FORMULIR PENGENALAN LINGKUNGAN SEKOLAH BAGI SISWA BARU

A. PROFIL SISWA
1. Nama : Salsa Nabila Putri Widiana
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Urutan anak :3
4. Tempat tanggal lahir : Bekasi, 07-06-06
5. Agama : Islam
6. Alamat rumah : JL. Kancil 3 Blok B No.85 RT/03 RW/07, sertajaya cikarang timur
7. Asal sekolah : SMPN 4 Cikarang Utara
8. No telp/HP siswa : 085825127441

9. Riwayat Kesehatan
No. Penyakit berat pernah/sedang diderita Jenis alergi yang diderita

1. - -
2. - -
3. - -
10. Sebutkan potensi atau bakat siswa di bidang seni, olahraga, sains, dll
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…………
11. Sebutkan sifat/perilaku siswa yang menonjol dan yang perlu ditingkatkan
No. Sifat/Perilaku Menonjol Sifat/Perilaku yang perlu ditingkatkan

1.
2.
3.

B. PROFIL ORANG TUA/WALI*

No. Data Bapak/Wali* Ibu/Wali*
1. Nama Ngadiana Winarti
2. Tempat, Tanggal Lahir Sleman, 06 Juni 1968 Sleman, 08 oktober 1968
3. Pekerjaan Karyawan Swasta -
4. Pendidikan terakhir SLTA SLTA
5. Alamat saat ini JL.Kancil 3 Blok b no 85 Rt/03 -
Rw/07 sertajaya ,cikarang timur
6. No.Telp/HP 08159241068 -

..………………, …………………………
Keterangan : *coret yang tidak perlu

Tanda Tangan Orang Tua/ Wali*

( )