Lampiran 4

LEMBAR PERMOHONAN
KESEDIAAN MENJADI KLIEN

KepadaYth :

Ny. M. D

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya penelitian dengan judul “Bagaimana Penerapan

Manajemen Asuhan Kebidanan Pada An. D. M dengan gastroenteritis akut (GEA) di
ruang Anak (B1) RSUD Datoe Binangkang”, maka dimohon kesediaan ibu untuk
turut serta dalam kegiatan ini menjadi responden (terlampir).

Diharapkan ibu dapat memberikan jawaban yang sejujurnya, terbuka dan

apaadanya. Disamping itu juga saya sampaikan bahwa identitas ibu akan dirahasiakan
karena penelitian ini hanya untuk kepentingan pengetahuan semata.

Akhirnya atas ketulusan ibu untuk ikutserta dalam penelitian ini dengan
memberikan jawaban diucapkan banyak terimakasih.

Kotamobagu, 30 April 2015

Hormat Saya

Utami Rizky Mutu

NIM. 0120202026
Lampiran 5

SURAT PERSETUJUAN MENJADI KLIEN

Saya yang bertandatangan di bawahini :

Inisial : Ny. M. D

Umur : Tahun

Secara suka rela bersedia menjadi responden dalam penelitian yang akan

dilakukanoleh :

NamaMahasiswa : Utami Rizky Mutu

NIM : 0120202026

Judul : “Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Anak Dengan

Gastroenteritis akut (GEA) di ruang Anak (B1) Rumah Sakit

Datoe Umum Binangkang kabupaten Bolaang Mongondow”

Demikian surat persetujuan ini saya buat dan saya tanda tangani

Kotamobagu, 30 April 2015

Yang Membuat Pernyataan

Ny. M. D