BENTUK FORM DAN KOLOM BUKU REKAPAN HASIL

IDENTIFIKASI KEPUASAN DAN KELUHAN PELANGGAN

1. Buku Rekapan Keluhan Melalui Kotak Saran

No. Hari/Tanggal Nama Umur Alamat Kritik/Keluhan/Saran Keterangan

Bentuk Form:
PEMERINTAH KABUPATEN ………..
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ………….
Jalan Raya Bromo Nomor 04 ……. Kode Pos 67175
Telp. (0343) 441845
E-mail : puskesmas…..@gmail.com

Nama : ………………………………………………………
Umur : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Kritik/Saran/Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………………
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………...............
………………………., ……..2018
Ttd

.................................................
2. Buku Rekapan Keluhan Sasaran (UKM)
Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan Pernyataan
Hari/
No. Kegiatan Lokasi 1 2 3 4 5
Tanggal
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Bentuk Form:
PEMERINTAH KABUPATEN ……..
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS ……….
Jalan Raya Bromo Nomor 04 ………..Kode Pos 67175
Telp. (0343) 441845
E-mail : puskesmas……@gmail.com

Nama Responden : ……………………………………………………

Umur : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Kegiatan : ……………………………………………………

Skor
No. Uraian
1 2 3 4
1. 1
Keramahan / Kesopanan Petugas
1

2. Kemudahan dalam menjangkau tempat pelayanan

3. Kenyamanan tempat pelayanan

4. Kemudahan dalam menerima informasi kesehatan

5. Kerapihan petugas

Kritik /Saran/Keluhan :
…………………………………………………………
……………………………………………. ...........................................................
Ket : 1. Tidak Puas
2. Kurang Puas
3. Puas
4. Sangat Puas

NB : Beri tanda ceklis ( ) pada tabel skor

3. Buku Rekapan Keluhan Melalui Smile Box
Hasil
No. Hari/Tanggal Unit Layanan Puas Tidak Puas
∑ % ∑ %

4. Buku Keluhan Pelanggan (di loket)

Kritik/Keluhan/
No. Hari/Tanggal Nama Umur Alamat Tanda Tangan
Saran

5. Buku Hekap Keluhan Pelanggan Melalui Media Elektronik (WA/SMS/Telpon)

Kritik/Keluhan/ Keterangan
No. Hari/Tanggal Nama Umur Alamat No. HP/Telpon
Saran