Mata Kuliah Keperawatan Anak

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan pada By.D dengan Asfiksia di

Ruangan Neonatus RSUD Prabumulih

Disusun oleh
Mayliana Savitri Dewi

Ruangan
Neonatus

Kelas /Semester
II B/Semester IV

Dosen Pengampu
1. Jawiah., S. Pd.S.Kep. M.Kes
2. Rehana., S. Pd.S.Kep. M.Kes
3. Yunike., S.Kep,Ns. M.Kes

PROGAM STUDI D-III KEPERAWATAN PALEMBANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2021-2022
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 PENGERTIAN
Asfiksia berarti hipoksia progresif penimbunan CO2 dan asidosis
jika prosese ini berlangsung terlalu jauh dapat mengaibatkan kerusakan
otak atau kematian, mempengaruhi fungsi vital lainnya. Asfiksia lahir
ditandai dengan hipoksemia (PaO2 menurun) dan hiperkarbia
(peningkatan PaCO2) (FKUI, 2007).
Asfiksia neonatum adalah keadaan bayi baru lahir tidak dapt
bernafas secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir
(Hidayat, 2005).

2.2 ETIOLOGI
a. Factor ibu
1) Pre eklams dan eklamsi, DM, anemia, HT
2) Perdarahan abnormal (plasenta previa dan solusio plasenta)
3) Partus lama dan macet
4) Demam selama persalinan, infeksi berat (malaria, sifilis, TBC,
HIV)
5) Kehamilan lewat waktu
b. Factor tali pusat
1) Lilitan tali pusat
2) Tali pusat pendek
3) Simpul tali pusat
4) Prolapus tali pusat
c. Factor bayi
1) Bayi premature ( < 37 minggu)
2) Presentasi janin abnormal
3) Persalinan dengan tindakan ( ekstraksi vacuum, ekstraksi forcep)
d. Factor yang mendadakan
1) Bayi
a) Gangguan peredaran darah pada tali pusat karena tekanan
tali pusat
 b) Depresi pernafasan karena obat-obat anastesi atau analgetik
yang diberikan pada ibu, perdarahan itral karnial, dan
kelainan bawaan.
2) Ibu
a) Gangguan his, misalnya hipertoni dan tetani
b) Hipotensi mendadak pada ibu karena perdarahan
c) Hipertensi eklamsi
d) Gangguan mendadak pada plasenta seperti solusio

2.3 PATOFISIOLOGI
Pembuluh darah arteriol yang ada di paru-paru bayi masih dalam
keadaan kontraksi dan hampir seluruh darah dari jantung kanan tidak dapat
melalui paru-paru sehingga darah dialirkan melalui duktus arteriosus
kemudian masuk ke aorta namun suplai oksigen melalui plasenta ini
terputus ketika bayi memasuki kehidupan ekstrauteri (Masruroh, 2016).
Hilangnya suplai oksigen melalui plasenta pada masa ekstrauteri
menyebabkan fungsi paru neonatus diaktifkan dan terjadi perubahan pada
alveolus yang awalnya berisi cairan kemudian digantikan oleh oksigen
(Behrman, 2000). Proses penggantian cairan tersebut terjadi akibat adanya
kompresi dada (toraks) bayi pada saat persalinan kala II dimana saat
pengeluaran kepala, menyebabkan badan khususnya dada (toraks) berada
dijalan lahir sehingga terjadi kompresi dan cairan yang terdapat dalam
paru dikeluarkan (Manuaba, 2007).
Setelah toraks lahir terjadi mekanisme balik yang menyebabkan
terjadinya inspirasi pasif paru karena bebasnya toraks dari jalan lahir,
sehingga menimbulkan perluasan permukaan paru yang cukup untuk
membuka alveoli (Manuaba, 2007). Besarnya tekanan cairan pada dinding
alveoli membuat pernapasan yang terjadi segera setelah alveoli terbuka
relatif lemah, namun karena inspirasi pertama neonatus normal sangat kuat
sehingga mampu menimbulkan tekanan yang lebih besar ke dalam
intrapleura sehingga semua cairan alveoli dapat dikeluarkan (Hall &
Guyton, 2014). Selain itu, pernapasan pertama bayi timbul karena ada
rangsangan-rangsangan seperti penurunan PO2 dan pH, serta peningkatan
PCO2 akibat adanya gangguan pada sirkulasi plasenta, redistribusi curah
jantung sesudah talipusat diklem, penurunan suhu tubuh dan berbagai
rangsangan taktil (Behrman, 2000). Namun apabila terjadi gangguan pada
proses transisi ini, dimana bayi tidak berhasil melakukan pernapasan
pertamanya maka arteriol akan tetap dalam vasokontriksi dan alveoli akan
tetap terisi cairan. Keadaan dimana bayi baru lahir mengalami kegagalan
bernapas secara spontan dan teratur segera setelah dilahirkan disebut
dengan asfiksia neonatorum (Fida & Maya, 2012). Menurut (Price &
Wilson, 2006) gagal napas terjadi apabila paru tidak dapat memenuhi
fungsi primernya
 dalam pertukaran gas, yaitu oksigenasi darah arteri dan pembuangan
karbon dioksida (Price & Wilson, 2006). Proses pertukaran gas terganggu
apabila terjadi masalah pada difusi gas pada alveoli. Difusi gas merupakan
pertukaran antara oksigen dengan kapiler paru dan CO2 kapiler dengan
alveoli (Hidayat, 2008). Proses difusi gas pada alveoli dipengaruhi oleh
luas permukaan paru, tebal membrane respirasi/ permeabelitas membran,
perbedaan tekanan dan konsentrasi oksigen dan afinitas gas (Hidayat,
2008).

