terkait
Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
4. JABATAN : PERAWAT MUDA
5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML
KET
AK JML AK SATUAN HASIL
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Sertifikat
0 0.5 0.000 Sertifikat
3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 54 0,0066 0.356 Laporan
3 3 10 0,004 40.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
0 0,0056 #VALUE! Dokumen / Logbook
1 1 1 1 8 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 12 0,004 48.000 Catatan Keperawatan / Logbook
0 0,0044 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas
0 0,005 0.000 Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas
1 1 4 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
2 1 2 1 2 21 0,008 168.000 Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 2 2 2 2 30 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
0 0,0058 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
0 0,0058 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
0 0,004 0.000 Catatan keperawatan / Logbook
3 3 3 18 0,002 36.000 Catatan Keperawatan / Logbook
0 0,002 0.000 Catatan Keperawatan / Logbook
1 1 1 5 0,006 30.000 Catatan keperawatan / Logbook
4 4 6 6 6 4 4 4 4 4 90 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
3 2 3 3 2 2 2 3 2 3 57 0,008 456.000 Catatan keperawatan / Logbook
1 2 2 2 1 2 17 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
2 2 1 2 1 2 2 2 36 0,005 180.000 Catatan keperawatan / Logbook
3 3 2 2 3 2 2 2 3 46 0,002 92.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0 0,0162 #VALUE! Laporan kegiatan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 1 1 12 0,017 204.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 12.5 0.000 Setiap penelitian
0 6 0.000 Setiap penelitian
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 5 0.000 Produk teknologi
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
0 0.15 0.000 Per orang/ jam
0 0.25 0.000 Per kegiatan
JUMLAH 496 2.742
Cirebon, 31 Januari 2022

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
BULAN JANUARI 2014
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan Ijazah
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan
16 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan
23 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan
26 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan Pertindakan
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 37 6.66 -6.66

0.12 0.00 12 1.44 -1.44
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 7 1.05 -1.05
0.5 0.00 14 7.00 -7.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 3 0.30 -0.30
0.15 0.00 16 2.40 -2.40
0.11 0.00 24 2.64 -2.64
0.05 0.00 5 0.25 -0.25
0.75 0.00 5 3.75 -3.75
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 20 1.20 -1.20
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 3 1.50 -1.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 75 3.00 -3.00
0.1 0.00 49 4.90 -4.90
0.1 0.00 41 4.10 -4.10
0.02 0.00 16 0.32 -0.32
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 30 3.60 -3.60
0.1 0.00 16 1.60 -1.60
0.12 0.00 41 4.92 -4.92
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 8 0.80 -0.80
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 422 51.430 -51.43

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : FEBRUARI 2022

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 2 3 3 3
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 2 2 3 2
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1 1
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 2 2 2

9 Melakukan perawatan luka 1 2 2 2 1 2
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 8 4 4 6 4 4 4 4
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 2 3 2 2 3 3 3 2 2
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2 2 2
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 3 2 3 37 0,0066 0.244 Laporan
3 12 0,004 48.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
1 3 0,0056 #VALUE! Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa
2 2 2 2 2 2 24 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
1 1 5 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
1 3 0,006 18.000 Catatan keperawatan / Logbook
4 6 4 6 6 4 3 4 75 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
3 2 2 2 3 2 2 41 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
2 1 2 2 16 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
2 1 2 1 2 2 30 0,005 150.000 Catatan keperawatan / Logbook
3 3 3 2 2 3 2 2 41 0,002 82.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 8 0,017 136.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 422 2.252

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
BULAN : MARET 2022
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 54 9.72 -9.72

0.12 0.00 10 1.20 -1.20
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 8 1.20 -1.20
0.5 0.00 12 6.00 -6.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 4 0.40 -0.40
0.15 0.00 21 3.15 -3.15
0.11 0.00 30 3.30 -3.30
0.05 0.00 7 0.35 -0.35
0.75 0.00 9 6.75 -6.75
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 18 1.08 -1.08
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 5 2.50 -2.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 90 3.60 -3.60
0.1 0.00 57 5.70 -5.70
0.1 0.00 46 4.60 -4.60
0.02 0.00 17 0.34 -0.34
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 36 4.32 -4.32
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 46 5.52 -5.52
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 12 1.20 -1.20
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 496 62.330 -62.33

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : MARET 2022

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 2 3 3

9 Melakukan perawatan luka 2 1 2 1 2
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 8 4 6 4 4 4
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 3 2 3 3 3 3 3 3 2
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 3 3 3 2 2 3 3 2 2

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 3 2 3 2 3 3 42 0,0066 0.277 Laporan
1 1 1 1 1 8 0,0056 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
2 1 2 1 1 2 17 0,008 136.000 Catatan Keperawatan / Logbook
2 2 2 2 2 2 2 2 2 28 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
1 1 1 6 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
4 6 4 6 6 4 3 4 4 4 4 83 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
3 3 2 3 3 2 3 2 2 2 3 53 0,008 424.000 Catatan keperawatan / Logbook
3 2 2 2 3 2 2 2 3 44 0,0056 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
2 1 2 2 2 16 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
2 2 2 2 16 0,004 64.000 Catatan keperawatan / Logbook
3 3 3 2 2 3 2 2 2 2 3 48 0,002 96.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 1 1 10 0,017 170.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 461 2.473

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
BULAN : APRIL 2022
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 37 6.66 -6.66

0.12 0.00 18 2.16 -2.16
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 6 0.90 -0.90
0.5 0.00 10 5.00 -5.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 4 0.40 -0.40
0.15 0.00 15 2.25 -2.25
0.11 0.00 22 2.42 -2.42
0.05 0.00 6 0.30 -0.30
0.75 0.00 9 6.75 -6.75
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 19 1.14 -1.14
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 3 1.50 -1.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 91 3.64 -3.64
0.1 0.00 55 5.50 -5.50
0.1 0.00 45 4.50 -4.50
0.02 0.00 20 0.40 -0.40
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 33 3.96 -3.96
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 50 6.00 -6.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 10 1.00 -1.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 467 55.880 -55.88

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : APRIL 2022

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 3 2 3 3 3

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1 1 1
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 3 4 2
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 8 4 6 6 4 4 4 4
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 3 2 3 3 3 3 3 3 3 2 2

37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 2 3 3 3 37 0,0066 0.244 Laporan
3 3 3 18 0,004 72.000 Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
2 2 2 2 2 22 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
1 1 1 1 1 9 0,0063 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
3 3 19 0,002 38.000 Catatan Keperawatan / Logbook
1 1 3 0,006 18.000 Catatan keperawatan / Logbook
2 2 2 2 1 2 20 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
1 1 2 1 2 2 2 33 0,005 165.000 Catatan keperawatan / Logbook
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 10 0,017 170.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 467 2.498

