SA RSP Satelit KMK No. HK.01.07-MENKES-16-2023

Disesuaikan dengan KMK No. HK.01.
07-MENKES-16-2023 ttg Instrumen Penilaian RS Pendidikan dan Rasio Jumlah Dosen Dengan Mahasiswa
di RS Pendidikan
STANDARISASI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN SATELIT
STANDAR VISI, MISI, KOMITMEN RUMAH SAKIT DI BIDANG PENDIDIKAN
NO. STANDAR SKOR INDIKATOR Nilai Progres
1.1 Visi, misi, dan komitmen yang berorientasi pada pendidikan

Dokumen Visi dan misi yang berorientasi pada 0 Tidak ada visi dan misi yang berorientasi pada
pendidikan dan pendidikan
tercantum dalam peraturan internal
rumah sakit 1 Ada visi dan misi yang berorientasi pada pendidikan
(hospital bylaws), rencana strategis, tetapi tidak tercantum dalam peraturan internal rumah
dan/atau dokumen sakit (hospital bylaws), rencana strategis, dan/atau
tata kelola rumah sakit lainnya yang dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
telah disahkan
2 Ada visi dan misi yang berorientasi pada pendidikan

yang tercantum dalam peraturan internal rumah sakit
(hospital bylaws), rencana strategis, dan/atau
dokumen tata kelola rumah sakit lainnya yang telah
disahkan
Komitmen sebagai rumah sakit 0 Tidak ada rencana strategis, rencana strategis bisnis
pendidikan yang dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
mencakup kegiatan pendidikan, yang mencakup kegiatan pendidikan, penelitian, dan
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
pengabdian kepada masyarakat
dalam rencana strategis,
rencana strategis bisnis dan/atau 1 Ada rencana strategis, rencana strategis bisnis
dokumen tata kelola dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit yang
rumah sakit lainnya mencakup salah satu kegiatan pendidikan, penelitian,
atau pengabdian kepada masyarakat
2 Ada rencana strategis, rencana strategis bisnis

dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
yang mencakup kegiatan pendidikan, penelitian, dan
Bukti pertemuan penyusunan visi 0 Tidak ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi
dan misi dengan berupa surat undangan, daftar hadir, dan notula
melibatkan institusi pendidikan
berupa surat undangan,
daftar hadir, dan notula 1 Ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi dengan
melibatkan institusi pendidikan berupa surat
undangan, daftar hadir, dan notula namun tidak
lengkap
2 Ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi dengan

undangan, daftar hadir, dan notula secara lengkap
Bukti sosialisasi visi dan misi yang 0 Tidak ada bukti sosialisasi visi dan misi berupa surat
telah disahkan undangan, daftar hadir, dan notula
1 Ada bukti sosialisasi visi dan misi berupa surat

lengkap

Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing atau

pegawai rumah sakit dan
pimpinan/pegawai institusi
pendidikan
1.2 Perjanjian kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan meliputi seluruh aspek sesuai dengan jenis rumah sakit pendidikan
Dokumen Perjanjian kerja sama antara rumah 0 Tidak ada dokumen perjanjian kerja sama antara
sakit dan institusi rumah sakit dan institusi pendidikan
pendidikan
1 Ada dokumen perjanjian kerja sama antara rumah

sakit dan institusi pendidikan tetapi belum secara
lengkap mencakup muatan perjanjian kerja sama
sakit dan institusi pendidikan yang mencakup seluruh
muatan perjanjian kerja sama
Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing dan

pegawai rumah sakit
1.3 Jenis pelayanan yang diperlukan untuk memenuhi kurikulum pendidikan

Dokumen Surat keputusan direktur/pimpinan 0 Tidak ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah
rumah sakit yang memuat jenis sakit yang memuat jenis pelayanan medik spesialis
pelayanan yang digunakan dalam yang digunakan dalam proses pendidikan
proses pendidikan, dan surat
keputusan direktur/pimpinan
rumah sakit tentang kelompok staf 1 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit
medis/kelompok tenaga kesehatan yang memuat sebagian jenis pelayanan medik
lain yang digunakan dalam proses spesialis yang digunakan dalam proses pendidikan
pendidikan
2 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit

yang memuat jenis pelayanan medik spesialis yang
digunakan dalam proses pendidikan
Bukti rumah sakit bekerja sama 0 Tidak ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah
dengan institusi sakit tentang kelompok staf medis/kelompok tenaga
pendidikan yang program studinya kesehatan lain yang digunakan dalam proses
telah terakreditasi pendidikan

tentang kelompok staf medis/kelompok tenaga
kesehatan lain yang digunakan dalam proses
pendidikan tapi tidak lengkap

pendidikan secara lengkap
Observasi Mahasiswa yang mengikuti

pendidikan di 12 (dua belas)
pelayanan medik spesialis/8
(delapan) pelayanan medik
spesialis gigi dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensi pendidikan yang
akan dicapai untuk
rumah sakit pendidikan utama
Mahasiswa yang mengikuti

pendidikan di 4 (empat)
pelayanan medik spesialisdan
pelayanan medik spesialis
gigi/spesialis lainnya dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensi pendidikan yang akan
dicapai
untuk rumah sakit pendidikan satelit
Mahasiswa pendidikan
dokter/dokter gigi dan tenaga
kesehatan lain yang mengikuti
pendidikan di rumah
sakit khusus/rumah sakit umum
dengan unggulan
pelayanan kedokteran
gigi/kedokteran dan kesehatan
tertentu untuk rumah sakit
pendidikan satelit
Mahasiswa mengikuti pendidikan

dokter spesialis/dokter
gigi spesialis dan/atau pendidikan
spesialis tenaga
kesehatan lain di rumah sakit
khusus/rumah sakit
umum dengan unggulan pelayanan
kedokteran dan
kesehatan tertentu untuk rumah
sakit pendidikan afiliasi
Wawancara Wawancara dengan komite
koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan/unit kerja
yang melaksanakan tugas
koordinasi pendidikan, komite
medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan
lainnya
Jumlah I 0
STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI PENDIDIKAN
NO. PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI PROGRES
2.1 Komite koordinasi pendidikan beranggotakan unsur Rumah Sakit Pendidikan dan Institusi Pendidikan
rumah sakit tentang komite sakit tentang komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan/tim koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
koordinasi tugas koordinasi pendidikan
pendidikan/unit kerja yang
melaksanakan tugas koordinasi
pendidikan lengkap dengan struktur 1 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit
keanggotaan, tugas, tentang komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
dan masa tugas pendidikan/unit kerja yang melaksanakan tugas
koordinasi pendidikan tidak lengkap dengan struktur,
tugas, dan masa tugas

tentang komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
pendidikan/unit kerja yang melaksanakan tugas
koordinasi pendidikan lengkap dengan struktur, tugas,
dan masa tugas
Observasi Ruang kesekretariatan
Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

koordinasi
pendidikan, dosen/pembimbingdan
pegawai sekretariat
2.2 Komite melaksanakan program kerja tahunan

Dokumen 1) Dokumen program kerja tahunan 0 Tidak ada program kerja tahunan yang disahkan oleh
yang disahkan oleh direktur/pimpinan rumah sakit
direktur/pimpinan rumah sakit
2) Bukti
pelaksanaan tugas/program kerja 1 Ada program kerja tahunan yang disahkan oleh
komite koordinasi pendidikan/tim direktur/pimpinan rumah sakit tetapi belum
koordinasi pendidikan/unit kerja dilaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
yang melaksanakan tugas tugas/program kerja komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
tugas koordinasi pendidikan
2 Ada program kerja tahunan yang disahkan oleh

direktur/pimpinan rumah sakit dan telah dilaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas/program
kerja komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
koordinasi pendidikan

koordinasi
pendidikan
2.3 Pedoman tentang sistem penyelenggaraan pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
Dokumen 1. Pedoman pelayanan, pendidikan, 0 Tidak ada pedoman pelayanan, pendidikan, penelitian
penelitian dan dan pengabdian kepada masyarakat bagi mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dan dosen/pembimbing
bagi mahasiswa dan
dosen/pembimbing yang disahkan
oleh
direktur/pimpinan rumah sakit dan 1 Ada pedoman pelayanan, pendidikan, dan penelitian
pimpinan institusi bagi mahasiswa yang disahkan oleh direktur/pimpinan
pendidikan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan namun
tidak ada bukti sosialisasi
2. Bukti sosialisasi pedoman yang 2 Ada pedoman pelayanan, pendidikan, dan penelitian
dihadiri oleh pemangku bagi mahasiswa disahkan oleh direktur/pimpinan
kepentingan (undangan, daftar rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan dan ada
undangan, daftar hadir, bukti sosialisasi
notulensi, dokumentasi)
koordinasi
pendidikan
2.4 Rencana pelaksanaan kegiatan pembelajaran
Dokumen Dokumen rencana pelaksanaan 0 Tidak ada dokumen rencana dan/atau jadwal
kegiatan pembelajaran pelaksanaan dan bukti kegiatan pembelajaran di tiap
meliputi jadwal rotasi/jadwal kelompok staf medis dan profesi tenaga kesehatan
pembelajaran dan jadwal ujian lainnya
serta bukti bukti kegiatan
pembelajaran di setiap kelompok
staf medis dan profesi tenaga
kesehatan lainnya 1 Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan
pembelajaran meliputi jadwal rotasi/jadwal
pembelajaran dan jadwal ujian serta bukti bukti
kegiatan pembelajaran di setiap kelompok
staf medis dan kelompok tenaga kesehatan lainnya
tapi tidak lengkap
2 Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan


koordinasi
pendidikan dan mahasiswa
2.5 Standar prosedur operasional dan implementasi tentang pelaporan nilai mahasiswa
Dokumen SPO dan implementasi pelaporan 0 Tidak terdapat SPO pelaporan nilai mahasiswa
nilai mahasiswa
1 Ada SPO dan bukti implementasi pelaporan nilai
mahasiswa tetapi tidak lengkap
2 Terdapat SPO dan bukti implementasi pelaporan nilai

mahasiswa secara lengkap
Wawancara Dosen/pembimbing dan pegawai

sekretariat komite
koordinasi pendidikan/tim koordinasi
pendidikan
2.6 Sistem informasi pendidikan
Observasi Berfungsinya sistem informasi 0 Tidak ada sistem informasi pendidikan yang memuat
pendidikan yang memuat data dasar, e-log book, dan sistem penilaian untuk
data dasar, e-log book, dan rumah sakit pendidikan dan institusi pendidikan
sistempenilaian dan kepatuhan
penggunaannya
1 Ada sistem informasi pendidikan tetapi belum memuat
data dasar, e-log book, dan sistem penilaian untuk
rumah sakit pendidikan dan institusi pendidikan
2 Ada sistem informasi pendidikan yang memuat data

dasar, e-log book, dan penilaian untuk rumah sakit
pendidikan dan
institusi pendidikan
Wawancara Dosen/pembimbing dan mahasiswa
2.7 Penempatan mahasiswa per periode disesuaikan dengan rasio dosen/pembimbing terhadap mahasiswa
Dokumen 1. Dokumen perjanjian kerja sama 0 Tidak ada dokumen perjanjian kerja sama yang
mencantumkan rasio mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan
dosen/pembimbing dan mahasiswa mahasiswa serta dokumen pengiriman mahasiswa dari
2. Dokumen pengiriman mahasiswa rumah sakit pendidikan utama ke rumah sakit
dari institusi pendidikan afiliasi dan/ atau satelit
pendidikan
3. Data jumlah mahasiswa per
periode 1 Ada dokumen perjanjian kerja sama yang
4. Data dosen/pembimbing mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan dokumen
pengiriman mahasiswa dari rumah sakit pendidikan
utama ke rumah sakit pendidikan afiliasi dan/atau
satelit namun tidak lengkap
2 Ada dokumen perjanjian kerja sama yang
mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan
mahasiswa serta dokumen pengiriman mahasiswa dari
rumah sakit pendidikan utama ke rumah sakit
pendidikan afiliasi dan/atau satelit

koordinasi
pendidikan, kelompok staf medik
dan/atau kelompok tenaga
kesehatan lain dan mahasiswa
2.8 Tingkat supervisi bagi mahasiswa
Dokumen Surat penetapan tingkat supervisi 0 Tidak ada dokumen surat penetapan tingkat supervisi
bagi mahasiswa yang bagi mahasiswa
sudah ditandatangani oleh
kepala/direktur rumah sakit
1 Ada dokumen surat penetapan tingkat supervisi bagi

mahasiswa sudah ditandatangani oleh kepala/direktur
rumah sakit namun tidak lengkap

mahasiswa yang sudah ditandatangani oleh
kepala/direktur
rumah sakit
Observasi Dokumen tingkat supervisi
mahasiswa ada di berbagai
tempat kegiatan mahasiswa
Wawancara Mahasiswa dan komite koordinasi

pendidikan/tim
2.9 Evaluasi Bersama pelaksanaan program pendidikan

Dokumen 1. Dokumen evaluasi bersama 0 Tidak ada dokumen evaluasi bersama program
pelaksaaan program pendidikan
pendidikan yang dibuat oleh Komite dan bukti pertemuan evaluasi program pendidikan
Koordinasi
Pendidikan/tim koordinasi
pendidikan dan diketahui 1 Ada dokumen evaluasi bersama program pendidikan
oleh direktur/kepala rumah sakit dan bukti pertemuan evaluasi program pendidikan
2. Dokumen bukti pertemuan namun tidak
evaluasi program pendidikan lengkap
berupa surat undangan, jadwal,
daftar hadir, dan notula.
2 Ada dokumen evaluasi bersama program pendidikan
dan bukti pertemuan evaluasi program pendidikan
yang dibuat oleh komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
tugas koordinasi pendidikandan diketahui oleh

koordinasi
pendidikan
2.10 Anggaran biaya pendidikan dan penelitian yang digunakan untuk proses pendidikan klinis sesuai dengan satuan biaya (unit cost) pendidikan
Dokumen Dokumen biaya pendidikan, surat 0 Tidak ada dokumen biaya pendidikan dan surat
keputusan kesepakatan keputusan mengenai kesepakatan besaran biaya
direktur/kepala rumah sakit pendidikan antara direktur/kepala rumah sakit
pendidikan dan Institusi pendidikan dan institusi pendidikan
pendidikan tentang Pembiayaan
Pendidikan
1 Ada dokumen biaya pendidikan dan surat keputusan
mengenai kesepakatan besaran biaya pendidikan
antara direktur/kepala rumah sakit pendidikan dan
institusi pendidikan namun tidak lengkap

0 Tidak ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)

penyelenggaraan pendidikan
2 Ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)

Wawancara Pimpinan rumah sakit, pimpinan

institusi pendidikan,
komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi
pendidikan
Jumlah II 0
STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA UNTUK PROGRAM PENDIDIKAN KLINIK
NO. STANDAR PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI PROGRES
3.1 Rekrutmen dosen

