1

1. Masalah Keperawatan Pada Ibu Post Partum Primipara dan BBL

Berikut adalah uraian dari masalah yang timbul bagi klien

postpartum Primipara menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(SDKI) 2016 :

a. Masalah Keperawatan Ibu

1) Nyeri Akut (D.0077)

a) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan

dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

 2

mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan.

b) Data Mayor

(1) Subyektif : Mengeluh nyeri.

(2) Obyektif : Tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi

meningkat, sulit tidur.

c) Data Minor

(1) Subyektif : Tidak tersedia.

(2) Obyektif : Nafsu makan berubah, proses berfikir

terganggu, berfokus pada diri sendiri.

2) Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

a) Definisi

Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami kedidakpuasan

atau kesukaran pada proses menyusui.

b) Data Mayor

(1) Subjektif : kelelahan maternal, kecemasan maternal

(2) Objektif : bayi tidak mampu melekat pada payudara

ibu, ASI tidak memancar/menetes, BAK bayi kurang dari 8

kali dalam 24 jam, nyeri dan/atau lecet terus menerus

setelah minggu kedua

c) Data Minor

(1) Subjektif : tidak tersedia

 3

(2) Objektif : intake bayi tidak adekuat, bayi menghisap

tidak terus menerus, bayi menangis saat disusui, bayi rewel

dan menangis dalam jam – jam pertama setelah menyusui,

menolak untuk menghisap.

3) Gangguan Pola Tidur (D.0055)

a) Definisi

Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat

faktor eksternal.

b) Data mayor

(1) Subjektif : mengeluh sulit tidur, mengeluh sering

terjaga, mengeluh tidak puas tidur, mengeluh pola tidur

berubah, mengeluh istirahat tidak cukup.

(2) Objektif : tidak tersedia

c) Data Minor

(1) Subjektif :mengeluh kemampuan beraktivitas menurun

(2) Objektif : tidak tersedia

4) Defisit Pengetahuan

a) Definisi

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang

berkaitan dengan topik tertentu.

b) Data Mayor :

(1) Subjektif : Menanyakan masalah yang dihadapi

 4

(2) Objektif : sesuai anjuran, Menunjukkan persepsi yang

keliru terhadap masalah

c) Data Minor :

(1) Subjektif : (tidak tersedia)

(2) Objektif : Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat,

Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. apatis,

bermusuhan, agitasi, histeria).

5) Resiko infeksi (D.0142).

a) Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

b) Faktor Risiko

(1) Penyakit kronis (mis. diabetes melitus)

(2) Efek prosedur invasif

(3) Malnutrisi

(4) Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan

(5) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:

6) Resiko Gangguan Perlekatan (D.0127)

a) Definisi

Beresiko mengalami gangguan interaksi antara orang

tua dengan bayi yang dapat mempengaruhi proses asah, asih

dan asuh.
 5

b) Faktor Resiko

(1) Khawatir menjalankan peran sebagai orang tua.

(2) Ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi.

(3) Prematuritas.

b. Masalah Keperawatan BBL

1) Resiko Aspirasi (D.0006)

a) Definisi

Beresiko mengalami masuknya sekresi gastriintestinal,

sekresi orofaring, benda cair atau padat ke dalam saluran

trakeabronkhial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran

napas.

b) Faktor Resiko

(1) Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan

bernapas.

(2) Gangguan menelan.

2) Resiko Infeksi (D.0142)

a) Definisi

Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme

patogenik.

b) Faktor Resiko

(1) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (Gangguan

Peristaltik).
 6

(2) Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder

(immunosupresi/sistem imun).

3) Defisit Nutrisi (D.0019)

a) Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme.

b) Data Mayor

(1) Subyektif : Tidak tersedia.

(2) Obyektif : Berat badan menurun.

c) Data Minor

(1) Subyektif : Nafsu makan menurun.

(2) Obyektif : Bising usus hiperaktif, otot menelan lemah.

B. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Ibu Post Partum Primipara

Asuhan keperawatan adalah faktor penting dalam kelangsungan hidup

pasien dan aspek-aspek pemeliharaan, rehabilitatif, dan preventif perawatan

kesehatannya.Proses keperawatan meliputi lima tahap yaitu pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan

evaluasi.
 7

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses

keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan

perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan

meliputi data biologis, psikologis, social dan spiritual. Kemampuan

perawat yang diharapkan dalam melakukan pengkajian adalah

mempunyai kesadaran/tilik diri, kemampuan mengobservasi dengan

akurat, kemampuan berkomunikasi terapeutik dan senantiasa mampu

berespon secara efektif. Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah

mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien

Pada tahap pengkajian peneliti memakai model keperawatan Maternal

Role Attainment-Becoming a Mother pada post partum yakni:

a. Identitas klien

Meliputi nama, tempat tanggal lahir, agama, suku bangsa,

pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat, penghasilan per bulan.

b. Antisipatori

1) Status Kesehatan : alasan kunjungan, kunjungan, keluhan utama,

riwayat kesehatan.

2) Riwayat obstetri dan ginekologi : Riwayat haid, riwayat

perkawinan, riwayat KB, riwayat kehamilan & persalinan yang

lalu, riwayat kehamilan & persalinan sekarang,

3) Pemenuhan kebutuhan dasar manusia : nutrisi, eliminasi,

oksigenasi, aktivitas dan istirahat.

 8

4) Dukungan sosial : dukungan emosi, dukungan informasi, dukungan

fisik, dukungan penghargaan.

5) Fungsi keluarga

6) Pengkajian budaya

7) Stress

8) Pemeriksaan fisik ibu

- Mata : konjungtiva normalnya berwana merah muda dan sklera

normalnya berwarna putih

- Mammae : payudara simetris atau tidak, putting susu bersih dan

menonjol atau tidak. Hiperpigmentasi areolla atau tidak,

kolostrum sudah keluar atau belum.

- Abdomen : terdapat luka bekas SC atau tidak, ada linea atau

tidak, striae ada atau tidak

- Genetalia : bersih atau tidak, oedema atau tidak, kemerahan atau

tidak, perineum ada bekas luka epiostomi atau tidak

- Ekstremitas : oedema atau tidak dan varises atau tidak

c. Formal

1) Riwayat persalinan saat ini

2) Bonding attachment dengan skoring gray

3) Pengkajian bayi

4) Aspek psikososial ibu

5) Peran ayah selama dan sesudah kelahiran

 9

d. Informal

1) Orang yang terlibat dalam perawatan bayi.

2) Peran dalam perawatan bayi.

3) Pengalaman dalam perawatan bayi.

4) Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang.

e. Personal

1) Pandangan ibu terhadap perannya.

2) Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu.

3) Percaya diri dalam menjalankan peran.

4) Pencapaian peran.

2. Diagnosa Keperawatan

 Diagnosa Ibu :

1) Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik.

2) Menyusui Tidak Efektif Berhubungan Dengan Ketidakadekuatan

Suplai ASI.

3) Gangguan Pola Tidur Berhubungan Dengan Kurangnya Kontrol

Tidur.

4) Defisit Pengetahuan Berhubungan Dengan Kurang Terpapar

Informasi.
 10

5) Resiko Infeksi Ditandai Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan

Tubuh Primer.

6) Resiko Gangguan Perlekatan Ditandai Dengan Khawatir

Menjalankan Peran Sebagai Orang Tua.

 Diagnosa Bayi :

1) Resiko Aspirasi Ditandai Dengan Ketidakmatangan Koordinasi

Menghisap, Menelan Dan Bernapas.

2) Resiko Infeksi Ditandai Dengan Ketidakadekuatan Pertahanan

Tubuh Sekunder (Immunosupresi/Sistem Imun).

3) Risiko Defisit Nutrisi Ditandai Dengan Ketidakmampuan

Mencerna Makanan.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan

oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis

untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI

DPP PPNI, 2018).

Penerapan luaran keperawatan dengan menggunakan ketiga

komponen luaran keperawatan yaitu Label, Ekspetasi dan Kriteria Hasil.

Motode yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut (Tim Pokja SLKI

DPP PPNI, 2019) :

1) Metode Dokumentasi Manual/tertulis

 11

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

maka Luaran Keperawatan Ekspetasi dengan kriteria hasil :

a. Kriteria 1 (Hasil)

b. Kriteria 2 (Hasil)

c. Dan seterusnya.

2) Metode Dokumentasi Berbasi Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

Luaran Keperawatan Ekspetasi dengan kriteri hasil :

a. Kriteria 1 (Skor)

b. Kriteria 2 (Skor)

c. Dan seterusnya.

Komponen tindakan, yang dilakukan pada intervensi keperawatan

terdiri atas Observasi, Terapeutik , Edukasi dan Kolaborasi (Tim Pokja

Siki DPP PPNI, 2018)

Berikut Intervensi yang dapat dilakukan sesuai standar intervensi

keperawatan Indonesia (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018), pada Ibu Post

Partum Primipara dan Bayi Baru Lahir adalah:

 Intervensi Ibu :

1) Nyeri Akut (D.0077)

a. Tujuan umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan tingkat nyeri menurun.

b. Kriteria hasil :

a) Pasien melaporkan keluhan nyeri berkurang

 12

b) Keluhan nyeri meringis menurun

c) Pasien menunjukkan sikap protektif menurun.

d) Pasien tidak tampak gelisah.

c. Intervensi :

Manajemen Nyeri (I.08238)

a) Observasi

(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

intensitas nyeri.

(2) Identifikasi skala nyeri.

(3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri.

(4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

(5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan.

b) Terapeutik

(1) Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

(2) Fasilitasi istirahat dan tidur

c) Edukasi

(1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

(2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

(3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

(4) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.

 13

d) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakuan intervensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan status menyusui membaik.

b. Kriteria Hasil :

a) Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat.

b) Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat.

c) Pancaran ASI meningkat

d) Suplai ASI adekuat meningkat.

e) Pasien melaporkan payudara tidak bengkak

c. Intervensi :

Konseling Laktasi ( I.03093 )

a) Observasi

(1) Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses

menyusui.

(2) Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui.

(3) Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan

konseling menyusui.

b) Terapeutik

(1) Gunakan tehnik mendengar aktif.

(2) Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar.

c) Edukasi
 14

Ajarkan tehnik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu.

3) Gangguan Pola Tidur (D.0055)

a. Tujuan Umum : setelah dilakukan tindakan keperawatan pola

tidur meningkat.

b. Kriteria hasil :

a) Gelisah menurun

b) Keluhan sulit tidur menurun

c) Pola tidur membaik

c. Intervensi :

Manajemen Nyeri (I.08238)

a) Observasi

(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

intensitas nyeri.

(2) Identifikasi skala nyeri.

(3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri.

