Retensi pasien dan Kepatuhan terhadap ARV dalam Program Antiretroviral Therapy besar di Nigeria:

Sebuah Analisis Longitudinal untuk Faktor Risiko

Abstrak

Latar Belakang:

sumber daya yang substansial dan komitmen pasien diwajibkan untuk berhasil skala-up terapi
antiretroviral (ART) dan menyediakan manajemen HIV yang tepat dalam rangkaian terbatas sumber
daya. Kami menggunakan catatan apotek isi ulang untuk mengevaluasi faktor risiko untuk mangkir-
up (mangkir) dan non-kepatuhan terhadap ART dalam kohort pengobatan besar di Nigeria.

Metode dan Temuan:

Kami meninjau catatan klinik pasien dewasa memulai ART antara Maret 2005 dan Juli 2006 di lima
fasilitas kesehatan. Pasien diklasifikasikan sebagai mangkir jika mereka tidak kembali 0,60 hari dari
kunjungan yang diharapkan mereka. tarif isi ulang farmasi dihitung dan digunakan untuk menilai
ketidakpatuhan. Kami mengidentifikasi faktor risiko yang terkait dengan mangkir dan non-kepatuhan
menggunakan Cox dan Generalized Memperkirakan Persamaan (GEE) regresi, masing-masing. Dari
5.760 pasien yang memulai ART, 26% adalah mangkir. Jenis kelamin perempuan (p, 0,001),
pendidikan pasca-sekolah menengah (p = 0,03), dan memulai pengobatan dengan AZT yang
mengandung (p = 0,004) atau yang mengandung tenofovir (p = 0,05) rejimen dikaitkan dengan
penurunan risiko mangkir, sementara pasien dengan hanya pendidikan dasar (p = 0,02) dan mereka
dengan jumlah CD4 pada awal (sel / ml3) 0,350 dan, 100 berada pada risiko yang lebih tinggi dari
mangkir dibandingkan dengan pasien dengan jumlah CD4 pada awal 100-200. Analisis GEE
disesuaikan menunjukkan bahwa pasien berusia, 35 tahun (p = 0,005), yang melakukan perjalanan
untuk 0,2 jam ke klinik (p = 0,03), memiliki durasi ART total 0,6 bulan (p, 0,001), dan jumlah CD4. 200
di inisiasi ART berada pada risiko yang lebih tinggi dari non-kepatuhan. Pasien yang mengungkapkan
status HIV mereka kepada pasangan / keluarga (p = 0,01) dan diperlakukan dengan rejimen yang
mengandung tenofovir (p # 0,001) lebih mungkin untuk menjadi patuh.

kesimpulan:

Temuan ini membentuk dasar untuk melaksanakan beberapa kunjungan pra-treatment persiapan
yang mempromosikan keterbukaan dan penjangkauan masyarakat aktif untuk mendukung retensi
dan kepatuhan. Perluasan jalur akses pengobatan perawatan kepada masyarakat untuk mengurangi
waktu perjalanan mungkin memiliki dampak positif pada kepatuhan.

pengantar

Nigeria adalah rumah bagi jumlah tertinggi kedua dari orang yang hidup dengan HIV di dunia dan
tertinggi di Afrika Barat, dengan perkiraan terinfeksi pada akhir tahun 2007 2,6 juta [1]. sumber daya
yang substansial dan komitmen pasien keduanya diperlukan untuk berhasil skala-up terapi
antiretroviral (ART), meminimalkan kerugian untuk menindaklanjuti (mangkir), dan memastikan
kepatuhan optimal dalam pengaturan ini.

Meskipun tingkat substansial mangkir telah ditunjukkan dalam program ART di rangkaian terbatas
sumber daya [2,3,4,5], mulai dari 16% [6] sampai setinggi 40% setelah 2 tahun [4], faktor risiko dan
pasien- tingkat dan tingkat program karakteristik mangkir dalam pengaturan ini telah menerima
sedikit perhatian karena terbatasnya akses ke data pasien tingkat longitudinal. Hal ini lebih
diperparah oleh kurangnya mandat oleh lembaga donor untuk melaporkan metrik program pada
'retensi dan pasien pasien kepatuhan terhadap pengobatan [7].
Beberapa penelitian di Afrika telah menunjukkan tingkat tinggi kepatuhan pengobatan [8]
menunjukkan bahwa skala-up dari ART dalam pengaturan resourcelimited dapat mencapai
imunologi tahan lama dan hasil klinis. Mayoritas temuan ini didasarkan pada populasi penelitian
kecil [2,9,10], diawasi kohort [11], dan / atau tingkat kepatuhan patientreported [10,12]. laporan
berikutnya telah menimbulkan kekhawatiran tentang kepatuhan sub-optimal ketika dinilai dengan
menghitung jumlah pil, catatan apotek, atau pemantauan elektronik [13,14,15,16,17].