Dokumen 1. Surat keputusan bersama tentang 0 Tidak ada surat keputusan bersama dan pedoman
kebijakan tata cara tentang kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen
seleksi dan rekrutmen dosen dosen
2. Pedoman tata cara seleksi dan
rekrutmen dosen 1 Ada surat keputusan bersama dan/atau pedoman
tentang kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen
dosen
2 Ada surat keputusan bersama dan pedoman tentang

kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen dosen

koordinasi
pendidikan
3.2 Penetapan dosen
Dokumen 1. Sertifikat pelatihan clinical teacher 0 Tidak ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau
dan/atau instruktur instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
klinis pengajuan sebagai dosen bagi yang belum memiliki
2. Surat usulan dari rumah sakit NIDK
tentang pengajuan sebagai dan NUP,dan surat keputusan institusi pendidikan
dosen bagi yang belum memiliki tentang penetapan sebagai dosen yang masih berlaku
NIDK dan NUP
3. Surat keputusan dari institusi
pendidikan tentang
penetapan sebagai dosen yang 1 Ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau
masih berlaku instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
pengajuan sebagai dosen bagi yang belum memiliki
NIDK dan NUP, dan
surat keputusan institusi pendidikan tentang
penetapan sebagai dosen yang masih berlaku tetapi
tidak lengkap
2 Ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau

instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
NIDK dan NUP, dan
penetapan sebagai dosen yang masih berlaku
Wawancara Pimpinan rumah sakit dan dosen
3.3 Surat penugasan bagi Staf Medis dan Tenaga Kesehatan Lain Rumah
Sakit
Dokumen Surat penugasan dari 0 Tidak ada surat penugasan dari direktur/kepala rumah
direktur/kepala rumah sakit bagi staf sakit bagi staf medis dan tenaga kesehatan lain yang
medis dan tenaga kesehatan lain telah mendapatkan penetapan sebagai dosen dari
yang telah mendapatkan institusi
penetapan sebagai dosen dari pendidikan
institusi pendidikan yang
masih berlaku
1 Ada surat penugasan dari direktur/kepala rumah sakit
bagi sebagian staf medis dan tenaga kesehatan lain
yang telah mendapatkan penetapan sebagai dosen
dari institusi
pendidikan

bagi seluruh staf medis dan tenaga kesehatan lain
dari institusi
pendidikan
Observasi Staf medis dan tenaga kesehatan
lain yang telah
mendapatkan penetapan sebagai
dosen dari institusi
pendidikan mempunyai surat
penugasan
Wawancara Direktur/kepala rumah sakit,

pimpinan institusi pendidikan,
koordinasi
pendidikan
3.4 Surat penugasan klinis bagi dosen yang berasal dari institusi
pendidikan
Dokumen 1. Surat pengiriman dari institusi 0 Tidak ada surat pengiriman dari institusi pendidikan
pendidikan sebagai dosen sebagai dosen di rumah sakit dan tidak ada surat
di rumah sakit penugasan klinis (clinical appointment) dari
2. Surat penugasan klinis (clinical direktur/kepala rumah sakit
appointment) dari
direktur/kepala rumah sakit bagi 1 Ada surat pengiriman dari institusi pendidikan sebagai
dosen dari Institusi dosen di rumah sakit tetapi tidak ada surat penugasan
Pendidikan klinis (clinical appointment) dari direktur/kepala rumah
sakit
2 Ada surat pengiriman dari institusi pendidikan sebagai

dosen di rumah sakit dan surat penugasan klinis
(clinical appointment) dari direktur/kepala rumah sakit
Observasi Semua dosen mempunyai

penugasan klinis (clinical
appointment) dan rincian
kewenangan klinis (clinical privilege)

koordinasi
pendidikan dan komite medik/komite
keperawatan/komite
tenaga kesehatan lainnya
3.5 Penilaian kinerja dosen
Dokumen 1. Panduan dan instrumen 0 Tidak ada panduan dan instrumen penilaian kinerja
penilaian kinerja dosen oleh dosen klinis serta evaluasi dosen oleh mahasiswa dan
komite koordinasi pendidikan/tim tidak ada laporan hasil penilaian kinerja dosen oleh
koordinasi komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
pendidikan/unit kerja yang pendidikan/unit kerja yang melaksanakan tugas
melaksanakan tugas koordinasi pendidikan dan tindak lanjut penilaian
koordinasi pendidikan kinerja dosen
2. Laporan hasil penilaian kinerja
dosen dari masingmasing kelompok
staf medik/kelompok tenaga
kesehatan 1 Ada panduan dan instrumen laporan hasil penilaian
lainnya kinerja dosen oleh komite koordinasi pendidikan/tim
3. Evaluasi dosen oleh mahasiswa koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
4. Tindak lanjut hasil penilaian tugas koordinasi
kinerja dosen pendidikan, evaluasi dosen klinis oleh mahasiswa
tetapi tidak ada tindak lanjut penilaian kinerja dosen
2 Ada panduan dan instrumen, laporan hasil penilaian

kinerja dosen oleh komite koordinasi pendidikan/tim
tugas koordinasi
pendidikan, evaluasi dosen oleh mahasiswa serta
tindak lanjut penilaian kinerja dosen

koordinasi
pendidikandan dosen
3.6 Pedoman dan standar prosedur operasional (SPO) tentang tanggung

jawab dosen/pembimbing
Dokumen 1. Pedoman dan SPO tentang 0 Tidak ada pedoman dan SPO tentang tanggung jawab
tanggung jawab dosen/pembimbing yang masih berlaku
dosen/pembimbing
2. Bukti sosialisasi berupa 1 Ada pedoman dan SPO tentang tanggung jawab
pertemuan yang dihadiri oleh dosen/pembimbing yang masih berlaku tapi tidak ada
pemangku kepentingan berupa bukti sosialisasi
undangan, daftar
undangan, daftar hadir, notula, 2 Ada pedoman, SPO tentang tanggung jawab
dokumentasi, program dosen/pembimbing yang masih berlaku dan bukti
tertulis atau buku ekspedisi tentang sosialisasi
edaran pedoman
dan SPO
koordinasi
pendidikan dan dosen/pembimbing
3.7 Data pengembangan diri dosen/pembimbing
Dokumen 1. Rencana pengembangan diri 0 Tidak ada rencana pengembangan diri dosen selama
dosen/pembimbing selama 3 (tiga) tahun dan tidak ada data pengembangan diri
3 (tiga) tahun dosen/pembimbing berupa sertifikat pelatihan teknis
2. Data pengembangan diri dan
dosen/pembimbing berupa fungsional atau sertifikat pelatihan profesi
ijazah atau sertifikat pelatihan teknis berkelanjutan, workshop dan/atau seminar hasil
dan fungsional atau penelitian
sertifikat pelatihan profesi
berkelanjutan, workshop
dan/atau seminar hasil penelitian 1 Ada rencana pengembangan diri dosen selama 3
(tiga) tahun dan tidak ada data pengembangan diri
dosen berupa/pembimbing ijazah, sertifikat pelatihan
teknis dan fungsional atau sertifikat pelatihan profesi
berkelanjutan, workshop dan/atauseminar hasil
penelitian
2 Ada rencana pengembangan diri dosen klinis selama 3

tahun dan data pengembangan diri dosen/pembimbing
berupa ijazah, sertifikat pelatihan teknis dan
fungsional atau
sertifikat pelatihan profesi berkelanjutan, workshop
dan/atau seminar hasil penelitian

koordinasi
pendidikan, dan dosen
Jumlah III 0
STANDAR SARANA PENUNJANG PENDIDIKAN
4.1 Kebijakan manajemen sarana, prasarana dan alat penunjang pendidikan dan penelitian
Dokumen Kebijakan perencanaan, 0 Tidak ada dokumen kebijakan perencanaan,

penyediaan, pemanfaatan dan penyediaan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana
pemeliharaan sarana prasarana prasarana serta alat yang menunjang pendidikan dan
serta alat yang menunjang penelitian yang dibuat bersama antara institusi
pendidikan dan penelitian yang pendidikan dan rumah sakit dan tercantum dalam
dibuat bersama antara rencana strategi bisnis, rencana strategi, rencana
institusi pendidikan dan rumah sakit bisnis anggaran rumah sakit, atau rencana anggaran
dan tercantum dalam rumah sakit
rencana strategi bisnis, rencana
strategi, rencana bisnis anggaran
rumah sakit, atau rencana anggaran
rumah sakit 1 Ada dokumen kebijakan perencanaan, penyediaan,
pemanfaatan dan pemeliharaan sarana prasarana
serta alat yang menunjang pendidikan dan penelitian
yang dibuat bersama antara institusi pendidikan dan
rumah sakit dan tercantum dalam rencana strategi
bisnis, rencana strategi, rencana bisnis anggaran
rumah sakit, atau rencana anggaran rumah sakit
tetapi tidak lengkap
2 Ada dokumen kebijakan perencanaan, penyediaan,

rumah sakit atau rencana anggaran rumah sakit

institusi pendidikan dan komite
4.2 Ketersediaan sarana, prasarana dan alat penunjang pendidikan dan penelitian
Dokumen 1. Dokumen kerja sama yang 0 Tidak ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,
mengatur perencanaan, penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
pemeliharaan dan penghapusan prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
sarana, prasarana, dan penelitian
alat penunjang pendidikan dan
penelitian
2. Dokumen inventarisasi sarana, 1 Ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,
prasarana dan alat penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
penunjang pendidikan dan penelitian prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
penelitian tetapi tidak lengkap
2 Ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,

penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
penelitian
Observasi Ruang pembelajaran/ruang simulasi,

ruang jaga, ruang
sekretariat/administrasi, ruang
diskusi yang dilengkapi
audiovisual berupa liquid crystal
display (LCD) dan
komputer, perpustakaan, sistem
informasi pendidikan,
teknologi informasi yang didukung
dengan jaringan internet yang baik,
sistem dokumentasi, peralatan
phantom, manekin, laboratorium
keterampilan klinik/skill lab/phantom
dan audiovisual, ruang pengolahan
data, tempat penyimpanan barang
dan laboratorium penelitian. Selain
itu untuk penyelenggaraan
pendidikan kedokteran gigi ditambah
dental unit
koordinasi
pendidikan
Jumlah IV
STANDAR PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN YANG BERKUALITAS
5.1 Buku pedoman pendidikan klinik
Dokumen Buku pedoman pelaksanaan 0 Tidak ada pedoman pendidikan klinik

kurikulum pendidikan klinik
berisi tujuan pendidikan, capaian
pembelajaran, isi dan
1 Ada pedoman pendidikan klinik tetapi tidak
struktur kurikulum, durasi
tersosialisasi dengan baik
pendidikan, metode pendidikan,
tata tertib, level kompetensi,
batasan kewenangan, dan
evaluasi hasil belajar untuk semua 2 Ada pedoman pendidikan klinik dan tersosialisasi
program studi yang dengan baik
dilaksanakan di rumah sakit.
Observasi Pelaksanaan proses pendidikan

klinik
Wawancara Direktur bidang pelayanan medik,

pimpinan institusi
pendidikan, dosen/pembimbing,
komite koordinasi
pendidikan/tim koordinasi
5.2 Buku panduan pelaksanaan pendidikan profesi
Dokumen Buku panduan pelaksanaan 0 Tidak ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi
pendidikan profesi berisi
kegiatan pembelajaran klinik,
aktifitas pendalaman
teori/kognitif dapat berupa laporan 1 Ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi lengkap
kasus, rubrik penilaian tetapi
dan evaluasi. tidak tersosialisasi dengan baik
2 Ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi lengkap

dan tersosialisasi dengan baik

profesi
Wawancara Direktur bidang pelayanan medis,
pimpinan institusi
komite koordinasi
5.3 Pendidikan dan pelayanan berbasis bukti
Dokumen Dokumen Panduan Praktik Klinik 0 Tidak ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan
(PPK), Panduan Praktik Praktik Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik
Asuhan Keperawatan (PAK), Asuhan Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan
Panduan Praktik Asuhan Gizi Kefarmasian (PAKf), Panduan Asuhan Tenaga
(PAG), Panduan Praktik Asuhan Kesehatan lain dan ICP
Kefarmasian (PAKf),
Panduan Asuhan Tenaga
Kesehatan lain dan ICP yang 1 Ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Praktik
dijadikan acuan pada pelayanan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik Asuhan
yang digunakan untuk pendidikan Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan Kefarmasian
(PAKf), Panduan
Asuhan Tenaga Kesehatan lain dan ICP tetapi tidak
dijadikan acuan pada pelayanan yang digunakan
untuk Pendidikan
2 Ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Praktik

Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik Asuhan
Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan Kefarmasian
(PAKf), Panduan
Asuhan Tenaga Kesehatan lain dan ICP di setiap
pelayanan yang dijadikan acuan pada pelayanan yang
digunakan untuk pendidikan
Wawancara Komite medik, komite keperawatan,
komite tenaga kesehatan lain,
kelompok staf medis, kelompok staf
keperawatan, dan kelompok tenaga
kesehatan lainnya, mahasiswa dan
dosen/pembimbing
5.4 Pelaksanaan proses pembelajaran klinik di rumah sakit
Dokumen Jadwal akademik, formulir daftar 0 Tidak ada bukti pelaksanaan proses pembelajaran
hadir (mahasiswa dan klinis di rumah sakit
dosen), logbook (mahasiswa dan
dosen/pembimbing) yang
1 Ada bukti pelaksanaan proses pembelajaran klinis di
sudah terisi dan materi
rumah sakit tetapi tidak lengkap
pembelajaran.
rumah sakit berupa jadwal akademik, formulir daftar
hadir (mahasiswa dan dosen/pembimbing), logbook
(mahasiswa
dan dosen/pembimbing) yang sudah terisi dan materi
pembelajaran
Wawancara Mahasiswa, dosen/pembimbing

