I.

Berangkat dari : Puskesmas Fef

(Tempat kedudukan)
Ke : Kampung Ases
Pada tanggal : 12 April 2018
Kepala Puskesmas

WELLEM BAME, A.Mk

NIP. 19780512 200312 1 009
II. Tiba di : Kampung Ases Berangkat dari :
Pada tanggal : 12 April 2018 Ke :
Ka. Kampung Ases Pada tanggal :

RATBOT KINHO

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : Puskesmas Fef Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 12 April 2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
singkatnya

Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas

WELLEM BAME, A.Mk WELLEM BAME, A.Mk

NIP. 197870512 200312 1 009 NIP. 19780512 200312 1 009
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 Alamat: Kampung Fef Distrik Fef

PUSKESMAS FEF
Alamat: Kampung Fef Distrik Fef
LAMPIRAN 6

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS
DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
(DITJEN PP DAN PL) PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
JAKARTA

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat yang berwenang yang

1 Kepala Puskesmas Fef
memberi perintah

2 Nama Pegawai yang diperintahkan Adolina Yekwam

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
a.
menurut PP Nomor 6 Th. 1977
b. Jabatan/Instansi b. Kader

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Penggunaan LLINs 2018

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat (Mobil Pusling)

6 a. Tempat berangkat a. Kampung Fef/Puskesmas Fef

b. Tempat tujuan b. Kampung Ases

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 12 April 2018

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *) c. 12 April 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1
2
3
4

9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. NIP GF Malaria Dinkes Provinsi Papua Barat

b. Mata Anggaran b. WP NIP GF Malaria Tahun 2018

10 Keterangan lain-lain No.

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Fef

Tanggal : 12 April 2018

Kepala Puskesmas Fef

WELLEM BAME, A.Mk

NIP. 19780512 200312 1 009