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
BULAN : MEI 2022
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 31 5.58 -5.58

0.12 0.00 11 1.32 -1.32
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 4 0.60 -0.60
0.5 0.00 10 5.00 -5.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 3 0.30 -0.30
0.15 0.00 11 1.65 -1.65
0.11 0.00 20 2.20 -2.20
0.05 0.00 3 0.15 -0.15
0.75 0.00 6 4.50 -4.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 12 0.72 -0.72
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 4 2.00 -2.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 57 2.28 -2.28
0.1 0.00 41 4.10 -4.10
0.1 0.00 33 3.30 -3.30
0.02 0.00 12 0.24 -0.24
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 26 3.12 -3.12
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 33 3.96 -3.96
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 6 0.60 -0.60
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 337 43.020 -43.02

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : MEI 2022

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 2 3 3 3
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 1
9 Melakukan perawatan luka 1 2 2
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 4 2
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 4 4 4
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 3 3 3 3 2 2
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 2 3 3 2 2 2
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2

36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 2 2 2 2 2 2
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 2 2 2
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 2 3 3 3 31 0,0066 0.205 Laporan
1 2 1 1 1 11 0,008 88.000 Catatan Keperawatan / Logbook
4 6 6 6 3 4 4 4 4 57 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
1 2 2 1 2 12 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 6 0,017 102.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 337 1.807

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
BULAN : JUNI 2019
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 45 8.10 -8.10

0.12 0.00 14 1.68 -1.68
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 6 0.90 -0.90
0.5 0.00 12 6.00 -6.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 2 0.20 -0.20
0.15 0.00 15 2.25 -2.25
0.11 0.00 26 2.86 -2.86
0.05 0.00 5 0.25 -0.25
0.75 0.00 8 6.00 -6.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 13 0.78 -0.78
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 5 2.50 -2.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 83 3.32 -3.32
0.1 0.00 52 5.20 -5.20
0.1 0.00 43 4.30 -4.30
0.02 0.00 18 0.36 -0.36
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 33 3.96 -3.96
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 46 5.52 -5.52
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 10 1.00 -1.00
0
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 450 56.580 -56.58

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : JUNI 2019

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 3 2 3 3 3 3


38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3 3 3
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 2 3 2 3 45 0,0066 0.297 Laporan
3 13 0,002 26.000 Catatan Keperawatan / Logbook
2 1 2 2 1 2 18 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 10 0,017 170.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 450 2.445
Cirebon, 30 Juni 2022

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER I 2022
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
2. NIP : 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 60 0.00 Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat
3
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya antara 641 - 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0.00 Sertifikat
4
5
6
7
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Sertifikat

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 54 37 42 37 31 45 246 0,0066 #VALUE! Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 10 12 15 18 11 14 80 0,004 320.00 Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0 0 0 0 0 0 0 0,0056 #VALUE! Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 8 7 8 6 4 6 39 0,0056 #VALUE! Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 12 14 12 10 10 12 70 0,004 280.00 Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0,0044 #VALUE! Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0.00 Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 4 3 3 4 3 2 19 0,0056 #VALUE! Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka 21 16 17 15 11 15 95 0,008 760.00 Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 30 24 28 22 20 26 150 0,0044 #VALUE! Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 7 5 6 6 3 5 32 0,0074 #VALUE! Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 9 5 6 9 6 8 43 0,0063 #VALUE! Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0 0 0 0 0 0 0 0,0062 #VALUE! Pertindakan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
16
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0 0 0 0 0 0 0 0,0036 #VALUE! Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0,004 0.00 Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0 0 0 0 0 0 0 0,003 0.00 Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0 0 0 0 0 0 0,0027 #VALUE! Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 18 20 20 19 12 13 102 0,002 204.00 Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0 0 0 0 0 0 0,0038 #VALUE! Pertindakan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
23
pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0,002 0.00 Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 5 3 2 3 4 5 22 0,006 132.00 Pertindakan
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0,0078 #VALUE! Pertindakan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
26
kondisi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0,0052 #VALUE! Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 90 75 83 91 57 83 479 0,0048 #VALUE! Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 57 49 53 55 41 52 307 0,008 2456.00 Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 46 41 44 45 33 43 252 0,0056 #VALUE! Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 17 16 16 20 12 18 99 0,0046 #VALUE! Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0,008 0.00 Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas 0 0 0 0 0 0 0 0,014 0.00 Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0.00 Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,0042 #VALUE! Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,01 #VALUE! Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 36 30 32 33 26 33 190 0,005 950.00 Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 14 16 16 14 14 14 88 0,004 352.00 Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 46 41 48 50 33 46 264 0,002 528.00 Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0042 #VALUE! Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0162 #VALUE! Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0,004 0.00 Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0,006 0.00 Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0,016 0.00 Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 12 8 10 10 6 10 56 0,017 952.00 Pertindakan

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku
2
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan
3
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
4
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan
5
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
6
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
7
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
10
pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
13
bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
14
majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah
Penerjamahan / penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
15
dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku
16
dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
22
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /
23
kementerian terkait 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kegiatan
496 422 461 467 337 450 2633 #VALUE!
Mengetahui Cirebon, 30 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA
dr. GUNAWAN SUBHANA, S.Kep., Ners

0 PENATA/III C
198302162014121000 197510122007011007
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai
…………………………..T
Ketua Tim Penilai
Catatan Pejabat Penilai
………………………..
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
KEPALA PUSKESMAS
###
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. GUNAWAN

NIP : 1.98E+17
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja :DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Menyatakan bahwa :
Nama : SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP : 197510122007011007
Pangkat/golongan ruang/TMT PENATA/III C
Jabatan :PERAWAT MUDA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 246 0,0066 1.62
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 80 0,004 320.00
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan 0 0,0056 #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 39 0,0056 #VALUE!
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 70 0,004 280.00
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan 0 0,0044 #VALUE!
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan 0 0,005 0.00
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 19 0,0056 #VALUE!
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan 95 0,008 760.00
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 150 0,0044 #VALUE!
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 32 0,0074 #VALUE!
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 43 0,0063 #VALUE!
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan 0 0,0058 #VALUE!
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
14 Pertindakan 0 0,0058 #VALUE!
intra/post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan 0 0,0062 #VALUE!
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan 0 0,0036 #VALUE!
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan 0 0,004 0.00
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0 0,003 0.00
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan 0 0,0027 #VALUE!
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 102 0,002 204.00
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0 0,0038 #VALUE!
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung

23 Pertindakan 0 0,002 0.00
sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 22 0,006 132.00
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan 0 0,0078 #VALUE!
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
sesuai kasus dan kondisi pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 479 0,0048 #VALUE!
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
28 Pertindakan 307 0,008 2456.00
dalam upaya promotif
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 252 0,0056 #VALUE!
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 99 0,0046 #VALUE!
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada

masyarakat
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan 0 0,014 0.00
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya
Rehabilitatif
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0,0042 #VALUE!
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0,01 #VALUE!
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 190 0,005 950.00
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 88 0,004 352.00
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 264 0,002 528.00
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan 0 0,0042 #VALUE!
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan 0 0,004 0.00
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0,006 0.00
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0,016 0.00
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
44 Pertindakan 56 0,017 952.00
keperawatan
Jumlah 2633 14.22
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PERAWAT MUDA

197510122007011007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama dr. GUNAWAN

NIP 1.983E+17
Pangkat/golongan ruang/TMT 0
Jabatan KEPALA PUSKESMAS
Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
Menyatakan bahwa :
Nama SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP 197510122007011007
Jabatan PERAWAT MUDA
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional
2 Naskah 0 6 0.00
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang
3 Buku 0 8 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4 Naskah 0 4 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
diedarkan secara nasional
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
7 Buku 0 7 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
8 Makalah 0 3.5 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 Naskah 0 2.5 0.00
keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00
Jumlah 0 0.00
0
0
0,0036
0,004
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
Nama dr. GUNAWAN

NIP 1.983E+17
Menyatakan bahwa :

NIP 197510122007011007
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.5 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 0 1 0.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 0 4 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.15 0.00
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim
22 Per kegiatan 0 0.25 0.00
kelompok kerja keperawatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari
kementrian kesehatan / kementerian terkait
Jumlah 0 0.00

PERAWAT MUDA

197510122007011007
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. GUNAWAN 1 Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
2 NIP ### 2 NIP 197510122007011007
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA/III C
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT MUDA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CI 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU
0.001 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan
Err:509 Err:509 #REF! Err:509 100 12 Bulan
0 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan
12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan
3.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan
12.5 #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan

Err:509 Err:509 #REF! sertifikat 100 12 Bulan
JUMLAH Err:509 #REF!
Ciamis , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

1.98302162014121E+017 197510122007011007

TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama Subhana,S.Kep.,Ners
2 NIP 198302162014121002 2 NIP 197510122007011007
3 Pangkat/Gol Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0,0066 #VALUE! 420 Laporan 100 12
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian

2 0,004 2240.000 560 Laporan 100 12
asuhan keperawatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
3 0.004 0.960 240 Logbook 100 12
kompleks di area anak

4 0,0044 #VALUE! 168 Logbook 100 12
kompleks di area maternitas

5 0,005 1200.000 240 Logbook 100 12
kompleks di area komunitas

6 0,0056 #VALUE! 480 Logbook 100 12
kompleks di area jiwa
7 Melakukan perawatan luka 0,008 3360.000 420 Logbook 100 12
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien

8 0,0044 #VALUE! 620 Logbook 100 12
dalam rangka melakukan upaya preventif
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

9 0,0074 #VALUE! 328 Logbook 100 12
gawat darurat/bencana/ kritikal
10 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0,0058 #VALUE! 168 Logbook 100 12
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

11 kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 0,002 496.000 248 Logbook 100 12
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi
12 pasien selama dilakukan tindakan keperawatan 0,0052 #VALUE! 248 Logbook 100 12
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
13 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya 0,008 1344.000 168 Logbook 100 12
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat 0,0056

14 #VALUE! 248 Logbook 100 12
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

15 0,0046 #VALUE! 168 Logbook 100 12
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan

16 program pencegahan masalah kesehatan pada 0,008 1344.000 168 Logbook 100 12
masyarakat
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan

17 pada keluarga
0,005 840.000 168 Logbook 100 12
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan

18 pada kelompok
0,004 672.000 168 Logbook 100 12
Melakukan pendokumentasian tindakan

19 keperawatan
0,002 336.000 168 Logbook 100 12
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam

fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan 0.017 0.204 12 Laporan 100
20 keperawatan
Jumlah 28.776
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Gunawan Subhana,S.Kep.,Ners

198302162014121002 197510122007011007
NILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
rs Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
NIP 197510122007011007
Pangkat/Gol.Ruang PENATA/III C
ABUPATEN CIREBON Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
REALISASI
KUAL/
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
- #REF! #REF! Err:509 100 12 Bulan -
- Err:509 #REF! Err:509 90 12 Bulan -
- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -
- #REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan -
#REF! #REF! Err:509 80 12 Bulan
- #REF! #REF! 0 80 12 Bulan -
- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -

- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -
- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -
Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan
- Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan -
Err:509 #REF! Err:509 80 12 Bulan
Err:509 #REF! sertifikat 80 12 Bulan
Err:509 #REF!
i 2014
Yang Dinilai
p., Ners
011007
YANG DINILAI
na,S.Kep.,Ners
0122007011007
, III c
at Muda
smas Kepuh
RGET
WAKTU BIAYA
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
n, 02 Januari 2021
Negeri Sipil Yang Dinilai
hana,S.Kep.,Ners
10122007011007
BULAN : JULI 2022
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 34 6.12 -6.12

0.12 0.00 18 2.16 -2.16
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 5 0.75 -0.75
0.5 0.00 10 5.00 -5.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 4 0.40 -0.40
0.15 0.00 14 2.10 -2.10
0.11 0.00 20 2.20 -2.20
0.05 0.00 4 0.20 -0.20
0.75 0.00 9 6.75 -6.75
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 19 1.14 -1.14
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 4 2.00 -2.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 87 3.48 -3.48
0.1 0.00 50 5.00 -5.00
0.1 0.00 40 4.00 -4.00
0.02 0.00 22 0.44 -0.44
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 29 3.48 -3.48
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 39 4.68 -4.68
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 9 0.90 -0.90
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 431 52.200 -52.2

8.231
LAPORAN HARIAN
BULAN : JULI 2022

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 3 3 3 3 3 3
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 1 1

11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 1 1
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 8 4 6 6 4 4 4 4
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 1 2 2 2

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 2 3 3 2 34 0,0066 0.224 Laporan
2 2 2 2 20 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
3 3 3 2 2 3 2 3 2 50 0,008 400.000 Catatan keperawatan / Logbook
2 2 2 2 1 2 22 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 9 0,017 153.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 431 2.310