(4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

(5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan.

b) Terapeutik

(1) Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

(2) Fasilitasi istirahat dan tidur

 15

c) Edukasi

(5) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

(6) Jelaskan strategi meredakan nyeri

(7) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

(8) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi nyeri.

d) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

4) Defisit Pengetahuan ( D.0111 )

a. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan tingkat pengetahuan meningkat

b. Kriteria hasil :

a) perilaku sesuai anjuran meningkat

b) verbalisasi minat dalam belajar meningkat

c) kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik

meningkat

d) kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya

yang sesuai dengan topik meningkat

e) perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat

f) pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

g) persepsi yang keliru terhadap masalah menurun

h) menjalani pemeriksaan yang tidak tepat menurun

i) perilaku membaik

c. Intervensi :
 16

Edukasi Kesehatan (I.12383)

a) Observasi

(1) Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima

informasi

(2) Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan

menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat

b) Terapeutik

(1) Sediakan materi dan medla pendidikan kesehatan

(2) Jadwalkan pendidikan kesehatan sosial kesepakatan

(3) Berikan kesempatan untuk bertanya

c) Edukasi

(1) Jekaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi

kesehatan

(2) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

(3) Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk

meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat

5) Resiko Infeksi (D.0142)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan tingkat infeksi menurun.

b. Kriteria Hasil

a) Tidak ada tandan –tanda infeksi ( Demam, Nyeri, Kemerahan

dan Bengkak).

b) Kadar sel darah putih membaik.

 17

c. Intervensi

Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

a) Observasi

Monitor tanda dan gejalan infeksi lokal dan sistemik.

b) Terapeutik

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien.

(2) Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.

c) Edukasi

(1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

(2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

(3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka.

(4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

6) Resiko Gangguan Perlekatan (D.0127)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan kemampuan berinteraksi ibu

dan bayi meningkat.

b. Kriteria Hasil

a) Pasien menunjukkan peningkatan verbalisasi perasaan positif

terhadap bayi.

b) Pasien menunjukkan peningkatan perilaku mencium bayi,

tersenyum pada bayi, melakukan kontak mata dengan bayi,

 18

berbicara dengan bayi, berbicara kepada bayi serta berespon

dengan isyarat bayi.

c) Pasien menunjukkan peningkatan dalam menggendong

bayinya untuk menyusui.

c. Intervensi :

Promosi Perlekatan ( I.10342 )

a) Observasi

(1) Monitor kegiatan menyusui.

(2) Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan

ASI.

(3) Identifikasi payudara ibu.

(4) Monitor perlekatan saat menyusui

b) Terapeutik

Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui.

c) Edukasi

(1) Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi.

(2) Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi

dapat menyentuh payudara ibu.

(3) Ajarkan ibu agar bayi yang mendekati kearah payudara

ibu dari bagian bawah.

(4) Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan

jarinya sepertu huruf “ C”.

 19

(5) Anjurkan ibu untuk menyusui pada saat mulut bayi

terbuka lebar sehingga areola dapat masuk dengan

sempurna.

(6) Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui.

 Intervensi Bayi :

1) Resiko Aspirasi (D.0006)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan respirasi meningkat

b. Kriteria Hasil :

a) Reflek menelan meningkat

b) Usaha menelan meningkat

c) Frekuensi tersedak menurun

c. Intervensi :

Pencegahan Aspirasi ( I.01018 )

a) Observasi

Monitor status pernapasan.

b) Teraupetik

Pertahankan kepatenan jalan napas.

c) Edukasi

Ajarkan strategi mencegah aspirasi.

2) Resiko Infeksi (D.0142)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan tingkat infeksi menurun.

 20

b. Kriteria Hasil

a) Tidak ada tandan – tanda infeksi ( Demam, Nyeri,

Kemerahan dan Bengkak).

b) Kadar sel darah putih membaik.

c. Intervensi

Pencegahan Infeksi ( I.14539 )

a) Observasi

Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.

b) Terapeutik

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan

pasien dan lingkungan pasien.

(2) Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.

c) Edukasi

(1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

(2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

(3) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

3) Risiko Defisit Nutrisi (D.0019)

a. Tujuan umum: setelah dilakukan tindakan keperawatan

diarapkan ekspetasi status nutrisi membaik

b. Kriteria hasil :

a) Kekuatan otot menelan meningkat

b. Serum albumin meningkat

 21

i. Pengetahuan tentang standar asupan nutrisi yang tepat

meningkat

ii. Diare menurun

iii. Berat badan membaik

iv. Frekuensi makan membaik

v. Bising usus membaik

3) Intervensi :

b. Manajemen nutrisi (I.03119)

i. Observasi

1. Identifikasi status nutrisi

2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan

3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien

4. Monitor asupan makanan

5. Monitor berat badan

6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

ii. Terapeutik

1. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi

2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

iii. Edukasi

1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu

2. Anjurkan diet yang diprogramkan

iv. Kolaborasi
 22

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori

dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan

Komponen tahap implementasi :

a) Tindakan keperawatan mandiri.

b) Tindakan Keperawatan edukatif.

c) Tindakan keperawatan kolaboratif.

d) Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien

terhadap asuhan keperawatan.

5. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk menilai hasil akhir dari seluruh tindakan keperawatan

yang telah dilakukan

S) Subjective (Subjektif)

O) Objective (Objektif)

A) Assesment (Penilaian)

P) Plan (Perencanaan).
23
 60

a. Pengkajian

Pengkajian dan Anamnesa Ibu Post Partum Primipara

Item pengkajian Klien 1 Klien
2
A. Identitas
1. Nama Ny. MT Ny. C
2. Umur 23 Tahun 22 Tahun
3. Pendidikan SMA Tidak Ada Data
4. Pekerjaan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
5. Status
Menikah Menikah
pernikahan
6. Pernikahan
Tidak Ada Data 1
ke
7. Lama
Tidak Ada Data 2 Tahun
pernikahan
8. Agama Katolik Tidak Ada Data
9. Suku Sumba Tengah Tidak Ada Data
10. No. RM Tidak Ada Data Tidak Ada Data
11. Sumber
Klien Klien
informasi
12. Tanggal
25 Juni 2018 25 Juli 2018
pengkajian
A. Antisipatori
1. Status Kesehatan
a. Alasan DS : DS :
Kunjungan Klien mengatakan - Klien mengeluh
masuk ke RSUD Prof. nyeri pada jahitan
Dr. W.Z Johannes diperineum
kupang di Ruangan VK - Klien
jam 12.30 malam mengatakan
setelah dilakukan ASInya
pemeriksaan disana , belum keluar dan
pasien melahirkan tidak
seorang anak laki-laki, punya
anak pertama bagi pengalaman
pasien dan keluarga. menyusui
Setelah itu pada jam sebelumnya
11.15 siang pasien di
DO :
 61

pindahkan dari ruangan - Pada saat kaji ASI

VK ke ruangan klien ASI belum
Flamboyan keluar
- Tanda - tanda vital
DO : klien TD : 110/80
Tanda - tanda vital klien mmHg, Nadi : 80
TD : 100/60 mmHg, x/menit, RR : 20
Nadi : 90 x/menit, RR : x/menit, suhu : 36
22 x/menit, suhu : 36,3 0
C
0
C
b. Keluhan DS : DS :
utama Klien mengatakan nyeri Klien mengatakan
pada pada perut bagian nyeri pada jalan lahir,
bawah dekat kelamin, nyeri makin bertambah
nyeri saat bergerak, ketika klien bergerak .
nyeri seperti berdenyut, nyeri seperti tertusuk –
dan nyeri hilang timbul. tusuk, dan nyeri hilang
timbul.
DO :
- Pasien tampak DO :
meringis - Pasien tampak
- Skala nyeri 6 meringis dan
tampak melindungi
area nyeri
- Skala nyeri 5
c. Riwayat Tidak Ada Data DS :
kesehatan Klien mengatakan
yang lalu sebelumnya belum
pernah hamil dan
melahirkan sebelumnya
ini adalah anak
pertamanya.
2. Riwayat obstetri dan ginekologi
a. Riwayat Tidak Ada Data DS :
haid - Klien mengatakan
menarche pada usia
14 tahun
- Siklus haid teraratur
setiap bulan selama
28 hari
- Selama haid klien
mengatakan tidak
pernah merasakan
nyeri haid
b. Riwayat DS : DS :
perkawinan
 62

Klien mengatakan Klien mengatakan

sudah menikah. menikah pada usia 20
tahun dan ini
merupakan pernikahan
pertama klien dengan
suaminya
c. Riwayat KB Tidak Ada Data DS :
Klien mengatakan
belum pernah
menggunakan KB .
d. Riwayat DS : DS :
kehamilan, Klien mengatakan ini Klien mengatakan ini
persalinan merupakan kehamilan merupaka kehamilan
dan nifas pertama dan persalinan pertama dan persalinan
yang lalu pertama yang pertama yang
dijalaninya. dijalaninya.

DO : DO :
Status obstetri klien Status obstetri klien
dengan G₁P₀A₀ G1P0A0
e. Riwayat DS : DS :
kehamilan - Klien mengatakan - Klien mengatakan
dan memeriksakan memeriksakan
persalinan kehamilannya di kehamilannya di
sekarang puskesmas setiap Rumah Sakit
minggu Bersalin Sayang Ibu
sebanyak 4 kali
DO : kontrol
- Persalinan ini
adalah persalinan DO :
yang pertama klien - Persalinan ini
dengan status merupakan
obstetri G1P0A0 persalinan pertama
- Keadaan umum klien dengan status
baik, kesadaran obstetri G1P0A0
compos mentis - Hasil pemeriksaan
- pada tanggal 25
Juni pukul 03.00
WITA, His setiap
10 menit 2 kali,
lama 30 – 35 detik,
DJJ : 140 x/menit,
pembukaan 5 cm,
portio lunak,
ketuban utuh, tidak
ada hambatan jalan
lahir, TD : 110/70
 63

mmHg, Nadi : 80
x/menit, Respirasi :
20 x/menit, Suhu :
36 oc,
- Hasil pemeriksaan
pukul 19.05 WITA,
pembukaan
lengkap, kepala
janin tampak
diperineum,
perineum
menegang, anus
membuka, bayi
lahir pada pukul
19.10
WITA, jenis
kelamin laki – laki.
- Pada pukul 19.15
WITA, injeksi
oksitosin 1 cc IM,
plasenta keluar
pukul 19.30
lengkap dengan
selaputnya,
kontaksi uterus
baik, teraba
letaknya 2 jari
dibawah pusar,
penjahitan luka
episiotomi sebanyak
20 jahitan, TD :
110/80 mmHg, nadi
: 80 x/menit,
respirasi : 20
x/menit, suhu 36 oc.
3. Pemenuhan kebutuhan dasar Manusia
a. nutrisi DS : DS :
klien mengatakan tidak Klien mengatakan
ada makanan pantangan tidak ada makanan
pantangan
DO :
- Klien mendapatkan DO :
pola makan 3 klien mendapatkan pola
kali/sehari dan makan 3 kali/hari dan
makanan dihabiskan, makanan dihabiskan