2.4 PATHWAY

2.5 PENATALAKSANAAN
Menurut Saifuddin (2005), penatalaksanaan asfiksia neonatorum
adalah : Bayi baru lahir dalam apnea primer dapat memulai pola
pernapasan biasa, walaupun mungkin tidak teratur dan mungkin tidak
efektif, tanpa intervensi khusus. Bayi baru lahir dalam apnea sekunder
tidak akan bernapas sendiri. Pernapasan buatan atau tindakan ventilasi
dengan tekanan positif (VTP) dan oksigen diperlukan untuk membantu
bayi memulai
pernapasan pada bayi baru lahir dengan apnea sekunder. Bila bayi
kemudian terdiagnosa sebagai asfiksia neonatorum, maka tindakan medis
lanjutan yang komprehensif. Tindakan resusitasi neonatorum akan
dipastikan sendiri kemudian, namun pada intinya penatalaksanaan
terhadap asfiksia neonatorum adalah berupa :
1) Pengawasan suhu tubuh Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak
kedinginan, karena hal ini akan memperburuk keadaan asfiksia. Bayi
baru lahir secara relatif banyak kehilangan panas yang diikuti oleh
penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi
metabolisme sel sehingga kebutuhan oksigen meningkat. Perlu
diperhatikan agar bayi mendapat lingkungan yang hangat segera
setelah lahir. Jangan biarkan bayi kedinginan (membungkus bayi
dengan kain kering dan hangat), badan bayi harus dalam keadaan
kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin, gunakan minyak
atau baby oil untuk membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan
kain atau topi kepala yang terbuat dari plastik.
2) Pembersihan jalan nafas Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan
cairan amnion dengan pengisap lendir, tindakan ini dilakukan dengan
hati- hati tidak perlu tergesagesa atau kasar. Penghisapan yang
dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme laring,
kolap paru, kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia berat
dilakukan resusitasi kardiopulmonal.
3) Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan Bayi yang tidak
memperlihatkan usaha bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap
telah menderita depresi pernafasan. Dalam hal ini rangsangan terhadap
bayi harus segera dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam
mukosa hidung dapat pula merangsang reflek pernafasan yang sensitif
dalam mukosa hidung dan faring. Bila cara ini tidak berhasil dapat
dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan memukul
kedua telapak kaki bayi.
4) Terapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
Tujuan pemberian cairan untuk Bayi Baru Lahir dengan asfiksia adalah:
  Mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan.
 Memberikan obat- obatan.
 Memberikan nutrisi parenteral
5) Teknik pemasangan infus
6) Tehnik memfiksasi / mempertahankan kepatenan dari alat kepada bayi
asfiksia yang terpasang infuse.
7) Memberikan cairan dengan menggunakan NGT
Adalah memasukkan cairan kedalam lambung bayi dengan
menggunakan NGT. Dengan tujuan memenuhi kebutuhan tubuh akan
makanan dan cairan, yang dilakukan pada bayi yang mengalami
kesulitan mengisap dan bayi dengan kelainan bawaan misalnya
labiopalatoskisis atau atresia esophagus.

