Anda di halaman 1dari 1

Bandar Lampung,............20...

Nomor :
Hal : Rujukan Medik

Kepada
Yth.
.....................................
Di....................

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Pengobatan Sementara :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Demikian atas kerjasamanya yang baik, kami ucapkan terimakasih.

Bandar Lampung,.........20..
Yang Merujuk

.......................................

Anda mungkin juga menyukai