PANDUAN RISIKO JATUH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

Jl. Raya Kalijaten No. 11-15 Taman Sidoarjo 61257
Telp. (031) 7885011 Fax. (031) 7873633
2022
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA
JL Raya Kalijaten No 11 – 15 Taman Sidoarjo 61257
Telp (031) 788 5011 Fax (031) 787 3633

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA
NOMOR:
016/SK/RSIA-SOERYA/VII/2019

TENTANG
KEBIJAKAN RISIKO JATUH
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjaga kesesuaian visi dan misi Rumah sakit Ibu dan
Anak Soerya dengan setiap kegiatan dan pedoma kerja diperlukan
kebijakan khususnya dalam penyelnggaraan keselamtan pasie

b. bahwa dalam rangka beroperasionalnya Rumah Sakit Ibu dan Anak

Soerya diperlukan suatu kebijakan yang bertujuan untuk meningkatkan
keselamatan pasien;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a dan b

perlu dibentuk Keputusan Direktur tentang Kebijakan Pasien Jatuh di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang

Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4301);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 153, Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5072);
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA
JL Raya Kalijaten No 11 – 15 Taman Sidoarjo 61257
Telp (031) 788 5011 Fax (031) 787 3633

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

SOERYA TENTANG KEBIJAKAN PASIEN JATUH DI RUMAH
SAKIT IBU DAN ANAK SOERYA.

Kesatu : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya tentang Kebijakan
Pasien Jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya.

Kebijakan Pasien Jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya

Kedua : sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Kebijakan Pasien Jatuh sebagaimana dimaksud dalam diktum kedua

Ketiga : dipergunakan sebagai acuan bagi semua unit kerja di lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan anak Soerya untuk meningkatkan keselamatan pasien.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat :

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal
DIREKTUR,

dr.Boy Sandy Sunardhi, M.Kes

 LEMBAR PENGESAHAN

Disusun Diperiksa Disetujui

Nama TIM SKP WADIR/KABAG/KABID DIREKTUR

Jabatan

Tanda
Tangan
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas limpahan
rahmad-Nya kami telah menyelesaikan penyusunan buku” Panduan Pasien Jatuh” di Rumah
Sakit Ibu Dan Anak Soerya.
Panduan Pasien Jatuh ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan
monitoring Pasien Jatuh di rumah sakitnya.
Semoga dengan tersusunnya buku Panduan Pasien Jatuh ini dapat memberikan petunjuk
bagi seluruh petugas untuk melaksanakan skrining dan Assesmen awal Risiko Jatuh. Kami
menyadari buku ini jauh dari sempurna untuk itu kami berharap kritik dan saran yang
membangun untuk kesempurnaan buku ini.

Sidoarjo,

Penyunsun
 DAFTAR ISI

Halaman Judul...................................................................................................... i

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya Nomor 016/SK/RSIA
SOERYA/VII/2019 Panduan Pasien Jatuh........................................................... ii
Lembar Pengesahan.............................................................................................. iii

Kata Pengantar...................................................................................................... iv

Daftar Isi................................................................................................................ v

BAB I Pedahuluan

A. Latar Belakang...............................................................................
B. Tujuan............................................................................................

BAB II Ruang Lingkup....................................................................................

BAB III Tata Laksana.......................................................................................

BAB IV Dokumentasi.......................................................................................
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Jatuh adalah kejadian secara tiba-tiba dan tidak disengaja yang mengakibatkan
seseorang mendadak terbaring atau terduduk dilantai (Maryam, 2008).

Faktor risiko jatuh meliputi faktor intrinsik dan ekstrinsik, faktor intrinsik antara lain
sistem saraf pusat, demensia, gangguan sistem sensorik, gangguan sistem kardiovaskuler,
gangguan metabolisme, dan gangguan gaya berjalan. Faktor ekstrinsik meliputi
lingkungan, aktifitas, dan obat-obatan, selama proses menua, lansia mempunyai
konsekuensi untuk jatuh salah satu masalah kesehatan yang sering terjadi pada lansia adalah
instabilitas yaitu berdiri dan berjalan tidak stabil atau mudah jatuh. Jatuh dianggap sebagai
konsekuensi alami tetapi jatuh bukan merupakan bagian normal dari proses penuaan
(Stanley, 2006).