Kurangnya kepatuhan terhadap obat antiretroviral dan gesekan dari pelayanan kesehatan pada hasil
kesehatan yang lebih buruk dan sumber daya limbah terbatas. Mengidentifikasi karakteristik pasien
yang terkait dengan hasil tersebut dapat digunakan untuk membuat keputusan evidenceinformed
untuk meningkatkan perawatan pasien dan hasil program. Dalam tulisan ini, kami menjelaskan
faktor risiko untuk mangkir dan non-kepatuhan terhadap ARV dalam program terapi antiretroviral
besar di Nigeria.

metode

Pada tahun 2005, Perawatan AIDS dan Pengobatan di Nigeria (ACTION) proyek diciptakan sebagai
sebuah inisiatif bersama antara Institute of Human Virology dari University of Maryland School of
Medicine, Institute of Human Virology Nigeria, Kementerian Federal Nigeria Kesehatan, dan fasilitas
pengolahan mitra lokal. Tujuan dari ACTION adalah untuk melaksanakan program multidisiplin
pencegahan primer HIV, dan perawatan HIV dan dukungan yang menggunakan pendekatan berbasis
bukti dengan menggunakan sistem informasi strategis yang kuat untuk memantau kinerja dan
mengevaluasi kualitas dalam rangka untuk terus meningkatkan keberlanjutan program.

Ini adalah analisis retrospektif dari data yang ada dan bertekad untuk dibebaskan dari pengawasan
setelah review oleh Komite Etika Penelitian Kesehatan Nasional Nigeria dan University of Maryland
Baltimore Institutional Review Board. Pasien dimasukkan dalam analisis jika mereka dewasa naif
pengobatan non-hamil memulai ART lini pertama antara Maret 2005 dan Juli 2006 di lima rumah
sakit tersier di Nigeria. Di antara yang pertama di Nigeria untuk menyediakan akses ART skala besar
melalui dukungan dari PEPFAR, fasilitas pengolahan mitra lokal termasuk yang Universitas Rumah
Sakit Abuja Pengajaran (UATH), Rumah Sakit Universitas Benin Teaching (UBTH), Rumah Sakit Aminu
Kano Pengajaran ( AKTH), University Teaching Hospital Nnamdi Azikwe (NAUTH), dan Rumah Sakit
Universitas Calabar Teaching (UCTH). Semua WHO stadium klinis 4 pasien, stadium 3 pasien dengan
jumlah CD4, 350 sel / ul, dan tahap 1 dan tahap 2 pasien dengan jumlah CD4, 200 ul memenuhi
syarat untuk ART sesuai dengan Pedoman Nasional Nigeria [18] . Pasien diikuti dari saat inisiasi ART
sampai baik mangkir atau dengan tanggal 31 Oktober 2006 hingga memungkinkan untuk minimal 90
hari dalam interval analisis.

prosedur klinis dan pengumpulan data

Di klinik pendaftaran, pasien menjalani sejarah dan pemeriksaan fisik dan diwawancarai oleh staf
untuk menyelesaikan catatan asupan yang termasuk data demografis. Selama periode ini, konseling
kepatuhan secara rutin diberikan kepada pasien, tetapi program persiapan pengobatan HIV intensif
ketat tidak ditawarkan sebagai bagian dari perawatan klinis rutin. Enam rejimen pengobatan lini
pertama yang diresepkan: (stavudine [d4T] + lamivudine [3TC] + nevirapine [NVP] / efavirenz [EFV]),
(AZT [ZDV] + 3TC + NVP / EFV), dan (tenofovir [TDF] + 3TC + NVP / EFV). Meskipun dokter dilatih
untuk meresepkan ZDV sebagai pilihan pertama, dengan TDF digunakan jika anemia hadir dan
memanfaatkan EFV dengan bersamaan pengobatan anti-TB dengan pengecualian untuk wanita usia
subur, pilihan rejimen adalah pada kebijaksanaan dokter. Pasien dijadwalkan untuk tindak lanjut
kunjungan satu bulan setelah ART pertama kali dikeluarkan dan kemudian setiap dua atau tiga bulan
pada kebijaksanaan dokter. Sebuah kecukupan pasokan ART ditiadakan berlangsung hingga jadwal
kunjungan berikutnya. Pada setiap kunjungan tindak lanjut, pasien menjalani sejarah dan fisik dan
efek samping yang dilaporkan dicatat oleh dokter pada bentuk pertemuan klinis. Bentuk rangka
farmasi, yang meliputi tanggal ART ditiadakan, formulasi ditiadakan, dan jumlah masing-masing
formulasi ditiadakan, diselesaikan oleh dokter pada setiap kunjungan dan disampaikan kepada
apoteker untuk mengeluarkan ART.