2.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada neonatal dengan asfiksia,
meliputi:
1) Nilai APGAR: memberikan pengkajian yang cepat mengenai
kebutuhan untuk resusitasi neonatal.
2) Rontgen thoraks dan abdomen: untuk menyingkirkan
abnormalitas/cedera struktural dan penyebab masalah ventilasi.
3) Pemeriksaan ultrasonografi kepala: untuk mendeteksi
abnormalitas/cedera kranial atau otak atau adanya malformasi
kongenital.
4) Kultur darah: untuk menyingkirkan atau memastikan adanya
bakteremia.
5) Skrining toksikologi: untuk menemukan adanya toksisitas obat atau
kemungkinan sindrom alkohol janin atau fetal alcohol syndorome.
6) Skrining metabolisme: untuk menyingkirkan adanya gangguan
endokrin atau metabolisme
 2.7 Laporan Kasus Asuhan Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN PADA NEONATUS

Tanggal MRS : 07 Juni 2022

Tgl/jam Pengkajian : 13.00 WIB, 14 Juni 2022
Pengkajian Menurut Gordon

A. Pengkajian
Identitas
a) Identitas Bayi
Nama : By. D
Tanggal Lahir : 13 mei 2022
No. RM : 175612
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia Gestasi : 28 minggu
Usia Kronologis : 12 minggu
Usia Koreksi : -
b) Identitas Orang Tua
Nama Ibu : Ny. W
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Kebangsaan : Sumatera, Indonesia
c) Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. A
Umur : tahun
Pekerjaan : -
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Kebangsaan : Sumatera, Indonesia

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a) Prenatal
Jumlah pemeriksaan : Pemeriksaan darah 1x
Melakukan imunisasi TT : Pernah 1x
HPHT : 6 Februari 2021
HPL : 31 Juli 2022
Kenaikan BB slama hamil : 2 kg

b) Intranatal
Nama bayi : By. D
Tanggal lahir/jam : 13 Mei 2022 jam 19.33 WIB
Masa gestasi : 28 minggu
Status gestasi : G1P1A0
Dilahirkan secara : Spontan

c) Postnatal
APGAR score : 7-8 LK : 27 cm
Jenis kelamin : Laki-Laki LD : 28 cm
BB : 2000 gr Air ketuban : Jernih
PB : 36 cm Tali pusat : Ada

Keluhan Uutama
Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (1300 gram)

Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien datang dari rujukan IGD RS Fadhilah dengan keluhan lahir spontan
BBLR tangis (+), usia kehamilan 28 minggu, bilas lambung keluar cairan
hijau dan sesak, riwayat ketuban pecah sebelum waktunya, didiagnosa oleh
dokter mengalami asfiksia dan BBLR.

Nilai APGAR
Angka Penilaian 1 5 10
Jenis
0 1 2 menit menit menit
 Bunyi Tak Lambat
Diatas 100
jantung ada (<100)
Tak
Pernapasan Tak teratur Menangis
ada
Pergerakan
Tonus otot Lemas Sedikit flexi
aktif
Tak Menangis
Refleks Menyeringai
ada kuat
Badan
Seluruh
Biru merah
Warna badan
pucat ekstremitas
merah
biru
Jumlah Tidak didata

Interprestasi APGAR : 7-8

Jumlah skor Interprestasi Catatan
7-10 Bayi normal
4-6 Agak rendah Memerlukan tindakan medis segera
seperti penyedotan lendir yang
menyumbat jalan napas, atau pemberian
oksigen untuk membantu bernapas
0-3 Sangat rendah Memerlukan tindakan medis yang lebih
intensif

Pengkajian Fisik

a) Keadaan Umum : Lemah

Tingkat kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital N : HR: 140 x/menit, T : 36.3 C, RR : 62
x/menit
SPO2 : 95-98 %