World Health Organization (WHO) pada Tahun 2004 mengumpulkan angka-angka

penelitian rumah sakit di berbagai negara: Amerika, Inggris Denmark, dan Australia,
ditemukan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan rentang 3,2- 16,6%. Nadzam (2009)
melaporkan survei yang dilakukan oleh Morse pada Tahun 2008 tentang kejadian pasien
jatuh di Amerika Serikat . Hasil survei menunjukan 2,3- 7/1000 pasien jatuh dari tempat
tidur setiap hari. Sementara kongres VIII PERSI di jakarta pada tanggal 8 november 2012
melaporkan bahwa kejadian pasien jatuh di Indonesia pada bulan januari – september 2012
sebesar 14 %.hal ini membuat presentasi pasien jatuh termasuk kedalam 5 besar insiden
medis selain medicine error( komariah,2012).

Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di rumah sakit. Dalam
rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan
 melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi pencegahan jatuh sesuai prosedur.

B. DEFINISI
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seseorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tidak sengaja/tidak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Pasien risiko jatuh adalah pasien yang berisiko untuk
jatuh yang umumnya disebabkan oleh faktor lingkungan (lantai licin) dan faktor fisiologis
(pingsan) yang dapat berakibat cidera.
Pengurangan risiko jatuh adalah dengan penilaian awal risiko jatuh, penilaian berkala
setiap ada perubahan dari pasien, serta melakukan langkah-langkah pencegahan pasien
berisiko jatuh.
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis.
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan
Selain itu faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat
diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik Ekstrinsik
(berhubungan dengan kondisi (berhubungan dengan lingkungan)
pasien)
Dapat  Riwayat jatuh sebelumnya  Lantai basah/silau, ruang berantakan,
diperkirakan  inkontinensia pencahayaan kurang, kabel
 Gangguan kognitif/psikologis longgar/lepas
 Gangguan  Alas kaki tidak pas
keseimbangan/mobilitas  Dudukan toilet yang rendah
 Usia > 65 tahun  Kursi atau tempat tidur beroda
 Osteoporosis  Rawat inap berkepanjangan
 Status kesehatan yang buruk  Peralatan yang tidak aman
 Gangguan moskuloskeletal  Peralatan rusak
 Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat  Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan
diperkirakan  Aritmia jantung
 Stroke atau serangan iskemik
sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
 Pingsan
 Serangan jatuh (Drop Attack)
  Penyakit Kronis

C. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
“Asesmen Risiko Jatuh”.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif
 BAB II
RUANG LINGKUP

Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien, begitu juga untuk
pasien yang mempunyai resiko jatuh, Asesmen pasien dengan resiko jatuh dibutuhkan dalam
membuat keputusan-keputusan terkait:
a) status kesehatan pasien;
b) kebutuhan dan permasalahan keperawatan;
c) intervensi guna memecahkan permasalahan kesehatan yang sudah teridentifikasi atau
juga mencegah permasalahan yang bisa timbul dimasa mendatang; serta
d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
Pengelolaan risiko pasien jatuh :
A. Rawat Jalan:
Untuk penandaan pasien jatuh pada rawat jalan dikaukan dengan menggunakan stiker
resiko jatuh yang ditempel pada lokasi yang mudah dilihat (dada kiri bagian atas), yang
dikaji dengan form assessment risiko jatuh Get Up Get Go yang ada di berkas rekam medis.
B. Rawat Inap
1. Semua pasien yang MRS dilakukan assessment lanjutan risiko jatuh.
2. Setiap pasien dilakukan assessment awal risiko jatuh dengan kategori risiko rendah,
sedang dan tinggi dengan indikator cara berjalan pasien.
3. Untuk pasien risiko jatuh dirawat inap dilakukan penandaan dengan menggunakan acrylic
berlogo gambar risiko jatuh yang ditempelkan pada bed pasien yang berisiko jatuh.
Untuk pasien dewasa dilakukan penilaian asesmen lanjutan pada Form Fall Morse Scale,
sedangkan untuk pasien anak dilakukan asesmen lanjutan pada form Humpty Dumpty.
4. Untuk pasien perinatologi semua berisiko tinggi, untuk penandaan dilakukan dengan clip
warna kuning yang ditempel pada gelang identifikasi.
Semua petugas yang bekerja di rumah sakit harus memahami bahwa semua pasien yang dirawat
inap memiliki risiko untuk jatuh, dan semua petugas tersebut memiliki peran untuk mencegah
pasien jatuh.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Assesmen risiko jatuh rawat jalan

