Anda di halaman 1dari 22

FMEA REDESIGN PENCEGAHAN

RISIKO JATUH DI RS MATA “DR. YAP”


MENUJU ZERO PREVENTABLE FALLS

01/10 www.reallygreatsite.com
Komite Mutu RS Mata "Dr.YAP"
01/10
LANGKAH 1: MEMILIH PROSES BERISIKO TINGGI DAN
MEMBENTUK TIM

1 Terdapat 2 Insiden KTD Pasien Jatuh di rawat jalan pada tahun


2017-2019

Berdasarkan hasil observasi selama 11-23 Mei 2020 terdapat 16


2 pasien dalam kategori risiko jatuh tinggi tidak menggunakan band
risiko jatuh (pita kuning) saat diperiksa --> pengkajian risiko jatuh
kurang tepat FMEA Redesign
Pencegahan Risiko
Jatuh
3 Risk register

Data Risk Risiko pasien jatuh di Perlu intervensi


Register RS Mata rawat jalan : untuk menurunkan
“Dr.YAP” Band risiko High risiko
LANGKAH 1: MEMILIH PROSES BERISIKO TINGGI DAN
MEMBENTUK TIM

Tim FMEA Lintas Unit

Ketua : Fera Krisna, S.Kep,Ns (Perawat Instalasi Rawat Jalan)

Anggota : dr. Anggun Desi W., MPH (Ketua Subkomite Mutu)


Lucia Dyah,S.Kep,Ns (Kepala Ruang Instalasi Rawat Jalan)
Yulia Putri A., S. Psi (Manajer Departemen Pendidikan dan Penelitian)
Dwi Subekti, S. Kep (Manajer Departemen Keperawatan)
01/10
LANGKAH 2 : MEMBUAT DIAGRAM PROSES
01/10
LANGKAH 3 : DISKUSI POTENSI KEGAGALAN DAN MENENTUKAN DAMPAK
01/10
LANGKAH 4 : MENETAPKAN SKALA PRIORITAS MODUS KEGAGALAN
01/10
LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB MASALAH DAN ACTION PLAN
ACTION PLAN

Instrumen Modified Get Up and Go

Keterangan :
Tidak beresiko : tidak ditemukan point a & b
Resiko Rendah : ditemukan salah satu dari point a / b Video pencegahan risiko jatuh
Resiko tinggi : ditemukan a & b atau point c saja

Rekayasa ruang tunggu dengan


penambahan kursi prioritas
ACTION PLAN

Sosialisasi dan refreshment


pencegahan risiko jatuh

Pemasangan gelang kuning, Penggunaan alat bantu,


Pendampingan pasien risiko jatuh oleh perawat dan
keluarga

Pemasangan handrail, karet antislip,


evaluasi kontur lantai yang ketinggiannya
tidak sama
LANGKAH 6 : REDESIGN PROCESS
HASIL UJI

1 Uji coba instrumen Modified Get Up and Go


PERHITUNGAN ULANG RPN PASCA TINDAK LANJUT
PENURUNAN INSIDEN KTD PASIEN JATUH

INSIDEN KTD PASIEN JATUH


1,2

0,8

0,6

0,4

0,2

0
2017 2018 2019 2020 2021 2022
TERIMA
KASIH

Patient Safety, Prioritas Kami

Anda mungkin juga menyukai