5.5 Kegiatan pertemuan ilmiah
Dokumen Dokumen rencana kegiatan dan 0 Tidak ada dokumen rencana kegiatan dan hasil
hasil kegiatan ilmiah secara kegiatan ilmiah
rutin di setiap kelompok staf medis,
kelompok staf
keperawatan, dan kelompok tenaga 1 Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak ada hasil
kesehatan lainnya serta kegiatan ilmiah secara rutin di setiap kelompok staf
kegiatan pertemuan ilmiah medis, kelompok staf keperawatan, dan kelompok
interkolaborasi profesional tenaga kesehatan
lainnya lainnya serta kegiatan pertemuan ilmiah
interkolaborasi profesional
2 Ada dokumen rencana kegiatan dan hasil kegiatan

ilmiah secara rutin di setiap kelompok staf medis,
kelompok tenaga Kesehatan lainnya lainnya serta
kegiatan pertemuan ilmiah interkolaborasi professional
Wawancara Kelompok staf medis, kelompok staf

kesehatan lainnya,
dosen/pembimbing dan
mahasiswa
5.6 Penelitian
Dokumen Dokumen rencana, kegiatan, hasil 0 Tidak ada dokumen rencana, kegiatan, hasil penelitian
penelitian dan bukti dan bukti publikasi
publikasi (seminar, manuskrip/jurnal,
proseding seminar), hak kekayaan 1 Ada dokumen rencana, kegiatan, tetapi tidak ada hasil
intelektual penelitian
2 Ada dokumen rencana, kegiatan, hasil penelitian dan
bukti publikasi
Wawancara Komite etik penelitian,

dosen/pembimbing, dan mahasiswa
5.7 Evaluasi program pembelajaran klinik
Dokumen Formulir kuesioner, analisis hasil 0 Tidak ada bukti evaluasi pembelajaran klinik
evaluasi dan rencana
tindak lanjut 1 Ada bukti evaluasi pembelajaran klinik berupa formulir
kuesioner, analisis hasil evaluasi dan rencana tindak
lanjut, tetapi tidak lengkap
2 Ada bukti evaluasi pembelajaran klinik berupa formulir

lanjut secara lengkap
Wawancara Mahasiswa, dosen/pembimbing, dan

yang
pendidikan
5.8 Penilaian hasil belajar mahasiswa

Dokumen 1. Dokumen pelaksanaan meliputi 0 Tidak ada dokumen kegiatan penilaian hasil belajar
jadwal ujian, lembar mahasiswa
penilaian, daftar hadir mahasiswa
dan 1 Ada dokumen meliputi jadwal ujian, lembar penilaian,
dosen/pembimbing. daftar hadir mahasiswa dan dosen/pembimbing tetapi
2. Dokumen hasil kegiatan meliputi tidak ada
daftar nilai dan dokumen kegiatan penilaian hasil pembelajaran
kelulusan mahasiswa meliputi daftar nilai dan kelulusan
2 Ada dokumen pelaksanaan meliputi jadwal ujian,

lembar penilaian, daftar hadir mahasiswa dan
dosen/pembimbing dan dokumen dokumen kegiatan
penilaian hasil pembelajaran mahasiswa meliputi
daftar nilai dan kelulusan
Wawancara Mahasiswa dan dosen/pembimbing
Catatan : Parameter tidak dinilai bagi rumah sakit pendidikan yang belum menerima mahasiswa
5.9 Jumlah dan Variasi Kasus
Dokumen Laporan tahunan jumlah dan variasi 0 Tidak ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus
kasus dari kelompok dari kelompok staf medis dan kelompok tenaga
staf medis, kelompok staf kesehatan lainnya
kesehatan lainnya, log-book 1 Ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus tetapi
mahasiswa tidak lengkap dari kelompok staf medis dan kelompok
2 Ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus dari

kelompok staf medis dan kelompok tenaga kesehatan
lainnya secara lengkap
Observasi Peninjauan klinik rawat jalan dan

rawat inap
Jumlah V
Jml I + II + III + IV + V
TOTAL NILAI 0 %
CATATAN :
Disesuaikan dengan KMK No. HK.01.07-MENKES-16-2023 ttg Instrumen Penilaian RS Pendidikan dan Rasio Jumlah Dosen Dengan Mahasiswa
di RS Pendidikan
STANDAR VISI, MISI, KOMITMEN RUMAH SAKIT DI BIDANG PENDIDIKAN
NO. STANDAR SKOR INDIKATOR Nilai Progres
1.1 Visi, misi, dan komitmen yang berorientasi pada pendidikan

Dokumen Visi dan misi yang berorientasi pada 0 Tidak ada visi dan misi yang berorientasi pada
pendidikan dan pendidikan
tercantum dalam peraturan internal
rumah sakit 1 Ada visi dan misi yang berorientasi pada pendidikan
(hospital bylaws), rencana strategis, tetapi tidak tercantum dalam peraturan internal rumah
dan/atau dokumen sakit (hospital bylaws), rencana strategis, dan/atau
tata kelola rumah sakit lainnya yang dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
telah disahkan
2 Ada visi dan misi yang berorientasi pada pendidikan

yang tercantum dalam peraturan internal rumah sakit
(hospital bylaws), rencana strategis, dan/atau
dokumen tata kelola rumah sakit lainnya yang telah
disahkan
Komitmen sebagai rumah sakit 0 Tidak ada rencana strategis, rencana strategis bisnis
pendidikan yang dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
mencakup kegiatan pendidikan, yang mencakup kegiatan pendidikan, penelitian, dan
penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
dalam rencana strategis,
rencana strategis bisnis dan/atau 1 Ada rencana strategis, rencana strategis bisnis
dokumen tata kelola dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit yang
rumah sakit lainnya mencakup salah satu kegiatan pendidikan, penelitian,
atau pengabdian kepada masyarakat
2 Ada rencana strategis, rencana strategis bisnis

dan/atau dokumen tata kelola rumah sakit lainnya
yang mencakup kegiatan pendidikan, penelitian, dan
Bukti pertemuan penyusunan visi 0 Tidak ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi
dan misi dengan berupa surat undangan, daftar hadir, dan notula
melibatkan institusi pendidikan
berupa surat undangan,
daftar hadir, dan notula 1 Ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi dengan
lengkap
2 Ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi dengan

Bukti sosialisasi visi dan misi yang 0 Tidak ada bukti sosialisasi visi dan misi berupa surat
telah disahkan undangan, daftar hadir, dan notula

lengkap

Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing atau

pegawai rumah sakit dan
pimpinan/pegawai institusi
pendidikan
1.2 Perjanjian kerja sama antara rumah sakit dan institusi pendidikan meliputi seluruh aspek sesuai dengan jenis rumah sakit pendidikan
Dokumen Perjanjian kerja sama antara rumah 0 Tidak ada dokumen perjanjian kerja sama antara
sakit dan institusi rumah sakit dan institusi pendidikan
pendidikan

sakit dan institusi pendidikan tetapi belum secara
lengkap mencakup muatan perjanjian kerja sama
sakit dan institusi pendidikan yang mencakup seluruh
muatan perjanjian kerja sama
Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing dan

pegawai rumah sakit
1.3 Jenis pelayanan yang diperlukan untuk memenuhi kurikulum pendidikan

rumah sakit yang memuat jenis sakit yang memuat jenis pelayanan medik spesialis
pelayanan yang digunakan dalam yang digunakan dalam proses pendidikan
proses pendidikan, dan surat
keputusan direktur/pimpinan
rumah sakit tentang kelompok staf 1 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit
medis/kelompok tenaga kesehatan yang memuat sebagian jenis pelayanan medik
lain yang digunakan dalam proses spesialis yang digunakan dalam proses pendidikan
pendidikan

yang memuat jenis pelayanan medik spesialis yang
digunakan dalam proses pendidikan
Bukti rumah sakit bekerja sama 0 Tidak ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah
dengan institusi sakit tentang kelompok staf medis/kelompok tenaga
pendidikan yang program studinya kesehatan lain yang digunakan dalam proses
telah terakreditasi pendidikan

pendidikan tapi tidak lengkap

pendidikan secara lengkap
Observasi Mahasiswa yang mengikuti

pendidikan di 12 (dua belas)
pelayanan medik spesialis/8
(delapan) pelayanan medik
spesialis gigi dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensi pendidikan yang
akan dicapai untuk
rumah sakit pendidikan utama
Mahasiswa yang mengikuti

pendidikan di 4 (empat)
pelayanan medik spesialisdan
pelayanan medik spesialis
gigi/spesialis lainnya dan tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan
kompetensi pendidikan yang akan
dicapai
untuk rumah sakit pendidikan satelit
Mahasiswa pendidikan
dokter/dokter gigi dan tenaga
kesehatan lain yang mengikuti
pendidikan di rumah
sakit khusus/rumah sakit umum
dengan unggulan
pelayanan kedokteran
gigi/kedokteran dan kesehatan
tertentu untuk rumah sakit
pendidikan satelit
Mahasiswa mengikuti pendidikan

dokter spesialis/dokter
gigi spesialis dan/atau pendidikan
spesialis tenaga
kesehatan lain di rumah sakit
khusus/rumah sakit
umum dengan unggulan pelayanan
kedokteran dan
kesehatan tertentu untuk rumah
sakit pendidikan afiliasi
Wawancara Wawancara dengan komite
koordinasi pendidikan, komite
medik, komite keperawatan
dan komite tenaga kesehatan
lainnya
Jumlah I 0
STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI PENDIDIKAN
NO. PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI PROGRES
2.1 Komite koordinasi pendidikan beranggotakan unsur Rumah Sakit Pendidikan dan Institusi Pendidikan
rumah sakit tentang komite sakit tentang komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan/tim koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
koordinasi tugas koordinasi pendidikan
pendidikan lengkap dengan struktur 1 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit
keanggotaan, tugas, tentang komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
dan masa tugas pendidikan/unit kerja yang melaksanakan tugas
koordinasi pendidikan tidak lengkap dengan struktur,
tugas, dan masa tugas

tentang komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
koordinasi pendidikan lengkap dengan struktur, tugas,
dan masa tugas
Observasi Ruang kesekretariatan

koordinasi
pendidikan, dosen/pembimbingdan
pegawai sekretariat
2.2 Komite melaksanakan program kerja tahunan

Dokumen 1) Dokumen program kerja tahunan 0 Tidak ada program kerja tahunan yang disahkan oleh
yang disahkan oleh direktur/pimpinan rumah sakit
direktur/pimpinan rumah sakit
2) Bukti
pelaksanaan tugas/program kerja 1 Ada program kerja tahunan yang disahkan oleh
komite koordinasi pendidikan/tim direktur/pimpinan rumah sakit tetapi belum
koordinasi pendidikan/unit kerja dilaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
yang melaksanakan tugas tugas/program kerja komite koordinasi pendidikan/tim
koordinasi pendidikan koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
tugas koordinasi pendidikan
2 Ada program kerja tahunan yang disahkan oleh

direktur/pimpinan rumah sakit dan telah dilaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas/program
kerja komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi

koordinasi
pendidikan
2.3 Pedoman tentang sistem penyelenggaraan pelayanan, pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat
Dokumen 1. Pedoman pelayanan, pendidikan, 0 Tidak ada pedoman pelayanan, pendidikan, penelitian
penelitian dan dan pengabdian kepada masyarakat bagi mahasiswa
pengabdian kepada masyarakat dan dosen/pembimbing
bagi mahasiswa dan
dosen/pembimbing yang disahkan
oleh
direktur/pimpinan rumah sakit dan 1 Ada pedoman pelayanan, pendidikan, dan penelitian
pimpinan institusi bagi mahasiswa yang disahkan oleh direktur/pimpinan
pendidikan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan namun
tidak ada bukti sosialisasi
2. Bukti sosialisasi pedoman yang 2 Ada pedoman pelayanan, pendidikan, dan penelitian
dihadiri oleh pemangku bagi mahasiswa disahkan oleh direktur/pimpinan
kepentingan (undangan, daftar rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan dan ada
undangan, daftar hadir, bukti sosialisasi
notulensi, dokumentasi)

koordinasi
pendidikan
2.4 Rencana pelaksanaan kegiatan pembelajaran

Dokumen Dokumen rencana pelaksanaan 0 Tidak ada dokumen rencana dan/atau jadwal
kegiatan pembelajaran pelaksanaan dan bukti kegiatan pembelajaran di tiap
meliputi jadwal rotasi/jadwal kelompok staf medis dan profesi tenaga kesehatan
pembelajaran dan jadwal ujian lainnya
serta bukti bukti kegiatan
pembelajaran di setiap kelompok
staf medis dan profesi tenaga
kesehatan lainnya 1 Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan
tapi tidak lengkap
2 Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan


koordinasi
2.5 Standar prosedur operasional dan implementasi tentang pelaporan nilai mahasiswa
Dokumen SPO dan implementasi pelaporan 0 Tidak terdapat SPO pelaporan nilai mahasiswa
nilai mahasiswa
1 Ada SPO dan bukti implementasi pelaporan nilai
mahasiswa tetapi tidak lengkap
2 Terdapat SPO dan bukti implementasi pelaporan nilai

mahasiswa secara lengkap
Wawancara Dosen/pembimbing dan pegawai

sekretariat komite
koordinasi pendidikan/tim koordinasi
pendidikan
2.6 Sistem informasi pendidikan
Observasi Berfungsinya sistem informasi 0 Tidak ada sistem informasi pendidikan yang memuat
pendidikan yang memuat data dasar, e-log book, dan sistem penilaian untuk
data dasar, e-log book, dan rumah sakit pendidikan dan institusi pendidikan
sistempenilaian dan kepatuhan
penggunaannya
1 Ada sistem informasi pendidikan tetapi belum memuat
data dasar, e-log book, dan sistem penilaian untuk
rumah sakit pendidikan dan institusi pendidikan
2 Ada sistem informasi pendidikan yang memuat data

dasar, e-log book, dan penilaian untuk rumah sakit
pendidikan dan
Wawancara Dosen/pembimbing dan mahasiswa
2.7 Penempatan mahasiswa per periode disesuaikan dengan rasio dosen/pembimbing terhadap mahasiswa
Dokumen 1. Dokumen perjanjian kerja sama 0 Tidak ada dokumen perjanjian kerja sama yang
mencantumkan rasio mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan
dosen/pembimbing dan mahasiswa mahasiswa serta dokumen pengiriman mahasiswa dari
2. Dokumen pengiriman mahasiswa rumah sakit pendidikan utama ke rumah sakit
dari institusi pendidikan afiliasi dan/ atau satelit
pendidikan
3. Data jumlah mahasiswa per
periode 1 Ada dokumen perjanjian kerja sama yang
4. Data dosen/pembimbing mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan dokumen
pengiriman mahasiswa dari rumah sakit pendidikan
utama ke rumah sakit pendidikan afiliasi dan/atau
satelit namun tidak lengkap
2 Ada dokumen perjanjian kerja sama yang

mencantumkan rasio dosen/pembimbing dan
mahasiswa serta dokumen pengiriman mahasiswa dari
rumah sakit pendidikan utama ke rumah sakit
pendidikan afiliasi dan/atau satelit

koordinasi
pendidikan, kelompok staf medik
dan/atau kelompok tenaga
kesehatan lain dan mahasiswa
2.8 Tingkat supervisi bagi mahasiswa
Dokumen Surat penetapan tingkat supervisi 0 Tidak ada dokumen surat penetapan tingkat supervisi
bagi mahasiswa yang bagi mahasiswa
sudah ditandatangani oleh

mahasiswa sudah ditandatangani oleh kepala/direktur
rumah sakit namun tidak lengkap

mahasiswa yang sudah ditandatangani oleh
kepala/direktur
rumah sakit
Observasi Dokumen tingkat supervisi
mahasiswa ada di berbagai
tempat kegiatan mahasiswa
Wawancara Mahasiswa dan komite koordinasi

pendidikan/tim
2.9 Evaluasi Bersama pelaksanaan program pendidikan

Dokumen 1. Dokumen evaluasi bersama 0 Tidak ada dokumen evaluasi bersama program
pelaksaaan program pendidikan
pendidikan yang dibuat oleh Komite dan bukti pertemuan evaluasi program pendidikan
Koordinasi
Pendidikan/tim koordinasi
pendidikan dan diketahui 1 Ada dokumen evaluasi bersama program pendidikan
oleh direktur/kepala rumah sakit
2. Dokumen bukti pertemuan
namun tidak
evaluasi program pendidikan lengkap
berupa surat undangan, jadwal,
daftar hadir, dan notula.
2 Ada dokumen evaluasi bersama program pendidikan
yang dibuat oleh komite koordinasi pendidikan/tim
tugas koordinasi pendidikandan diketahui oleh

koordinasi
pendidikan
2.10 Anggaran biaya pendidikan dan penelitian yang digunakan untuk proses pendidikan klinis sesuai dengan satuan biaya (unit cost) pendidikan
Dokumen Dokumen biaya pendidikan, surat 0 Tidak ada dokumen biaya pendidikan dan surat
keputusan kesepakatan keputusan mengenai kesepakatan besaran biaya
direktur/kepala rumah sakit pendidikan antara direktur/kepala rumah sakit
pendidikan dan Institusi pendidikan dan institusi pendidikan
pendidikan tentang Pembiayaan
Pendidikan
institusi pendidikan namun tidak lengkap