 Skrining awal dilakukan oleh petugas IGD dan rawat jalan bila pasien datang dengan gaya
berjalan dibantu / menggunakan alat bantu pasien dikategorikan risiko jatuh, pasien diberi
tanda dengan stiker risiko jatuh pada dada/kerudung pasien.
 Selanjutnya perawat atau bidan akan melakukan assessment pengkajian get up and go,
dengan menggunakan formulir get up and go yang ada di berkas rekam medis.
B. Rawat Inap
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesment Risiko Jatuh dengan criteria :
rendah , sedang dan tinggi
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesment ulang risiko jatuh setiap: saat transfer ke unit
lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse Fall Scale pada pasien dewasa,
Humpty Dumpty pada pasien anak
c. Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan
hasil asessmen.
d. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan
Jatuh”, berdasarkan pada:
a) Kategori risiko jatuh (rendah, sedang, tinggi)
b) Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
c) Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
d) Asesmen Klinis Harian
e) Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke rendah diperlukan skor <25 dalam
2 kali pemeriksaan berturut turut.
 f) “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.

1. Tata laksana untuk pengurangan risiko jatuh di Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya dengan
menggunakan 3 (tiga) pengkajian yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat usia :
a. Usia anak-anak 0 tahun sampai 14 tahun menggunakan SCORING HUMPTY DUMPTY
b. Usia dewasa mulai 15 tahun sampai 59 tahun menggunakan SCORING MORSE FALL
SCALE
c. Untuk semua pasien rawat jalan menggunakan SCORING GET UP AND GO TEST
2. Tata laksana pengkajian risiko jatuh adalah sebagai berikut :
I. Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak dengan skoring HUMPTY DUMPTY
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit.
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat
inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat IGD.
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat atau bidan Asisten dokter.
c. Semua pasien rawat inap, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau
bidan ruangan
d. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan yang
kompeten.
3. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang
perawatan dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi asesmen
ulang di RM pasien yaitu lembar pengkajian risiko jatuh khusus anak, serta untuk
evaluasi di status rekam medis pasien
4. Tingkat Risiko :
a. Skor 7-11 : Risiko Rendah
b. Skor ≥12 : Risiko tinggi
6. Intervensi :
Tindakan pencegahan pasien jatuh terbagi atas :
1. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh rendah
2. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh tinggi
a. Bila pada Standar Risiko rendah (Skor 7-11) maka Tindakan
pencegahan pasien dengan risiko jatuh sebagai berikut:
1. Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang segitiga risiko jatuh warna
kuning di bed pasien atau area yang terlihat.
2. Jelaskan tujuan pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna kuning pada
pasien
3. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
4. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
5. Ruangan tertata rapi.
6. Pencahayaan yang adekuat (disesuakan dengan kebutuhan pasien).
7. Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebas hambatan,
jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
8. Memantau waktu dan dosis obat, efek samping dan interaksi obat-obatan.
9. Anjurkan ke kamar mandi secara rutin, bantu pasien ke kamar mandi jika
diperlukan dan mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan tangan di
kamar mandi.
10. Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin
dan tepat pada pasien.
11. Penggunaan alat bantu (alat penopang, kusi roda bila diperlukan).
12. Beri edukasi mengenai pencegahan pasien jatuh kepada pasien dan keluarga.
13. Ikuti prosedur yang aman ketika mambantu pasien saat akan pindah ke tempat
tidur dan meninggalkan tempat tidur.
b. Bila pada standar risiko tinggi (Skor ≥12), maka Tindakan pencegahan
kepada pasien risiko jatuh tinggi yaitu :
1. Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang stiker kuning penanda risiko
jatuh pada gelang identifikasi pasien dan segitiga risiko jatuh warna kuning di
bed pasien atau area yang terlihat.
 2. Jelaskan tujuan pemasangan kancing kuning penanda risiko jatuh dan segitiga
kuning risiko jatuh pada pasien.
3. Lakukan tindakan pencegahan standar pasien risiko jatuh.
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan pispot.
5. Kunjungi dan observasi kebutuhan pasien :
 Pengaturan tempat tidur sesuai kebutuhan
 Nurse call (jika memungkinkan/ada)
c. Tindakan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :
1. Lakukan evaluasi dan penatalaksanaan perubahan jalan, postural instability,
kondisi spastik.
2. Lakukan penatalaksanaan untuk gangguan penglihatan dan pendengaran.
3. Evaluasi dari profil obat-obatan yang menyebabkan risiko jatuh.
4. Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
5. Evaluasi dan penatalaksaan hipotensi ortostatik.
6. Nilai dan penatalaksanaan gangguan proses sentral (dementia, delirium,
stroke dan preception)