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 43 7.74 -7.74

0.12 0.00 15 1.80 -1.80
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 5 0.75 -0.75
0.5 0.00 10 5.00 -5.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 4 0.40 -0.40
0.15 0.00 15 2.25 -2.25
0.11 0.00 22 2.42 -2.42
0.05 0.00 4 0.20 -0.20
0.75 0.00 10 7.50 -7.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 19 1.14 -1.14
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 5 2.50 -2.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 91 3.64 -3.64
0.1 0.00 49 4.90 -4.90
0.1 0.00 44 4.40 -4.40
0.02 0.00 22 0.44 -0.44
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 31 3.72 -3.72
0.1 0.00 14 1.40 -1.40
0.12 0.00 36 4.32 -4.32
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 7 0.70 -0.70
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 446 55.220 -55.22

8.231
LAPORAN HARIAN

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

9 Melakukan perawatan luka 2 1 2 2 1 2 2
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 2 2 2 2 2 2 2
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1 1 1 1
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 1 1 1
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 4 8 4 4 6 6 4 4 4 4
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 2 2 2 1 2 2 2

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1 1 1
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 2 3 3 2 3 43 0,0066 0.284 Laporan
2 2 2 2 22 0,0044 #VALUE! Catatan keperawatan / Logbook
2 2 2 2 1 22 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
3 2 2 2 2 2 2 36 0,002 72.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 7 0,017 119.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 446 2.390

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 37 6.66 -6.66

0.12 0.00 18 2.16 -2.16
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 3 0.45 -0.45
0.5 0.00 12 6.00 -6.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 3 0.30 -0.30
0.15 0.00 13 1.95 -1.95
0.11 0.00 22 2.42 -2.42
0.05 0.00 3 0.15 -0.15
0.75 0.00 8 6.00 -6.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 18 1.08 -1.08
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 4 2.00 -2.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 81 3.24 -3.24
0.1 0.00 48 4.80 -4.80
0.1 0.00 39 3.90 -3.90
0.02 0.00 21 0.42 -0.42
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 30 3.60 -3.60
0.1 0.00 16 1.60 -1.60
0.12 0.00 39 4.68 -4.68
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 7 0.70 -0.70
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 422 52.110 -52.11

8.231
LAPORAN HARIAN

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN


38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 3 3 3 3 3 3
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 3 3 2 3 37 0,0066 0.244 Laporan
2 1 2 2 1 2 21 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 7 0,017 119.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 422 2.230

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 42 7.56 -7.56

0.12 0.00 10 1.20 -1.20
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 4 0.60 -0.60
0.5 0.00 14 7.00 -7.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 4 0.40 -0.40
0.15 0.00 13 1.95 -1.95
0.11 0.00 22 2.42 -2.42
0.05 0.00 3 0.15 -0.15
0.75 0.00 9 6.75 -6.75
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 18 1.08 -1.08
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 5 2.50 -2.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 74 2.96 -2.96
0.1 0.00 47 4.70 -4.70
0.1 0.00 34 3.40 -3.40
0.02 0.00 17 0.34 -0.34
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 28 3.36 -3.36
0.1 0.00 16 1.60 -1.60
0.12 0.00 34 4.08 -4.08
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 8 0.80 -0.80
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 1 1.00 -1.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 403 53.850 -53.85

8.231
LAPORAN HARIAN

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN


3
PROFESI
1
5
nasional
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 1


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 2 3 3 2 42 0,0066 0.277 Laporan
4 6 6 6 4 4 4 4 74 0,0048 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
1 2 2 2 1 2 17 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
3 2 2 3 2 2 2 34 0,002 68.000 Cacatan Keperawatan/ Logbook
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 8 0,017 136.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
1 1 1.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 403 3.172

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 36 6.48 -6.48

0.12 0.00 15 1.80 -1.80
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 5 0.75 -0.75
0.5 0.00 14 7.00 -7.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 3 0.30 -0.30
0.15 0.00 13 1.95 -1.95
0.11 0.00 24 2.64 -2.64
0.05 0.00 3 0.15 -0.15
0.75 0.00 7 5.25 -5.25
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 20 1.20 -1.20
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 3 1.50 -1.50
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 75 3.00 -3.00
0.1 0.00 47 4.70 -4.70
0.1 0.00 37 3.70 -3.70
0.02 0.00 18 0.36 -0.36
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 28 3.36 -3.36
0.1 0.00 18 1.80 -1.80
0.12 0.00 39 4.68 -4.68
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 7 0.70 -0.70
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 412 51.320 -51.32

8.231
LAPORAN HARIAN

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN

12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 1 1 1

44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 1 1 1
3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 2 3 2 3 36 0,0066 0.238 Laporan
1 3 0,0074 #VALUE! Catatan Keperawatan / Logbook
3 2 3 3 2 3 2 2 2 47 0,008 376.000 Catatan keperawatan / Logbook
2 1 2 2 2 18 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 1 7 0,017 119.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 412 2.167

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
Nama :
NIP :
Target
kegiatan
I PENDIDIKAN
PROFESI
1 nasional Buku
5 Buku
secara nasional
0

kegiatan Langsung
60 0.00 0 0.00 0.00

15 0.00 0 0.00 0.00
9 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 37 6.66 -6.66

0.12 0.00 18 2.16 -2.16
0.28 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 3 0.45 -0.45
0.5 0.00 12 6.00 -6.00
0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 3 0.30 -0.30
0.15 0.00 13 1.95 -1.95
0.11 0.00 22 2.42 -2.42
0.05 0.00 3 0.15 -0.15
0.75 0.00 8 6.00 -6.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.18 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.08 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 0 0.00 0.00
0.06 0.00 18 1.08 -1.08
0.13 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 4 2.00 -2.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.02 0.00 0 0.00 0.00
0.04 0.00 81 3.24 -3.24
0.1 0.00 48 4.80 -4.80
0.1 0.00 39 3.90 -3.90
0.02 0.00 21 0.42 -0.42
0.18 0.00 0 0.00 0.00

0.17 0.00 0 0.00 0.00
0.6 0.00 0 0.00 0.00
0.03 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.12 0.00 30 3.60 -3.60
0.1 0.00 16 1.60 -1.60
0.12 0.00 39 4.68 -4.68
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.35 0.00 0 0.00 0.00
0.36 0.00 0 0.00 0.00
0.24 0.00 0 0.00 0.00
0.23 0.00 0 0.00 0.00
0.1 0.00 7 0.70 -0.70
12.5 0.00 0 0.00 0.00

6 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
8 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00

3.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2.5 0.00 0 0.00 0.00
12.5 0.00 0 0.00 0.00
6 0.00 0 0.00 0.00
7 0.00 0 0.00 0.00
3.5 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00

