No Kriteria Aspek Penyampaian Penilaian

1. Pembukaan Salam Jika disampaikan :

2 Memperkenalkan diri 4 poin nilai 3
3 Meminta waktu untuk konseling 2-3 poin nilai 2
4 Mempersilahkan duduk 1 poin nilai 1
Tidak disampaikan : nilai 0
5. Penggalian informasi pasien Konfirmasi Resep Jika disampaikan :
(atas nama pasien / diwakilkan) 4 poin nilai 3
6 Menyampaikan tujuan konseling 2-3 poin nilai 2
7. Menanyakan riwayat alergi / 1 poin nilai 1
penggunaan obat Tidak disampaikan : nilai 0
8 Menanyakan apakah pasien hamil /
menyusui / merokok / menggunakan
alkohol
9 3 Prime Question Menanyakan apakah yang disampaikan Jika disampaikan :
dokter tentang alasan obat tersebut 3 poin nilai 3
diberikan 2 poin nilai 2
10 Menanyakan apakah dokter telah 1 poin nilai 1
menyampaikan cara penggunaan obat Tidak disampaikan : nilai 0
11 Menanyakan apakah dokter telah
menyampaikan harapan setelah
penggunaan obat
Obat 1 Obat 2
12 KIE informasi obat Penjelasan disertai dengan mengeluarkan Jika disampaikan :
obat dari etiket >20 poin nilai 3
13 Nama obat / komposisi 15 - 20 poin nilai 2
14 Bentuk sediaan 7-14 poin nilai 1
15 Indikasi obat <7: nilai 0
16 Frekuensi penggunaan
17 Durasi penggunaan
18 Tindakan jika lupa minum obat
19 Cara penggunaan obat (diminum)
20 Bersamaan / sebelum / sesudah makan
21 Cara penggunaan 2 obat atau lebih
(bersamaan / dijeda)
22 Cara penyimpanan obat (suhu ruang,
keadaan cahaya, jauhkan dari jangkauan
anak-anak)
23 Efek samping yang terjadi
24 Cara mencegah / mengatasi efek samping
 yang terjadi
25 KIE terapi non-farmakologi Hal-hal yang harus dihindari (makanan, Jika disampaikan :
minuman, aktivitas) 2 poin nilai 3
26 Hal-hal yang dianjurkan (olahraga, 1 poin nilai 2
makanan yang dianjurkan) Tidak disampaikan : nilai 0

27. KIE konfirmasi akhir resep Konfirmasi akhir konselling dari pasien Jika disampaikan :
(Meminta pasien untuk mengulang 3 poin nilai 3
informasi obat) 2 poin nilai 2
28 Menyampaikan resep dapat diulang atau 1 poin nilai 1
tidak (dalam bentuk iter) Tidak disampaikan : nilai 0
29 Memberi nomor kontak yang bisa
dihubungi untuk konsultasi terkait obat
30. Penutupan Memberi kesempatan pasien untuk Jika disampaikan :
bertanya 3 poin nilai 3
31 Menyampaikan terima kasih sudah 2 poin nilai 2
meluangkan waktu untuk konseling 1 poin nilai 1
32 Mengucapkan semoga lekas sembuh Tidak disampaikan : nilai 0
kepada pasien dan salam
33 Cara penyampaian Menggunakan bahasa verbal / non verbal Jika disampaikan :
dengan baik 4 poin nilai 3
34 Kejelasan dalam berbicara 2-3 poin nilai 2
35 Kontak mata dengan pasien 1 poin nilai 1
36 Keluwesan dalam menyampaikan Tidak disampaikan : nilai 0
informasi obat
Nilai akhir adalah nilai rata2 dari ke 8 kriteria di atas

Rubrik Check List Konseling Obat (memudahkan)