0 Tidak ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)

2 Ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)


koordinasi
pendidikan
Jumlah II 0
3.1 Rekrutmen dosen

Dokumen 1. Surat keputusan bersama tentang 0 Tidak ada surat keputusan bersama dan pedoman
kebijakan tata cara tentang kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen
seleksi dan rekrutmen dosen dosen
2. Pedoman tata cara seleksi dan
rekrutmen dosen 1 Ada surat keputusan bersama dan/atau pedoman
tentang kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen
dosen
2 Ada surat keputusan bersama dan pedoman tentang

kebijakan tata cara seleksi dan rekrutmen dosen

koordinasi
pendidikan
3.2 Penetapan dosen
Dokumen 1. Sertifikat pelatihan clinical teacher 0 Tidak ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau
dan/atau instruktur instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
klinis pengajuan sebagai dosen bagi yang belum memiliki
2. Surat usulan dari rumah sakit NIDK
tentang pengajuan sebagai dan NUP,dan surat keputusan institusi pendidikan
dosen bagi yang belum memiliki tentang penetapan sebagai dosen yang masih berlaku
NIDK dan NUP
3. Surat keputusan dari institusi
pendidikan tentang
penetapan sebagai dosen yang 1 Ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau
masih berlaku instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
NIDK dan NUP, dan
penetapan sebagai dosen yang masih berlaku tetapi
tidak lengkap
2 Ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau

instruktur klinis, surat usulan dari rumah sakit tentang
NIDK dan NUP, dan
penetapan sebagai dosen yang masih berlaku
Wawancara Pimpinan rumah sakit dan dosen
3.3 Surat penugasan bagi Staf Medis dan Tenaga Kesehatan Lain Rumah
Sakit
Dokumen Surat penugasan dari 0 Tidak ada surat penugasan dari direktur/kepala rumah
direktur/kepala rumah sakit bagi staf sakit bagi staf medis dan tenaga kesehatan lain yang
medis dan tenaga kesehatan lain telah mendapatkan penetapan sebagai dosen dari
yang telah mendapatkan institusi
penetapan sebagai dosen dari pendidikan
institusi pendidikan yang
masih berlaku
bagi sebagian staf medis dan tenaga kesehatan lain
dari institusi
pendidikan

bagi seluruh staf medis dan tenaga kesehatan lain
dari institusi
pendidikan
Observasi Staf medis dan tenaga kesehatan

lain yang telah
mendapatkan penetapan sebagai
dosen dari institusi
pendidikan mempunyai surat
penugasan
Wawancara Direktur/kepala rumah sakit,
pimpinan institusi pendidikan,
koordinasi
pendidikan
3.4 Surat penugasan klinis bagi dosen yang berasal dari institusi
pendidikan
Dokumen 1. Surat pengiriman dari institusi 0 Tidak ada surat pengiriman dari institusi pendidikan
pendidikan sebagai dosen sebagai dosen di rumah sakit dan tidak ada surat
di rumah sakit penugasan klinis (clinical appointment) dari
2. Surat penugasan klinis (clinical direktur/kepala rumah sakit
appointment) dari
direktur/kepala rumah sakit bagi 1 Ada surat pengiriman dari institusi pendidikan sebagai
dosen dari Institusi dosen di rumah sakit tetapi tidak ada surat penugasan
Pendidikan klinis (clinical appointment) dari direktur/kepala rumah
sakit
2 Ada surat pengiriman dari institusi pendidikan sebagai

dosen di rumah sakit dan surat penugasan klinis
(clinical appointment) dari direktur/kepala rumah sakit
Observasi Semua dosen mempunyai
penugasan klinis (clinical
appointment) dan rincian
kewenangan klinis (clinical privilege)

koordinasi
pendidikan dan komite medik/komite
keperawatan/komite
3.5 Penilaian kinerja dosen
Dokumen 1. Panduan dan instrumen 0 Tidak ada panduan dan instrumen penilaian kinerja
penilaian kinerja dosen oleh dosen klinis serta evaluasi dosen oleh mahasiswa dan
komite koordinasi pendidikan/tim tidak ada laporan hasil penilaian kinerja dosen oleh
koordinasi komite koordinasi pendidikan/tim koordinasi
pendidikan/unit kerja yang pendidikan/unit kerja yang melaksanakan tugas
melaksanakan tugas koordinasi pendidikan dan tindak lanjut penilaian
koordinasi pendidikan kinerja dosen
2. Laporan hasil penilaian kinerja
dosen dari masingmasing kelompok
staf medik/kelompok tenaga
kesehatan 1 Ada panduan dan instrumen laporan hasil penilaian
lainnya kinerja dosen oleh komite koordinasi pendidikan/tim
3. Evaluasi dosen oleh mahasiswa koordinasi pendidikan/unit kerja yang melaksanakan
4. Tindak lanjut hasil penilaian tugas koordinasi
kinerja dosen pendidikan, evaluasi dosen klinis oleh mahasiswa
tetapi tidak ada tindak lanjut penilaian kinerja dosen
2 Ada panduan dan instrumen, laporan hasil penilaian

kinerja dosen oleh komite koordinasi pendidikan/tim
tugas koordinasi
pendidikan, evaluasi dosen oleh mahasiswa serta
tindak lanjut penilaian kinerja dosen

koordinasi
pendidikandan dosen
3.6 Pedoman dan standar prosedur operasional (SPO) tentang tanggung

jawab dosen/pembimbing
Dokumen 1. Pedoman dan SPO tentang 0 Tidak ada pedoman dan SPO tentang tanggung jawab
tanggung jawab dosen/pembimbing yang masih berlaku
dosen/pembimbing
2. Bukti sosialisasi berupa 1 Ada pedoman dan SPO tentang tanggung jawab
pertemuan yang dihadiri oleh dosen/pembimbing yang masih berlaku tapi tidak ada
pemangku kepentingan berupa bukti sosialisasi
undangan, daftar
undangan, daftar hadir, notula, 2 Ada pedoman, SPO tentang tanggung jawab
dokumentasi, program dosen/pembimbing yang masih berlaku dan bukti
tertulis atau buku ekspedisi tentang sosialisasi
edaran pedoman
dan SPO

koordinasi
pendidikan dan dosen/pembimbing
3.7 Data pengembangan diri dosen/pembimbing
Dokumen 1. Rencana pengembangan diri 0 Tidak ada rencana pengembangan diri dosen selama
dosen/pembimbing selama 3 (tiga) tahun dan tidak ada data pengembangan diri
3 (tiga) tahun dosen/pembimbing berupa sertifikat pelatihan teknis
2. Data pengembangan diri dan
dosen/pembimbing berupa fungsional atau sertifikat pelatihan profesi
ijazah atau sertifikat pelatihan teknis berkelanjutan, workshop dan/atau seminar hasil
dan fungsional atau penelitian
sertifikat pelatihan profesi
berkelanjutan, workshop
dan/atau seminar hasil penelitian 1 Ada rencana pengembangan diri dosen selama 3
(tiga) tahun dan tidak ada data pengembangan diri
dosen berupa/pembimbing ijazah, sertifikat pelatihan
teknis dan fungsional atau sertifikat pelatihan profesi
berkelanjutan, workshop dan/atauseminar hasil
penelitian
2 Ada rencana pengembangan diri dosen klinis selama 3
tahun dan data pengembangan diri dosen/pembimbing
berupa ijazah, sertifikat pelatihan teknis dan
fungsional atau
sertifikat pelatihan profesi berkelanjutan, workshop
dan/atau seminar hasil penelitian

koordinasi
pendidikan, dan dosen
Jumlah III 0
STANDAR SARANA PENUNJANG PENDIDIKAN
4.1 Kebijakan manajemen sarana, prasarana dan alat penunjang pendidikan dan penelitian
Dokumen Kebijakan perencanaan, 0 Tidak ada dokumen kebijakan perencanaan,

penyediaan, pemanfaatan dan penyediaan, pemanfaatan dan pemeliharaan sarana
pemeliharaan sarana prasarana prasarana serta alat yang menunjang pendidikan dan
serta alat yang menunjang penelitian yang dibuat bersama antara institusi
pendidikan dan penelitian yang pendidikan dan rumah sakit dan tercantum dalam
dibuat bersama antara rencana strategi bisnis, rencana strategi, rencana
institusi pendidikan dan rumah sakit bisnis anggaran rumah sakit, atau rencana anggaran
dan tercantum dalam rumah sakit
rencana strategi bisnis, rencana
strategi, rencana bisnis anggaran
rumah sakit, atau rencana anggaran
rumah sakit 1 Ada dokumen kebijakan perencanaan, penyediaan,
rumah sakit, atau rencana anggaran rumah sakit
tetapi tidak lengkap
2 Ada dokumen kebijakan perencanaan, penyediaan,

rumah sakit atau rencana anggaran rumah sakit

institusi pendidikan dan komite
4.2 Ketersediaan sarana, prasarana dan alat penunjang pendidikan dan penelitian
Dokumen 1. Dokumen kerja sama yang 0 Tidak ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,
mengatur perencanaan, penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
pemeliharaan dan penghapusan prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
sarana, prasarana, dan penelitian
alat penunjang pendidikan dan
penelitian
2. Dokumen inventarisasi sarana, 1 Ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,
prasarana dan alat penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
penunjang pendidikan dan penelitian prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
penelitian tetapi tidak lengkap
2 Ada dokumen perencanaan, pemeliharaan,

penghapusan dan dokumen inventarisasi sarana,
prasarana, dan alat penunjang pendidikan dan
penelitian
Observasi Ruang pembelajaran/ruang simulasi,

ruang jaga, ruang
sekretariat/administrasi, ruang
diskusi yang dilengkapi
audiovisual berupa liquid crystal
display (LCD) dan
komputer, perpustakaan, sistem
informasi pendidikan,
teknologi informasi yang didukung
dengan jaringan internet yang baik,
sistem dokumentasi, peralatan
phantom, manekin, laboratorium
keterampilan klinik/skill lab/phantom
dan audiovisual, ruang pengolahan
data, tempat penyimpanan barang
dan laboratorium penelitian. Selain
itu untuk penyelenggaraan
pendidikan kedokteran gigi ditambah
dental unit
koordinasi
pendidikan
Jumlah IV
STANDAR PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN YANG BERKUALITAS

5.1 Buku pedoman pendidikan klinik
Dokumen Buku pedoman pelaksanaan 0 Tidak ada pedoman pendidikan klinik

kurikulum pendidikan klinik
berisi tujuan pendidikan, capaian
pembelajaran, isi dan
1 Ada pedoman pendidikan klinik tetapi tidak
struktur kurikulum, durasi
tersosialisasi dengan baik
pendidikan, metode pendidikan,
tata tertib, level kompetensi,
batasan kewenangan, dan
evaluasi hasil belajar untuk semua 2 Ada pedoman pendidikan klinik dan tersosialisasi
program studi yang dengan baik
dilaksanakan di rumah sakit.

klinik
Wawancara Direktur bidang pelayanan medik,

pimpinan institusi
komite koordinasi
5.2 Buku panduan pelaksanaan pendidikan profesi
Dokumen Buku panduan pelaksanaan 0 Tidak ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi
pendidikan profesi berisi
kegiatan pembelajaran klinik,
aktifitas pendalaman
teori/kognitif dapat berupa laporan 1 Ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi lengkap
kasus, rubrik penilaian tetapi
dan evaluasi. tidak tersosialisasi dengan baik
2 Ada panduan pelaksanaan pendidikan profesi lengkap

dan tersosialisasi dengan baik

profesi
Wawancara Direktur bidang pelayanan medis,
pimpinan institusi
komite koordinasi
5.3 Pendidikan dan pelayanan berbasis bukti
Dokumen Dokumen Panduan Praktik Klinik 0 Tidak ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan
(PPK), Panduan Praktik Praktik Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik
Asuhan Keperawatan (PAK), Asuhan Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan
Panduan Praktik Asuhan Gizi Kefarmasian (PAKf), Panduan Asuhan Tenaga
(PAG), Panduan Praktik Asuhan Kesehatan lain dan ICP
Kefarmasian (PAKf),
Panduan Asuhan Tenaga
Kesehatan lain dan ICP yang 1 Ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Praktik
dijadikan acuan pada pelayanan Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik Asuhan
yang digunakan untuk pendidikan Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan Kefarmasian
(PAKf), Panduan
Asuhan Tenaga Kesehatan lain dan ICP tetapi tidak
dijadikan acuan pada pelayanan yang digunakan
untuk Pendidikan
2 Ada Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Praktik

Asuhan Keperawatan (PAK), Panduan Praktik Asuhan
Gizi (PAG), Panduan Praktik Asuhan Kefarmasian
(PAKf), Panduan
Asuhan Tenaga Kesehatan lain dan ICP di setiap
pelayanan yang dijadikan acuan pada pelayanan yang
digunakan untuk pendidikan
Wawancara Komite medik, komite keperawatan,
komite tenaga kesehatan lain,
kelompok staf medis, kelompok staf
kesehatan lainnya, mahasiswa dan
dosen/pembimbing
5.4 Pelaksanaan proses pembelajaran klinik di rumah sakit
Dokumen Jadwal akademik, formulir daftar 0 Tidak ada bukti pelaksanaan proses pembelajaran
hadir (mahasiswa dan klinis di rumah sakit
dosen), logbook (mahasiswa dan
dosen/pembimbing) yang
sudah terisi dan materi
rumah sakit tetapi tidak lengkap
pembelajaran.
rumah sakit berupa jadwal akademik, formulir daftar
hadir (mahasiswa dan dosen/pembimbing), logbook
(mahasiswa
dan dosen/pembimbing) yang sudah terisi dan materi
pembelajaran
Wawancara Mahasiswa, dosen/pembimbing