3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1.5 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
3 0.00 0 0.00 0.00
2 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
4 0.00 0 0.00 0.00
5 0.00 0 0.00 0.00
10 0.00 0 0.00 0.00
15 0.00 0 0.00 0.00
1 0.00 0 0.00 0.00
0.75 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
0.15 0.00 0 0.00 0.00
0.25 0.00 0 0.00 0.00
0.5 0.00 0 0.00 0.00
6000 0 422 52.110 -52.11

8.231
LAPORAN HARIAN

: 197510122007011007
: PENATA/III C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 2 3
1 PENDIDIKAN


3
PROFESI
1
5
nasional


Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
0
198302162014121000
KET
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
3 4 5 6 7 8
0 100 0.000 Ijazah
3 3 3 3 3 3 2 3 37 0,0066 0.244 Laporan
2 1 2 2 1 2 21 0,0046 #VALUE! Laporan

0 0,008 0.000 Laporan
0 0,004 0.000 Logbook
0 0,006 0.000 Logbook
0 0,016 0.000 laporan
1 1 1 7 0,017 119.000 laporan
0 12.5 0.000 Buku
0 6 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 8 0.000 Buku
0 4 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Makalah

0 2 0.000 Naskah
0 2.5 0.000 Naskah
0 7 0.000 Buku
0 3.5 0.000 Majalah
0 3 0.000 Buku
0 1.5 0.000 Naskah
0 2 0.000 Naskah
0 2 0.000 Pedoman
0 2 0.000 Juklak
0 2 0.000 Juknis
0 0.5 0.000 Jpl
0 3 0.000 Kali
0 2 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1.5 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 1 0.000 Kali
0 0.75 0.000 Kali
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun

0 3 0.000 Piagam
0 2 0.000 Piagam
0 1 0.000 Piagam
0 4 0.000 Ijazah
0 5 0.000 Ijazah
0 10 0.000 Ijazah
0 15 0.000 Ijazah
0 1 0.000 Tahun
0 0.75 0.000 Tahun
0 0.5 0.000 Tahun
JUMLAH 422 2.230

PERAWAT MUDA

PENATA/III C
197510122007011007
INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
SEMESTER II 2022
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : SUBHANA, S.Kep., Ners 4. JABATAN : PERAWAT MUDA
2. NIP : 197510122007011007 5. UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
3. PANGKAT/GOLONGAN : PENATA/III C 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN CIREBON
SEMESTER II 2022 JUMLAH ANGKA JUMLAH ANGKA SATUAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER KEGIATAN KREDIT KREDIT HASIL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah Diploma III (DIII) Keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 100 0.00 Ijazah
2
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Sertifikat
3
4
5
6
7
8
dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat yang lamanya kurang dari 30 jam 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Sertifikat
9 Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Sertifikat

1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 34 43 37 42 36 37 229 0,0066 #VALUE! Laporan
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 18 15 18 10 15 18 94 0,004 376.00 Laporan
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0 0 0 0 0 0 0 0,0056 #VALUE! Laporan
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah 5 5 3 4 5 3 25 0,0056 #VALUE! Pertindakan
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak 10 10 12 14 14 12 72 0,004 288.00 Pertindakan
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas 0 0 0 0 0 0 0 0,0044 #VALUE! Pertindakan
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0.00 Pertindakan
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa 4 4 3 4 3 3 21 0,0056 #VALUE! Pertindakan
9 Melakukan perawatan luka 14 15 13 13 13 13 81 0,008 648.00 Pertindakan
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif 20 22 22 22 24 22 132 0,0044 #VALUE! Pertindakan
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal 4 4 3 3 3 3 20 0,0074 #VALUE! Pertindakan
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi 9 10 8 9 7 8 51 0,0063 #VALUE! Pertindakan
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
14 Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif 0 0 0 0 0 0 0 0,0062 #VALUE! Pertindakan
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam
16
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0058 #VALUE! Pertindakan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0 0 0 0 0 0 0 0,0036 #VALUE! Pertindakan
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0 0 0 0,004 0.00 Pertindakan
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0 0 0 0 0 0 0 0,003 0.00 Pertindakan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0 0 0 0 0 0 0 0,0027 #VALUE! Pertindakan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 19 19 18 18 20 18 112 0,002 224.00 Pertindakan
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0 0 0 0 0 0 0 0,0038 #VALUE! Pertindakan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya
23
pencegahan infeksi 0 0 0 0 0 0 0 0,002 0.00 Pertindakan
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 4 5 4 5 3 4 25 0,006 150.00 Pertindakan
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0 0 0 0 0 0 0 0,0078 #VALUE! Pertindakan
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
26
kondisi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0,0052 #VALUE! Pertindakan
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 87 91 81 74 75 81 489 0,0048 #VALUE! Pertindakan
28 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 50 49 48 47 47 48 289 0,008 2312.00 Pertindakan
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 40 44 39 34 37 39 233 0,0056 #VALUE! Pertindakan
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 22 22 21 17 18 21 121 0,0046 #VALUE! Pertindakan
31 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0 0 0 0 0 0 0 0,008 0.00 Pertindakan
32 Memberikan terapi modalitas 0 0 0 0 0 0 0 0,014 0.00 Pertindakan
33 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,005 0.00 Pertindakan
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,0042 #VALUE! Pertindakan
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif 0 0 0 0 0 0 0 0,01 #VALUE! Pertindakan
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 29 31 30 28 28 30 176 0,005 880.00 Pertindakan
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 14 14 16 16 18 16 94 0,004 376.00 Pertindakan
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 39 36 39 34 39 39 226 0,002 452.00 Pertindakan
39 Melakukan rujukan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0042 #VALUE! Pertindakan
40 Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0,0162 #VALUE! Pertindakan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0,004 0.00 Pertindakan
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0,006 0.00 Pertindakan
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0 0 0 0,016 0.00 Pertindakan
44 Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan 9 7 7 8 7 7 45 0,017 765.00 Pertindakan

