Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA PUSAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011400030323P000403

*011400030323P000403*
FKTP : Kel. Paseban (01140003)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA PUSAT(0114)

Kepada Yth. TS Dokter : SARAF

Di : RS PRIMAYA EVASARI HOSPITAL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RONNA MANURUNG Umur : 65 Tahun : 31-Dec-1957

No. Kartu BPJS : 0002052269673 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Follow-up examination after other
treatment for other conditions (Z09.8)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

09 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 10-Mar-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 10:00 - 11:30, 13:00 - 14:00

dr FATH DIZZI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RONNA MANURUNG

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)