PENGKAJIAN RISIKO JATUH KHUSUS ANAK

FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
Kurang dari 3 tahun 4
3-7 tahun 3
Umur
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis kelamin
Perempuan 1
Neurologis 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, kesadaran menurun 3
Diagnosis
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan kognitif Perilaku 2
Lain-lain 1
Faktor lingkungan Riwayat jatuh di tempat tidur 4
 Pasien dengan bantuan ayunan 3
Pasien di tempat tidur yang tanpa pengaman 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap pembedahan,
Dalam 48 jam 2
sedasi, anaesthesi
Lebih dari 24 jam 1
Penggunaan obat sedative, anti depresan, narkotik, 3
diuretik
Penggunaan obat-obatan
Salah satu obat diatas 2
Obat-obatan lainnya/tanpa obat
Skor

Skor :
Risiko rendah : 7-11
Risiko tinggi : ≥12

II. Pengkajian risiko jatuh pada dewasa dengan skoring MORSE FALL
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat inap,
pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat atau bidan asisten dokter
c. Yang akan dilakukan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat kamar operasi
4. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan SI/DIV/DIII keperawatan atau Kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan
5. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan dan
pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan menuliskan pada format evaluasi
risiko jatuh di status Rekam Medis pasien rawat inap
6. Tingkat Risiko
 a. Skoring 0-24 (Risiko Rendah)
b. Skoring 25-44 (Risiko Sedang)
c. Skoring ≥45 (Risiko Tinggi)
6. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh sebagai berikut :
Tindakan pencegahan pasien jatuh terbagi atas :
1. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh rendah dan sedang
2. Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh tinggi

a. Bila pada Risiko Rendah (0-24) dan Risiko Sedang (25-44) maka Tindakan
pencegahan standart pasien dengan risiko jatuh sebagai berikut:
1. Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang segitiga risiko jatuh warna
kuning di bed pasien atau area yang terlihat.
2. Jelaskan tujuan pemasangan segitiga risiko jatuh warna kuning pada pasien
3. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien.
4. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik.
5. Ruangan tertata rapi.
6. Pencahayaan yang adekuat (disesuakan dengan kebutuhan pasien).
7. Kondisikan permukaan lantai bersih, kering, tidak licin, bebasa hambatan,
jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien.
8. Pastikan bel mudah dijangkau
9. Roda tempat tidur dalam posisi terkunci
10. Memantau waktu dan dosis obat, efek samping dan interaksi obat-obatan .
11. Anjuran ke kamar mandi secara rutin, bantu pasian ke kamar mandi jika
diperlukan dan mengedukasi pasien untuk penggunaan pegangan tangan di
kamar mandi.
12. Anjurkan menggunakan alas kaki ataupun kaos kaki yang nyaman, tidak licin
dan tepat pada pasien.
13. Penggunaan alat bantu (alat penopang, kusi roda bila diperlukan).
14. Beri edukasi mengenai pencegahan pasien jatuh kepada pasien dan keluarga.
 15. Ikuti prosedur yang aman ketika mambantu pasien saat akan pindah ke tempat
tidur dan meninggalkan tempat tidur.

