KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAMBI

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL

Jl.Bhayang Kara No.1 Jambi

PRO. JUSTITIA.

LAPORAN- POLISI

No. Pol : LP /--/xxx/ 202/ Dit Reskrim

IDENTITAS PELAPOR :

PERISTIWA YANG DILAPORKAN                :

1 Waktu Kejadian :

2 Tempat Kejadian :

3 Apa yang Terjadi :

4 Siapa                a. Terlapor :

b.korban :

5 Bagaimana Terjadi :

6 Waktu yang Dilaporkan :

PASAL YANG DILANGGAR SAKSI-SAKSI

1.

BARANG BUKTI URAIAN SINGKAT KEJADIAN

 Pelapor

TINDAKAN YANG DIAMBIL

Tempat dan Tanggal

Diketahui Oleh :                                                                                 

POLRESTA JAMBI yang menerima laporan

PERWIRA PENGAWAS