b. eliminasi DS : DS :
 64

- Klien mengatakan - Klien mengatakan

buang air kecil 3-4 buang kecil 7
x/hari kali/hari
- Klien mengatakan - Klien mengatakan
nyeri saat buang air sedikit nyeri saat
kecil buang air kecil
- Klien mengatakan - Klien mengatakan
belum ada BAB selama masuk
- Klien mengatakan rumah sakit klien
nyeri saat buang air belum ada BAB
besar pada bagian
perut. DO :
- Tidak ada oedema
DO : pada vagina
- Terdapat luka pada - Tidak terjadi
periuneum distensi kandung
- Tidak terpasang kemih
kateter - Tidak terpasang
kateter
- Terdapat luka pada
perineum
c. Oksigenasi .DO : DO :
- Frekuensi pernapasan - Frekuensi pernapasan
22 kali/menit 20 kali/menit
- suara nafas vesikuler - suara nafas vesikuler
- suara nafas tambahan - suara nafas tambahan
tidak ada tidak ada
- pernapasan cuping pernapasan cuping
hidung tidak ada. hidung tidak ada.
d. Aktivitas DS : DS :
dan istirahat - Klien mengatakan - Klien mengatakan
tidur malam kurang susah tidur malam
lebih 7-8 jam karena bayinya
- Klien mengatakan yang selalu
susah bergerak dan menangis
hanya banyak tidur - Klien mengatakan
- Klien mengatakan melakukan
belum bisa mobilisasi pada hari
melakukan senam pertama post
nifas partum
4. Dukungan sosial
a. Dukungan DS : DS :
emosi - Klien mengatakan - Klien mengatakan
menerima kehamilan suami selalu
dengan senang menemani saat
 65

- Klien mengatakan kontrol

suami menemani saat kehamilannya
kontrol selama - Klien mengatakan
kehamilan. saat proses
persalinan suami
menemaninya
b. Dukungan DS : DS :
informasi - Klien mengatakan - Klien mengatakan
belum mendapatkan mendapatkan
informasi tentang informasi tentang
cara perawatan cara merangsang
payudara, cara supaya putting susu
merawat tali pusat dapat menonjol,
bayi, KB, nutrisi cara memandikan
bayi, dan imunisasi. dan merawat tali
pusat bayi, KB,
personal hiegine,
dan manfaat
menyusui bagi bayi
dan ibu
c. Dukungan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
fisik
d. Dukungan Tidak Ada Data DS :
penghargaan - Klien mengatakan
suami dan keluarga
mendukung dalam
proses kelahiran.
- Klien mengatakan
sangat bahagia atas
kelahiran bayinya ini

DO :
- Klien selalu
tersenyum bahagia
saat melihat
bayinya.
5.fungsi keluarga
Tidak Ada Data DS :
- Suami klien sebagai
kepala keluarga dan
berfungsi untuk
mencari nafkah bagi
keluarga.
- Klien sebagai istri
bertugas mendidik
 66

dan mengasuh
bayinya.

6.fungsi budaya
DS : Tidak Ada Data
Klien mengatakan
budaya yang dianut
selama dan setelah
melahirkan tidak ada
yang bertentangan
dengan kesehatan.
7. Stress
Tidak Ada Data DS :
Klien mengatakan
merasa cemas tidak
bisa menyusui bayinya
karena ASI nya tidak
keluar

DO :
Ibu tidak menunjukkan
gejala stress
8. pemeriksaan fisik ibu
Item Pengkajian Klien 1 Klien 2
1. Kondisi Umum
1. Tekanan 100/60 mmHg 110/80 mmHg
Darah
2. Nadi 90 x/menit 80 x/menit
3. Suhu 36,3 oc 36 oc
4. Respirasi 22 x/menit 20 x/menit
5. GCS E=4, V=5, M=6, total -
15
2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Mata DO : DO :
- Konjungtiva merah - Konjungtiva anemis
muda - Sklera ikterik
- Sklera berwarna putih
- Pupil isokor.
b. payudara DO : DO :
- Bentuk payudara - Puting susu menonjol
simetris, tidak ada tidak ada lecet
luka, tidak ada nyeri, - Tidak adanya nyeri
tidak bengkak tekan pada kedua
- Putting susu payudara
menonjol normal, - Tidak ada benjolan
aerola
berwarna hitam
 67

kecoklatan, tidak - Kolostrum tidak

nyeri saat ditekan keluar.
- Pigmentasi coklat - ASI tidak keluar pada
kehitaman kedua payudara.
- Kolostrum belum
keluar, namun
payudara sudah keras
- Payudara tampak
bersih
c. abdomen DO : DO :
- Tidak terdapat luka - Abdomen tampak
bekas oprasi bersih
- Bising usus 10 - Tampak linea nigra
kali/menit - Terdapat striae
- Tfu 2 jari dibawah - Tidak terdapat luka
pusat bekas operasi
- Diastasis rectus - Bising usus 10
abdominalis 5 cm kali/menit
dengan lebar 1 cm - Tfu 2 jari dibawah
- Kontraksi uterus baik pusat
- Kontraksi uterus baik
- Distensi abdomen
tidak ada.
d. Genitalia DS : Tidak Ada Data DS :
- Klien mengatakan
DO : ganti underpat 4
- Terdapat lochea kali/sehari
rubra
- Tercium bau amis DO :
- Tanda REEDA - Terdapat lochea
pada luka jahitan rubra
episiotomi tidak ada - Varises vagina
tidak ada
- Tercium bau amis
- Tanda REEDA
pada luka jahitan
episiotomi tidak ada
DO : DO :
e. Ekstremitas - Oedema pada - Oedema pada
ekstremitas tidak ekstremitas ada
ditemukan - Varises tidak ada
- Varises tidak ada
B. FORMAL
a. Riwayat DO : DO :
persalinan - Pelaksanaan - Pelaksanaan
saat ini persalinan normal persalinan normal
 68

pada tanggal 25 Juni pada tanggal 25 Juli

2018 pukul 00.30 2018 pukul 03.00
WITA WITA
b. Pengkajian Bayi
1) Nama : - By.Ny. MT - By.Ny.C
. Tempat
tanggal lahir - Kupang, 25 Juni - Balikpapan, 25 Juli
: 2018 pukul 11.15 2018 pukul 19:05

Umur : - 1 hari
Jenis - Laki-Laki
Kelamin: - Laki - laki

Kondisi - Normal
umum:

2) Riwayat Tidak Ada Data DO :

. kelahiran By. Ny. C lahir dengan
berat 3440 gram
Panjang badan 49 cm
3) Pemeriksaan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
. refleks
4) Pemeriksaa Tidak Ada Data Tidak Ada Data
n fisik
a) Kepala Tidak Ada Data Tidak Ada Data
.
b) punggung Tidak Ada Data Tidak Ada Data
.
c) thorak Tidak Ada Data Tidak Ada Data
.
d) Abdomen Tidak Ada Data Tidak Ada Data
.
e) Ekstremitas Tidak Ada Data Tidak Ada Data
.
f). Alat Tidak Ada Data Tidak Ada Data
reproduksi /
genetalia
g) Fungsi Tidak Ada Data Tidak Ada Data
. eliminasi
5) Usia Tidak Ada Data Tidak Ada Data
. kematangan
bayi
berdasarkan
New
ballard,s
Score
 69

kematangan
fisik
a) Kematangan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
fisik
b) Kematangan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
neuromuskul
er
6) Pola fungsi kesehatan bayi
a) Nutrisi dan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
metabolisme
b) Eliminasi Tidak Ada Data Tidak Ada Data
c) Istirahat dan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
tidur
d) Aktivitas dan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
latihan
3. Pengalaman Tidak Ada Data Tidak Ada Data
dalam
perawatan
bayi
4. Harapan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
untuk
perawatan
bayi

C.Aspek Psikososial Ibu

a. Empati Tidak Ada Data Tidak Ada Data
sensitivitas
terhadap
isyarat bayi
b. Konsep Diri Tidak Ada Data Tidak Ada Data

c. Identitas diri Tidak Ada Data Tidak Ada Data

Harga diri Tidak Ada Data Tidak Ada Data

Peran Tidak Ada Data Tidak Ada Data
Ideal diri Tidak Ada Data Tidak Ada Data
 70

Citra tubuh Tidak Ada Data Tidak Ada Data

Kesesuaian Tidak Ada Data Tidak Ada Data
antara
harapan dan
kenyataan
Sikap ibu Tidak Ada Data Tidak Ada Data
terhadap
persalinan
dan merawat
bayi
Pengalaman Tidak Ada Data Tidak Ada Data
melahirkan
Kecemasan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
Depresi Tidak Ada Data Tidak Ada Data
Konflik Tidak Ada Data Tidak Ada Data
peran
fleksibilitas Tidak Ada Data Tidak Ada Data
Peran Ayah Selama Dan Sesudah Kelahiran

C. INFORMAL
Orang yang Tidak Ada Data Tidak Ada Data
telibat dalam
perawatan
bayi
Peran dalam Tidak Ada Data Tidak Ada Data
perawatan
bayi
Pengalaman Tidak Ada Data Tidak Ada Data
dalam
perawatan
bayi
Harapan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
untuk
perawatan
bayi
D. PERSONAL
a. Pandangan Tidak Ada Data Tidak Ada Data
ibu terhadap
perannya
 71

b. Pengalaman Tidak Ada Data Tidak Ada Data

masa lalu
yang
mempengaru
hi peran ibu
c. Pencapaian Tidak Ada Data Tidak Ada Data
peran ibu

Interpretasi data :

Berdasarkan tabel 4.1 da[at dijelaskan bahwa pengkajian yang

diperoleh melalui wawancara dan observasi pada kedua klien dengan

penjelasan sebagai berikut :

1. Identitas

Berdasarkan identitas klien 1 bernama Ny. MT usia 23 tahun

dan klien 2 Ny, C 22 tahun sedangkan untuk status

pendidikan, klien 1 adalah SMA dan klien 2 tidak ada data

pendidikan. Dalam pengkajian data pekerjaan kedua klien

tidak ada data pekerjaan, untuk status pernikahan kedua klien

sama yaitu sama – sama sudah menikah, dalam pengjian data

agama klien 1 beragama katolik sedangkan klien 2 tidak ada

data agama. Tanggal pengkajian pada klien 1 pada tanggal 25

Juni 2018 sedangkan tanggal pengkajian klien 2 tanggal 25

Juli 2018.

2. Antisipatory

Pada saat dilakukan pengkajian pada klien 1 kondisinya

adalah post partum primipara hari ke 1 sedangkan untuk

klien 2
 72

kondisinya adalah post partum primipara hari ke 2. Kedua

klien sama – sama mengeluh nyeri pada jalan lahir dan nyeri

saat bergerak, klien 1 mengeluh nyeri seperti berdenyut

dengan skala nyeri 6, sedangkan pada klien 2 mengeluh nyeri

seperti tertusuk – tusuk dengan skala nyeri 5. Pada riwayat

kesehatan yang lalu klien 1 tidak ada data yang mendukung,

sedangkan pada klien 2 belum pernah hamil dan melahirkan

sebelumnya. Klien 1 riwayat haid tidak ada data, sedangkan

klien 2 menarche pada usia 14 tahun dengan siklus haud 28

hari dan tidak ada keluhan nyeri saat haid. Klien 1 dan klien 2

sama – sama sudah menikah, klien 2 menikah pada usia 20

tahun. Klien 1 tidak ada data riwayat KB untuk klien 2 belum

pernah menggunakan KB sebelumnya. Ini merupakan

kehamilan pertama untuk klien 1 dan klien 2 dengan status

obstetri G1P0A0. Klien 1 memeriksakan kehamilannya di

puskesmas setiap seminggu sekali, sedangkan klien 2

memeriksakan kehamilannya di Rumah Sakit Bersalin

Sayang Ibu sebanyak 4 kali. Pada pemenuhan dasar manusia

kedua klien tidak memiliki makanan pantangan. Pada klien 1

buang air kecil 3-4 x/hari, sedangkan klien 2 buang air kecil 7

x/hari. Kedua klien sama – sama nyeri saat buang air kecil

dan belum ada BAB. Pada klien 1 frekuensi pernapasan 22

x/menit dan klien 2 frekuensi pernapasan 20 x/menit. Klien 1

mengatakan
 73

tidur malam kurang lebih 7 – 8 jam, sedangkan klien 2 tidak

bisa tidur malam. Pada kedua klien sama – sama ditemani

oleh suaminya saat kontrol dan proses persalinan. Klien 1

belum mendapatkan informasi tentang cara perawatan

payudara, cara merawat tali pusat bayi, KB, nutrisi bayi, dan

imunisasi sedangkan klien 2 sudah maendapatkan.

3. Formal

Pada pengkajian riwayat persalinan saat ini klien 1 maupun

klien 2 melaksanakan persalinan secara normal. Pada klien 1

persalinan dilakukan pada tanggal 25 Juni 2018 pukul 00.30

WITA, sedangkan pada klien persalinan dilakukan pada

tanggal 25 Juli 2018 pukul 03.00 WITA. Kedua klien sama –

sama melahirkan bayi laki – laki, pada klien 1 riwayat bayi

tidak data, sedangkan pada klien 2 riwayat kelahiran dengan

berat 3440 gram dan panjang badan 49 cm. Pada pengkajian

pemeriksaan fisik bayi, pola fungsi kesehatan bayi, aspek

psikososial ibu, peran ayah selama dan sesudah kelahiran

kedua klien sama – sama tidak ada data.

4. Informal

Pada pengkajian informal kedua klien sama – sama tidak ada

data.
 74

5. Personal

Pada pengkajian personal kedua klien sama – sama tidak ada

data.

Tabel 4. 2
Penatalaksaan Medis Ibu Post Partum Primipara
Penatalaksanaan medis
Klien 1 Klien 2
1. Amoxicillin 3x1 1. Asam Mefenamat 3x1 (500mg)
2. Asam Mefenamat 3x1
3. Sulfate Ferrous 2x1

Jenis Klien 1 Klien 2

pemeriksaan
1. Darah Hasil pemerikasaan darah -
pada tanggal 25 Juni 2018
- Eritrosit : 4,09 10^6/uL
- Hematokrit : 35,1 %
- Neutrofit : 7,96 10^3/uL
- Monosit : 0,78 10^3/uL
2. Urine Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

Interpretasi data :

Berdasarkan tabel 4.2 dapat dijelaskan data pelaksaan terapi

pemberian obat pada klien 1 yaitu obat antibiotic, obat analgesic, dan

preparat besi, sedangkan terapi pemberian obat pada klien 2 yaitu obat

analgesic. Pada pemeriksaan laboratorium klien 1 pada tanggal 25 Juni

2018 dengan hasil neutrofit 7,96 10^3/uL dan monosit 0,78 10^3/uL,

untuk pemeriksaan urine tidak dilakukan. Sedangkan pada pemeriksaan
laboratorium klien 2 tidak ada data.
Tabel 4. 3
Data Fokus Ibu Post Partum Primipara
Data Fokus
Klien 1
DS :
a) Klien mengatakan dirawat
diruangan flamboyan RSUD
Prof. Dr. W.Z Johannes
kupang post partum
primipara.
b) Klien mengatakan nyeri
pada pada perut bagian
bawah dekat kelamin,
nyeri saat bergerak, nyeri
seperti berdenyut, dan
nyeri hilang timbul.
c) Klien mengatakan sudah
menikah
d) Klien mengatakan ini
merupakan kehamilan
pertama dan persalinan
pertama yang dijalaninya.
e) Klien mengatakan
memeriksakan
kehamilannya di
puskesmas setiap minggu
f) klien mengatakan tidak
ada makanan pantangan
g) Klien mengatakan buang
air kecil 3-4 x/hari
h) Klien mengatakan nyeri
saat buang air kecil
i) Klien mengatakan belum
ada BAB
j) Klien mengatakan nyeri
saat buang air besar pada
bagian perut.
k) Klien mengatakan tidur
malam kurang lebih 7-8
jam
75
Klien 2
DS :
a) Klien mengatakan dirawat
diruangan rawat inap Rumah
Sakit Bersalin Sayang Ibu
post partum primipara hari ke
2
b) Klien mengatakan nyeri pada
jalan lahir, nyeri makin
bertambah ketika klien
bergerak . nyeri seperti
tertusuk – tusuk, dan nyeri
hilang timbul
c) Klien mengatakan
sebelumnya belum pernah
hamil dan melahirkan
sebelumnya ini adalah anak
pertamanya. Klien
mengatakan menarche pada
usia 14 tahun
d) Siklus haid teraratur setiap
bulan selama 28 hari
e) Selama haid klien
mengatakan tidak pernah
merasakan nyeri haid
f) Klien mengatakan
menikah pada usia 20
tahun dan ini merupakan
pernikahan pertama klien
dengan suaminya
g) Klien mengatakan belum
pernah menggunakan KB
h) Klien mengatakan ini
merupaka kehamilan
pertama dan persalinan
pertama yang dijalaninya.
i) Klien mengatakan
memeriksakan
kehamilannya di Rumah
 76

l) Klien mengatakan susah Sakit Bersalin Sayang Ibu

bergerak dan hanya sebanyak 4 kali kontrol
banyak tidur j) Klien mengatakan tidak
m) Klien mengatakan belum ada makanan pantangan
bisa melakukan senam k) Klien mengatakan buang
nifas kecil 7 kali/hari
n) Klien mengatakan l) Klien mengatakan sedikit
menerima kehamilan nyeri saat buang air kecil
dengan senang m) Klien mengatakan selama
o) Klien mengatakan suami masuk rumah sakit klien
menemani saat kontrol belum ada BAB
selama kehamilan. n) Klien mengatakan susah
p) Klien mengatakan belum tidur malam karena
mendapatkan informasi bayinya yang selalu
tentang cara perawatan menangis
payudara, cara merawat o) Klien mengatakan
tali pusat bayi, KB, nutrisi melakukan mobilisasi pada
bayi, dan imunisasi hari pertama post partum
q) Klien mengatakan budaya p) Klien mengatakan suami
yang dianut selama dan selalu menemani saat
setelah melahirkan tidak kontrol kehamilannya
ada yang bertentangan q) Klien mengatakan saat
dengan kesehatan. proses persalinan suami
menemaninya
DO : r) Klien mengatakan
a) Tanda - tanda vital klien mendapatkan informasi
TD : 100/60 mmHg, Nadi : tentang cara merangsang
90 x/menit, RR : 22 supaya putting susu dapat
x/menit, suhu : 36,3 0C menonjol, cara
b) Pasien tampak meringis memandikan dan
c) Skala nyeri 6 merawat tali pusat bayi,
d) tidak ada data yang KB, personal hiegine, dan
mendukung mengenai manfaat menyusui bagi
Riwayat Kesehatan yang bayi dan ibu
lalu s) Klien mengatakan suami
e) tidak ada data yang dan keluarga mendukung
mendukung mengenai dalam proses kelahiran.
Riwayat haid t) Klien mengatakan sangat
f) tidak ada data yang bahagia atas kelahiran
mendukung mengenai bayinya ini
Riwayat KB u) Suami klien sebagai kepala
g) Status obstetri klien keluarga dan berfungsi
dengan G₁P₀A₀ untuk mencari nafkah bagi
Persalinan ini adalah keluarga.
persalinan yang pertama
klien dengan status
obstetri G1P0A0
 77

h) Keadaan umum baik, v) Klien sebagai istri bertugas

kesadaran compos mentis mendidik dan mengasuh
i) Klien mendapatkan pola bayinya.
makan 3 kali/sehari dan w) Klien mengatakan merasa
makanan dihabiskan, cemas tidak bisa menyusui
j) Terdapat luka pada bayinya karena ASI nya
periuneum tidak keluar
k) Tidak terpasang kateter x) Klien mengatakan ganti
Frekuensi pernapasan 22 underpat 4 kali/sehari
kali/menit
l) suara nafas vesikuler
m) suara nafas tambahan tidak DO :
ada a) Tanda - tanda vital klien
n) pernapasan cuping hidung TD : 110/80 mmHg, Nadi :
tidak ada. Konjungtiva 80 x/menit, RR : 20
merah muda x/menit, suhu : 36 0C.
o) Sklera berwarna putih b) Pada saat kaji ASI klien
p) Pupil isokor. Bentuk ASI belum keluar.
payudara simetris, tidak c) Pasien tampak meringis
ada luka, tidak ada nyeri, dan tampak melindungi
tidak bengkak area nyeri
q) Putting susu menonjol d) Skala nyeri 5
normal, aerola berwarna e) Status obstetri klien
hitam kecoklatan, tidak G1P0A0 Persalinan ini
nyeri saat ditekan merupakan persalinan
r) Pigmentasi coklat pertama klien dengan
kehitaman status obstetri G1P0A0
s) Kolostrum belum keluar, f) Hasil pemeriksaan pada
namun payudara sudah tanggal 25 Juni pukul
keras 03.00 WITA, His setiap 10
t) Payudara tampak bersih menit 2 kali, lama 30 – 35
Tidak terdapat luka bekas detik, DJJ : 140 x/menit,
oprasi pembukaan 5 cm, portio
u) Bising usus 10 kali/menit lunak, ketuban utuh, tidak
v) Tfu 2 jari dibawah pusat ada hambatan jalan lahir,
w) Diastasis rectus TD : 110/70 mmHg, Nadi :
abdominalis 5 cm dengan 80 x/menit, Respirasi : 20
lebar 1 cm x/menit, Suhu : 36 oc,
x) Kontraksi uterus baik g) Hasil pemeriksaan pukul
Terdapat lochea rubra 19.05 WITA, pembukaan
y) Tercium bau amis lengkap, kepala janin
z) Tanda REEDA pada luka tampak diperineum,
jahitan episiotomi tidak perineum menegang, anus
ada Oedema pada membuka, bayi lahir pada
ekstremitas tidak pukul 19.10 WITA, jenis
ditemukan kelamin laki – laki.
aa) Varises tidak ada
 78

bb) Pelaksanaan persalinan h) Pada pukul 19.15 WITA,

normal pada tanggal 25 injeksi oksitosin 1 cc IM,
Juni 2018 pukul 00.30 plasenta keluar pukul
WITA 19.30 lengkap dengan
cc) By.Ny. MT berjenis kelamin selaputnya, kontaksi uterus
laki – laki. baik, teraba letaknya 2 jari
dibawah pusar, penjahitan
luka episiotomi sebanyak
20 jahitan, TD : 110/80
mmHg, nadi : 80 x/menit,
respirasi : 20 x/menit, suhu
36 oc.
i) klien mendapatkan pola
makan 3 kali/hari dan
makanan dihabiskan Tidak
ada oedema pada vagina
j) Tidak terjadi distensi
kandung kemih
k) Tidak terpasang kateter
l) Terdapat luka pada
perineum Frekuensi
pernapasan 20 kali/menit
m) suara nafas vesikuler
n) suara nafas tambahan tidak
ada
o) pernapasan cuping hidung
tidak ada.
p) Klien selalu tersenyum
bahagia saat melihat
bayinya.
q) Ibu tidak menunjukkan
gejala stress Konjungtiva
anemis
r) Sklera ikterik Puting susu
menonjol tidak ada lecet
s) Tidak adanya nyeri tekan
pada kedua payudara
t) Tidak ada benjolan
u) Kolostrum tidak keluar.
v) ASI tidak keluar pada
kedua payudara. Abdomen
tampak bersih
w) Tampak linea nigra
x) Terdapat striae
y) Tidak terdapat luka bekas
operasi
 79

z) Bising usus 10 kali/menit

aa) Tfu 2 jari dibawah pusat
bb) Kontraksi uterus baik
cc) Distensi abdomen
tidak ada.
Terdapat lochea rubra
dd) Varises vagina tidak ada
ee) Tercium bau amis
ff) Tanda REEDA pada luka
jahitan episiotomi tidak
ada Oedema pada
ekstremitas ada
gg) Varises tidak ada
hh) Pelaksanaan persalinan
normal pada tanggal 25
Juli 2018 pukul 03.00
WITA
ii) By.Ny. C berjenis kelamin
laki – laki dengan berat

Interpretasi data :

Berdasarkan tabel 4.3 dapat disimpulkan data fokus yang diambil

pada pasien 1 dan pasien 2 sesuai dari hasil pengkajian, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang serta penatalaksanaan terapi.

Tabel 4. 4
Analisa Data Ibu Post Partum Primipara
Analisa Data
Klien 1
No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab
1. DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Agen
ia merasa nyeri pada area Pencedera Fisik
perineumnya (luka)
Pasien mengatakan nyeri
 80

jika perut bagian

bawahnya ditekan.

DO : pengkajian Nyeri
dilakukan P = nyeri saat
bergerak Q = berdenyut-
denyut R = di perineum S
= nyeri jika bergerak
2. DS : Pasien mengatakan Defesiensi Kurang
tidak pernah mendapat penegetahuan Informasi
informasi kesehatan

DO : pasien Nampak
bingung, dan tidak
mengetahui pertanyaan
yang diberikan
3. DS : pasien mengatakan Konstipasi Adanya Luka
pola BAB nya tidak Epiostomi
teratur, dan sudah 2 hari
belum BAB pasien
mengatakan pengeluaran
fesesnya sulit dan terasa
nyeri.

DO : pasien suka
menahan waktu untuk
BAB, dan terlihat feses
pasien keras.
 81

4, DS : pasien mengatakan Ansietas Perubahan

ia merasa hawatir dengan Dalam Fungsi
anaknya, karena anaknya Peran
di rawat pisah
dengannya.

DO :Pasien Nampak
terlihat tegang dan raut
muka Nampak lemas,
pasien ingin selalu
bertemu anaknya
Analisa Data

Klien 2

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1, DS : Ibu mengatakan Nyeri Akut Agen

nyeri pada daerah luka Pencedera Fisik
jahitan

DO : pasien tampak
melindungi area nyeri,
tampak meringis
kesakitan, P= nyeri saat
bergerak, Q= nyeri
seperti tertusuk – tusuk,
R= nyeri pada area yang
dijahit (perineum), S=
skala nyeri 5, TD=
110/80 mmHg, N= 85
x/menit, RR= 22 x/menit,
suhu= 36 oc.
 82

2. DS : ibu mengatakan Ansietas Perubahan

cemas karena ASI belum Status Biologis
keluar khawatir terhadap
keadaan anaknya

DO : pasien tampak
gelisah, tampak pucat,
payudara ibu membesar
dan membengkak, cemas,
bingung, khawatir, ibu
tampak fokus pada
dirinya.
3. DS : ibu mengatakan Intoleransi Hambatan
belum bisa beraktivitas Aktivitas Mobilisasi Fisik
terlalu banyak karena
masih merasa sakit pada
daerah yang dijahit dan
khawatir akan rusaknya
jahitan jika terlalu banyak
bergerak.

DO : ibu tampak
berbaring, miring kanan
dan kiri, sesekali jalan ke
kamar mandi.

Interpretasi Data :

Berdasarkan tabel 4.4 di atas setelah data fokus untuk klien 1 dan

klien 2 selanjutnya dari hasil data fokus tersebut dibuat analisa data baik
 83

pada klien 1 maupun kien 2 guna untuk menegakkan diagnosa

keperawatan pada masing – masing klien.

b. Diagnosa keperawatan

Tabel 4. 5
Diagnosa Keperawatan Ibu Post Partum Primipara
Diagnosa Keperawatan
Klien 1 klien 2
Diagnosa Diagnosa
No. Hari/ Tanggal Hari/ Tanggal
Keperawatan Keperawatan
ditemukan ditemukan
(kode SDKI) (kode SDKI)
1. Nyeri Akut Nyeri Akut
Berhubungan Berhubugan
26 Juni 2018 Dengan Agen 26 Juli 2018 Dengan Agen
Cedera Fisik Pencedera
Fisik
2. Defisiensi Ansietas
Pengetahuan Berhubungan
Berhubungan Dengan
26 Juni 2018 Dengan 26 Juli 2018 Perubahan
Kurang Status
Terpaparnya Biologis
Informasi
3. Konstipasi Intoleransi
Berhubungan Aktivitas
Dengan Luka Berhubungan
26 Juni 2018 Episiotomy 26 Juli 2018 Dengan
Hambatan
Mobilisasi
Fisik
4. Ansietas
Berhubungan
Dengan
26 Juni 2018
Perubahan
Dalam Status
Fungsi Peran.

Interpretasi Data :

Berdasarkan tabel 4.5 setelah melakukan pengkajian dan

menganalisis data klien 1 ditegakkan 4 diagnosa keperawatan yaitu nyeri

 84

akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, defisiensi pengetahuan

berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi, konstipasi

berhubungan dengan luka episiotomy, dan ansietas berhubungan dengan

perubahan dalam status fungsi peran.

Sedangkan pada klien 2 ditegakkan 3 diagnosa keperawatan yaitu

nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ansietas berhubungan

dengan perubahan status biologis, dan intoleransi aktivitas berhubungan

dengan hambatan mobilitas fisik.

c. Intervesi keperawatan

Intervensi Keperawatan Ibu Post Partum Primipara

Intervensi Keperawatan
Klien 1
No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
1 Selasa Nyeri Akut Pasien akan bebas dari 1. Lakukan
26 Juni 2018 Berhubungan nyeri selama dalam pengkajian nyeri
Dengan Agen perawatan Indikator : yang
Cedera Fisik 1. Mengenali kapan komprehensif
terjadinya nyeri (lokasi,
2. Menggambarkan karateristik,
faktor penyebab durasi,dan
frekuensi.)

2. Gali bersama
faktor-faktor
yang dapat
menurunkan/
memperberat
nyeri.

3. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam.
 85

Intervensi Keperawatan
Klien 1
No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
4. Berikan
analgesik bila
perlu

2. Selasa Defisiensi Pasien akan meningkatkan 1. berikan ceramah

26 Juni 2018 Pengetahuan pengetahuan selama dalam untuk
Berhubungan perawatan. Indikator : menyampaikan
Dengan Kurang 1. perawatan tali informasi dalam
Terpaparnya pusat, imunisasi jumlah besar
Informasi. yang
direkomendasi 2. libatkan
kan, pencegahan individu,
dan keluarga dan
2. pengendalian kelompok dalam
infeksi perencanaan dan
rencana
implementasi
gaya hidup.

3. gunakan
berbagai strategi
utama dalam
program
pendidikan

4. Modifikasi
perilaku
kesehatan

5. Beri kesempatan
kepada pasien
bertanya.
3. Selasa Konstipasi Pasien akan meningkatkan 1. Monitor tanda/
26 Juni 2018 Berhubungan pola BAB yang normal gejala konstipasi
Dengan Luka selama dalam perawatan.
Episiotomi Indikator : 2. Monitor bising
Grade 2 1. Merespon usus
keinginan untuk
BAB secara 3. Identifikasi
normal. faktorfaktor
2. Minuman cairan ( pengobatan,
yang adekuat. tirah baring dan
3. Mengkonsumsi diet) yang
serat dalam menyebabkan
jumlah yang kuat. konstipasi
 86

Intervensi Keperawatan
Klien 1
No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
4. Ajarkan pasien/
keluarga
mengenai proses
pencernaan

5. Instruksikan
pasien/keluarga
diet tinggi serat
4 Selasa Kecemasan Pasien akan menunjukan 1. gunakan
26 Juni 2018 Berhubungan kecemasan berkurang/ pendekatan yang
Dengan teratasi selama dalam menenangkan.
Perubahan perawatan Indicator :
Dalam Fungsi 1. Klien mampu 2. Nyatakan
Peran mengungkapka n dengan jelas
gejala cemas harapan pasien
2. Tanda-tanda vital
dalam batas 3. Temani pasien
normal untuk
memberikan
keamanan

4. Dengarkan
pasien berbicara
dengan penuh
perhatian

5. Berikan obat
kecemasan
Intervensi Keperawatan
Klien 2
No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kamis Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Lakukan
26 Juli 2018 Berhubungan Tindakan keperawatan pengkajian nyeri
Dengan Agen selama 2 x 8 jam masalah yang
Pencedera Fisik nyeri teratasi dengan komprehensif
kiteria hasil : (lokasi,
1. Skala nyeri karateristik,
berkurang durasi,dan
2. Melaporkan frekuensi.)
kebutuhan istirahat
terpenuhi 2. Gunakan
3. Mampu komunikasi
menggunakan teraupetik untuk
 87

Intervensi Keperawatan
Klien 1
No Hari/Tgl/Jam Diagnose Tujuan & Rencana Tindakan
Keperawatan Kriteria Hasil
metode non mengungkapkan
farmakologi pengalaman
4. Tanda – tanda nyeri.
vital dalam batas
normal 3. Ajarkan Teknik
5. Pemberian relaksasi
analgesik
4. Kolaborasi
pemberian
anagesik

5. Pengukuran
tanda – tanda
vital
2. Kamis Ansietas Setelah dilakukan 1. Mendengarkan
26 Juli 2018 Berhubungan Tindakan keperawatan keluhan pasien
Dengan selama 2 x 8 jam masalah 2. Observasi
Perubahan Status ansietas teratasi dengan keluhan pasien
Biologis kiteria hasil : 3. Menganjurkan
1. Klien mampu keluarga tetap
mengidentifikasi menemani
dan menyatakan
cemas berkurang
2. Tanda – tanda
vital dalam batas
normal
3. Kamis Intoleransi Setelah dilakukan 1. Bantu klien
26 Juli 2018 aktivitas Tindakan keperawatan mengidentifikasi
berhubungan selama 2 x 24 jam tindakan yang
dengan hambatan masalah mobilisasi teratasi mampu
mobilitas fisik dengan kiteria hasil : dilakukan
1. Mampu 2. Kolaborasi
melakukan dengan tenaga
aktivitas seperti rehab medis
biasa dalam
2. Tanda – tanda merencanakan
vital dalam batas program terapi
normal yang tepat
3. Mampu mobilisasi 3. Mengukur tanda
tanpa alat bantu – tanda vital
4. Bantu klien
mengembangkan
motivasi diri
 88

Interpretasi Data :

Berdasarkan tabel 4.6 diatas setelah melakukan penegakkan

diagnosa keperawatan pada klien 1 dan klien 2, dibuatlah perencanaan

tindakan keperawatan sesuai dengan masing – masing diagnose yang

ditemukan pada klien. Perencanaan pada klien 1 dan klien 2 dibuat dengan

menggunakan teori NANDA NIC NOC 2015.

d. Implementasi Keperawatan

Tabel 4. 7
Implementasi Keperawatan Ibu Post Partum Primipara
Implementasi Keperawatan
Klien 1
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
Selasa Manajemen nyeri DS :
26 Juni 2018 - Pasien
08.20 1. Melakukan tindakan mengatakan
manajemen nyeri, ia masih
nyeri/ namun
pengkajian nyerinya
meliputi (lokasi, terasa ringan (
3).
karateristik,
durasi,dan DO :

frekuensi) - Pasien
tampak
2. Mengatur posisi meringis
pasien kesakitan jika
bergerak
3. Menggajark an namun sedikit
yang ia
teknik relaksasi
rasakan
napas dalam
4. Melakukan
pengukuran tanda-
tanda vital
 89

09.45
Pendidikan Kesehatan DS :
1. Melakukan - Pasien
penyuluhan
mengatakan
kesehatan pada
pasien tentang KB ia sudah
2. Memberikan
mengerti
penjelasan lagi
kepeda pasien dengan apa
tentang pentingnya yang
hidup bersih
dijelaskan
dan sudah
mengetahui
apa itu
program
KB

DO :
- pasien
tampak
sudah
mengerti dan
dapat
menjawab
pertanyaan
yang
diberikan.

12.10 1. Mendengarkan DS :
pasien bicara - Pasien
mengatakan
dengan penuh ia masih
 90

perhatian merasa cemas

karena
2. Mendorong pasien
terpisah dari
mengungkap kan bayinya.
perasaan
ketakutannya DO :
- pasien
3. Memberikan kata-
tampak tidak
kata motivasi
tenang

Rabu 1. Menjelas kan DS :

27 Juni 2018 - pasien
kepada pasien jika
09.10 mengatakan ia
ia masih merasakan sudah tidak
nyeri pasien dapat merasakan
nyeri
mendengarkan
music untuk DO :
- Pasien
mengalihkan rasa tampak
sakitnya tenang dan
jika bergerak
2. Observasi tanda- ia tidak
tanda vital pasien merasakan
nyeri.

09.50 1. Melakukan
penyuluhan DS :
- Pasien
kesehatan pada
mengatakan
pasien tentang apa
ia sudah
manfaat
mengerti
mengikuti
dengan apa
imunisasi
yang
pada bayi
dijelaskan
dan sudah
mengetahui
 91

apa itu
imunisasi
dan
manfaatnya
pada bayi

DO :
- pasien
tampak sudah
mengerti dan
dapat
menjawab
pertanyaan
yang
diberikan.

DS :
10.15
1. Menginstruksikan - pasien
kepada klien untuk mengatakan
banyak masih agak
mengkonsumsi susah waktu
makanan tinggi BAB
serat bila perlu
buah – buahan DO :
2. Menginstruksikan - Pasien
klien terus Nampak
mengkonsumsi air masih
putih. sedikit
merasa nyeri
saat BAB
 92

- BAB pasien
masih keras.

DS :
12.10 1. Mendengarkan - Pasien
pasien bicara mengatakan
dengan penuh ia tidak
perhatian merasa cemas
2. Mendorong pasien lagi karena ia
mengungkap kan sudah bersam
perasaan bayinya di
ketakutannya rumah

DO :
- pasien
tampak
tenang
Kamis 1. menjelaskan kepada DS :
28 Juni 2018 - pasien
pasien jangan suka
15.20
mengatakan
menunda-nunda
ia sudah tidak
waktu BAB lagi
susah waktu
BAB

DO :
- Pasien
tampak tidak
merasa nyeri
 93

saat BAB
- BAB pasien
sudah
normal/
tidak keras.

Interpretasi Data :

Berdasarkan tabel 4.7 diatas implementasi keperawatan dilakukan

untuk mengatasi masalah – masalah yang ditemukan pada klien sesuai

dengan perencanaan tindakan keperawatan masing – masing diagnosa

yang telah disusun. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Klien 1

selama 3 hari. Implementasi dilakukan pada tanggal 26 Juni 2018 sampai

28 Juni 2018 yang dilakukan secara komperhensif.

Tabel 4. 8
Implementasi Keperawatan Ibu Post Partum Primipara
Implementasi Keperawatan
Klien 2
Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
Pelaksanaan
Kamis 1.1. Pengukuran tanda – DS :
26 Juni 2018 - Klien
tanda vital
mengatakan
1.2. Pemberian analgesic
nyeri sedikit
1.3. Anjurkan teknik
berkurang
relaksasi dengan
nafas dalam
DO :
- Pemberian
anlgesik
 94

- Tanda – tanda
vital TD :
110/80 mmHg,
5.1. pemberian edukasi Nadi : 85
5.2. pijat oksitosin x/menit, RR :
5.3. pemberian obat 22 x/menit,
pencahar ASI suhu : 36 0c.

DS :
- Klien
mengatakan
sudah paham
dengan
kondisinya

DO :
- Asi keluar
sedikit

3.1 bantu klien mika miki

DS : -

DO :
- Klien tampak
mika miki

Jum’at 4.1. Pengukuran tanda – DS :

27 Juli 2018
tanda vital - Klien
4.2. Pemberian analgesic mengatakan
4.3. Anjurkan teknik nyeri
relaksasi dengan berkurang
 95

nafas dalam
4.4. Perawatan perineum DO :
- Pemberian
obat analgesic
- Mengganti
kassa pada
luka
- Tanda – tanda
vital TD :
120/80
mmHg, Nadi :
80 x/menit,
RR : 20
x/menit, suhu
: 36 0c.

DS :
- Klien

2. 1 Lakukan Tindakan mengatakan

teraupetik guna sudah paham

mengungkapkan dengan
kondisinya
kecemansan
- Klien
2. 2 Pemberian edukasi
mengatakan
kecemasannya
berkurang

DS: -
3.1 Bantu klien untuk
miring kanan miring
 96

kiri DO :
- Klien tampak
melakukan
mobilisasi

Interpretasi Data :

Berdasarkan tabel 4.8 diatas implementasi keperawatan dilakukan

untuk mengatasi masalah – masalah yang ditemukan pada klien sesuai

dengan perencanaan tindakan keperawatan masing – masing diagnosa

yang telah disusun. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Klien 1

selama 2 hari. Implementasi dilakukan pada tanggal 27 Juli 2018 sampai

28 Juli 2018 yang dilakukan secara komperhensif.

5. Evaluasi Keperawatan

Tabel 4. 9
Evaluasi Keperawatan Ibu Post Partum Primipara
Evaluasi Keperawatan
Klien 1
Hari ke- Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)
Jum’at Nyeri Akut
29 Juni 2018 S : pasien
Berhubungan Dengan
mengatakan ia sudah
Agen Cedera Fisik
tidak merasakan
nyeri
O : Pasien tampak
tenang dan jika
bergerak ia tidak
merasakan nyeri.
A : Masalah teratasi.
P: intervensi di
pertahankan .
 97

Defisiensi Pengetahuan
S : Pasien
Berhubungan Dengan
Kurang Terpaparnya mengatakan ia tidak
Informasi merasa cemas lagi
karena ia sudah
bersam bayinya di
rumah
O : pasien tampak
tenang
A: masalah teratasi
P : intervensi
dipertahankan

S : pasien
Konstipasi
Berhubungan Dengan mengatakan ia
Luka Episiotomy sudah tidak susah
waktu BAB
O : Pasien tampak
tidak merasa nyeri
saat BAB dan BAB
pasien sudah
normal/ tidak keras.
A : masalah teratsi.
P : intervensi
dipertahankan

S : Pasien
Ansietas Berhubungan mengatakan ia tidak
Dengan Perubahan merasa cemas lagi
Dalam Status Fungsi karena ia sudah
Peran. bersam bayinya di
rumah
O : pasien Nampak
tenang
A: masalah teratasi
P : intervensi
dipertahankan
98
99
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN IBU POST PARTUM / POST SC DENGAN

MENGGUNAKAN TEORI MODEL RAMONA T MERCER

Identitas Keterangan
1. Nama

2. Umur

3. Pendidikan

4. Pekerjaan

Status
5.
pernikahan

6. Pernikahan ke

7. Lama
pernikahan

8. Agama

9. Suku

10. No. RM

11. Sumber
informasi

12. Tanggal
pengkajian

1. Antisipatori Status Kesehatan

Alasan
a.
Kunjungan
b. Keluhan utama

Riwayat
c. kesehatan yang
lalu
2. Riwayat obstetri dan ginekologi

a. Riwayat haid

Riwayat
b.
perkawinan

c. Riwayat KB

Riwayat
kehamilan,
d.
persalinan dan
nifas yang lalu
Riwayat
kehamilan
e.
dan persalinan
sekarang
3. Pemenuhan kebutuhan dasar Manusia

a. Nutrisi

b. Eliminasi

c. Oksigenasi

Aktivitas dan
d.
istirahat
4. Dukungan sosial
Dukungan
a.
emosi
 Dukungan
b.
informasi
Dukungan
c. fisik
Dukungan
d.
penghargaan
5. fungsi keluarga

6. fungsi budaya

7. Stress

8. pemeriksaan fisik ibu

a. Mata

b. payudara

c. abdomen

d. Genitalia
e. Ekstremitas
B. FORMAL
a. Riwayat
persalinan
saat ini
b. Pengkajian bayi
Nama :
Tempat
tanggal lahir :
1).
Umur :
Jenis Kelamin:
 Kondisi
umum:

Riwayat
2).
kelahiran

Pemeriksaan
3).
refleks

4). Pemeriksaan fisik

a). Kepala
b). Punggung
c). thorak
d). Abdomen
e). Ekstremitas
Alat
f). reproduksi /
genetalia
Fungsi
g).
eliminasi

Kematangan
a).
fisik
Kematangan
b)
neuromuskuler
6). Pola fungsi kesehatan bayi
Nutrisi dan
a).
metabolisme
b). eliminasi
Istirahat dan
c).
tidur
Aktivitas dan
d).
latihan
C.Aspek Psikososial Ibu

Empati
1) sensitivitas
terhadap isyarat
bayi
2) Konsep Diri
a) Identitas diri
b) Harga diri
c) Peran
d) Ideal diri
e) Citra tubuh
Kesesuaian
3) antara harapan
dan kenyataan
Sikap ibu
4) terhadap
persalinan dan
merawat bayi
5) Pengalaman
melahirkan
6) Kecemasan

7) Depresi

8) Konflik peran

9) fleksibilitas

Peran ayah selama dan sesudah kelahiran

C. INFORMAL

Orang yang
1. telibat dalam
perawatan bayi

2. Peran dalam
perawatan bayi
Pengalaman
3. dalam perawatan
bayi
4. Harapan untuk
perawatan bayi

D. PERSONAL

Pandangan ibu
a. terhadap
perannya
Pengalaman
b. masa lalu yang
mempengaruhi
peran ibu

c. Pencapaian
peran ibu
 FORMAT PENGKAJIAN IBU POST PARTUM

Nama mahasiswa : Stifen selfister womakal NIM : PO.530320115045

Tanggal masuk : 25 juni 2018 Jam masuk : 07.30 pagi

Ruangan / kelas : Flamboyan/ Kamar No. : Bad 07

Pengkajian tanggal : 25 juni 2018 Jam : 09.45 pagi

A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. MT Nama suami : Tn. DN
Umur : 30 mei 1995 / 23 tahun Umur : 18 desember 1991
Suku / Bangsa : sumbah tengah Suku / Bangsa : sumbah
tengah
Agama : katolik Agama : Kristen protestan
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan :- Pekerjaan :-
Alamat : jalan nangka Alamat : jlan. Nangka
Statuss perkawinan : sudah kawin
Riwayat Obstetri :G 1 P 1 A - AH 1 org
Post partum hari ke 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Tempat pemeriksaan kehamilan : Pustu
b. Frekuensi : setiap minggu ( pasien mulai pemeriksaan
umur kehamilan 6 bulan )
c. Imunisasi :
d. Keluhan selama kehamilan : pasien merasa sesak napas, mual, jantung
berdebar-debar dan sering pusing
e. Pendidikan kesehatan yang sudah diperoleh :
( ) Perawatan payudara ; ( V ) Nutrisi ibu menyusui ; ( ) Nutrisi bayi
 ( ) Lain – lain :
Sebutkan :

I. RIWAYAT PERSALINAN
a. Tempat persalinan : ( V ) RS ( ) Klinik bersalin ( ) Rumah
( ) lain – lain, sebutkan :
b. Penolong : ( ) Dokter ( ) bidan / perawat ( V ) dukun terlatih
( ) dukun tidak terlatih ( ) lain – lain sebutkan :

c. Jalannya persalinan :
KALA I KALA II KALA III KALA IV
Vt : v/v portio Partus spontan -100 cc sebab -50 cc
lunak, 4 cm 100 aterm lbk lahir pelepasan plasenta Rupture (+) HD,
menonjol bayi laki-laki - lahir spontan HL kontraksi
Vt : menonjol tidak menangis lengkap uterus baik (+)
v/v portio tak A/s 2/9 b/p Tali pusat : ppu (+) TTV :
teraba kp sh IV ( 200/48 insertilateralis TD
pecah spontan =10/70mmhg,
N = 80x/m,
RR= 20x/m,
S = 36,80c

Laporan operasi :
II. PEMERIKSAAN FISIK IBU
a. TTV : TD : 100/60 mmHg Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,30C RR : 22x/menit
b. Pemeriksaan Umum :
 Keadaan umum : baik, lemah
 Kesadaran : CM, GCS : E = 4, V = 5, M = 6
 Kelainan Bentuk Badan : tidak ada
c. Kepala / Muka :
 Kulit kepala : normal, tidak ada luka, tidak
bengkak, tidak ada kotombe
 Mata : baik, simetris, pupil isokor, sclera
berwarna putih, konjungtiva merah
muda
 Telinga : telinga normal, tidak ada nyeri, bengkak
 Hidung : hidung normal, tidak ada nyeri,
tidak bengkak, polip tidak ada
 Mukosa mulut / Gigi : baik, bibir lembab,/ tidak ada karies gigi
d. Leher : baik tidak ada nyeri kulit normal
 JVP : tidak kelihatan, normal.
 Kelenjar Tyroid : tidak ada / normal
 Kelenjar Limfe : tidak ada / normal
e. Dada :
 Bentuk payudara : simetris, tidak ada luka, tidak bengkak,
tidak ada nyeri
 Putting susu : menonjol normal, aerola berwarna
hitam kecoklatan, saat ditekan tidak
nyeri
 Pigmentasi : warna coklat kehitaman.
 Kolostrum : belum keluar, namun payudara sudah keras
 Kebersihan payudara : baik, payudara Nampak bersih.

f. Perut :
 Tinggi fundus uteri : hari pertama setinggi pusat 3 jari bpx
  Kekenyalan : terasa keras
 Diastesis Rectus Abdominalis :
Panjang :panjang 5
cm Lebar : 1 cm :
g. Vulva :
 Lochea :
Jumlah : 10 ml
Jenis : rubra
Bau : bau amis, khas
 Kebersihan : baik
h. Perineum : ( ) utuh ( V )
ruptur Episiotomy, jenis :
i. Haemoroid : ( ) ada ( V ) tidak ada
j. Ekstermitas : ( ) phlebitis ( ) Varises
( ) Oedema ( V ) Refleks

III. KEBUTUHAN DASAR

a. Nutrisi
 Pola makan : baik, normal
 Frekuensi : 3x sehari makan
 Jenis makanan : nasi, sayur, ikan, dan biasanya juga susu.
 Intake cairan/ 24 jam : 2 gelas sehari – 1200cc
 Pengetahuan ibu tentang nutrisi buteki : pengetahuan ibu kurang.
 Makanan pantangan : tidak ada
b. Eliminasi
 BAB
 Frekuensi : 1x dalam sehari / kadang jarang
 Konstipasi : susah BAB pasien sudah 1 hari yang lalu
belum BAB
 Nyeri saat BAB : nyeri, nyeri dibagian perut.
 BAK
  Frekuensi : 3-4x dalam sehari tergantung pasien minum
berapa banyak
 Retensi : tidak
 Nyeri saat BAK : nyerinya dirasakan jika pasien jarang minum air
c. Aktifitas
 Mulai ambulasi jam : pasien bergerak susah, hanya benyak tidur.
 Senam nifas : tidak boiasa melakukan senam nifas
d. Personal hygine
 Frekuensi mandi : 2 x / sehari / lap badan pasien
 Frekuensi gosok gigi : 2 x sehari
 Frekuensi ganti pakaian : 2x sehari
e. Istiahat dan tidur
 Tidur siang : pasien tidur baik, 2-3 jam
 Tidur malam : malam pasien tidur baik, 09.00- 05.00 pasien tidur
8 jam sehari
 Gangguan tidur : ( ) ada ( V ) tidak
ada Jika ada jelaskan : tidak ada
f. Kenyamanan
 Nyeri : pasien ada rasakan nyeri
Lokasi : dibagian bawah perut di bagian kelamin
Durasi : muncul nyeri jika pasien bergerak
Skala : nyeri sedang (6)
Lain – lain : tidak ada.
g. Psikososial
 Respon ibu terhadap kelahiran bayi : ibu merasa senang, karena ibu
mendapat sesuatu yang baru dalam
hidupnya
 Respon keluarga terhadap kelahiran bayi : respon keluarga baik, keluarga
siap menerima
 Fase taking in : ibu merasa senang, sangat menantikan sang bayi
 Fase taking hold :
  Fase letting go :
 Post partum Blues :
h. Komplikassi post partum
 Infeksi : tidak ada
 Gangguan laktasi : tidak ada, pasien juga belum laktasi
 Perdarahan post partum : ada
i. Bagaimana pengetahuan ibu tentang
 Perawatan payudara : ibu belum tau
 Cara menyusui : ibu sudah tau
 Perawatan tali pusat : ibu belum tau
 Cara memandikan bayi : ibu sudah tau
 Nutrisi bayi : ibu belum tau
 Nutrisi ibu menyusui : ibu sudah tau
 Keluarga berencana : ibu belum tau
 Iminusasi : ibu belum tau
 Lain – lain :-

j. Pendidikan kesehatan yang dibutuhkan

 Perawatan payudara : ( V ) ya ( ) tidak
 Cara menyusui : ( V ) ya ( ) tidak
 Perawatan tali pusat : ( V ) ya ( ) tidak
 Cara memandikan bayi : ( V ) ya ( ) tidak
 Nitrisi bayi : ( V ) ya ( ) tidak
 Nutrisi ibu menyusui : ( V ) ya ( ) tidak
 Keluarga berencana : ( V ) ya ( ) tidak
 Imunisasi : ( V ) ya ( ) tidak
 Lain – lain :
k. Data spiritual
 Agama : katolik
 Kegiatan keagamaan : koor, menyanyi
 Apakah pasien yakin terhadap agama yang dianut : ia sangat yakin
 l. Data penunjang
 Labolatorium darah : yaitu
jumlah eritrosit 4.09 10^ 6/uL
nilai normalnya 4.20-5.40
hematokrit 35.1 % nilai normalnya 37.0-47.0,
jumlah neutrofil 7.96 10^ 3/uL
nilai normalnya 1.50-7.00,
jumlah monosit 0.78 10^ 3/uL
nilai normalnya 0.00- 0.70