b. Bila pada standar Risiko Sedang (25-44) dan Risiko Tinggi (Skor ≥45), maka
Tindakan pencegahan kepada pasien risiko jatuh tinggi yaitu :
1. Pasang penanda risiko jatuh dengan memasang stiker kuning penanda risiko
jatuh pada gelang identifikasi pasien dan segitiga risiko jatuh warna kuning
untuk di bed pasien atau yang terlihat.
2. Jelaskan tujuan pemasangan kancing penanda risiko jatuh warna kuning dan
segitiga risiko jatuh pada pasien
3. Lakukan tindakan pencegahan standar pasien risiko jatuh.
4. Tawarkan bantuan ke kamar mandi/penggunaan
5. Kunjungi dan observasi kebutuhan pasien:
 Pengaturan tempat tidur sesuai kebutuhan
 Nurse call (jika memungkinkan/ada)
6. Kunjungi dan monitor pasien setiap 2 jam sekali, dan di dokumentsikan di
CPPT
c. Tindakan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :
1. Lakukan evaluasi dan penatalaksanaan perubahan jalan, postural instability,
kondisi spastic.
2. Lakukan penatalaksanaan untuk gangguan penglihatan dan pendengaran.
3. Evaluasi dari profil obat-obatan yang menyebabkan risiko jatuh.
4. Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
5. Evaluasi dan penatalaksaan hipotensi ortostatik.
6. Nilai dan penatalaksanaan gangguan proses sentral (dementia, delirium, stroke
dan preception)
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH (SKALA MORCE)
FAKTOR RESIKO SKALA SKOR
Tidak 0
Riwayat jatuh
Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder
Ya 15
Tidak/Bedrest/dibantu perawat 0
Menggunakan alat-alat bantu Kruk/tongkat 15
Kursi/perabot 30
Menggunakan Tidak 0
infus/heparin/pengencer darah Ya 20
Normal/bedrest/kursi roda 0

Gaya berjalan
Lemah 10
terganggu 20
Menyadari kelupaan 0
Status mental
Lupa akan keterbatasan/pelupa 15
Total skor

Skor :
Risiko Rendah : 0-24
Risiko Sedang : 25-44
Risiko Tinggi : > 45

Keterangan :
1. Riwayat jatuh :
 Jika pasien mengalami jatuh saat masuk rumah sakit atau ada riwayat jatuh fisiologis
dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan, gangguan gaya berjalan, berikan skor 25, bila
tidak beri skor 0.
2. Diagnosa Sekunder
Jika pasien memiliki diagnosa lebih dari satu beri skor 15, bila tidak berikan skor 0
3. Menggunakan alat bantu
Jika pasien berjalan menggunakan kursi/perabot berikan skor 30, bila pasien berjalan
menggunakan kruk/tongkat berikan skor 15, bila pasien tidak menggunakan alat bantu
berikan skor 0
4. Menggunakan infus/heparin/pengencerdarah
Bila pasien menggunakan infus/heparin/pengencer darah diberikan skor 15, bila pasien
tidak menggunakan infus berikan skor 0
5. Gaya berjalan
 Bila pasien mengalami gangguan dalam berjalan, mengalami kesulitan bangun dari
kursi, mneggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong badannnya, kepala
menunduk, mata berfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang-total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu jalan dan
langkahnya pendek-pendek; berikan skor 20
 Bila pasien mengalami gaya berjalan lemah, pasien membungkuk, tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan, dan langkahnya pendek-pendek; berikan skor 20
 Bila pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
6. Status mental
Bila pasien menglami over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15, bila
sesuai dengan kemampuannya berikan skor

II. Pengkajian risiko jatuh pada pasien rawat jalan dengan Skoring GET UP AND GO
TEST
1. Petugas IGD atau rawat jalan melakukan asesmen awal saat pasien masuk area
klinik rawat jalan menggunakan form asesmen Get Up and Go Test untuk pasien
yang terlihat berisiko jatuh tinggi.
2. Untuk pasien yang berisiko jatuh rendah petugas skrining melakukan edukasi :
a. Anjurkan pasien untuk tidak sendiri dan ada pendamping atau keluarga
b. Hubungi petugas lainnya jika memerlukan bantuan alat bantu
c. Hindari mobilisasi, libatkan keluarga jika memerlukan mobilisasi
d. Hindari memakai alas kaki yang licin atau tidak pas
3. Hasil asesment risiko tinggi harus dilakukan tindakan sebagai berikut :
a. Pasang stiker resiko jatuh yang ditempel pada lokasi yang mudah dilihat (dada
kiri bagian atas)
b. Jelaskan tujuan pemasangan stiker kuning pada pasien
c. Berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien, kursi roda atau jika perlu brancard
d. Lakukan edukasi upaya pencegahan dan pengurangan risiko jatuh antara lain :
 Lakukan pendampingan oleh keluarga
 Hindari alas kaki yang licin atau tidak pas
 Berikan kursi roda atau brankar
 Tempatkan atau tidurkan di kamar tunggu atau kamar poliklinik sehingga
keselamatan dan keamanan pasien tetap terjamin.
e. Pasien berisiko jatuh tinggi dirawat jalan mempunyai hak untuk mendapatkan
pelayanan lebih dahulu tanpa melihat nomor antrian.
f. Form asesment dibawakan ke pasien rawat jalan untuk diserahkan ke asisten
klinik yang dituju.
g. Pelepasan stiker kuning pasien risiko jatuh tinggi dilakukan saat pasien selesai
semua prosedur di area rawat jalan.
h. Pada akhir shift asisten klinik rawat jalan akan menyerahkan form asesmen
risiko jatuh pasien ke petugas rekam medis untuk penyimpanan berkas.
 PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN
GET UP AND GO TEST