b) Head to toe
Kepala dan leher
Cepal hematome : Tidak ada
Cepal succedenium : Tidak ada
Sutura : Belum menutup dengan sempurna
Rambut : Hitam halus coklat
Mata
Kesimetrisan : Simetris
Sklera : Non ikterik
Konjungtiva : An anemis
Hidung
Lubang hidung : Ada
Cuping hidung : Ada, pasien tampak sesak
Mulut dan Lidah
Palatum : Ada
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Data lain : Membran mukosa pucat dan otot menelan
lemah
Pemeriksaan Refleks
Moro : Ada
Graspy : Ada
Stepping : Tidak dikaji
Rooting : Ibu belum menyusui bayi
Sucking : Ada, namun masih belum kuat dan reflek
hisap menurun
Telinga
Kesimetrisan : Bentuk simetris dan telinga bersih
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : Ada
Lekuk telinga : Ada
Cairan yang keluar : Tidak ada
Leher
Kelenjar tiroid : Tidak ada
JVP : Tidak ada
Dada
Denyut jantung : 150 x/menit
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis, ada
pernapasan retraksi dada
Abdomen
Bentuk : Normal dan simetris
Bising usus : Ada
Tali pusat : Kondisi masih ada (kering)
Punggung, pinggul
dan bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna bokong : Merah muda
Genetalia
Kondisi : Normal
Keluar cairan : Tidak ada
Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan : Lengkap
Reflek mengenggam : Ada
Kaki
Pergerakan : Baik
Jari tangan : Lengkap
Reflek babinski : Ada
Badan
Aktivitas : Normal
Warna kulit : Merah kecoklatan
Lanugo : Tidak ada
Cyanosis : Ada sedikit di ekstremitas atas
Tekstur : Halus
Anus : Ada
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Pemeriksaan Hasil Data Normal

1 Hemoglobin 15.8 g/dL 15.2 – 23.6 g/dL
2 Leukosit 12.6 g/uL 9.4 – 34.0 g/uL
3 Eritrosit 4.14 juta/ul 4.30 – 6.30 juta/ul
4 Trombosit 288 ribu/mm3 150 – 450 ribu/mm3
5 Limfosit 21 % 25-40 %
6 Glukosa 191 mg/dL < 200 mg/dL
7 Basofil 0% 0–1%
8 Eosinofil 0% 2–4%
9 Hematokrit 46.1 % 44 – 72 %
10 MCV 111. 4 fL 98 – 122 fL
11 MCH 38. 1 pg 33 – 41 pg
12 MCHC 34. 2 g/dL 31 – 35 g/dL
13 CRP Positif
14 Ratio N/L 3.4 <3.13

PEMERIKSAAN PENUNJANG : HASIL RONTGEN

Hasil : HMD Grade II
Bno Normal
Hyaline Membrane Disease (HMD) adalah satu kondisi di mana terjadinya
gangguan pernapasan pada bayi yang baru lahir. HMD kini lebih sering disebut
sebagai Neonatal respiratory distress syndrome atau respiratory distress
syndrome (RDS). Gangguan ini lebih rentan dialami bayi yang lahir prematur.

TINDAKAN PENGOBATAN
1. IVFD D10% gtt 5 x/menit (mikro)
2. Injeksi ampicilin 3 x 50 mg
3. Injeksi gentamicin 2 x 4 mg
4. Injeksi aminophilin 2 x 4 mg
5. Kandistatin (drop) 3 x 1 cc
6. Terapi oksigen 0.5 lpm (nasal kanul)
 ANALISA DATA

NO Data Etiologi Problem

1. Data Subjektif: Imatur paru-paru Pola nafas tidak
1) Pasien datang dengan efektif (D.0005)
keluhan sesak
Sesak napas
Data Objektif :
1) KU lemah
2) Sesak (+) Penggunaan oot
3) HR : 140 x/menit bantu napas
4) RR : 62 x/menit
5) Suhu : 36.3 C
6) SPO2 : 95-98% Hambatan upaya
7) Pernapasan cuping nafas
hidung
8) Ada pernapasan
retraksi dada
2. Data Subjektif: BBLSR Defisit nutrisi
1) - (D.0019)
Data Objektif :
Peristaltik belum
1) Pasien tampak lemah
sempurna
2) Terpasang NGT
3) Reflek hisap kurang
4) Berat badan lahir
Ketidakmampuan
sangat rendah
menelan makanan
5) HR : 150 x/menit
6) RR : 62 x/menit
7) Suhu : 36.5 C
Defisit nutrisi
8) BB : 1300 gram
9) Otot menelan lemah
10) Membran mukosa
kering
3. Data Subjektif: BBLSR Risiko infeksi
1) Ibu os mengatakan (D.0142)
ketuban pecah sebelum
waktunya Penurunan sistem
imun
Data Objektif :
2) KU lemah
3) Hasil riwayat bilas Resiko terjadinya
lambung hijau infeksi
4) Diagnosa medis
asfiksia
5) CRP positif
6) HR : 150 x/menit
7) RR : 62 x/menit
8) Suhu : 36.5 C
9) BB : 1300 gram
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan sesak, keadaan umum lemah, ada
pernapasan retraksi dada dan pernapasan cuping hidung SDKI: (D.0005)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan ditandai dengan tampak lemah, terpasang NGT, reflek
hisap kurang, dan berat badan lahir sangat rendah 1300 gram, otot menelan lemah dan membran mukosa kering SDKI: (D.0019)
3. Risiko infeksi dibuktikan dengan malnutrisi ditandai dengan keadaan umum lemah, CRP positif, bilas lambung hijau dan ada
riwayat ketuban pecah dini SDKI (D.0142)

INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI
1. Pola nafas tidak Pola Nafas (L. 01044) dengan kriteria hasil: A. Pemantauan Respirasi SIKI ((I.01014)
efektif berhubungan
dengan hambatan Meningkat : Observasi :
upaya nafas SDKI: 1) Vasilitas semenit meningkat 1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
(D.0005) 2) Kapasitas vital meningkat napas
3) Tekanan ekspirasi meningkat 2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
4) Tekanan inspirasi meningkat hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes,
Biot, ataksik0
Menurun : 3) Monitor kemampuan batuk efektif
1) Dipsneu menurun
2) Penggunaan otot bantu napas menurun
3) Ortopnea menurun
4) Pernapasan cuping hidung menurun
5) Frekuensi napas membaik
6) Kedalaman dada membaik
4) Monitor adanya produksi sputum
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7) Auskultasi bunyi napas
8) Monitor saturasi oksigen
9) Monitor nilai AGD
10) Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
1) Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
2) Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi :
1) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
B. Manajemen Jalan Nafas SIKI (I. 01011)
Observasi :
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
2) Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi kering)
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Terapeutik :
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
cervical)
2) Posisikan semi-Fowler atau Fowler
3) Berikan minum hangat
4) Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
5) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
6) Lakukan hiperoksigenasi sebelum
7) Penghisapan endotrakeal
8) Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
 9) Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
1) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
2) Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2 Defisit nutrisi Status Nutrisi (L. 03030) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berhubungan dengan
ketidakmampuan Meningkat : Observasi :
menelan makanan 1) Kekuatan oto mengunyah meningkat 1) Identifikasi status nutrisi
SDKI: (D.0019) 2) Kekuatan otot menelan meningkat 2) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3) Serum albumin meningkat 3) Identifikasi makanan yang disukai
4) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
4) Vertibilisasi keinginan untuk makan 5) Identifikasi perlunya penggunaan selang
meningkat nasogastrik
5) Pengetahuan tentang makanan yang sehat 6) Monitor asupan makanan
meningkat 7) Monitor berat badan
6) Penyiapan makanan dan minuman yang 8) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
aman meningkat
Terapeutik :
Menurun : 1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
1) Perasaan cepat kenyang menurun 2) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
2) Nyeri abdomen menurun Piramida makanan)
3) Sariawan menurun 3) Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
4) Rambut rontok menurun sesuai
5) Diare menurun 4) Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Membaik : 5) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
1) Frekuensi makan membaik 6) Berikan suplemen makanan, jika perlu
2) Nafsu makan membaik 7) Hentikan pemberian makan melalui selang
3) Bising usus membaik nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
4) Membran mukosa membaik

3 Risiko infeksi Tingkat Infeksi (L. 14137)
berhubungan dengan
malnutrisi SDKI Meningkat :
(D.0142) 1) Kebersihan tangan meningkat
2) Kebersihan badan meningkat
3) Nafsu makan meningkat
Menurun :
Edukasi :
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu
Pencegahan Infeksi (I. 14137)
Observasi :
1) Identifikasi riwayat kesehatan dan riwayat alergi
2) Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
3) Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
1) Demam menurun Terapeutik :
2) Nyeri menurun 1) Berikan suntikan pada pada bayi dibagian paha
3) Kemerahan menurun anterolateral
4) Bengkak menurun 2) Dokumentasikan informasi vaksinasi
5) Vesikel menurun 3) Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang
6) Lelargi menurun tepat
7) Gangguan kognitif menurun
Edukasi :
Membaik : 1) Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang terjadi,
1) Kadar sel darah putih membaik jadwal dan efek samping
2) Kultur darah membaik 2) Informasikan imunisasi yang diwajibkan
3) Kultur urine membaik pemerintah
4) Kultur sputum membaik 3) Informasikan imunisasi yang melindungiterhadap
5) Kultur feses membaik penyakit namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
4) Informasikan vaksinasi untuk kejadian khusus
5) Informasikan penundaan pemberian imunisasi
tidak berarti mengulang jadwal imunisasi kembali
 6) Informasikan penyedia layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan vaksin gratis