data formulir yang dimasukkan secara real-time ke dalam sistem informasi manajemen kesehatan
CAREWare. Awalnya dikembangkan untuk pengobatan dan perawatan Program HIV negeri AS di
bawah Undang-Undang Ryan White CARE, sistem telah disesuaikan oleh Departemen Kesehatan dan
Layanan Manusia Sumber Daya Kesehatan dan Layanan Administrasi untuk pengaturan sumber daya
terbatas melalui PEPFAR dan digunakan oleh ACTION proyek.

Analisis statistik

Untuk analisis mangkir, metode analisis time-to-event digunakan. Pasien dianggap mangkir ketika
mereka tidak kembali ke klinik lebih dari 60 hari dari kunjungan diharapkan terakhir mereka. Risiko
mangkir ditentukan dengan menggunakan Cox proportional regresi hazard dengan inisiasi ART
sebagai waktu nol. Asumsi bahaya proporsional dinilai dengan plot log-log dan regresi residual
Schoenfeld [19]; goodness of fit dinilai dengan uji log-likelihood. Untuk non-kepatuhan terhadap
analisis ARV, farmasi mengeluarkan catatan selama durasi terapi ARV untuk setiap pasien ditinjau.
Setiap pasien diminta untuk telah menerima ART selama minimal 90 hari untuk dimasukkan dalam
analisis. Hari obat ditiadakan antara kunjungan dihitung. Tingkat kepatuhan farmasi refill (Rx)
kemudian dihitung (hari obat ditiadakan / hari antara kunjungan dikalikan 100).

Untuk setiap interval kunjungan ketika Rx kurang dari 95% (yaitu sebuah episode dari Rx, 95%), hasil
biner 1 ditunjuk (yaitu nilai 0 dilambangkan kunjungan di mana Rx $ 95%). Mengingat sifat
longitudinal hasil, analisis faktor risiko untuk Rx, 95% dalam 12 bulan pertama memulai ART
dimodelkan sebagai kemungkinan memiliki Rx, 95% pada setiap kunjungan diberikan menggunakan
Generalized Estimating Equation [20,21] akuntansi korelasi antara pengukuran ulang menggunakan
struktur kovarians data merata spasi. Kuasi-kemungkinan kriteria informasi (QIC) statistik digunakan
untuk mengevaluasi fit [22]. Selain QIC, kebaikan model fit dievaluasi menggunakan Horton et al.9s
kebaikan-of-fit untuk regresi logistik diperkirakan oleh GEE [23].

Dalam kedua hal ini regresi utama analisis mangkir dan ketidakpatuhan untuk ARV, kovariat
potensial pertama kali diperiksa dalam model disesuaikan. Faktor yang terkait di p, 0,05 dengan hasil
dan faktor risiko yang diketahui untuk mangkir dan non-kepatuhan terlepas dari tingkat signifikansi
kemudian dievaluasi dalam model multivariat. Untuk mengontrol untuk pembaur, variabel yang
diubah bahaya relatif signifikan atau rasio odds sebesar $ 20% dipertahankan. Untuk
memperhitungkan data yang hilang yang mungkin tidak terjadi secara acak, beberapa imputations
untuk data yang hilang dilakukan dengan menggunakan rantai Markov metode Monte Carlo (SAS
Proc MI). Analisis dari lengkap-data yang diperoleh melalui imputasi tidak mengubah hasil; Oleh
karena itu, hanya hasil regresi utama akan ditampilkan.