5.5 Kegiatan pertemuan ilmiah
Dokumen Dokumen rencana kegiatan dan 0 Tidak ada dokumen rencana kegiatan dan hasil
hasil kegiatan ilmiah secara kegiatan ilmiah
rutin di setiap kelompok staf medis,
kelompok staf
keperawatan, dan kelompok tenaga 1 Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak ada hasil
kesehatan lainnya serta kegiatan ilmiah secara rutin di setiap kelompok staf
kegiatan pertemuan ilmiah medis, kelompok staf keperawatan, dan kelompok
interkolaborasi profesional tenaga kesehatan
lainnya lainnya serta kegiatan pertemuan ilmiah
interkolaborasi profesional
2 Ada dokumen rencana kegiatan dan hasil kegiatan

ilmiah secara rutin di setiap kelompok staf medis,
kelompok tenaga Kesehatan lainnya lainnya serta
kegiatan pertemuan ilmiah interkolaborasi professional
Wawancara Kelompok staf medis, kelompok staf

kesehatan lainnya,
dosen/pembimbing dan
mahasiswa
5.6 Penelitian
Dokumen Dokumen rencana, kegiatan, hasil 0 Tidak ada dokumen rencana, kegiatan, hasil penelitian
penelitian dan bukti dan bukti publikasi
publikasi (seminar, manuskrip/jurnal,
proseding seminar), hak kekayaan 1 Ada dokumen rencana, kegiatan, tetapi tidak ada hasil
intelektual penelitian
2 Ada dokumen rencana, kegiatan, hasil penelitian dan
bukti publikasi
Wawancara Komite etik penelitian,

dosen/pembimbing, dan mahasiswa
5.7 Evaluasi program pembelajaran klinik
Dokumen Formulir kuesioner, analisis hasil 0 Tidak ada bukti evaluasi pembelajaran klinik
evaluasi dan rencana
tindak lanjut 1 Ada bukti evaluasi pembelajaran klinik berupa formulir
lanjut, tetapi tidak lengkap
2 Ada bukti evaluasi pembelajaran klinik berupa formulir

lanjut secara lengkap
Wawancara Mahasiswa, dosen/pembimbing, dan

yang
pendidikan
5.8 Penilaian hasil belajar mahasiswa

Dokumen 1. Dokumen pelaksanaan meliputi 0 Tidak ada dokumen kegiatan penilaian hasil belajar
jadwal ujian, lembar mahasiswa
penilaian, daftar hadir mahasiswa
dan 1 Ada dokumen meliputi jadwal ujian, lembar penilaian,
dosen/pembimbing. daftar hadir mahasiswa dan dosen/pembimbing tetapi
2. Dokumen hasil kegiatan meliputi tidak ada
daftar nilai dan dokumen kegiatan penilaian hasil pembelajaran
kelulusan mahasiswa meliputi daftar nilai dan kelulusan
2 Ada dokumen pelaksanaan meliputi jadwal ujian,

lembar penilaian, daftar hadir mahasiswa dan
dosen/pembimbing dan dokumen dokumen kegiatan
penilaian hasil pembelajaran mahasiswa meliputi
daftar nilai dan kelulusan
Catatan : Parameter tidak dinilai bagi rumah sakit pendidikan yang belum menerima mahasiswa
5.9 Jumlah dan Variasi Kasus

Dokumen Laporan tahunan jumlah dan variasi 0 Tidak ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus
kasus dari kelompok dari kelompok staf medis dan kelompok tenaga
staf medis, kelompok staf kesehatan lainnya
kesehatan lainnya, log-book
mahasiswa
Laporan tahunan jumlah dan variasi
kasus dari kelompok
staf medis, kelompok staf
kesehatan lainnya, log-book 1 Ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus tetapi
mahasiswa tidak lengkap dari kelompok staf medis dan kelompok
2 Ada laporan tahunan jumlah dan variasi kasus dari

kelompok staf medis dan kelompok tenaga kesehatan
lainnya secara lengkap
Observasi Peninjauan klinik rawat jalan dan

rawat inap
Jumlah V
Jml I + II + III + IV + V
TOTAL NILAI 0 %
CATATAN :
STANDAR VISI, MISI, KOMITMEN DAN PERSYARATAN
NO. PARAMETER SKOR INDIKATOR Nilai
1 RS kelas A atau B telah 0 RS kelas A tetapi belum terakreditasi 16 pelayanan

terakreditasi minimal 12 pelayanan atau B tetapi belum terakreditasi 12 pelayanan
1 RS kelas A sudah terakreditasi 16 pelayanan atau RS

kelas B sudah terakreditasi 12 pelayanan tetapi
Sertifikat Akreditasi sudah habis masa berlakunya
2 RS kelas A sudah terakreditasi 16 pelayanan atau RS

Kelas B terakreditasi 12 pelayanani Sertifikat
Akreditasi masih berlaku.
2 Terdapat visi, misi, dan tujuan RS 0 Visi, misi, dan tujuan RS secara tertulis tidak
secara tertulis yang menunjang menunjang tercapainya tujuan pendidikan profesi
tercapainya tujuan pendidikan kedokteran
profesi kedokteran
1 Visi, misi, dan tujuan RS secara tertulis kurang
menunjang tercapainya tujuan pendidikan kedokteran.
2 Visi, misi, dan tujuan RS secara tertulis menunjang

tercapainya tujuan pendidikan profesi kedokteran.
3 Terdapat dokumen Perjanjian 0 Tidak ada dokumen Perjanjian Kerjasama antara

Kerjasama antara Direktur RS Direktur RS dengan Pimpinan Institusi Pendidikan
dengan Pimpinan Institusi Kedokteran, meliputi aspek medikolegal, sumber daya
Pendidikan Kedokteran, meliputi manusia, pembiayaan, sarana prasarana, dan
aspek medikolegal, sumber daya manajemen pendidikan.
manusia, pembiayaan, sarana
prasarana, dan manajemen
pendidikan. 1 Ada dokumen Perjanjian Kerjasama antara Direktur
RS dengan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran,
tetapi belum secara utuh meliputi aspek medikolegal,
sumber daya manusia, pembiayaan, sarana
prasarana, dan manajemen pendidikan.
2 Ada dokumen Perjanjian Kerjasama antara Direktur

RS dengan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran,
yang secara utuh meliputi aspek medikolegal, sumber
daya manusia, pembiayaan, sarana prasarana, dan
manajemen pendidikan.
4 Kesepakatan Perjanjian Kerjasama 0 Kesepakatan Perjanjian Kerjasama antara Direktur RS
antara Direktur RS Pendidikan Pendidikan dengan Pimpinan Institusi Pendidikan
dengan Pimpinan Institusi Kedokteran yang ada tidak saling mengikat seluruh
Pendidikan Kedokteran saling proses pendidikan kedokteran di RS tersebut.
mengikat seluruh proses pendidikan
kedokteran di RS tersebut.
1 Kesepakatan Perjanjian Kerjasama antara Direktur RS

Pendidikan dengan Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran yang ada hanya mengikat sebagian
proses pendidikan kedokteran di RS tersebut.
2 Kesepakatan Perjanjian Kerjasama antara Direktur RS

Pendidikan dengan Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran yang ada mengikat seluruh proses
pendidikan kedokteran di RS tersebut.
5 RS Pendidikan Utama minimal 0 RS Pendidikan Utama minimal mempunyai 4

mempunyai 4 pelayanan spesialis pelayanan spesialis dasar (penyakit dalam, anak,
dasar (penyakit dalam, anak, bedah, bedah, kebidanan dan kandungan) dan belum ada 11
kebidanan dan kandungan) dan 11 pelayanan spesialistik lainnya (antara lain : Radiologi,
pelayanan spesialistik lainnya Anestesi, Patologi Klinik, Kulit dan Kelamin, THT,
(antara lain : Radiologi, Anestesi, Mata, Neurologi, Psikiatri, dan Gigi dan Mulut, Patologi
Patologi Klinik, Kulit dan Kelamin, Anatomi dan Rehabilitasi Medik).
THT, Mata, Neurologi, Psikiatri, dan
Gigi dan Mulut, Patologi Anatomi
dan Rehabilitasi Medik).
1 RS Pendidikan Utama minimal mempunyai 4
pelayanan spesialis dasar (penyakit dalam, anak,
bedah, kebidanan dan kandungan) dan belum ada 11
pelayanan spesialistik lainnya (antara lain : Radiologi,
Anestesi, Patologi Klinik, Kulit dan Kelamin, THT,
Mata, Neurologi, Psikiatri, dan Gigi dan Mulut, Patologi
Anatomi dan Rehabilitasi Medik) yang sebagian atau
seluruhnya baru dilaksanakan oleh dokter spesialis
yang paruh waktu.
2 RS Pendidikan Utama minimal mempunyai 4

pelayanan spesialis dasar (penyakit dalam, anak,
bedah, kebidanan dan kandungan) dan belum ada 11
pelayanan spesialistik lainnya (antara lain : Radiologi,
Anestesi, Patologi Klinik, Kulit dan Kelamin, THT,
Mata, Neurologi, Psikiatri, dan Gigi dan Mulut, Patologi
Anatomi dan Rehabilitasi Medik) yang dilaksanakan
dan dilayani oleh dokter spesialis yang purna waktu.
6 RS telah menjalankan fungsi 0 RS telah menjalankan fungsi pendidikan tetapi belum
pendidikan dan telah memiliki SK memiliki SK Penetapan Menteri Kesehatan sebagai
Penetapan Menteri Kesehatan RS Pendidikan.
sebagai RS Pendidikan.
1 RS telah menjalankan fungsi pendidikan sudah
memiliki SK tentang Penetapan Menteri Kesehatan
sebagai RS Pendidikan akan tetapi sudah habis masa
berlakunya.
2 RS telah menjalankan fungsi pendidikan dan sudah

memiliki SK tentang Penetapan Menteri Kesehatan
sebagai RS Pendidikan yang masih berlaku.
Jumlah I 0
STANDAR MANAJEMEN DAN ADMINISTRASI
NO. PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI

1 Ada Badan Koordinasi Pendidikan 0 Belum ada Badan Koordinasi Pendidikan
beranggotakan unsur RS beranggotakan unsur RS Pendidikan dan Institusi
Pendidikan dan Institusi Pendidikan Pendidikan Kedokteran.
Kedokteran.Badan ini akan diwakili
oleh suatu Sekretariat Bersama
yang berkedudukan di RS. 1 Ada Badan Koordinasi Pendidikan beranggotakan
unsur RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan
Kedokteran akan tetapi belum ada Sekretariat
Bersama yang berkedudukan di RS.
2 Ada Badan Koordinasi Pendidikan beranggotakan

unsur RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan
Kedokteran dan telah ada Sekretariat Bersama yang
berkedudukan di RS.
2 Ada uraian tugas, tanggung jawab, 0 Belum ada uraian tugas, tanggung jawab, hak,
hak, wewenang dan masa tugas wewenang dan masa tugas Kepala Bagian dan Badan
Kepala Bagian dan Badan Koordinasi Pendidikan yang ditetapkan melalui
Koordinasi Pendidikan yang Keputusan Bersama antara Direktur RS Pendidikan
ditetapkan melalui Keputusan dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran.
Bersama antara Direktur RS
Pendidikan dan Pimpinan Institusi
Pendidikan Kedokteran.
1 Ada sebagian uraian tugas, tanggung jawab, hak,
wewenang dan masa tugas Kepala Bagian dan Badan
Koordinasi Pendidikan yang ditetapkan melalui
Keputusan Bersama antara Direktur RS Pendidikan
dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran.
2 Ada secara lengkap uraian tugas, tanggung jawab,

hak, wewenang dan masa tugas Kepala Bagian dan
Badan Koordinasi Pendidikan yang ditetapkan melalui
Keputusan Bersama antara Direktur RS Pendidikan
3 Adanya kebijakan penerimaan 0 Belum ada kebijakan penerimaan peserta didik yang
peserta didik yang tercantum dalam tercantum dalam Perjanjian Kerjasama antara Institusi
Perjanjian Kerjasama antara Pendidikan Kedokteran dengan RS Pendidikan yang
Institusi Pendidikan Kedokteran bersangkutan.
dengan RS Pendidikan yang
bersangkutan. 1 Ada kebijakan tidak tertulis yang telah dilaksanakan
tentang penerimaan peserta didik yang tercantum
dalam Perjanjian Kerjasama antara Institusi
Pendidikan Kedokteran dengan RS Pendidikan yang
bersangkutan.
2 Ada kebijakan tertulis yang telah dilaksanakan tentang

penerimaan peserta didik yang tercantum dalam
Perjanjian Kerjasama antara Institusi Pendidikan
Kedokteran dengan RS Pendidikan yang
bersangkutan.
4 Adanya kebijakan mengenai daya 0 Belum ada kebijakan mengenai daya tampung peserta
tampung peserta didasarkan pada didasarkan pada rasio pendidik dengan peserta didik
rasio pendidik dengan peserta didik maksimal 1 : 5 yang ditetapkan bersama antara
maksimal 1 : 5 yang ditetapkan Direktur RS Pendidikan dengan Pimpinan Institusi
bersama antara Direktur RS Pendidikan Kedokteran.
Pendidikan dengan Pimpinan
Institusi Pendidikan Kedokteran.
1 Belum ada kebijakan mengenai daya tampung peserta
didasarkan pada rasio pendidik dengan peserta didik
yang melebihi 1 : 5 yang ditetapkan bersama antara
Direktur RS Pendidikan dengan Pimpinan Institusi
2 Ada kebijakan mengenai daya tampung peserta

didasarkan pada rasio pendidik dengan peserta didik
yang tidak melebihi 1 : 5 yang ditetapkan bersama
antara Direktur RS Pendidikan dengan Pimpinan
5 Adanya peraturan bersama antara 0 Belum ada ketentuan yang disepakati bersama antara
Direktur RS Pendidikan dan Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi
Pimpinan Institusi Pendidikan Pendidikan Kedokteran tentang sistem
Kedokteran tentang sistem penyelenggaraan pelayanan pendidikan dan penelitian
penyelenggaraan pelayanan beserta berbagai unsur penunjangnya termasuk
pendidikan dan penelitian beserta reward and punishment bagi semua pihak yang terlibat
berbagai unsur penunjangnya (staf medis, staf nonmedis dan peserta didik).
termasuk reward and punishment
bagi semua pihak yang terlibat (staf
medis, staf nonmedis dan peserta
didik).
1 Ada ketentuan tidak tertulis yang disepakati bersama
antara Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi
Pendidikan Kedokteran tentang sistem
penyelenggaraan pelayanan pendidikan dan penelitian
beserta berbagai unsur penunjangnya termasuk
reward and punishment bagi semua pihak yang terlibat
(staf medis, staf nonmedis dan peserta didik).
2 Ada ketentuan tertulis yang disepakati bersama antara

Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi
Pendidikan Kedokteran tentang sistem
penyelenggaraan pelayanan pendidikan dan penelitian
beserta berbagai unsur penunjangnya termasuk
reward and punishment bagi semua pihak yang terlibat
(staf medis, staf nonmedis dan peserta didik).
6 Adanya kebijakan Rumah Sakit 0 Belum ada kebijakan Rumah Sakit yang mengatur
yang mengatur batasan batasan kewenangan Prosedur medis yang dapat
kewenangan Prosedur medis yang dilakukan oleh peserta didik.
dapat dilakukan oleh peserta didik.
1 Ada kebijakan tidak tertulis Rumah Sakit yang
mengatur batasan kewenangan Prosedur medis yang
dapat dilakukan oleh peserta didik.
2 Ada kebijakan tertulis Rumah Sakit yang mengatur

batasan kewenangan Prosedur medis yang dapat
dilakukan oleh peserta didik.
7 Terdapat kebijakan tertulis Direktur 0 Belum ada kebijakan tertulis Direktur RS Pendidikan
RS Pendidikan dan Pimpinan dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran tentang
Institusi Pendidikan Kedokteran peraturan pelaksanaan dan peraturan teknis yang
tentang peraturan pelaksanaan dan disepakati oleh semua unsur yang terlibat dalam
peraturan teknis yang disepakati pendidikan.
oleh semua unsur yang terlibat
dalam pendidikan.
1 Sudah ada kebijakan tertulis Direktur RS Pendidikan
dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran tentang
peraturan pelaksanaan dan peraturan teknis tetapi
belum dilaksanakan oleh semua unsur yang terlibat
dalam pendidikan.
2 Sudah ada kebijakan tertulis Direktur RS Pendidikan

dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran tentang
peraturan pelaksanaan dan peraturan teknis telah
disepakati dan dilaksanakan oleh semua unsur yang
terlibat dalam pendidikan.
8 Kebijakan berupa pedoman dan 0 Belum ada sosialisasi kebijakan berupa pedoman dan
prosedur tertulis telah prosedur tertulis telah disosialisasikan dengan baik
disosialisasikan dengan baik kepada kepada pelaksana yang terkait dengan pendidikan
pelaksana yang terkait dengan klinik, dan menjadi acuan pokok bagi semua staf
pendidikan klinik, dan menjadi medis dalam melaksanakan tugas pelayanan,
acuan pokok bagi semua staf medis pendidikan dan penelitian.
dalam melaksanakan tugas
pelayanan, pendidikan dan
penelitian.
1 Sudah ada sosialisasi kebijakan berupa pedoman dan
prosedur tertulis kepada pelaksana yang terkait
dengan pendidikan.
2 Sudah ada sosialisasi kebijakan berupa pedoman dan

prosedur tertulis kepada pelaksana yang terkait
dengan pendidikan klinik, dan menjadi acuan pokok
bagi semua staf medis dalam melaksanakan tugas
pelayanan, pendidikan dan penelitian serta telah
dipahami dan dilaksanakan oleh semua pihak yang
terkait.
9 Kebijakan/ketentuan/pedoman dan 0 Kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis
prosedur tertulis tersebut harus tersebut belum menjadi acuan pokok bagi semua staf
menjadi acuan pokok bagi semua medis dalam pelaksanaan tugas sehari-hari.
staf medis dalam pelaksanaan tugas
sehari-hari.
1 Kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis
tersebut baru sebagian menjadi acuan pokok bagi
semua staf medis dalam pelaksanaan tugas sehari-
hari.
2 Kebijakan/ketentuan/pedoman dan prosedur tertulis

tersebut sudah seluruhnya menjadi acuan pokok bagi
semua staf medis dalam pelaksanaan tugas sehari-
hari.
10 Adanya jadual pra-pelaksanaan 0 Tidak ada jadual pra-pelaksanaan pendidikan yang

pendidikan yang berisi tanggal berisi tanggal masuk, nama Bagian/Departemen/SMF
masuk, nama yang dituju dan jumlah peserta didik yang akan masuk
Bagian/Departemen/SMF yang yang dikirim oleh Institusi Pendidikan Kedokteran
dituju dan jumlah peserta didik yang kepada RS Pendidikan sebelum mahasiswa masuk ke
akan masuk yang dikirim oleh Rumah Sakit.
Institusi Pendidikan Kedokteran
kepada RS Pendidikan sebelum
mahasiswa masuk ke Rumah Sakit.
1 Tidak selalu ada jadual pra-pelaksanaan pendidikan
yang berisi tanggal masuk, nama
Bagian/Departemen/SMF yang dituju dan jumlah
peserta didik yang akan masuk yang dikirim oleh
Institusi Pendidikan Kedokteran kepada RS
Pendidikan sebelum mahasiswa masuk ke Rumah
Sakit.
2 Selalu ada jadual pra-pelaksanaan pendidikan yang

berisi tanggal masuk, nama Bagian/Departemen/SMF
yang dituju dan jumlah peserta didik yang akan masuk
yang dikirim oleh Institusi Pendidikan Kedokteran
kepada RS Pendidikan sebelum mahasiswa masuk ke
Rumah Sakit.
11 Adanya jadual pelaksanaan yang 0 Tidak ada jadual pelaksanaan yang sifatnya tetap
sifatnya tetap sesuai program ditiap sesuai program ditiap Bagian/Departemen/SMF
Bagian/Departemen/SMF (nama, (nama, kegiatan, waktu, penanggung jawab ruangan)
kegiatan, waktu, penanggung jawab dan dilaksanakan sesuai jadual.
ruangan) dan dilaksanakan sesuai
jadual.
1 Ada jadual pelaksanaan yang sifatnya tetap sesuai
program ditiap Bagian/Departemen/SMF (nama,
kegiatan, waktu, penanggung jawab ruangan) tetapi
tidak dilaksanakan sesuai jadual.
2 Selalu ada jadual pelaksanaan yang sifatnya tetap

sesuai program ditiap Bagian/Departemen/SMF
(nama, kegiatan, waktu, penanggung jawab ruangan)
dan dilaksanakan sesuai jadual.
12 Adanya staf sekretariat khusus (staf 0 Tidak ada staf sekretariat khusus (staf non edukatif)
non edukatif) yang bertanggung yang bertanggung jawab penuh untuk menangani
jawab penuh untuk menangani kelengkapan proses pendidikan peserta didik (alat
kelengkapan proses pendidikan bantu belajar, ruangan, nilai, pengaturan jadual dan
peserta didik (alat bantu belajar, administrasi).
ruangan, nilai, pengaturan jadual
dan administrasi).
1 Tidak selalu ada staf sekretariat khusus (staf non
edukatif) yang bertanggung jawab penuh untuk
menangani kelengkapan proses pendidikan peserta
didik (alat bantu belajar, ruangan, nilai, pengaturan
jadual dan administrasi).
2 Selalu ada staf sekretariat khusus (staf non edukatif)

yang bertanggung jawab penuh untuk menangani
kelengkapan proses pendidikan peserta didik (alat
bantu belajar, ruangan, nilai, pengaturan jadual dan
administrasi).
13 Terdapat sistem, alur pencatatan 0 Belum ada sistem, alur pencatatan dan pelaporan nilai
dan pelaporan nilai yang tepat yang tepat waktu.
waktu.
1 Ada sistem, alur pencatatan dan pelaporan nilai tetapi
tidak tepat waktu.
2 Ada sistem, alur pencatatan dan pelaporan nilai yang

tepat waktu.
14 Terdapat sistem informasi 0 Belum ada sistem informasi pendidikan yang termasuk
pendidikan yang termasuk didalamnya berisi data-base peserta didik (meliputi
didalamnya berisi data-base peserta identitas, hasil belajar).
didik (meliputi identitas, hasil
belajar). 1 Sudah ada sistem informasi pendidikan yang termasuk
didalamnya berisi data-base peserta didik (meliputi
identitas, hasil belajar) tetapi tidak lengkap.
2 Terdapat sistem informasi pendidikan yang termasuk

didalamnya berisi data-base peserta didik (meliputi
identitas, hasil belajar) yang lengkap.
15 Adanya laporan kemajuan 0 Tidak ada laporan kemajuan pendidikan berkala setiap
pendidikan berkala setiap tahun tahun (jumlah mengenai peserta didik, tingkat
(jumlah mengenai peserta didik, kelulusan, daftar tunggu ujian) dari pelaksana didik di
tingkat kelulusan, daftar tunggu tiap Bagian/Departemen/SMF kepada RS Pendidikan
ujian) dari pelaksana didik di tiap dan Institusi Pendidikan Kedokteran.
Bagian/Departemen/SMF kepada
RS Pendidikan dan Institusi
1 Tidak selalu ada laporan kemajuan pendidikan berkala
setiap tahun (jumlah mengenai peserta didik, tingkat
kelulusan, daftar tunggu ujian) dari pelaksana didik di
tiap Bagian/Departemen/SMF kepada RS Pendidikan
dan Institusi Pendidikan Kedokteran.
2 Selalu ada laporan kemajuan pendidikan berkala

setiap tahun (jumlah mengenai peserta didik, tingkat
kelulusan, daftar tunggu ujian) dari pelaksana didik di
tiap Bagian/Departemen/SMF kepada RS Pendidikan
16 Adanya perhitungan satuan biaya 0 Tidak ada perhitungan satuan biaya pendidikan yang
pendidikan yang disusun oleh disusun oleh Sekretariat Bersama antara RS
Sekretariat Bersama antara RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran yang
Pendidikan dan Institusi Pendidikan meliputi biaya pendidikan langsung.
Kedokteran yang meliputi biaya
pendidikan langsung, seperti biaya
sumber daya manusia pendidikan,
biaya bahan habis pakai, biaya 1 Ada perhitungan satuan biaya pendidikan yang
administrasi dan biaya overhead disusun oleh Sekretariat Bersama antara RS
operasional, dan biaya tidak Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran yang
langsung seperti pemeliharaan meliputi biaya pendidikan langsung,dan belum
sarana. termasuk biaya tidak langsung.
2 Adanya perhitungan satuan biaya pendidikan yang

disusun oleh Sekretariat Bersama antara RS
Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran yang
meliputi biaya pendidikan langsung, seperti biaya
sumber daya manusia pendidikan, biaya bahan habis
pakai, biaya administrasi dan biaya overhead
operasional, dan biaya tidak langsung seperti
pemeliharaan sarana.
17 Terdapat rencana anggaran biaya 0 Tidak terdapat rencana anggaran biaya (RAB)
(RAB) penyelenggaraan pendidikan penyelenggaraan pendidikan kedokteran yang disusun
kedokteran yang disusun setahun setahun sekali oleh Badan Koordinasi Pendidikan
sekali oleh Badan Koordinasi yang diusulkan oleh masing-masing Kepala
Pendidikan yang diusulkan oleh Bagian/Departemen/SMF untuk disetujui oleh Direktur
masing-masing Kepala RS Pendidikan, dan Pimpinan Institusi Pendidikan
Bagian/Departemen/SMF untuk Kedokteran.
disetujui oleh Direktur RS
Pendidikan, dan Pimpinan Institusi
Pendidikan Kedokteran. 1 Terdapat rencana anggaran biaya (RAB)
penyelenggaraan pendidikan kedokteran yang disusun
setahun sekali oleh Badan Koordinasi Pendidikan
yang tidak diusulkan oleh masing-masing Kepala
Bagian/Departemen/SMF untuk disetujui oleh Direktur
RS Pendidikan, dan Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran.
2 Terdapat rencana anggaran biaya (RAB)

penyelenggaraan pendidikan kedokteran yang disusun
setahun sekali oleh Badan Koordinasi Pendidikan
yang diusulkan oleh masing-masing Kepala
Bagian/Departemen/SMF untuk disetujui oleh Direktur
RS Pendidikan, dan Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran.
18 Terdapat kesepakatan bersama 0 Tidak terdapat kesepakatan bersama antara Direktur
antara Direktur RS Pendidikan dan RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran
Institusi Pendidikan Kedokteran atas atas masukan Kepala Bagian/Departemen/SMF
masukan Kepala mengenai pendanaan pendidikan kedokteran di
Bagian/Departemen/SMF mengenai Rumah Sakit.
pendanaan pendidikan kedokteran
di Rumah Sakit.
1 Ada kesepakatan tidak tertulis antara Direktur RS
Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran atas
masukan Kepala Bagian/Departemen/SMF mengenai
pendanaan pendidikan kedokteran di Rumah Sakit.
2 Terdapat kesepakatan bersama antara Direktur RS

Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran atas
masukan Kepala Bagian/Departemen/SMF mengenai
pendanaan pendidikan kedokteran di Rumah Sakit.
19 Terdapat laporan keuangan berkala 0 Tidak ada laporan keuangan berkala enam bulanan
enam bulanan dan tahunan yang dan tahunan yang dibuat oleh Kepala Bagian dan
dibuat oleh Kepala Bagian dan disahkan oleh Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan
disahkan oleh Direktur RS Institusi Pendidikan Kedokteran.
1 Ada laporan keuangan berkala enam bulanan dan
tahunan yang dibuat oleh Kepala Bagian tetepi tidak
disahkan oleh Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan
2 Ada laporan keuangan berkala enam bulanan dan

tahunan yang dibuat oleh Kepala Bagian dan disahkan
oleh Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi
20 Terdapat dokumen evaluasi 0 Tidak terdapat dokumen evaluasi pelaksanaan

pelaksanaan pendidikan klinik setiap pendidikan klinik setiap enam bulan sekali yang
enam bulan sekali yang dilakukan dilakukan oleh Sekretariat Bersama berdasarkan
oleh Sekretariat Bersama indikator tertentu yang ditetapkan Badan Koordinasi
berdasarkan indikator tertentu yang Pendidikan.
ditetapkan Badan Koordinasi
Pendidikan. 1 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan pendidikan klinik
secara temporer yang dilakukan oleh Sekretariat
Bersama berdasarkan indikator tertentu yang
ditetapkan Badan Koordinasi Pendidikan.
2 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan pendidikan klinik

setiap enam bulan sekali yang dilakukan oleh
Sekretariat Bersama berdasarkan indikator tertentu
yang ditetapkan Badan Koordinasi Pendidikan.
21 Terdapat data umpan balik staf 0 Tidak ada data umpan balik staf pengajar dan peserta,
pengajar dan peserta, analisis analisis umpan balik, dan tindak lanjut.
umpan balik, dan tindak lanjut.
1 Ada data umpan balik sebagian staf pengajar dan
peserta, analisis umpan balik, dan tindak lanjut.
2 Ada data umpan balik staf pengajar dan peserta,

analisis umpan balik, dan tindak lanjut.
Jumlah II 0
1 Adanya tata cara rekruitment dan 0 Tidak ada tata cara rekruitment dan kriteria
kriteria kompetensi bagi Staf Medik kompetensi bagi Staf Medik Fungsional yang akan
Fungsional yang akan diangkat diangkat sebagai Tenaga Pengajar (Penilai,
sebagai Tenaga Pengajar (Penilai, Pendidik,Pembimbing/Supervisor Klinik) yang
Pendidik,Pembimbing/Supervisor ditetapkan bersama antara Direktur RS Pendidikan
Klinik) yang ditetapkan bersama dan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran.
antara Direktur RS Pendidikan dan
Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran.
1 Ada tata cara rekruitment dan kriteria kompetensi bagi
Staf Medik Fungsional yang akan diangkat sebagai
Tenaga Pengajar (Penilai,
Pendidik,Pembimbing/Supervisor Klinik) tetapi belum
ditetapkan bersama antara Direktur RS Pendidikan
2 Adanya tata cara rekruitment dan kriteria kompetensi

bagi Staf Medik Fungsional yang akan diangkat
sebagai Tenaga Pengajar (Penilai,
Pendidik,Pembimbing/Supervisor Klinik) yang
ditetapkan bersama antara Direktur RS Pendidikan
2 Staf Medik Fungsional yang menjadi 0 Tidak ada satupun Staf Medik Fungsional yang
Tenaga Pengajar (Penilai, menjadi Tenaga Pengajar (Penilai,
Pendidik,Pembimbing/Supervisor Pendidik,Pembimbing/Supervisor Klinik) diangkat
Klinik) diangkat sebagai dosen luar sebagai dosen luar biasa Institusi Pendidikan
biasa Institusi Pendidikan Kedokteran berikut jabatan akademiknya dari
Kedokteran berikut jabatan Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran dengan
akademiknya dari Pimpinan Institusi Surat Keputusan.
Pendidikan Kedokteran dengan
Surat Keputusan.
1 Ada sebagian Staf Medik Fungsional yang menjadi
Tenaga Pengajar (Penilai,
Pendidik,Pembimbing/Supervisor Klinik) diangkat
sebagai dosen luar biasa Institusi Pendidikan
Kedokteran berikut jabatan akademiknya dari
Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran dengan
Surat Keputusan.
2 Seluruh Staf Medik Fungsional yang menjadi Tenaga