1 yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Buku
2
yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Naskah
3
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
4
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
5
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 8 0.00 Buku
6
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Naskah
7
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Makalah
9 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
10
pertemuan ilmiah 0 0 0 0 0 0 0 2.5 0.00 Naskah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti 0 0 0 0 0 0 0 12.5 0.00 Setiap penelitian
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti 0 0 0 0 0 0 0 6 0.00 Setiap penelitian
13
bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0 0 0 0 0 0 0 7 0.00 Buku
14
majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0.00 Majalah
15
dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Buku
16
dalam bentuk majalah 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Naskah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Naskah
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Pedoman
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juklak
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Juknis
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Produk teknologi
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Jpl
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Kali
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Kali
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 0 0 0 1 0 0 1 1 1.00 Kali
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0.00 Kali
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Kali
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Kali
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0.00 Piagam
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0.00 Piagam
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Piagam
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) 0 0 0 0 0 0 0 4 0.00 Ijazah
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) 0 0 0 0 0 0 0 5 0.00 Ijazah
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) 0 0 0 0 0 0 0 10 0.00 Ijazah
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) 0 0 0 0 0 0 0 15 0.00 Ijazah
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0.00 Tahun
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0.00 Tahun
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Tahun
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0 0 0 0 0 0 0 0.15 0.00 Per orang/ jam
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim kelompok kerja
22
keperawatan 0 0 0 0 0 0 0 0.25 0.00 Per kegiatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari kementrian kesehatan /
23
kementerian terkait 0 0 0 0 0 0 0 0.5 0.00 Per kegiatan
431 446 422 403 412 422 2536 #VALUE!
Mengetahui Cirebon, 30 Juni 2022

KEPALA PUSKESMAS PERAWAT MUDA

0 PENATA/III C
198302162014121000 197510122007011007
1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Catatan Tim Penilai
…………………………..T
Ketua Tim Penilai
………………………..
KEPALA PUSKESMAS
dr. GUNAWAN
KEPALA PUSKESMAS
###
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Nama : dr. GUNAWAN

NIP : 1.98E+17
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Menyatakan bahwa :
Nama : SUBHANA, S.Kep., Ners

NIP : 197510122007011007
Jabatan :PERAWAT MUDA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 229 0,0066 1.51
2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Laporan 94 0,004 376.00
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Laporan 0 0,0056 #VALUE!
4 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada area medikal bedah Pertindakan 25 0,0056 #VALUE!
5 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak Pertindakan 72 0,004 288.00
6 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas Pertindakan 0 0,0044 #VALUE!
7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas Pertindakan 0 0,005 0.00
8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa Pertindakan 21 0,0056 #VALUE!
9 Melakukan perawatan luka Pertindakan 81 0,008 648.00
10 Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka melakukan upaya preventif Pertindakan 132 0,0044 #VALUE!
11 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal Pertindakan 20 0,0074 #VALUE!
12 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta bebas risiko penularan infeksi Pertindakan 51 0,0063 #VALUE!
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Pertindakan 0 0,0058 #VALUE!
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/
intra/post operasi
15 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif Pertindakan 0 0,0062 #VALUE!
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang
ajal dalam pelayanan keperawatan
17 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi Pertindakan 0 0,0036 #VALUE!
18 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi Pertindakan 0 0,004 0.00
19 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi Pertindakan 0 0,003 0.00
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur Pertindakan 0 0,0027 #VALUE!
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri Pertindakan 112 0,002 224.00
22 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh Pertindakan 0 0,0038 #VALUE!
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung

sebagai upaya pencegahan infeksi
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks Pertindakan 25 0,006 150.00
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik Pertindakan 0 0,0078 #VALUE!
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik
sesuai kasus dan kondisi pasien
27 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter Pertindakan 489 0,0048 #VALUE!
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya
28 Pertindakan 289 0,008 2312.00
29 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif Pertindakan 233 0,0056 #VALUE!
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Pertindakan 121 0,0046 #VALUE!
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada

masyarakat
32 Memberikan terapi modalitas Pertindakan 0 0,014 0.00
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya
Rehabilitatif
34 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0,0042 #VALUE!
35 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif Pertindakan 0 0,01 #VALUE!
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga Pertindakan 176 0,005 880.00
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok Pertindakan 94 0,004 376.00
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan Pertindakan 226 0,002 452.00
39 Melakukan rujukan keperawatan Pertindakan 0 0,0042 #VALUE!
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
41 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan Pertindakan 0 0,004 0.00
42 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0,006 0.00
43 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat Pertindakan 0 0,016 0.00
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
44 Pertindakan 45 0,017 765.00
keperawatan
Jumlah 2535 13.50
Cirebon, 30 Desember 2022

PERAWAT MUDA

197510122007011007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Nama dr. GUNAWAN

NIP 1.983E+17
Menyatakan bahwa :

NIP 197510122007011007
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 0 12.5 0.00
nasional
2 Naskah 0 6 0.00
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3 Buku 0 8 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
4 Naskah 0 4 0.00
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
5 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku 0 8 0.00
diedarkan secara nasional
6 bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh Naskah 0 4 0.00
LIPI
7 Buku 0 7 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
8 Makalah 0 3.5 0.00
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk makalah
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
9 Naskah 0 2 0.00
massa
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
10 Naskah 0 2.5 0.00
keperawatan pada pertemuan ilmiah
11 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai ketua peneliti Setiap penelitian 0 12.5 0.00
12 Penelitian di bidang pelayanan keperawatan sebagai anggota peneliti Setiap penelitian 0 6 0.00
13 Buku 0 7 0.00
dipublikasikan dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
14 Majalah 0 3.5 0.00
dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
15 Buku 0 3 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk buku
16 Naskah 0 1.5 0.00
tidak dipublikasikan dalam bentuk majalah
17 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat dalam penerbitan Naskah 0 2 0.00
18 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 0 2 0.00
19 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 0 2 0.00
20 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 0 2 0.00
21 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi 0 5 0.00
Jumlah 0 0.00

PERAWAT MUDA

197510122007011007
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN
Nama dr. GUNAWAN

NIP 1.983E+17
Menyatakan bahwa :

NIP 197510122007011007
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Pranata Laboratorium Kesehatan sebagai berikut :
JUMLAH JUMLAH
ANGKA KETERANGAN/
NO URAIAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME ANGKA
KREDIT BUKTI FISIK
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan Jpl 0 0.5 0.00
2 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pemasaran Kali 0 3 0.00
3 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai pembahas / moderator / narasumber Kali 0 2 0.00
4 Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai peserta Kali 1 1 1.00
5 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Ketua Kali 0 1.5 0.00
6 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai Anggota Kali 0 1 0.00
7 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai Pengurus aktif Kali 0 1 0.00
8 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif Kali 0 0.75 0.00
9 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Ketua/ Wakil Ketua Tahun 0 1 0.00
10 Menjadi anggota Tim Penilai Fungsional Perawat, sebagai Anggota Tahun 0 0.75 0.00
11 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 30 (tiga puluh) tahun Piagam 0 3 0.00
12 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 20 (dua puluh) tahun Piagam 0 2 0.00
13 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya Satya 10 (sepuluh) tahun Piagam 0 1 0.00
14 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Diploma III (D.III) Ijazah 0 4 0.00
15 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Sarjana (S1) Ijazah 0 5 0.00
16 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Magister (S2) Ijazah 0 10 0.00
17 Memperoleh ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya Doktor (S3) Ijazah 0 15 0.00
18 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Ketua Tahun 0 1 0.00
19 Keanggotaan komite keperawatan sebagai Wakil Ketua Tahun 0 0.75 0.00
20 Keanggotaan komite keperawatan sebagai anggota Tahun 0 0.5 0.00
21 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik Per orang/ jam 0 0.15 0.00
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjadi anggota tim
kelompok kerja keperawatan
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok dengan menjalankan tugas dari
kementrian kesehatan / kementerian terkait
Jumlah 1 1.00

