KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TANGERANG

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIKUPA
Jalan Raya Serang KM 13 Desa Sukadamai Kecamatan Cikupa, Telp 0

Model N10
Nomor : 686./KUA.28.03.10/PW.01/03/2023 29 Maret 2023
Nomor Pendaftaran : ND01063603031032023
Lampiran : 1 BERKAS
Perihal : REKOMENDASI
Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI
KUA TIGARAKSA KABUPATEN TANGERANG

Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke
kantor kami seorang Laki - Laki
NIK : 3603183004840009
Nama : ABDUL ROHMAN
Bin - Binti : H. Edil (alm)
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 30 April 1984
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Kp. Cibadak Rt 17 Rw 7 Bojong Cikupa Tangerang
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan

NIK : 3603034507900011
Nama : CHAFIPAH
Bin - Binti : Madhusin
Tempat / Tanggal Lahir : Tangerang, 05 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Tempat Tinggal : Kp. Bugel Rt 2 Rw 4 Kaduagung Tigaraksa Tangerang
Status Perkawinan : Cerai Hidup

Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan
persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahan.

Kepala/Penghulu

H. MUNAWIRUDIN, S.Ag