Dalam rangka untuk model pengaruh waktu sejak memulai ART sebagai faktor risiko terus menerus
pada hasil Rx, 95%, kita dipasang model polinomial kubik menggunakan metode GEE untuk
mendapatkan nilai-nilai prediksi proporsi individu dengan hasil dari b koefisien terkait. Serupa
dengan prosedur yang digunakan dalam multivariat analisis di atas, model dengan nilai QIC terkecil
dipilih sebagai model terbaik dari waktu sejak mulai ART.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan STATA 10,0 (College Station, TX) untuk analisis
mangkir dan SAS 9.2 (Cary, NC) untuk analisis GEE.

hasil

Deskripsi Studi Kependudukan

Populasi penelitian termasuk 5.760 pasien; 2385 (59%) adalah perempuan dan usia rata-rata pada
saat pendaftaran adalah 35 tahun (25-75 persentil: 29-41 tahun) - Tabel 1. median jumlah absolut
CD4 saat mulai ART adalah 121 sel / mm3 dengan 76% dari pasien telah memiliki CD4 # 200 sel /
mm3. Sebagian besar pasien (51%) hidup dalam waktu 1 jam dari waktu perjalanan ke klinik. Pada
saat analisis ini, waktu median pada ART adalah 215 hari (25-75 persentil: 110-361 hari) dengan 44%
dari pasien yang memakai ART kurang dari atau sama dengan 6 bulan, 32% pada ART antara 6 dan
12 bulan, dan 24% pada ART untuk antara 12 dan 18 bulan. Ada total 44.571 orang-bulan masa
tindak lanjut. Sebagian besar pasien dimulai pada rejimen lini pertama AZT yang mengandung atau
stavudinecontaining (46% dan 41%, masing-masing). Volume pasien tertinggi di Universitas Abuja
Rumah Sakit Pendidikan (n = 1.829 pasien) dan terendah di University of Calabar Rumah Sakit
Pendidikan (n = 398 pasien).

Faktor risiko Rugi untuk Tindak lanjut

Selama masa tindak lanjut, 1.494 (25,9%) pasien menjadi mangkir (Gambar 1). kejadian kumulatif
dari mangkir adalah 22,9% pada 6 bulan dan 25,3% pada 12 bulan. Dari 1.494 pasien diidentifikasi
sebagai hilang, 654 (43,8%) pasien tidak pernah kembali untuk kunjungan lebih lanjut setelah
kunjungan klinik pertama ketika ARV yang ditiadakan. Dari 840 pasien yang hilang kemudian dalam
perjalanan dari tindak lanjut, 577 (68,7%) yang hilang di hari first90 setelah inisiasi ART. Mangkir
tertinggi di Teaching Hospital Azikwe Universitas Nnamdi (32,5%) dan terendah di Universitas Rumah
Sakit Benin Teaching (22,0%).

Karakteristik yang terkait dengan mangkir ditunjukkan pada Tabel 2. Pasien wanita kurang mungkin
untuk menjadi mangkir (HR = 0,75, 95% CI: 0,67-0,82). Pasien dengan pendidikan pasca-sekolah
menengah (HR = 0,80, 95% CI: 0,65-0,99) atau pendidikan yang tidak ditentukan lain (HR = 0,61, 95%
CI: 0,41-0,93) kurang mungkin untuk menjadi mangkir dibandingkan dengan individu yang tidak
primer atau beberapa pendidikan Utama. Pasien dalam sel CD4 tertinggi menghitung kategori (0,350
sel / mm3) dan orang-orang dalam kategori terendah (, 100 sel / mm3) di inisiasi ART memiliki risiko
yang lebih tinggi dari mangkir (HR = 1,47 dan HR = 1,41, masing-masing) relatif terhadap pasien
dengan CD4 antara 100 dan 200 sel / mm3. Penggunaan rejimen lini pertama AZT mengandung
dikaitkan dengan penurunan risiko mangkir dibandingkan dengan rejimen yang mengandung d4T
(HR0.85, 95% CI: 0,76-0,95). Temuan, khususnya peningkatan risiko mangkir berhubungan dengan
menjadi laki-laki, CD4 pada inisiasi ART, 100 dan 0,350, dan dengan d4T mengandung rejimen lini
pertama, tetap signifikan ketika analisis dikelompokkan berdasarkan situs (data tidak ditampilkan).
Tidak ada perbedaan dalam risiko mangkir antara EFVcontaining dan NVP rejimen yang mengandung
(26,2% vs 25,9%, p = 0,84). Dalam analisis Cox Regresi disesuaikan dari 4.177 (72,5%) pasien dengan
variabel data lengkap, risiko mangkir tetap terkait dengan jenis kelamin, tingkat pendidikan, CD4
pada saat inisiasi ART dan jenis rejimen lini pertama. Setelah disesuaikan untuk kovariat ini, usia
yang lebih muda di klinik pendaftaran dikaitkan dengan peningkatan risiko mangkir.