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
1. Pola nafas tidak Rabu, 15 A. Pemantauan Respirasi SIKI ((I.01014) S:
efektif Juni 2022 1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman, -
berhubungan 09.00 WIB dan upaya napas
dengan 2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, O:
hambatan upaya takipnea,hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn Posisi semi fowler
nafas SDKI: e-Stokes, Biot, ataksik) Keadaan umum lemah
(D.0005) 3) Monitor kemampuan batuk efektif Kontraksi dada dan nafas tidak teratur
4) Monitor adanya produksi sputum Kedalaman nafas kurang
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas Tidak ada batuk efektif
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru BB : 1300 gram
 7) Auskultasi bunyi napas Nadi : 142 x/menit
8) Monitor saturasi oksigen Pernapasan : 55 x/menit
9) Monitor hasil x-ray toraks Suhu : 36,1 C
10) Atur interval waktu pemantauan respirasi IUFD D10% gtt 5 x/menit
sesuai kondisi pasien SPO2 : 96%
11) Dokumentasikan hasil pemantauan Injeksi aminophilin 2 x 4 mg
12) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Terapi oksigen 0.5 liter

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan nomor : 1, 2, 3, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
2. Defisit nutrisi Rabu, 15 1) Identifikasi status nutrisi S:
berhubungan Juni 2022 2) Identifikasi alergi dan intoleransi -
dengan 09.00 WIB makanan
ketidakmampuan 3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis O:
menelan nutrient Pasien tampak kurus
makanan SDKI: 4) Identifikasi perlunya penggunaan selang Keadaan umum lemah
(D.0019) nasogastrik Tidak ada nafsu makan
5) Monitor asupan makanan Terpasang terapi NGT
6) Monitor berat badan Diberikan asupan NGT asi 10 ml per 3
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium jam
8) Lakukan oral hygiene sebelum makan, Aspirasi susu
jika perlu BB : 1300 gram
9) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Nadi : 142 x/menit
Piramida makanan) Pernapasan : 55 x/menit
10) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi Suhu : 36,1 C
protein IUFD D10% gtt 5 x/menit
11) Berikan suplemen makanan, jika perlu
12) Hentikan pemberian makan melalui A:
selang nasigastrik jika asupan oral dapat Masalah belum teratasi
ditoleransi
13) Anjurkan posisi duduk, jika mampu P:
14) Ajarkan diet yang diprogramkan Intervensi dilanjutkan nomor : 1, 2, 5, 6,
7, 8, 16
 15) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
16) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

3. Risiko infeksi Rabu, 15 1) Identifikasi riwayat kesehatan dan S:

berhubungan Juni 2022 riwayat alergi -
dengan 09.00 WIB 2) Identifikasi kontraindikasi pemberian
malnutrisi SDKI imunisasi O:
(D.0142) 3) Identifikasi status imunisasi setiap Nafsu makan menurun
kunjungan ke pelayanan kesehatan Pasien tampak lemah
4) Berikan suntikan pada pada bayi Leukosit 12.6 ribu/mm3
dibagian paha anterolateral BB : 1300 gram
5) Dokumentasikan informasi vaksinasi Nadi : 142 x/menit
6) Jadwalkan imunisasi pada interval waktu Pernapasan : 55 x/menit
yang tepat Suhu : 36,1 C
IUFD D10% gtt 5 x/menit
 7) Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang Diberikan asupan oral ASI 10 ml per 3
terjadi, jadwal dan efek samping jam
8) Informasikan imunisasi yang diwajibkan Injeksi ampicilin 3 x 50 mg
pemerintah Injeksi gentamicin 2 x 4 mg
9) Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit namun saat A:
ini tidak diwajibkan pemerintah Masalah belum teratasi
10) Informasikan vaksinasi untuk kejadian
khusus P:
11) Informasikan penundaan pemberian Intervensi dilanjutkan nomor 1, 2, 3, 4,
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal 6, 7, 8, 9, 10, 11
imunisasi kembali
12) Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis

HARI KE-2
1. Pola nafas tidak Kamis, 16 Pemantauan Respirasi SIKI ((I.01014) S:
efektif Juni 2022 -
berhubungan 15.00 WIB 1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dengan dan upaya napas O:
hambatan upaya 2) Monitor pola napas (seperti bradipnea, Posisi semi fowler
nafas SDKI: takipnea,hiperventilasi, Kussmaul, Cheyn Pernapasan cuping berkurang
(D.0005) e-Stokes, Biot, ataksik) BB : 1300 gram
3) Monitor kemampuan batuk efektif Nadi : 155 x/menit
4) Monitor adanya produksi sputum Pernapasan : 45 x/menit
5) Monitor adanya sumbatan jalan napas Suhu : 36,3 C
6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru IUFD D10% gtt 5 x/menit
7) Auskultasi bunyi napas SPO2 : 98%
8) Monitor saturasi oksigen Injeksi aminophilin 2 x 4 mg
9) Monitor nilai AGD Terapi oksigen dihentikan
10) Monitor hasil x-ray toraks
11) Atur interval waktu pemantauan respirasi A:
sesuai kondisi pasien Masalah teratasi
12) Dokumentasikan hasil pemantauan
13) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan P:
Intervensi dihentikan
2. Defisit nutrisi Kamis, 16 1) Identifikasi status nutrisi S:
berhubungan Juni 2022 2) Identifikasi alergi dan intoleransi -
dengan 15.00 WIB makanan
ketidakmampuan 3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis O:
menelan nutrient Pasien tampak kurus
makanan SDKI: 4) Identifikasi perlunya penggunaan selang Keadaan umum lemah
(D.0019) nasogastrik Nafsu makan menurun
5) Monitor asupan makanan Terpasang terapi NGT
6) Monitor berat badan Diberikan asupan oral ASI 15 ml per 3
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium jam (oral sisa NGT)
8) Lakukan oral hygiene sebelum makan, BB : 1300 gram
jika perlu Nadi : 155 x/menit
9) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Pernapasan : 45 x/menit
Piramida makanan) Suhu : 36,3 C
10) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi IUFD D10% gtt 5 x/menit
protein
11) Berikan suplemen makanan, jika perlu A:
Masalah belum teratasi
 12) Hentikan pemberian makan melalui P:
selang nasigastrik jika asupan oral dapat Intervensi dilanjutkan nomor : 1, 2, 5, 6,
ditoleransi 7, 8, 16
13) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
14) Ajarkan diet yang diprogramkan
15) Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
16) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

3. Risiko infeksi Kamis, 16 1) Identifikasi riwayat kesehatan dan S:

berhubungan Juni 2022 riwayat alergi -
dengan 15.00 WIB 2) Identifikasi kontraindikasi pemberian
malnutrisi SDKI imunisasi O:
(D.0142) 3) Identifikasi status imunisasi setiap Nafsu makan menurun
kunjungan ke pelayanan kesehatan Pasien tampak lemah
Nadi : 155 x/menit
4) Berikan suntikan pada pada bayi Pernapasan : 45 x/menit
dibagian paha anterolateral Suhu : 36,3 C
5) Dokumentasikan informasi vaksinasi IUFD D10% gtt 5 x/menit
6) Jadwalkan imunisasi pada interval waktu SPO2 : 98%
yang tepat Diberikan asupan oral ASI 15 ml per 3
7) Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang jam (oral sisa NGT)
terjadi, jadwal dan efek samping Injeksi ampicilin 3 x 50 mg
8) Informasikan imunisasi yang diwajibkan Injeksi gentamicin 2 x 4 mg
pemerintah
9) Informasikan imunisasi yang A:
melindungiterhadap penyakit namun saat Masalah belum teratasi
ini tidak diwajibkan pemerintah
10) Informasikan vaksinasi untuk kejadian P:
khusus Intervensi dilanjutkan nomor 1, 2, 3, 4,
11) Informasikan penundaan pemberian 6, 7, 8, 9, 10, 11
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
 12) Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis

HARI KE-3
1. Defisit nutrisi Jumat, 17 1) Identifikasi status nutrisi S:
berhubungan Juni 2022 2) Identifikasi alergi dan intoleransi -
dengan 21.00 WIB makanan
ketidakmampuan 3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis O:
menelan nutrient KU lemah
makanan SDKI: 4) Identifikasi perlunya penggunaan selang Pasien tampak kurus
(D.0019) nasogastrik Nafsu makan masih menurun
5) Monitor asupan makanan Terpasang terapi NGT
6) Monitor berat badan Diberikan asupan oral ASI 15 ml per 3
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium jam (oral sisa NGT)
8) Lakukan oral hygiene sebelum makan, BB : 1300 gram
jika perlu Nadi : 153 x/menit
Pernapasan : 47 x/menit
Suhu : 36,3 C
 IUFD D10% gtt 5 x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan nomor : 1, 2, 5, 6,
7, 8,
2. Risiko infeksi Jumat, 17 1) Identifikasi riwayat kesehatan dan S:
berhubungan Juni 2022 riwayat alergi -
dengan 21.00 WIB 2) Identifikasi kontraindikasi pemberian
malnutrisi SDKI imunisasi O:
(D.0142) 3) Identifikasi status imunisasi setiap KU lemah
kunjungan ke pelayanan kesehatan Pasien tampak kurus
4) Berikan suntikan pada pada bayi dibagian Nafsu makan masih menurun
paha anterolateral Terpasang terapi NGT
5) Dokumentasikan informasi vaksinasi Diberikan asupan oral ASI 15 ml per 3
6) Jadwalkan imunisasi pada interval waktu jam (oral sisa NGT)
yang tepat BB : 1300 gram
 7) Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang Nadi : 153 x/menit
terjadi, jadwal dan efek samping Pernapasan : 47 x/menit
8) Informasikan imunisasi yang diwajibkan Suhu : 36,3 C
pemerintah IUFD D10% gtt 5 x/menit
9) Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit namun saat A:
ini tidak diwajibkan pemerintah Masalah belum teratasi
10) Informasikan vaksinasi untuk kejadian
khusus P:
11) Informasikan penundaan pemberian Intervensi dilanjutkan nomor : 1, 2, 5, 6,
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal 7, 8,
imunisasi kembali
12) Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis

HARI KE-4
1. Defisit nutrisi Sabtu, 18 1) Identifikasi status nutrisi S:
berhubungan Juni 2022 -
dengan 15.00 WIB 2) Identifikasi alergi dan intoleransi
ketidakmampua makanan O:
n menelan 3) Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis KU baik
makanan SDKI: nutrient Nafsu makan masih menurun
(D.0019) 4) Identifikasi perlunya penggunaan selang Otot menelan membaik
nasogastrik Diberikan asupan oral ASI 20 ml per 3
5) Monitor asupan makanan jam (oral sisa NGT)
6) Monitor berat badan BB : 1350 gram
7) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Nadi : 151 x/menit
8) Lakukan oral hygiene sebelum makan, Pernapasan : 44 x/menit
jika perlu Suhu : 36,5 C
IUFD D10% gtt 5 x/menit

A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dihentikan, pasien masih
dirawat dalam inkubator
2. Risiko infeksi Sabtu, 18 1) Identifikasi riwayat kesehatan dan S:
berhubungan Juni 2022 riwayat alergi -
dengan 15.00 WIB 2) Identifikasi kontraindikasi pemberian
malnutrisi SDKI imunisasi O:
(D.0142) 3) Identifikasi status imunisasi setiap Nafsu makan masih menurun
kunjungan ke pelayanan kesehatan Pasien tampak lemah
4) Berikan suntikan pada pada bayi BB : 1350 gram
dibagian paha anterolateral Nadi : 151 x/menit
5) Dokumentasikan informasi vaksinasi Pernapasan : 44 x/menit
6) Jadwalkan imunisasi pada interval waktu Suhu : 36,5 C
yang tepat IUFD D10% gtt 5 x/menit
7) Jelaskan tujuan, manfaat, resiko yang Diberikan asupan oral susu formula 20
terjadi, jadwal dan efek samping ml per 3 jam
8) Informasikan imunisasi yang diwajibkan Hasil cek lab CRP (-)
pemerintah
9) Informasikan imunisasi yang A:
melindungiterhadap penyakit namun saat Masalah teratasi
ini tidak diwajibkan pemerintah
P:
10) Informasikan vaksinasi untuk kejadian Intervensi dihentikan, kondisi pasien
khusus masih dirawat di inkubator
11) Informasikan penundaan pemberian
imunisasi tidak berarti mengulang jadwal
imunisasi kembali
12) Informasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis