SURAT PERNYATAAN

BEASISWA PENDIDIKAN 2023 KABUPATEN SIDOARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Pendidikan 2023
Kabupaten Sidoarjo:
Nama : Ailia Anggi Diajeng Yuliyanti
Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 07 Juli 2002
Alamat : Sambirono Wetan, RT.07 RW.02, Desa
Sidodadi, Taman, Sidoarjo
No KTP/NIK : 3515134707020007
NIM : 215300017
Perguruan Tinggi : Universitas PGRI Adi Buana Surabaya
Program Studi / Jurusan : Pendidikan Bahasa Inggris

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Negara Republik Indonesia dan UUD 1945;
2. Tidak pernah/sedang mendukung atau terlibat dalam gerakan / organisasi
/ ideologi yang bertentangan dan/atau berpotensi mengganggu tegaknya
ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar 45, dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
3. Tidak sedang manjalani hukuman atau menjalani sanksi disiplin;
4. Tercatat sebagai mahasiswa dan mengikuti perkuliahan aktif;
5. Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/donatur manapun;
6. Sanggup meningkatkan prestasi dan memberikan kontribusi positif bagi
pembangunan Kabupaten Sidoarjo
7. Menyampaikan dokumen dan data pendaftaran yang akurat dan sesuai
aslinya;
8. Bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila melakukan
pemalsuan dokumen dan data pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 27 Maret 2023
Yang Membuat Pernyataan

(Ailia Anggi Diajeng Yuliyanti)