Faktor risiko Non-Kepatuhan terhadap Antiretroviral

Untuk analisis tingkat isi ulang farmasi, 4529 pasien yang kembali untuk lebih lanjut kunjungan di
atas 90 hari inisiasi ART dimasukkan. Dari jumlah tersebut, 3.362 (74,2%) memiliki tingkat isi ulang
apotek, 95% pada setiap saat selama masa tindak lanjut. Sebanyak 1.747 (38,5%) memiliki isi ulang
ringkasan farmasi di kunjungan terakhir, 95%; dari yang 15,8% memiliki Rx, 50%, 33,6% dengan Rx
dari 50-79%, dan 50,6% dengan Rx dari 80-95%. Dalam bivariat analisis dari karakteristik yang terkait
dengan tingkat farmasi isi ulang, 95% (Tabel 3), kelompok usia muda (pasien vs lebih dari 45 tahun),
pendidikan Quran (vs telah memiliki tidak ada atau beberapa sekolah dasar), pengangguran ( vs
dipekerjakan), dan jumlah CD4 200 atau lebih pada saat inisiasi ART dikaitkan dengan peningkatan
kemungkinan Rx, 95%. Memiliki status HIV diungkapkan baik pasangan atau anggota keluarga
dikaitkan dengan kemungkinan penurunan Rx, 95% (OR = 0,85, 95CI: 0,76-0,94) dibandingkan
dengan mereka yang tidak mengungkapkan kepada siapa pun. Pasien dimulai pada rejimen AZT yang
mengandung atau TDFcontaining lini pertama kurang mungkin untuk memiliki Rx, 95% dibandingkan
dengan pasien dimulai pada rejimen berbasis d4T. Tidak ada perbedaan dalam risiko Rx, 95% antara
EFV mengandung dan NVP rejimen yang mengandung (data tidak ditampilkan).

Dalam regresi GEE multivariat yang termasuk 3.135 (70,4%) pasien dengan data yang lengkap dan
menyesuaikan durasi ART, penurunan kemungkinan Rx, 95% tetap terkait dengan rejimen TDF
mengandung (OR = 0,73) dan pengungkapan status HIV kepada pasangan atau keluarga anggota (OR
= 0,85). Dibandingkan dengan pasien dengan jumlah CD4 antara 100 dan 200, pasien dengan CD4 di
atas 200 berada pada peningkatan peluang Rx, 95%; OR = 1,18 (95% CI: 1,06-1,32) untuk pasien
dengan jumlah CD4 antara 200 dan 350 dan OR = 1,25 (95% CI: 1,05-1,49) untuk pasien dengan
jumlah CD4 lebih besar dari 350. Tidak ada perbedaan di Rx, 95% antara pasien dengan CD4,100 dan
orang-orang dengan CD4 antara 100 dan 200 sel / mm3 (OR = 0,98, p = 0,66). waktu perjalanan lebih
lama untuk klinik (0,2 jam) dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan Rx, 95% (OR = 1,11; 95% CI:
1,01-1,23). Meningkatkan kemungkinan Rx, 95% juga dikaitkan dengan meningkatnya waktu pada
ART.

Dalam model regresi di mana kalinya sejak memulai ART dimodelkan sebagai faktor risiko yang
berkelanjutan, model pas terbaik termasuk model polinomial kubik untuk waktu. probabilitas model
dari Rx, 95% di setiap waktu-poin dan 95% interval kepercayaan untuk final model yang terbaik pas
ditunjukkan pada Gambar 2. Risiko non-kepatuhan tertinggi dalam 6 bulan pertama setelah memulai
ART dengan proporsi pasien memiliki Rx, 95% yang berkisar dari 28% pada 3 bulan ke 26% pada 6
bulan.

