Untitled
Untitled
Nomor :
Hal : Rujukan Medik
Kepada
Yth.
.....................................
Di....................
Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan penderita :
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Pengobatan Sementara :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Bandar Lampung,.........20..
Yang Merujuk
.......................................