Pengkajian dan Nama :

intervensi risiko No Rekammedis:
jatuh pasien Tgl Lahir :
rawat jalan
Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1. Pengkajian (Centang √ pada kolom yang dimaksud)

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi
roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

2. Hasil (Centang √ pada kolom yang dimaksud)

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

3. Tindakan (Lingkari pada no yang sesuai hasil dan √ pada kolom yang dilakukan)
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
III. Asesment ulang
1. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap kali :
 Saat transfer ke unit lain
 Adanya perubahan kondisi pasien
 Adanya kejadian jatuh pada pasien
 Pemberian obat sedative.
2. Berikan tanggal dan jam setiap pelaksanaan asesment ulang risiko jatuh.
IV. Asesment Lanjutan
1. Asesment lanjutan risiko rendah dan sedang dilakukan setiap hari satu kali dalam 24
jam
2. Asesment lanjutan jika risiko jatuh tinggi maka dilakukan asesmen risiko jatuh setiap
shift
V. Manajemen setelah kejadian jatuh :
Manajemen yang dilakukan perawat setelah kejadian jatuh adalah :
1. Segera lakukan penanganan atau pertolongan kepada pasien tersebut.
2. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (misalnya abrasi, kontusio, laserasi, fraktur
dan cedera kepala).
3. Nilai tanda-tanda vital.
4. Nila adanya keterbatasan gerak.
5. Laporkan pada dokter.
6. Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi atau pantau sesuai kondisi pasien .
7. Catat dalam status rekam medis pasien.
8. Segera buat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam
kerja atau shift pada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam).
9. Nilai faktor intrinsik dan ekstrinsik.
10. Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian pasien jatuh terulang,
11. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien.
12. Lakukan assesmen ulang risiko jatuh sesuai dengan prosedur assesmen pasien jatuh.
13. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien.
Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penilaian dan penatalaksanaan cedera akibat jatuh (misalnya abrasi, kontusio,
laserasi, fraktur dan cedera kepala).
2. Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap faktor distribusi.
3. Menentukan faktor penyebab risiko jatuh (history, faktor fisik, obat-obatan, hasil
laboratorium).
4. Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
5. Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang kondisi pasien.
7. Catat dalam status rekam medis pasien.
8. Lakukan koordiansi dengan perawat mengenai laporan insidennnya.

VI. Edukasi Pasien dan atau Keluarga Pasien

Pasien dan keluarga harus diinfomasikan mengenai :
1. Faktor risiko pasien jatuh.
2. Tingkat risiko jatuh.
3. Akibat dari risiko jatuh.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Bukti dokumen yang terdapat pada kegiatan pengelolaan pencegahan pada pasien
beresiko jatuh terdiri dari :
1. Stiker resiko jatuh untuk pasien rawat jalan
2. Clip resiko jatuh untuk pasien rawat inap
3. Acrilyc risiko jatuh pada pasien rawat inap
4. Bukti Form assessment awal Get Up Get Go
5. Bukti Form assesment pengkajian awal pada pasien dewasa dan anak
6. Bukti Form assessment lanjutan Fall Morse Scale untuk pasien dewasa,
7. Bukti Form assessment lanjutan Humty Dumty untuk pasien anak.

Sidoarjo,
Mengetahui,
Rumah Sakit Ibu dan Anak Soerya
Direktur,

dr.Boy Sandy Sunardhi, M.Kes