Diskusi

Dalam program ART besar di Nigeria, sekitar 1 dari 4 pasien yang mangkir antara Maret 2005 dan Juli
2006; ini sangat mirip dengan temuan dari program pengobatan HIV di sub-Sahara Afrika [2,4].
Dalam analisis kami, peningkatan risiko mangkir dikaitkan dengan menjadi laki-laki, usia yang lebih
muda, memiliki tingkat CD4 waktu mulai ART di bawah 100, dan pengobatan dengan rejimen
d4Tcontaining lini pertama. asosiasi risiko ini tidak berbeda antara pasien yang dihentikan
perawatan setelah satu kunjungan dan pasien yang kembali setelah satu kunjungan namun akhirnya
hilang. Peningkatan risiko non-kepatuhan dikaitkan dengan usia yang lebih muda, memiliki tingkat
CD4 waktu mulai ART di bawah 200, dan waktu perjalanan panjang ke klinik sementara kepatuhan
yang lebih baik dikaitkan dengan pengungkapan status HIV kepada anggota keluarga dan
pengobatan lini pertama dengan rejimen TDFcontaining.

Temuan bahwa proporsi yang lebih tinggi dari perempuan memulai ART tetap dalam perawatan
tindak lanjut pada kohort ini temuan cermin dari kohort pengobatan lainnya di Afrika [4] dan
mungkin mencerminkan genderdifferences dalam perilaku mencari kesehatan yang telah terbukti
mempengaruhi retensi dalam perawatan di negara terbatas sumber daya lainnya [24,25]. Untuk
program pengobatan HIV untuk menjadi efektif dalam mengoptimalkan retensi, strategi diperlukan
untuk secara efektif terlibat dan dukungan

orang yang menerima perawatan ART. Perilaku yang lebih umum di antara orang-orang yang dapat
mempengaruhi mangkir, seperti penggunaan alkohol, tidak dinilai dalam penelitian ini. Meskipun
sebagian besar pasien memiliki tingkat CD4 dalam kisaran yang membutuhkan ART sesuai dengan
pedoman nasional dan WHO [26], mangkir lebih tinggi diamati untuk kedua pasien yang tingkat CD4
rendah (kurang dari 100) dan yang tingkat CD4 tinggi (di atas 350). Hubungan bimodal menunjukkan
bahwa risiko yang terkait dengan kelompok CD4 yang lebih tinggi mungkin karena pasien yang
menganggap diri mereka atau merasa '' sehat '' dan tidak perlu kembali untuk perawatan sementara
risiko yang terkait dengan CD4 yang lebih rendah adalah sugestif dari pasien yang terlalu sakit untuk
terlibat dan melanjutkan perawatan, atau yang

mungkin telah meninggal. risiko gesekan yang signifikan dalam 6 bulan pertama pengobatan bisa
disebabkan kematian [27,28,29,30]. pelacakan lengkap dari kematian merupakan tantangan utama
dalam konteks ART skala-up dalam pengaturan seperti ini. Hampir setengah dari pasien mangkir
tidak pernah kembali setelah menerima resep pertama mereka ARV. Angka ini jauh lebih besar dari
yang dilaporkan sebelumnya di program ART yang berbeda di Afrika [28]. Membandingkan ini '' awal
'' mangkir untuk pasien yang kemudian hilang menunjukkan bahwa mereka lebih mungkin untuk
memiliki CD4 di bawah 100. Meskipun tidak ada perbedaan lain yang diamati, dokter di program
kami istimewa ditempatkan pasien sakit pada rejimen TDFcontaining. Data ini didasarkan pada
pelaksanaan program sangat awal. Pada saat tujuan pengobatan ambisius untuk PEPFAR, ada
kemungkinan bahwa sumber daya yang tidak memadai dan pelatihan difokuskan pada persiapan
pengobatan, dan pelaksanaan pelayanan ART menekankan sistem pelayanan kesehatan yang lemah.
persiapan pengobatan yang lebih baik dilaksanakan dalam menanggapi temuan ini. Sementara
sekarang ada kebijakan nasional layanan ART gratis di fasilitas umum di Nigeria, tidak ada kebijakan
nasional pada waktu itu mengenai biaya pasien kelembagaan untuk layanan ART. Tidak ada sistem
pendaftaran ART nasional yang akan mendeteksi layanan menerima pasien yang sama di situs
perawatan beberapa. Ada situs perawatan alternatif dengan kebijakan pengisian yang berbeda di
dekat lokasi penelitian pada saat itu. Dengan demikian, beberapa migrasi pasien ke situs perawatan
ART lain tidak bisa dikesampingkan. Dalam analisis dampak berbagai rejimen lini pertama, pasien
dimulai pada rejimen lini pertama yang mengandung stavudine memiliki risiko lebih tinggi mangkir
dibandingkan dengan rejimen lain yang mengandung baik AZT atau tenofovir. Stavudine telah
terbukti terkait dengan neuropati perifer [31,32], acidiosis laktat [33,34], dan lipoatrofi [35,36], dan
komplikasi metabolik lainnya [37] Meskipun data tentang efek samping obat ART yang jarang dicatat
atau dilaporkan oleh pasien dalam hal ini Program, penelitian lain telah menemukan bahwa efek
samping dapat dikaitkan dengan mangkir [6]. Stavudine mengandung rejimen tidak lagi dianjurkan di
negara-negara kaya sumber daya karena toksisitas dan efek samping, tetapi masih banyak digunakan
di Nigeria (, 20% dari semua lini pertama rejimen yang ditentukan pada tahun 2008 dan 2009) dan
negara-negara terbatas sumber daya lain karena ketersediaan disediakan oleh donor. Sementara
kita tidak mengamati tren sekuler dalam pilihan rejimen dokter atau perbedaan dalam pilihan
rejimen oleh situs, adalah mungkin bahwa penyedia layanan kesehatan yang lebih mungkin untuk
meresepkan stavudine juga mungkin kurang kompeten dengan pendidikan pasien dan dukungan
kepatuhan. penelitian tambahan diperlukan untuk mengevaluasi efek pasien tingkat jangka panjang
dan hasil program yang terkait dengan berbagai pilihan ART lini pertama. Pada akhir waktu analisis,
lebih dari sepertiga dari kohort memiliki keseluruhan Rx, 95%. Ada kesesuaian antara proporsi
pasien dengan setidaknya satu kunjungan interval Rx, 95% (yaitu Rx episodik, 95%) dan proporsi
pasien dengan ringkasan keseluruhan Rx, 95%, menunjukkan bahwa setelah pasien menunjukkan
ketidakpatuhan dalam perjalanan tindak lanjut, perilaku kemungkinan akan berlanjut dan dukungan
kepatuhan yang intensif harus dimulai segera untuk kelompok pasien ini. Sebagian besar episode
kepatuhan, 95% adalah hanya karena pasien tidak kembali ke fasilitas pelayanan kesehatan untuk
apotek isi ulang dalam hitungan tepat waktu. Periodik penghentian ($ 48 jam) dari rejimen ART
berbasis nonnucleoside terutama menyangkut untuk pengembangan resistensi karena waktu paruh
panjang agen ini [38]. Risiko non-kepatuhan diamati menjadi tertinggi dalam 6 bulan pertama
setelah memulai ART menunjukkan bahwa sumber kepatuhan terbatas dukungan harus difokuskan
pada pasien di awal saja pengobatan mereka. kepatuhan yang baik dikaitkan dengan pengungkapan
status HIV baik pasangan atau anggota keluarga dan dengan rejimen lini pertama yang mengandung
tenofovir. Efek perlindungan dari pengungkapan pada ketidakpatuhan adalah temuan pertama dari
program perawatan yang besar di Nigeria dan berbicara kepada pentingnya stigma sebagai
penghalang untuk efektif kepatuhan pengobatan seumur hidup sebagai juga melaporkan dari Afrika
Selatan [10], Uganda [39], Botswana [40], dan Zambia [41]. Karena pengungkapan kepada anggota
keluarga sangat penting untuk memastikan dukungan mereka, mengidentifikasi alat atau sumber
daya yang dapat meminimalkan kemungkinan resiko dan memaksimalkan potensi manfaat
pengungkapan harus berguna dalam meningkatkan perawatan orang yang hidup dengan HIV / AIDS.
Selain konseling pada pengungkapan, melibatkan masyarakat dalam perawatan HIV / AIDS
berpotensi menciptakan lingkungan yang mengurangi stigma dan mendorong pengungkapan kepada
anggota keluarga [42].

Sementara program kami tidak mengumpulkan informasi tentang agama, menarik, pasien dengan
pendidikan Q'uranic berada pada peningkatan risiko menjadi tidak patuh. Studi pada pemahaman
konteks budaya pemeliharaan kesehatan dan beradaptasi pengobatan dan perawatan layanan HIV
dengan kebiasaan lokal yang penting untuk memastikan hasil klinis yang optimal dalam berbagai
populasi pasien. Temuan ini juga menggarisbawahi pentingnya organisasi agama dan tokoh
masyarakat di lebih mendukung orang-orang yang hidup dengan HIV / AIDS. Pasien yang
menghabiskan banyak waktu bepergian ke fasilitas pengolahan berada pada peningkatan risiko
ketidakpatuhan. Meskipun jumlah fasilitas pengolahan di Nigeria terus meningkat, pasien dapat
terus menghindari mengakses perawatan dari fasilitas dalam komunitas mereka karena stigma.
Akibatnya, skala up dari fasilitas pengolahan harus dibarengi dengan dukungan dari masyarakat. Di
luar kesehatan masyarakat standar dan sederhana

pendekatan ART dan berdasarkan data yang disajikan di sini, proyek ACTION telah memulai struktur
dukungan pengobatan dengan penekanan pada persiapan beberapa kunjungan pra-pengobatan,
promosi pengungkapan, dan sahabat pengobatan. Proyek ACTION juga menerapkan model yang
berbeda dari pemberian perawatan yang komprehensif seperti pengalihan tugas, memperluas
pengembangan poin ART pelayanan di tingkat Puskesmas setempat, rumahan perawatan [43],
sahabat pengobatan [44], lebih luas dan ditargetkan konseling, dan sering berkunjung dan
pemantauan oleh petugas kesehatan [45,46] dalam rangka memberikan dukungan struktural untuk
kepatuhan dan retensi. Temuan kami harus ditafsirkan dalam terang beberapa peringatan. Pertama,
data yang diambil didasarkan pada kohort klinis daripada '' klasik '' kohort terstruktur yang
mengakibatkan interval variabel tindak lanjut bagi pasien. Kami menyumbang variasi dalam
analisis menggunakan pendekatan GEE [20]. analisis tambahan akan diperlukan untuk menguji
pengaruh faktor-faktor risiko di luar 12 bulan pertama memulai ART. Kedua, data tentang efek
samping dan kematian, yang selanjutnya dapat membantu menjelaskan temuan menarik, yang tidak
lengkap karena tantangan logistik dalam pengaturan ini. Ketiga, karena pengukuran viral load tidak
dilakukan secara rutin, kami tidak mampu mengkarakterisasi respon virologi pasien untuk ART.
Terakhir, catatan refill farmasi digunakan sebagai proxy untuk tingkat kepatuhan terhadap ART
karena ini dianggap menjadi pendekatan yang paling objektif untuk analisis retrospektif pada kohort
ini. Terstruktur kepatuhan tindakan laporan diri dimanfaatkan sebagai bagian dari perawatan rutin,
tapi kami menemukan bahwa banyak pasien dengan miskin tarif farmasi isi ulang yang dilaporkan
sendiri kepatuhan baik [47]. Meskipun farmasi isi ulang data yang tidak mengukur perilaku
medicationtaking, itu dianggap menjadi ukuran lebih obyektif
dibandingkan dengan pasien-laporan [48]. Selain itu, mengingat korelasi kuat antara kepatuhan dan
tanggapan kekebalan dilaporkan dalam penelitian lain [49] ditambah dengan sumber daya yang
terbatas untuk memperoleh pengukuran viral load, farmasi isi ulang data adalah alat yang nyaman
untuk menentukan apakah pasien cenderung gagal terapi tanpa adanya virus pengukuran beban.
keterbatasan ini dapat dianggap signifikan tetapi mereka mencerminkan realitas program
pengobatan HIV di banyak rangkaian terbatas sumber daya. Singkatnya, meskipun cepat skala-up
ART di Nigeria telah luar biasa, isu-isu seperti retensi pasien dan kepatuhan akan tetap faktor
penting pada pasien-tingkat dan keberhasilan programlevel. Berbagai model pelayanan seperti
ketersediaan layanan ART pada tingkat dasar kesehatan pusat, perawatan berbasis rumah, dan
pengalihan tugas sedang diujicobakan dan dievaluasi untuk meningkatkan perawatan dukungan
kepatuhan. Temuan kami membentuk dasar untuk melaksanakan beberapa kunjungan pra-
treatment persiapan yang mempromosikan keterbukaan dan penjangkauan masyarakat aktif untuk
mendukung retensi dan kepatuhan. Menjaga pasien pada pengobatan harus dianggap sama
pentingnya faktor sebagai meningkatkan jumlah pasien memulai ART. Ditambah dengan perluasan
jalur akses pengobatan perawatan kepada masyarakat untuk mengurangi perjalanan

dan untuk menciptakan lingkungan yang mengurangi stigma lebih lanjut dapat memiliki dampak
positif pada kepatuhan.