 USG :
-
IV. TERAPI
Obat Amoxicilin
Dosis 3x1sesudah makan
Kegunaan dari obat ini : untuk mengatasi infeksi pada saluran pernapasan, saluran
kemih dan telinga

Obat Asam mefenamat

Dosis 3x1 sesudah makan
Kegunaan dari obat ini : untuk mengatasi rasa nyeri serta sakit kepala

Obat SF (Sulfate Ferrous)

Dosis 2x1 sesudah makan.
Kegunaan dari obat : pembentukan sel darah merah

V. DATA TAMBAHAN
A. Analisa data

NO Data-data Masalah Penyebab

1. DS : Pasien mengatakan ia merasa Nyeri akut Agen cedera fisik
nyeri pada area perineumnya ( luka )
Pasien mengatakan nyeri
jika perut bagian bawahnya
ditekan.
DO : pengkajian Nyeri dilakukan
P = nyeri saat bergerak
Q = berdenyut-denyut
R = di perineum
S = nyeri jika bergerak
2. DS : Pasien mengatakan tidak Defesiensi Kurang informasi
pernah mendapat informasi penegetahuan
kesehatan
DO : pasien Nampak bingung, dan
tidak mengetahui pertanyaan
yang diberikan
3. DS : pasien mengatakan pola BAB Konstipasi Adanya luka
nya tidak teratur, dan sudah episiotomi
2 hari belum BAB pasien
mengatakan pengeluaran
fesesnya sulit dan terasa
nyeri.
DO : pasien suka menahan waktu
untuk BAB, dan terlihat
feses pasien keras.
4. DS : pasien mengatakan ia merasa Ansietas Perubahan dalam
hawatir dengan anaknya, fungsi peran.
karena anaknya di rawat
 pisah dengannya.
DO :Pasien Nampak terlihat
tegang dan raut muka
Nampak lemas, pasien
ingin selalu bertemu
anaknya

B. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi
3. Konstipasi berhubungan dengan luka episiotomy
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status fungsi peran.

C. Intervensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan Pasien akan bebas dari 1. Lakukan
dengan agen cedera fisik. nyeri selama dalam pengkajian nyeri
perawatan yang
Indikator : komprehensif
1. Mengenali kapan (lokasi,
terjadinya nyeri karateristik,
2. Menggambarkan durasi,dan
faktor penyebab frekuensi.)
2. Gali bersama
faktor-faktor yang
dapat
menurunkan/
memperberat
nyeri.
 3. Pilih dan
implementasikan
tindakan yang
beragam.
4. Berikan anagesik
bila perlu.
2 Defisiensi pengetahuan Pasien akan 1. berikan ceramah
. berhubungan dengan meningkatkan untuk
kurang terpaparnya pengetahuan selama menyampaikan
informasi. dalam perawatan. informasi dalam
Indikator : jumlah besar
1. perawatan tali 2. libatkan individu,
pusat, keluarga dan
imunisasi yang kelompok dalam
direkomendasi perencanaan dan
kan, rencana
pencegahan implementasi
dan gaya hidup.
2. pengendalian 3. gunakan berbagai
infeksi, strategi utama
dalam program
pendidikan
4. Modifikasi
perilaku
kesehatan
5. Beri kesempatan
kepada pasien
bertanya.
3. Konstipasi berhubungan Pasien akan 1. Monitor tanda/
dengan luka episiotomi meningkatkan pola gejala konstipasi
grade 2 BAB yang normal 2. Monitor bising
 selama dalam usus
perawatan. 3. Identifikasi faktor-
Indikator : faktor
1. Merespon ( pengobatan, tirah
keinginan baring dan diet)
untuk BAB yang menyebabkan
secara normal. konstipasi
2. Minuman 4. Ajarkan pasien/
cairan yang keluarga mengenai
adekuat. proses pencernaan
3. Mengkonsums 5. Instruksikan
i serat dalam pasien/keluarga
jumlah yang diet tinggi serat
kuat.
4. Kecemasan berhubungan Pasien akan 1. gunakan
dengan perubahan dalam menunjukan pendekatan yang
fungsi peran. kecemasan berkurang/ menenangkan.
teratasi selama dalam 2. Nyatakan dengan
perawatan jelas harapan
Indicator : pasien
1. Klien mampu 3. Temani pasien
mengungkapka untuk
n gejala cemas memberikan
2. Tanda-tanda keamanan
vital dalam 4. Dengarkan pasien
batas normal berbicara dengan
penuh perhatian
5. Berikan obat
kecemasan
D. Implementasi dan Evaluasi

NO Hari/tanggal Diagnosa jam Tindakan Evaluasi

keperawatan
1. Selasa Nyeri akut 08.20 1. Melakukan S: pasien
/26/06/2018 berhubungan ( pagi) tindakan mengatakan ia
dengan agen manajemen masih nyeri/
cedera fisik. nyeri, namun
pengkajian nyerinya
meliputi terasa ringan
(lokasi, ( 3)
karateristik, O : Pasien
durasi,dan Nampak
frekuensi) meringis
08.45 2. Mengatur kesakitan jika
(Pagi) posisi pasien bergerak
3. Menggajark namun sedikit
an teknik yang ia
relaksasi rasakan.
napas dalam A : Masalah belum
4. Melakukan teratasi.
pengukuran P : intervensi di
tanda-tanda lanjutkan
vital ( gunakan
teknik
farmakologi
bila perlu)
2. Selasa Defisiensi 09.45 1. Melakukan S : Pasien
/26/06/2018 pengetahuan (pagi) penyuluhan mengatakan ia
berhubungan kesehatan sudah mengerti
dengan kurang pada pasien dengan apa
 terpaparnya tentang KB yang dijelaskan
informasi 2. Memberikan dan sudah
penjelasan mengetahui apa
lagi kepeda itu program KB
pasien O: pasien Nampak
tentang sudah mengerti
pentingnya dan dapat
hidup bersih menjawab
pertanyaan yang
diberikan.
A : Masalah
teratasi
P: intervensi
dipertahankan
3. Selasa Konstipasi 09.10 1. Memonitor S : Pasien
/26/06/2018 berhubungan (pagi) bising usus mengatakan
dengan luka 09.20 2. Mengunstruk BAB masih
episiotomy (pagi ) sikan kepada agak susah,
grade 2 pasien untuk namun tida
banyak nyeri
mengkonsum O : Pasien Nampak
si makanan tidak merasa
tinggi serat. nyeri saat BAB
10.20 3. Menjelaskan A : Masalah belum
(pagi) kepada teratsi.
pasien P:intervensi
dilanjutkan.
4. Selasa Ansietas 12.10 1. Mendengark S : Pasien
/26/06/2018 berhubungan Siang an pasien mengatakan ia
dengan bicara masih merasa
perubahan dengan cemas karena
 fungsi peran penuh terpusah dari
perhatian bayinya.
2. Mendorong O : pasien Nampak
pasien tidak tenang
mengungkap A: masalah belum
kan perasaan teratasi
ketakutannya P : intervensi
3. Memberikan dilanjutkan.
kata-kata
motiva
1. Rabu Nyeri akut 09.10 1. Menjelas S: pasien
/26/06/2018 berhubungan ( pagi) kan kepada mengatakan ia
dengan agen pasien jika ia sudah tidak
cedera fisik. masih merasakan
merasakan nyeri
nyeri pasien O : Pasien
dapat Nampak
mendengarkan tenang dan
music untuk jika bergerak
mengalihkan ia tidak
rasa sakitnya merasakan
11.10 2. Observasi nyeri.
(siang tanda-tanda A : Masalah
) vital pasien teratasi.
P : intervensi di
pertahankan .
Rabu Defisiensi 09.50 1. Melakukan S : Pasien
/27/06/2018 pengetahuan (pagi) penyuluhan mengatakan ia
berhubungan kesehatan sudah mengerti
dengan kurang pada pasien dengan apa
terpaparnya tentang apa itu yang dijelaskan
 informasi dan manfaat dan sudah
mengikuti mengetahui apa
imunisasi pada itu imunisasi
bayi pasien di dan manfaatnya
rumahnya. pada bayi
O: pasien Nampak
sudah mengerti
dan dapat
menjawab
pertanyaan yang
diberikan.
A : Masalah
teratasi
P: intervensi
dipertahankan
Rabu Konstipasi 10.15 1.Mengunstruksi S : pasien
/27/06/2018 berhubungan (pagi) kan kepada mengatakan
dengan luka ) pasien untuk masih agak
episiotomy banyak susah waktu
grade 2 mengkonsumsi BAB
makanan tinggi O : Pasien Nampak
serat.bila perlu masih sedikit
buah-buahan. merasa nyeri
10.20 2.menginstruksi saat BAB,
(pagi) kan pasien terus kotoran pasien
mengkonsumsi masih keras.
air putih. A : masalah belum
teratsi.
P: intervensi
dilanjutkan
Rabu Ansietas 12.10 1. Mendengark S : Pasien
/27/06/2018 berhubungan Siang an pasien mengatakan ia
dengan bicara tidak merasa
perubahan dengan cemas lagi
fungsi peran penuh karena ia sudah
perhatian bersam bayinya
2. Mendorong di rumah
pasien O : pasien Nampak
mengungkap tenang
kan perasaan A: masalah teratasi
ketakutannya P : intervensi
dipertahankan

Kamis, Konstipasi 03.20 1.menjelaskan S : pasien

28/06/2018 berhubungan (sore) kepada pasien mengatakan ia
dengan luka jangan suka sudah tidak
episiotomy menunda-nunda susah waktu
grade 2 waktu BAB lagi BAB
O : Pasien Nampak
tidak merasa
nyeri saat BAB,
kotoran pasien
sudah normal/
tidak keras.
A : masalah teratsi.
P: intervensi
dipertahankan