Pengajar (Penilai, Pendidik,Pembimbing/Supervisor
Klinik) diangkat sebagai dosen luar biasa Institusi
Pendidikan Kedokteran berikut jabatan akademiknya
dari Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran dengan
Surat Keputusan.
3 Terdapat SK 0 Tidak ada SK Pengangkatan/Penugasan dari Direktur
Pengangkatan/Penugasan dari RS Pendidikan sebagai Staf Medik Fungsional yang
Direktur RS Pendidikan sebagai Staf melaksanakan tugas Kependidikan Profesi Kedokteran
Medik Fungsional yang di RS untuk semua Staf Medik Fungsional yang terlibat
melaksanakan tugas Kependidikan dalam Pendidikan Kedokteran di RS tercakup di
Profesi Kedokteran di RS untuk dalamnya kebijakan tentang kategori, tanggung jawab,
semua Staf Medik Fungsional yang kewenangan, hak dan kewajiban paruh/purna waktu.
terlibat dalam Pendidikan
Kedokteran di RS tercakup di
dalamnya kebijakan tentang
kategori, tanggung jawab,
kewenangan, hak dan kewajiban
1 Ada SK Pengangkatan/Penugasan dari Direktur RS
paruh/purna waktu.
Pendidikan sebagai Staf Medik Fungsional yang
melaksanakan tugas Kependidikan Profesi Kedokteran
di RS untuk semua Staf Medik Fungsionaltetapi belum
tercakup secara jelas didalam kebijakan tentang
kategori, tanggung jawab, kewenangan, hak dan
kewajiban paruh/purna waktu.
2 Ada SK Pengangkatan/Penugasan dari Direktur RS

Pendidikan sebagai Staf Medik Fungsional yang
melaksanakan tugas Kependidikan Profesi Kedokteran
di RS untuk semua Staf Medik Fungsional yang terlibat
dalam Pendidikan Kedokteran di RS tercakup di
dalamnya kebijakan tentang kategori, tanggung jawab,
kewenangan, hak dan kewajiban paruh/purna waktu.
4 Terdapat staf medis fungsional yang 0 Tidak ada staf medis fungsional yang ditetapkan
ditetapkan Direktur RS Pendidikan Direktur RS Pendidikan sebagai supervisor klinik dan
sebagai supervisor klinik dan pembimbing bagi peserta didik disertai kejelasan
pembimbing bagi peserta didik tugas, tanggung jawab dan kewenangannya.
disertai kejelasan tugas, tanggung
jawab dan kewenangannya.
1 Ada staf medis fungsional yang ditetapkan Direktur RS
Pendidikan sebagai supervisor klinik dan pembimbing
bagi peserta didik akan tetapi belum disertai kejelasan
tugas, tanggung jawab dan kewenangannya.
2 Ada staf medis fungsional yang ditetapkan Direktur RS

Pendidikan sebagai supervisor klinik dan pembimbing
bagi peserta didik disertai kejelasan tugas, tanggung
jawab dan kewenangannya.
5 Terdapat Tim Penilai/Supervisor 0 Tidak adaTim Penilai/Supervisor kinerja tenaga

kinerja tenaga pendidik dari RS pendidik dari RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan
Pendidikan dan Institusi Pendidikan Kedokteran.
Kedokteran yang berperan menilai
kinerja tenaga pendidik pada 1 Ada Tim Penilai/Supervisor kinerja tenaga pendidik
pembelajaran klinik dengan kriteria dari RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan
yang jelas serta dilakukan secara Kedokteran namun belum ada kriteria penilaian yang
berkala minimal satu tahun sekali. jelas.
kinerja tenaga pendidik pada
pembelajaran klinik dengan kriteria
yang jelas serta dilakukan secara
berkala minimal satu tahun sekali.
2 Ada Tim Penilai/Supervisor kinerja tenaga pendidik

dari RS Pendidikan dan Institusi Pendidikan
Kedokteran yang berperan menilai kinerja tenaga
pendidik pada pembelajaran klinik dengan kriteria
yang jelas serta dilakukan secara berkala minimal satu
tahun sekali.
6 Terdapat presensi/kehadiran dalam 0 Tidak ada presensi/kehadiran dalam pembelajaran

pembelajaran yang dilakukan oleh yang dilakukan oleh tenaga pendidik.
tenaga pendidik.
1 Terdapat presensi/kehadiran tetapi tidak lengkap

dalam pembelajaran yang dilakukan oleh tenaga
pendidik.
2 Ada presensi/kehadiran dalam pembelajaran yang

dilakukan oleh tenaga pendidik.
7 Terdapat data base pengembangan 0 Tidak ada data base pengembangan diri tenaga
diri tenaga pendidikan di bawah pendidikan di bawah koordinasi Sekretaris Bagian dan
koordinasi Sekretaris Bagian dan Badan Koordinasi Pendidikan Kedokteran/Sekretariat
Badan Koordinasi Pendidikan Bersama Pendidikan.
Kedokteran/Sekretariat Bersama
Pendidikan.
1 Sebagian ada data base pengembangan diri tenaga
pendidikan di bawah koordinasi Sekretaris Bagian dan
Badan Koordinasi Pendidikan Kedokteran/Sekretariat
Bersama Pendidikan.
2 Ada data base pengembangan diri tenaga pendidikan

di bawah koordinasi Sekretaris Bagian dan Badan
Koordinasi Pendidikan Kedokteran/Sekretariat
Bersama Pendidikan.
Jumlah III 0
STANDAR PENUNJANG PENDIDIKAN
1 Terdapat dokumen yang 0 Tidak ada dokumen yang mencantumkan kesepakatan

mencantumkan kesepakatan mengenai penyediaan fasilitas fisik untuk pendidikan
mengenai penyediaan fasilitas fisik klinik antara Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan
untuk pendidikan klinik antara Institusi Pendidikan Kedokteran serta realisasinya.
Direktur RS Pendidikan dan
Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran serta realisasinya.
1 Ada dokumen yang mencantumkan kesepakatan
mengenai penyediaan fasilitas fisik untuk pendidikan
klinik antara Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan
Institusi Pendidikan Kedokteran tetapi belum
terealisasi.
2 Ada dokumen yang mencantumkan kesepakatan

mengenai penyediaan fasilitas fisik untuk pendidikan
klinik antara Direktur RS Pendidikan dan Pimpinan
Institusi Pendidikan Kedokteran serta realisasinya.
2 Adanya sarana, prasarana yang 0 Tidak ada sarana, prasarana yang dapat menunjang
dapat menunjang penyelenggaraan penyelenggaraan pendidikan, antara lain: ruangan
pendidikan, antara lain: ruangan pembelajaran, ruang diskusi, perpustakaan, sistem
pembelajaran, ruang diskusi, informasi Rumah Sakit, teknologi informasi, sistem
perpustakaan, sistem informasi dokumentasi, skill lab, peralatan phantom dan
Rumah Sakit, teknologi informasi, audiovisual.
sistem dokumentasi, skill lab,
peralatan phantom dan audiovisual.
1 Sebagian ada sarana, prasarana yang dapat
menunjang penyelenggaraan pendidikan, antara lain:
ruangan pembelajaran, ruang diskusi, perpustakaan,
sistem informasi Rumah Sakit, teknologi informasi,
sistem dokumentasi, skill lab, peralatan phantom dan
audiovisual.
2 Ada sarana, prasarana yang dapat menunjang

penyelenggaraan pendidikan, antara lain: ruangan
pembelajaran, ruang diskusi, perpustakaan, sistem
informasi Rumah Sakit, teknologi informasi, sistem
dokumentasi, skill lab, peralatan phantom dan
audiovisual.
3 Tersedia fasilitas ruang jaga yang 0 Tidak tersedia fasilitas ruang jaga yang memenuhi
memenuhi syarat keamanan dan syarat keamanan dan kenyaman bagi peserta didik
kenyaman bagi peserta didik yang yang memenuhi standar sarana bangunan, prasarana
memenuhi standar sarana penunjang dan fasilitas pendukung.
bangunan, prasarana penunjang
dan fasilitas pendukung.
1 Tersedia fasilitas ruang jaga tetapi tidak memenuhi

syarat keamanan dan kenyaman bagi peserta didik
yang memenuhi standar sarana bangunan, prasarana
penunjang dan fasilitas pendukung.
2 Telah tersedia fasilitas ruang jaga yang memenuhi

syarat keamanan dan kenyaman bagi peserta didik
yang memenuhi standar sarana bangunan, prasarana
penunjang dan fasilitas pendukung.
4 Terdapat variasi dan jumlah kasus 0 Tidak tersedia variasi dan jumlah kasus yang cukup
yang cukup yang sesuai dengan yang sesuai dengan materi pembelajaran peserta
materi pembelajaran peserta didik. didik.
1 Tersedia variasi dan jumlah kasus dalam jumlah

terbatas dan kurang mencukupi dengan materi
pembelajaran peserta didik.
2 Tersedia variasi dan jumlah kasus yang cukup yang

sesuai dengan materi pembelajaran peserta didik.
5 Terdapat sarana penelitian dan 0 Tidak tersedia sarana penelitian dan pengembangan
pengembangan di bidang di bidang kedokteran.
kedokteran.
1 Tersedia sarana penelitian dan pengembangan di
bidang kedokteran di bagian-bagian tertentu.
2 Ada sarana penelitian dan pengembangan di bidang

kedokteran di seluruh bagian dan/atau lembaga
Penelitian Terpadu.
Jumlah IV 0
STANDAR PERANCANGAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN YANG

BERKUALITAS
1 RS Pendidikan harus mempunyai RS tidak mempunyai perencanaan yang disusun oleh

perencanaan yang disusun oleh masing-masing Bagian/Departemen/SMF terkait
masing-masing melalui proses terdapat notulensi pertemuan rutin dan
Bagian/Departemen/SMF terkait catatan kehadiran dalam aktifitas staf medis dalam
melalui proses terdapat notulensi 0 penyusunan rancangan tersebut dan proses
pertemuan rutin dan catatan pendidikan (log book).
kehadiran dalam aktifitas staf medis
dalam penyusunan rancangan
tersebut dan proses pendidikan (log
book). RS mempunyai perencanaan tetapi dalam
penyusunannya tidak melibatkan masing-masing
Bagian/Departemen/SMF terkait melalui proses
terdapat notulensi pertemuan rutin dan catatan
1 kehadiran dalam aktifitas staf medis dalam
penyusunan rancangan tersebut dan proses
pendidikan (log book).
RS telah mempunyai perencanaan yang disusun oleh

masing-masing Bagian/Departemen/SMF terkait
melalui proses terdapat notulensi pertemuan rutin dan
catatan kehadiran dalam aktifitas staf medis dalam
2 penyusunan rancangan tersebut dan proses
pendidikan (log book).
2 Terdapat buku panduan program 0 Tidak terdapat buku panduan program pendidikan
pendidikan kedokteran yang disusun kedokteran yang disusun oleh Kepala
oleh Kepala Bagian/Departemen/SMF yang disetujui oleh Direktur
Bagian/Departemen/SMF yang RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi Pendidikan
disetujui oleh Direktur RS Kedokteran.
1 Terdapat buku panduan program pendidikan
kedokteran yang disusun oleh Kepala
Bagian/Departemen/SMF tetapi belum mendapat
persetujuan oleh Direktur RS Pendidikan dan
Pimpinan Institusi Pendidikan Kedokteran.
2 Terdapat buku panduan program pendidikan

kedokteran yang disusun oleh Kepala
Bagian/Departemen/SMF yang disetujui oleh Direktur
RS Pendidikan dan Pimpinan Institusi Pendidikan
Kedokteran.
3 Seluruh Bagian/Departemen/SMF 0 Tidak seluruh Bagian/Departemen/SMF yang terkait
yang terkait dalam program dalam program pendidikan di RS Pendidikan terlibat
pendidikan di RS Pendidikan terlibat aktif dalam proses pelaksanaan pendidikan.
aktif dalam proses pelaksanaan
pendidikan, dilihat dengan adanya
umpan balik dari peserta didik
mengenai tenaga pendidik, dengan 1 Seluruh Bagian/Departemen/SMF yang terkait dalam
menggunaan log book untuk program pendidikan di RS Pendidikan terlibat aktif,
memantau pertemuan tenaga tetapi tidak ada umpan balik dari peserta didik
pendidik dengan peserta didik, serta mengenai tenaga pendidik, dengan menggunaan log
data wawancara staf. book untuk memantau pertemuan tenaga pendidik
dengan peserta didik, serta data wawancara staf.
2 Seluruh Bagian/Departemen/SMF yang terkait dalam

program pendidikan di RS Pendidikan terlibat aktif
dalam proses pelaksanaan pendidikan, dilihat dengan
adanya umpan balik dari peserta didik mengenai
tenaga pendidik, dengan menggunaan log book untuk
memantau pertemuan tenaga pendidik dengan peserta
didik, serta data wawancara staf.
4 RS Pendidikan mempunyai program 0 RS belum mempunyai program pendidikan klinik yang

pendidikan klinik yang terstruktur terstruktur yang ditetapkan bersama Institusi
yang ditetapkan bersama Institusi Pendidikan Kedokteran dan mengacu pada Standar
Pendidikan Kedokteran dan Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Gigi, Dokter/Dokter
mengacu pada Standar Pendidikan Gigi Spesialis dan Standar Kompetensi Dokter/Dokter
Profesi Dokter/Dokter Gigi, Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis dengan tujuan
Dokter/Dokter Gigi Spesialis dan pendidikan jelas/konkrit, batas kompetensi tegas dan
Standar Kompetensi Dokter/Dokter tertuang dalam buku panduan.
Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis
dengan tujuan pendidikan
jelas/konkrit, batas kompetensi
tegas dan tertuang dalam buku
panduan. 1 RS telah mempunyai program pendidikan klinik yang
terstruktur yang ditetapkan bersama Institusi
Pendidikan Kedokteran dan mengacu pada Standar
Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Gigi, Dokter/Dokter
Gigi Spesialis dan Standar Kompetensi Dokter/Dokter
Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis tetapi belum terlihat
adanya tujuan pendidikan jelas/konkrit, batas
kompetensi tegas dan tertuang dalam buku panduan.
2 RS telah memberikan/mempunyai program pendidikan

