Graha Berkah Bersaudara

Jl.Paseban Dalam No.1 Jakarta Pusat 10440

Telf : 021 – 444 55 288 / Fax : 021 - 461 6269 / HP : 0812 8278 659
E-mail : pollingindonesia2@gmail.com www.pollingindonesia,com

LEMBAR KONTROL

Nomor Kuesioner : ……………………………………………………...

Nama Responden : ……………………………………………………...

Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………………..

Alamat Lengkap :………………………………………………………

………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………………………………..

Nama dan tanda tangan Pewawancara,

(__________________________________)

Lembar ini dibawa oleh Pewawancara dan harus dilampirkan pada saat
Mengembalikan kuesioner.
 Graha Berkah Bersaudara
Jl.Paseban Dalam No.1 Jakarta Pusat 10440
Telf : 021 – 444 55 288 / Fax : 021 - 461 6269 / HP : 0812 8278 659
E-mail : pollingindonesia2@gmail.com www.pollingindonesia,com

LEMBAR KONTROL

Bapak/Ibu/Saudara yang terhormat,

Terima kasih atas partisipasinya dalam survei kami. Kami mohon bapak/ibu/ saudara
dapat menyimpan lembaran ini. Dalam waktu dekat ini petugas kami akan
menghubungi bapak/ibu/saudara untuk memastikan bahwa bapak/ibu/ saudara telah
diwawancarai. Mohon lembar ini diberikan jika diminta oleh petugas tersebut.
Lembaran ini boleh bapak/ibu/saudara buang jika dalam jangka waktu 3 minggu
setelah bapak/ibu/saudara diwawancarai, petugas kami tidak datang. Survei ini
semata-mata untuk tujuan ilmiah. Semua data yang bapak/ibu/saudara berikan kami
jamin kerahasiaannya. Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, bapak/ibu/saudara
dapat menghubungi kami pada nomor telepon di atas.

Nama dan tanda tangan Pewawancara,

(__________________________________)

Nama responden : ....................................................................................

Nama Kepala Keluarga : ....................................................................................

Lembar ini mohon diberikan kepada responden setelah wawancara.