PERAWAT MUDA

197510122007011007
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama SUBHANA, S.Kep., Ners
2 NIP 197510122007011007
3 Nomor Seri KARPEG N. 400731
4 Tempat dan tanggal lahir CIREBON, 12 OKTOBER 1975
5 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya 0
7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT PENATA/III C
8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama PERAWAT MUDA
Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.4179

Err:509 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Err:509 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi 0.386
Err:509 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0.2886
Err:509 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0.5556
Err:509 Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien 0.1897
Err:509 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter 0.0028
Err:509 Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya promotif 0.0028
Err:509 Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif 0.5569
Err:509 Err:509 0.2427
Err:509 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) 1.144
Err:509 Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat 0.3279
Err:509 Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif 1.674
Err:509 Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif 0.3102
Err:509 Err:509
1 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 1.078
D Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok
1 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.153
2 Melakukan rujukan keperawatan 0.157
3 Err:509 1.241
4 Err:509 0.564
5 Err:509 0.159
6 Err:509 0.2658
E Err:509
1 Err:509 0.024
2 Err:509 0.0576
3 Err:509 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843
1 2 3 4 5 6 7 8
II Err:509
A Err:509 4
1 Err:509
2 Err:509
B Err:509
1 Err:509 0.75
C Err:509
1 Err:509
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

1 PAK Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Pejabat Pengusul
0
0
0
Catatan Tim Penilai
…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai
NIP
………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai
NIP
35 35
0.4179 0.0035 0 0 0 0 0.4144

0
0.386 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441
0.2886 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.5556 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.1897 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0028 0.0021 0.0007
0.0028 0.0021 0.0007
0.5569 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.2427 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
1.144 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.3279 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
1.674 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.3102 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734
0
1.078 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206
0
0.153 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038
0.1565 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
1.241 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.564 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.159 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.2658 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522
0
0.024 0.024
0.0576 0.0576
0.0448 0.0448
0
0
0
0
0
0
4 1 1 2
0
0
0.75 0.75
0
0
0
0
0
49.593 36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593
TAHUN 2021
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama dr. Gunawan 1 Nama
2 NIP 198302162014121002 2 NIP
3 Pangkat/Gol Penata, III c 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja Puskesmas Kepuh 5 Unit Kerja

TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Catatan
KUANT/OUTPUT
keperawata
1 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok 0,0066 #VALUE! 420 n/Laporan
laporan
komunikasi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan terapeutik
2 0,004 2240.000 560
keperawatan dalam
pemberian/
Dokumen
3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) 0,0056 #VALUE! 240 asuhan
Logbook
Catatan
keperawata
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks
4 0,0056 #VALUE! 168 Keperawata
n
Hasil
pada area medikal bedah
nmelakukan
/Catatan
Logbook
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di
5 0,004 960.000 240 Keperawata
intervensi
Hasil
area anak
nkeperawata
/ Logbook
melakukan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di
6 0,0044 #VALUE! 480 n spesifik
intervensi
area maternitas Hasil
yang
keperawata
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di melakukan
kompleks
7 0,005 2100.000 420 n spesifikdi
area komunitas intervensi
area
yang
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di keperawata
maternitasdi
kompleks
8 0,0056 #VALUE! 620
area jiwa n spesifik
area
Catatan
yang
9 Melakukan perawatan luka 0,008 32.000 4 komunitas
Keperawata
kompleks di
n area
/Catatan
Logbook
jiwa
Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam
10 0,0044 #VALUE! keperawata
rangka melakukan upaya preventif
n /Catatan
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
11 0,0074 #VALUE! Keperawata
darurat / bencana/ kritikal
n /Catatan
Logbook
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
serta bebas risiko penularan infeksi
n /Catatan
Logbook
13 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 0,0058 #VALUE! keperawata
n /Catatan
Logbook
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/post operasi
n /Catatan
Logbook
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada n /Catatan
Logbook
16 kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam 0,0058 #VALUE! keperawata
pelayanan keperawatan n / Logbook
Catatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan
nutrisi
n /Catatan
Logbook
18 0,004 0.000 keperawata
eliminasi
n /Catatan
Logbook
mobilisasi
n /Catatan
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan
tidur
n /Catatan
Logbook
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0,002 0.000 Keperawata
n /Catatan
Logbook
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan n /Catatan
Logbook
23 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya 0,002 0.000 Keperawata
pencegahan infeksi n /Catatan
Logbook
24 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks 0,006 0.000 keperawata
n /Catatan
Logbook
25 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik 0,0078 #VALUE! Keperawata
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien n /Catatan
Logbook
26 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai 0,0052 #VALUE! Keperawata
kasus dan kondisi pasien n /Catatan
Logbook
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan 0,0048
27 #VALUE! Keperawata
dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk n /Catatan
Logbook
28 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya 0,008 0.000 keperawata
promotif n /Catatan
Logbook
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam 0,0056
29 #VALUE! keperawata
upaya promotif
n / Logbook
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
30 0,0046 #VALUE! Laporan
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
31 0,008 0.000 Laporan
pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
Catatan
32 Memberikan terapi modalitas 0,014 0.000 keperawata
n /Catatan
Logbook
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah
kesehatan mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
n /Catatan
Logbook
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota
keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
n /Catatan
Logbook
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana
dalam Upaya Rehabilitatif
n /Catatan
Logbook
36 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga 0,005 0.000 keperawata
n /Catatan
Logbook
37 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok 0,004 0.000 keperawata
n Cacatan
/ Logbook
38 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0,002 0.000 Keperawata
n/ Logbook
Dokumen /
39 Melakukan rujukan keperawatan 0,0042 #VALUE!
Logbook
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan
Laporan
40 peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0,0162 #VALUE!
kegiatan
keperawatan
Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar
41 0,004 0.000 Logbook
shift / unit / fasilitas kesehatan
Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka
42 0,006 0.000 Logbook
melakukan fungsi ketenagaan perawat
Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi
43 0,016 0.000 laporan
ketenagaan perawat
Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi
44 0,017 0.000 laporan
pengarahan dan pelaksanaan pelayanan keperawatan
Jumlah 15.973
Cirebon, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Nege
dr. Gunawan
Subhan
198302162014121002 1975101
WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Subhana,S.Kep.,Ners
197510122007011007
Penata, III c
Perawat Muda
Puskesmas Kepuh
TARGET
KUAL/
WAKTU BIAYA
MUTU
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
100 12 Bulan -
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Subhana,S.Kep.,Ners
197510122007011007
PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu

1 2 3 4 5 6
#NAME? Persiapan Pelayanan Kebidanan

#NAME?
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
Pengkajian Kepada Klien / Pasien

#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
#NAME?
JUMLAH
#NAME?
II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
2
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP
PENILAIAN CAPAIAN S
PEGAWAI NEGE
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar 0.000 0 0 100 12

0 pada
0 pada
kelompok 0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 0 6
0.000 0 0 0 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
0 0
0.000 0 0 100 6
0.000 0 0 100 12
13 0
0.000 0 0 100 6
Melaksanakan edukasi kesehatan pada 0.000 0 0 100 12
14
masyarakat dalam upaya promotif 0.000 0 0 100 12
Melakukan pendidikan kesehatan pada 0.000 0 0 100 12
15
kelompok (pengunjung dan petugas) 0.000 0 0 100 6
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan 0.000 0 0 100 12
16 program pencegahan masalah kesehatan pada
masyarakat 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.000 0 Logbook 100 12
17
pada keluarga 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan 0.000 0 Logbook 100 12
18
pada kelompok 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan pendokumentasian tindakan 0.000 0 Logbook 100 12
19
keperawatan 0.000 0 Logbook 100 6
Melakukan supervisi klinik dan manajemen 0.000 0 Laporan 100 12
20 dalam
fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan 0.000 0 Laporan 100 6
0.000
JUMLAH ANGKA KREDIT
0.000
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
Sebagai Pengelola Keuangan BOK
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
Nilai Capaian SKP

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

6 7 8 9 10 11 12
#NAME? - #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME? -
#NAME? #NAME? #NAME? #NAME? 90 #NAME? #NAME?

#NAME? #NAME?
Nilai Capaian SKP
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

RGET REALISASI
AK
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
6 7 8 9 10 11 12
Bulan -
0.000 210 0 79 6 0 -
0.000 210 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 280 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 120 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 84 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 120 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 240 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 210 0 79 6 0 -
0 0
Bulan -
0.000 310 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 164 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 124 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 0 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Logbook 79 6 Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
Bulan -
0.000 84 Laporan 78 6 Bulan -
Bulan -
0.000
Nilai Capaian SKP

Pejabat Penilai,
0
0
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
persen wakpersen bia kuantitas
13 14
#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #VALUE! #NAME?
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#NAME? #NAME? #NAME? 0 #NAME? #DIV/0! #NAME?

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#NAME? #NAME?
#NAME?
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen wakpersen bia kuantitas
13 14
1.000 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.124
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.800
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.963
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.805
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.038
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.250
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.090 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.000 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.047 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.960 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
0.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
1.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
2.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 50 #VALUE! #DIV/0!
3.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
4.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
5.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
6.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
7.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
7.053 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! 0
#DIV/0!
bon, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
0
0
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
#NAME? #NAME? #VALUE! #NAME? #NAME?

#VALUE! #VALUE! #NAME?
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!




#NAME? #NAME? #DIV/0! #NAME? #NAME?

#DIV/0! #DIV/0! #NAME?












#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

#DIV/0! 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
79 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! #DIV/0!
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
50.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ### x 60% ###
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40% 31.92
Kerja
###
NILAI PRESTASI KERJA ###
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI
I. PEJABAT PENILAI
Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
#NAME?
#NAME?
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT PENILAI
#NAME?
#NAME?
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) - x 60% 0.00
1. Orientasi
80 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 81 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 401
8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)
9. Nilai Perilaku
80.20 x 40% 32.08
Kerja
32.08
NILAI PRESTASI KERJA (Buruk)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI
0
0
10. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
0
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
dr. H. EDI SUSANTO, MM

19780424 200604 1017
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2014
1. YANG DINILAI
a. N a m a #NAME?
b. N I P #NAME?
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d. Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e. Unit Organisasi #NAME?

2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I. PEJABAT PENILAI
b. N I P Nama
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP
d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang
e. Unit Organisasi Jabatan

3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a #NAME?
b. N I P #NAME?
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT #NAME?
d. Jabatan/Pekerjaan #NAME?
e. Unit Organisasi #NAME?
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
PENILAIAN PRESTASI KERJA
0 JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0
d. Jabatan/Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. H. EDI SUSANTO, MM
b. N I P 19780424 200604 1017
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, ( IV a ( / 01-04-2018
d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan, 03-04-2020
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
U PENILAIAN
ri s/d 31 Desember 2014
U PENILAIAN
ri s/d 30 Juni 2021
-04-2020
rebon

Copy of Master Dupak Perawat Ahli Muda Subhana, S.kep.,ners - 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Copy of Master Dupak Perawat Ahli Muda Subhana, S.kep.,ners - 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PEGAWAI

DATA LAIN - LAIN

III PENGEMBANGAN PROFESI

Keanggotaan dalam Organisasi

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MUDA

gka kredit dibuat

BULAN : JULI 2022

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

Lamanya lebih dari 960 jam

Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana/ kritikal

Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan Paliatif

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya promotif

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas)

Memberikan terapi modalitas

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi / bencana dalam Upaya Rehabilitatif

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

Melakukan rujukan keperawatan

Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift / unit / fasilitas kesehatan

Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan

Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan

Mengikuti seminar / lokakarya internasional / nasional sebagai

Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik

Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

Cirebon, 31 Juli 2022 JULI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK

diisi dengan nilai angka kredit yg telah

Catatan keperawatan/ laporan komunikasi terapeutik dalam

0,004 Catatan Keperawatan / Logbook

Hasil melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

0,0042 Dokumen / Logbook

0.15 Per orang / jam

0.25 Per kegiatan

Diisi dengan nilai 100 % (bila

3 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning) Dokumen / Logbook 0

30 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung dan petugas) Laporan 0

Realisasi volume Paraf

100 0.00 0 0.00 0.00

0,0066 0.02 54 #VALUE! -0.34 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

0,004 0 10 40.00 -39.99

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

0,0044 0 0 #VALUE! #VALUE!

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area jiwa

0,005 0 0 0.00 0.00