klinik yang terstruktur yang ditetapkan bersama
Institusi Pendidikan Kedokteran dan mengacu pada
Standar Pendidikan Profesi Dokter/Dokter Gigi,
Dokter/Dokter Gigi Spesialis dan Standar Kompetensi
Dokter/Dokter Gigi, Dokter/Dokter Gigi Spesialis
dengan tujuan pendidikan jelas/konkrit, batas
kompetensi tegas dan tertuang dalam buku panduan.
5 Rumah Sakit memberlakukan tata 0 Rumah Sakit belum/tidak memberlakukan tata tertib
tertib peserta didik yang bertujuan peserta didik yang bertujuan untuk mencapai tujuan
untuk mencapai tujuan pembelajaran.
pembelajaran.
1 Rumah Sakit memberlakukan tata tertib peserta didik
yang bertujuan untuk mencapai tujuan pembelajaran
tetapi belum disosialisasikan dan dipatuhi oleh peserta
didik.
2 Rumah Sakit memberlakukan tata tertib peserta didik

yang bertujuan untuk mencapai tujuan pembelajaran
telah diketahui dan dipatuhi oleh peserta didik.
6 Rumah Sakit dalam pendidikan dan 0 Rumah Sakit dalam pendidikan dan pelayanannya
pelayanannya menggunakan prinsip tidak menggunakan prinsip pengetahuan kedokteran
pengetahuan kedokteran berbasis berbasis bukti (evidence based medicine).
bukti (evidence based medicine).
1 Rumah Sakit dalam pendidikan dan pelayanannya

belum secara menyeluruh menggunakan prinsip
pengetahuan kedokteran berbasis bukti (evidence
based medicine).
2 Rumah Sakit dalam pendidikan dan pelayanannya

telah menggunakan secara menyeluruh prinsip
pengetahuan kedokteran berbasis bukti (evidence
based medicine).
7 Terdapat kegiatan pertemuan ilmiah 0 Tidak ada kegiatan pertemuan ilmiah secara rutin satu
secara rutin satu minggu sekali yang minggu sekali yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Bagian/Departemen/SMF.
Bagian/Departemen/SMF.
1 Ada kegiatan pertemuan ilmiah secara rutin satu
minggu sekali yang ditetapkan oleh
Bagian/Departemen/SMF tetapi waktunya tidak
menentu atau kurang dari 4 kali dalam setahun.
2 Terdapat kegiatan pertemuan ilmiah secara rutin

minimal satu minggu sekali yang ditetapkan oleh
8 Terdapat program pendidikan klinik 0 Tidak ada program pendidikan klinik yang jelas dan
yang jelas dan ditetapkan, tertulis ditetapkan, tertulis dan dibukukan.
dan dibukukan dimana buku
program tersebut dimiliki oleh setiap 1 Ada program pendidikan klinik yang jelas dan
staf edukatif dan setiap bagian ditetapkan, tertulis dan dibukukan tetapi belum dimiliki
memiliki minimal satu sebagai arsip oleh setiap staf edukatif dan setiap bagian memiliki
dan masukan dalam pelaksanaan minimal satu sebagai arsip dan masukan dalam
kegiatan. pelaksanaan kegiatan.
2 Ada program pendidikan klinik yang jelas dan

ditetapkan, tertulis dan dibukukan dimana buku
program tersebut dimiliki oleh setiap staf edukatif dan
setiap bagian memiliki minimal satu sebagai arsip dan
masukan dalam pelaksanaan kegiatan.
9 Jaminan mutu pelayanan Rumah 0 Tidak ada Jaminan mutu pelayanan Rumah Sakit
Sakit termasuk didalamnya termasuk didalamnya keselamatan pasien.
keselamatan pasien harus didukung
sepenuhnya oleh Institusi 1 Ada program jaminan mutu pelayanan Rumah Sakit
Pendidikan Kedokteran, para termasuk didalamnya keselamatan pasien tetapi
pendidik dan para peserta didik, pelaksanaannya belum didukung sepenuhnya oleh
yang dinyatakan dalam Institusi Pendidikan Kedokteran, para pendidik dan
perencanaan, monitoring dan para peserta didik, yang dinyatakan dalam
evaluasi sistem supervisi peserta perencanaan, monitoring dan evaluasi sistem supervisi
didik. peserta didik.
2 Ada program jaminan mutu pelayanan Rumah Sakit

termasuk didalamnya keselamatan pasien harus
didukung sepenuhnya oleh Institusi Pendidikan
Kedokteran, para pendidik dan para peserta didik,
yang dinyatakan dalam perencanaan, monitoring dan
evaluasi sistem supervisi peserta didik.
10 Kegiatan pendidikan klinik yang 0 Tidak ada rancangan secara khusus proporsi clinical
dirancang memberikan proporsi reasoning dan skill training bagi peserta didik yang
seimbang antara clinical reasoning disusun oleh Koordinator Pendidikan masing-masing
dan pelatihan keterampilan berbasis Bagian/Departemen/SMF.
bukti (evidence based medicine)
yang disusun oleh Badan Koordinasi
Pendidikan dan telah dilaksanakan 1 Ada rancangan secara khusus proporsi clinical
masing-masing reasoning dan skill training berbasis bukti bagi peserta
Bagian/Departemen/SMF. didik yang disusun oleh Koordinator Pendidikan tetapi
belum dilaksanakan masing-masing
2 Ada kegiatan pendidikan klinik yang secara khusus

dirancang yang memberikan proporsi seimbang antara
clinical reasoning dan skill training tyang berbasis bukti
(evidence based medicine) yang disusun oleh Badan
Koordinator Pendidikan dan telah dilaksanakan
masing-masing Bagian/Departemen/SMF.
11 Terdapat batasan kewenangan, 0 Tidak ada batasan kewenangan, penanganan

penanganan kasus/prosedur kasus/prosedur peserta didik yang tercantum dalam
peserta didik yang tercantum dalam buku panduan peserta didik yang disusun oleh Kepala
buku panduan peserta didik yang Bagian/Ketua Program Studi.
disusun oleh Kepala Bagian/Ketua
Program Studi. 1 Ada batasan kewenangan, penanganan
kasus/prosedur peserta didik tetapi belum secara jelas
tercantum dalam buku panduan peserta didik yang
disusun oleh Kepala Bagian/Ketua Program Studi.
2 Ada batasan kewenangan, penanganan

kasus/prosedur peserta didik yang tercantum dalam
buku panduan peserta didik yang disusun oleh Kepala
Bagian/Ketua Program Studi.
12 Terdapat kebijakan bersama antara 0 Tidak ada kebijakan bersama antara RS Pendidikan
RS Pendidikan dan Institusi dan Institusi Pendidikan Kedokteran dalam bidang
Pendidikan Kedokteran dalam penelitian kedokteran.
bidang penelitian kedokteran.
1 Ada kebijakan bersama antara RS Pendidikan dan
Institusi Pendidikan Kedokteran dalam bidang
penelitian kedokteran tetapi belum dituangkan dalam
dokumen Perjanjian Kerjasama Penelitian antara RS
2 Ada kebijakan bersama antara RS Pendidikan dan

Institusi Pendidikan Kedokteran dalam bidang
penelitian kedokteran yang telah dituangkan dalam
dokumen Perjanjian Kerjasama Penelitian antara RS
13 Terdapat Pedoman serta fasilitas 0 Tidak ada Pedoman serta fasilitas pendukung
pendukung mengenai kegiatan mengenai kegiatan penelitian yang dilakukan oleh Staf
penelitian yang dilakukan oleh Staf Medik Fungsional yang melibatkan peserta didik
Medik Fungsional yang melibatkan sebagai bagian dari pembelajaran peserta didik.
peserta didik sebagai bagian dari
pembelajaran peserta didik.
1 Ada Pedoman mengenai kegiatan penelitian yang
dilakukan oleh Staf Medik Fungsional yang melibatkan
peserta didik sebagai bagian dari pembelajaran
peserta didik tetapi tidak disertai fasilitas pendukung
yang memadai untuk penelitian.
2 Ada Pedoman mengenai kegiatan penelitian yang

dilakukan oleh Staf Medik Fungsional yang melibatkan
peserta didik sebagai bagian dari pembelajaran
peserta didik dan disertai fasilitas pendukung yang
memadai untuk penelitian seperti internet, langganan
jurnal, text-book, dokumen penelitian yang telah
dilakukan, arsip rekam medis yang sistemetis dan data
base pasien rawat inap/rawat jalan.
14 Terdapat kegiatan evaluasi program 0 Tidak ada kegiatan evaluasi program pendidikan klinik
pendidikan klinik secara berkala secara berkala secara tersendiri, maupun bersama
secara tersendiri, maupun bersama Badan Koordinasi Pendidikan.
Badan Koordinasi Pendidikan
sekurang- kurangnya satu kali 1 Ada kegiatan evaluasi program pendidikan klinik
dalam satu tahun.
secara berkala secara tersendiri, oleh
Bgian/Departemen.SMF tetapi tidak melibatkan Badan
Koordinasi Pendidikan.
2 Ada kegiatan evaluasi program pendidikan klinik

secara berkalamelalui mekanisme umpan balik
dengan menggunakan kuesioner bagi peserta didik di
akhir pendidikan disetiap bagian secara tersendiri,
melalui rapat evaluasi Badan Koordinasi Pendidikan
dan Supervisi Pendidikan Klinik setiap modul di tiap-
tiap bagian oleh Badan Koordinasi Pendidikan
sekurang- kurangnya satu kali dalam satu tahun.
15 Peserta program pendidikan klinik 0 Tidak ada kegiatan penilaian bersama oleh staf
dinilai bersama oleh staf pendidik pendidik RS Pendidikan dan staf Institusi Pendidikan
RS Pendidikan dan staf Institusi Kedokteran yang mempunyai kompetensi sebagai
Pendidikan Kedokteran yang penilai secara komprehensif meliputi ranah
mempunyai kompetensi sebagai pengetahuan, psikomotor dan afektif. Sistem penilaian
penilai secara komprehensif meliputi peserta didik ditetapkan oleh
ranah pengetahuan, psikomotor dan Bagian/Departemen/SMF.
afektif. Sistem penilaian peserta
didik ditetapkan oleh
Bagian/Departemen/SMF. 1 Ada kegiatan penilaian bersama oleh staf pendidik RS
Pendidikan dan staf Institusi Pendidikan Kedokteran
yang mempunyai kompetensi sebagai penilai secara
komprehensif meliputi ranah pengetahuan, psikomotor
dan afektif yang ditetapkan oleh
Bagian/Departemen/SMF tetapi belum/tidak
melibatkan staf pendidik Institusi Pendidikan
Kedokteran.
2 Ada kegiatan penilaian bersama oleh staf pendidik RS

Pendidikan dan staf Institusi Pendidikan Kedokteran
yang mempunyai kompetensi sebagai penilai secara
komprehensif meliputi ranah pengetahuan, psikomotor
dan afektif yang ditetapkan oleh
Jumlah V 0
Jml I + II + III + IV + V 0
TOTAL NILAI 0 %
CATATAN :
NO. NILAI REKOMENDASI
1 ˃ 79 % - 100 % Sebagian besar atau seluruh standar telah dipenuhi.
Pada umumnya telah memenuhi standar, tetapi masih memerlukan peningkatan

2 60 % - 79 %
kepatuhan beberapa parameter standar.
3 33 % -60% Perlu pembinaan untuk peningkatan kepatuhan sebagian besar standar.

SA RSP Satelit KMK No. HK.01.07-MENKES-16-2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SA RSP Satelit KMK No. HK.01.07-MENKES-16-2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Disesuaikan dengan KMK No. HK.01.

STANDARISASI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN SATELIT

STANDAR VISI, MISI, KOMITMEN RUMAH SAKIT DI BIDANG PENDIDIKAN

NO. STANDAR SKOR INDIKATOR Nilai Progres

1.1 Visi, misi, dan komitmen yang berorientasi pada pendidikan

2 Ada visi dan misi yang berorientasi pada pendidikan

2 Ada rencana strategis, rencana strategis bisnis

2 Ada bukti pertemuan penyusunan visi dan misi dengan

1 Ada bukti sosialisasi visi dan misi berupa surat

2 Ada bukti sosialisasi visi dan misi berupa surat

Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing atau

1 Ada dokumen perjanjian kerja sama antara rumah

Wawancara Pimpinan, dosen/pembimbing dan

1.3 Jenis pelayanan yang diperlukan untuk memenuhi kurikulum pendidikan

2 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit

1 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit

2 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit

Observasi Mahasiswa yang mengikuti

Mahasiswa yang mengikuti

Mahasiswa mengikuti pendidikan

NO. PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI PROGRES

2 Ada surat keputusan direktur/pimpinan rumah sakit

Observasi Ruang kesekretariatan

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

2.2 Komite melaksanakan program kerja tahunan

2 Ada program kerja tahunan yang disahkan oleh

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

2 Ada dokumen rencana pelaksanaan kegiatan

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

2 Terdapat SPO dan bukti implementasi pelaporan nilai

Wawancara Dosen/pembimbing dan pegawai

2.6 Sistem informasi pendidikan

2 Ada sistem informasi pendidikan yang memuat data

Wawancara Dosen/pembimbing dan mahasiswa

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

1 Ada dokumen surat penetapan tingkat supervisi bagi

2 Ada dokumen surat penetapan tingkat supervisi bagi

Wawancara Mahasiswa dan komite koordinasi

2.9 Evaluasi Bersama pelaksanaan program pendidikan

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

2 Ada dokumen biaya pendidikan dan surat keputusan

0 Tidak ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)

2 Ada dokumen rencana anggaran biaya (RAB)

Wawancara Pimpinan rumah sakit, pimpinan

NO. STANDAR PARAMETER SKOR INDIKATOR NILAI PROGRES

3.1 Rekrutmen dosen

2 Ada surat keputusan bersama dan pedoman tentang

Wawancara Pimpinan rumah sakit, pimpinan

3.2 Penetapan dosen

2 Ada sertifikat pelatihan clinical teacher dan/atau

Wawancara Pimpinan rumah sakit dan dosen

2 Ada surat penugasan dari direktur/kepala rumah sakit

Wawancara Direktur/kepala rumah sakit,

2 Ada surat pengiriman dari institusi pendidikan sebagai

Observasi Semua dosen mempunyai

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

3.5 Penilaian kinerja dosen

2 Ada panduan dan instrumen, laporan hasil penilaian

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim

3.6 Pedoman dan standar prosedur operasional (SPO) tentang tanggung

2 Ada rencana pengembangan diri dosen klinis selama 3

Wawancara Komite koordinasi pendidikan/tim