Daftar Pustaka

DAFTAR PUSTAKA
Adriani, M. dan Wirjadmadi, B. 2012. Peranan Gizi dalam Siklus Kehidupan.

Pertama. Jakarta: Kencana Prenada Media Group.
Almatsier, S., 2009. Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Jakarta: PT. Gramedia Pustaka
Utama.
Aulia, I., 2012. Hubungan Antara Karakteristik Siswa, Pengetahuan, Media

Massa, dan Teman Sebaya dengan Konsumsi Makanan Jajanan pada Siswa
SMA Negeri 63 Jakarta Tahun 2012. Skripsi. Universitas Indonesia.
Tersedia di: <lib.ui.ac.id/file?file=digital/20320097-S-Imam%20Aulia.pdf>.
[diakses tanggal 15 Maret 2018].
Aritonang, I. A. 2015. Gambaran Citra Tubuh dan Aktivitas Fisik pada Siswi
SMP Al-Ulum Pekanbaru. JOM FK, 2(2), 1–9.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

2013. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta. Tersedia di:
<http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas
%202013.pdf>. [diakses tanggal 27 Maret 2018].
Bakshi, R. 2008. Tokophobia : Fear of Pregnancy and Childbirth. Tersedia di: <
http://www.Ispub.com/journal/the_internet_journal_of_gynecology_and_ob
stetri/volume_10_number_1_4/article/
tokophobia_fear_of_pregnancy_and_childbirth.html>. [diakses tanggal 5
April 2018].
Brown, J., 2013. Nutrition Through The Life Cycle. USA: Wadsworth.
Brown, J. E. 2011. Nutrition Through The Life Cycle. Cengage Learning (4th ed.).
Belmont: Wadsworth Cengage Learning. Tersedia di:
<https://doi.org/10.1039/9781847559463>. [diakses tanggal 5 April 2018].
Canpolat, B., Orsel, S., Akdemir, A., & Ozbay, M. 2005. The Relationship
Between Dieting and Body Image, Body Ideal, Self-perception, and Body
Mass Index in Turkish Adolescents. Int J Eat Disord, 37(2), 150–155.
Cash, T. F. dan Pruzirinsky, T., 2002. Understanding Body Images: Historical and
Contemporary Perspective dalam T.F. Cash dan T. Pruzirinsky (Eds.), Body
Image: A Handbook of Theory, Research, and Clinical Practice: pp. 3-12.
New York: Guilford Press.
Chairiah, P., 2012. Hubungan Gambaran Body Image dan Pola Makan Remaja
Putri di SMAN 38 Jakarta. Skripsi. Universitas Indonesia. Tersedia di:
<lib.ui.ac.id/file?file=digital/20312977-S43102-Hubungan%20antara.pdf>.
[diakses tanggal 15 April 2018].
Close. dan Giles. 2007. Citra Tubuh Pada Remaja Menikah dan Memiliki Anak.
Jurnal Psikologi. Volume 1, Nomor 1, Tahun 2007, 52–62. Depok :
Universitas Gunadharma.
Cooper, P. J., Taylor, M. J., Cooper, Z., dan Fairburn, C. G., 1986. The
Development and Validation of The Body Shape Questionnaire.
International Journal of Eating Disorders, 6:485-494. Tersedia di: <
http://www.psyctc.org/tools/bsq/pdf/>. [diakses tanggal 15 April 2018].
Croll, J. 2005. Body Image and Adolescents. Guidelines for Adolescent Nutrition
Services. Tersedia di: <http://www.epi.umn.edu/let/pubs/adol_bool.shtm>.
Davidson, T. E. dan McCabe, M. P., 2006. Adolescent Body Image and

Psychosocial Functioning. The Journal of Psychology, 146(1): pp. 15-30.
Tersedia di: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16480119>. [diakses
tanggal 14 Maret 2018].
Dieny, F. F., 2007. Hubungan Body Image, Aktivitas Fisik, Asupan Energi dan
Protein dengan Status Gizi pada Siswa SMA. Skripsi. Universitas
Diponegoro Semarang. Tersedia di
<http://eprints.undip.ac.id/26130/2/105_Fillah_Fithra_Dieny__G2C003246.
pdf>. [diakses tanggal 28 Mei 2018].
Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten

Sidoarjo Tahun 2014: Sidoarjo.
Dwi, S. 2012. Citra Tubuh, Pendidikan Ibu, Pendapatan Keluarga, Pengetahuan

Gizi, Perilaku Makan, Dan Asupan Zat Besi Pada Siswi SMA. Semarang.
Germov, J. dan Williams, L., 2004. A Sociology of Food and Nutrition:The Social
Appetite. New York: Oxford University Press.
Gibson, R.S., 2005. Principles of Nutritional Assessment. 2nd ed. New York:
Oxford University Press.
Goon DT, Toriola AL, Shaw BS, Amusa LO, Monyeki MA, Akinyemi O, &
Alabi OA. 2011. Anthropometrically Determined Nutritional Status. BMC
Public Health.
Grogan, S. (1998). Body Image: Understanding Body Dissatisfaction in Men

Women and Children. Abingdon: Routledge.
Grogan, S. (2006). Body image and health: Contemporary perspectives. Journal
of Health Psychology, 11(4), 523–530. Tersedia di:
<https://doi.org/10.1177/1359105306065013>. [diakses pada tanggal 29
Mei 2018].
Herlina. 2013. Bibliotherapy: Mengatasi Masalah Anak dan Remaja Melalui
Buku. Bandung: Pustaka Cendekia Utama.
Kakeshita, I.S., Almeida, S.S., 2008. The Relationship Between Body Mass Index
and Body Image in Brazilian Adults. Psychology & Neuroscience, 2008, 1,
2, 103-107. Tersedia di:
<http://pepsic.bvsalud.org/pdf/pn/v1n2/v1n2a03.pdf>. [diakses pada tanggal
25 Mei 2018].
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Warta Kesmas: Gizi Investasi

Masa Depan. Jakarta.
Khomsan, A. 2007. Peranan Pangan dan Gizi untuk Kualitas Hidup. Jakarta: PT.
Grasindo.
Lwanga, S.K., Lemeshow, S., Hosmer, D.W., and Klar, J., 1991. Adequacy Of
Sample Size In Health Studies. Geneva: WHO.
Miko, A., dan Dina., 2016. Hubungan Pola Makan Pagi dengan Status Gizi pada
Mahasiswi Poltekkes Kemenkes Aceh. Jurnal Action: Aceh Nutrition
Journal. November 2016:1(2): 83-87.
Muhith, A. 2015. Pendidikan Keperawatan Jiwa: Teori Dan Aplikasi. Yogyakarta:

CV Andi Offset.
Murdiati, A., dan Amaliah., 2013. Panduan Penyiapan Pangan Sehat Untuk
Semua. Edisi Kedua. Jakarta: Kencana Prenada Media Group.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Pedoman Gizi Seimbang.

Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Upaya Kesehatan Anak.

Jakarta.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Upaya Perbaikan Gizi.

Jakarta.
Pujiati. 2015. Hubungan Antara Perilaku Makan dengan Status Gizi pada Remaja.
JOM Vol 2 No 2, Oktober 2015.
Pusat Data Dan Informasi Kementerian Kesehatan RI. 2016. Situasi Gizi. Jakarta.
Restuti, A. R. dan Susindra, Y., 2016. Hubungan Antara Asupan Zat Gizi dan
Status Gizi dengan Kejadian Anemia pada Remaja Putri. Jurnal Ilmiah
Inovasi, [e-journal] 16(3). Tersedia di:
<https://publikasi.polije.ac.id/index.php/jii/article/view/305>. [diakses
tanggal 29 Mei 2018].
Sadioetama, A. D., 2012. Ilmu Gizi. Jakarta: Dian Rakyat.
Santrock, J., 2007. Remaja. Edisi 11. Jakarta: PT. Gelora Aksara Pratama.
Setyawati, V.A.V, dan Rimawati, E., 2016. Pola Konsumsi Fast Food dan Serat
Sebagai Faktor Gizi Lebih pada Remaja. Unnes Journal of Public Health 5
(3) (2016).
Sugiyono., 2010. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta.
Suhardjo., 2003. Berbagai Cara Pendidikan Gizi. Jakarta: Bumi Aksara.
Sulistyoningsih, H. 2011. Gizi Untuk Kesehatan Ibu dan Anak. Yogyakarta:

Graha Ilmu.
Supariasa, I. D., Bakri, B, dan Fajar, I. 2002. Penilaian Status Gizi. Jakarta: EGC
Thompson, J. K., Heinberg, L. J., Altabe, M. N., & Stacey, T.-D. (1999). Exacting
Beauty: Theory, Assessment, and Treatment of Body Image Disturbance.
Washington, DC: American Psychological Association.
Thompson, J. K., 2000. Body Image, Eating Disorders, and Obesity: An

Integrative Guide for Assessment and Treatment. American Psychological
Association, 7(505): pp. 1-20. Tersedia di:
<http://psycnet.apa.org/index.cfm?fa=buy.optionToBuy&id=2004-14112-
001>. [diakses tanggal 14 Maret 2018].
Whitney, E., & Rofles, S. 2016. Understanding Nutrition 14th ed (14th ed.).
United State: Thomson Wadswoth.
WHO, 2005. Nutritional In Adolescence – Issues and Challenges for Health

Sector. Switzerland. Tersedia di:
<http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43342/1/9241593660_eng.pdf>.
WHO. 2017. Monitoring Health for The SDGs. Tersedia di:

<http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255336/9789241565486-
eng.pdf;jsessionid=6E0FEDF2431687BC6ADDC2CDE9CF8984?
sequence=1>. [diakses tanggal 31 Mei 2018].
Widianti, N. dan Candra, A. K., 2012. Hubungan Antara Body Image dan
Perilaku Makan dengan Status Gizi Remaja Putri di SMA Theresiana
Semarang. Journal of Nutrition College, 1(1): pp. 398-404. Tersedia di:
<http://download.portalgaruda.org/article.php?article=74311&val=4711>.
Lampiran 1 Surat ijin
Lampiran 2 sertifikat etik
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua dari:

Nama :
Usia :
Nomor HP :
Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas mengenai :
1. Penelitian yang berjudul “Hubungan Citra Tubuh dan Pola Konsumsi Pangan
dengan Status Gizi pada Siswi di SMA Negeri 9 Surabaya”.
2. Tidak ada bahaya yang ditimbulkan selama menjadi responden.
3. Manfaat ikut sebagai subjek penelitian.
4. Perlakuan yang akan diterapkan kepada subjek yaitu dengan melakukan
wawancara menggunakan kuesioner dan pengukuran antropometri meliputi
tinggi badan dan berat badan
5. Waktu wawancara dan pengisian kuesioner maksimal 30 menit.
6. Kerahasiaan identitas dan data.
7. Hak untuk mengundurkan diri sebagai responden.
8. Insentif untuk subjek berupa alat tulis seperti kotak pensil.
Setelah mendapat kesempatan untuk bertanya dan waktu berpikir yang cukup,
dengan ini secara suka rela dan dengan penuh kesadaran serta tanpa keterpaksaan
menyatakan bersedia/tidak bersedia*) ikut dalam penelitian.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.
Mengetahui, Surabaya, ……………. 2018
Penanggung Jawab Penelitian Yang menyatakan,

Orang Tua/wali subjek
(Muhammad Dimas Bimantara) ( )
Peserta Penelitian,
( )
*coret yang tidak perlu
Lampiran 4
Informed Consent
Mendapatkan Persetujuan Setelah Penjelasan
Informasi Esensial Untuk Calon Peserta Penelitian
(WHO-CIOMS 2016)
Judul Penelitian : Hubungan Citra Tubuh dan Pola Konsumsi Pangan

dengan Status Gizi pada Siswi di SMA Negeri 9 Surabaya
Jenis Penelitian : Penelitian Cross Sectional
Nama Peneliti : Muhammad Dimas Bimantara
Alamat Peneliti : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
Lokasi Penelitian : SMA Negeri 9 Surabaya
1. Tujuan Penelitian:
Menganalisis hubungan antara citra tubuh dan pola konsumsi pangan dengan
status gizi pada siswi di SMA Negeri 9 Surabaya.
Metode Penelitian:
Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif. Jenis penelitian ini bersifat
observasional dengan rancang bangun penelitian cross sectional atau studi
potong lintang. Jumlah sampel (n) yang dibutuhkan berdasarkan perhitungan
dengan rumus Lwanga and Lemeshow, 1991 didapatkan sebesar 76 siswi dari
SMA Negeri 9 Surabaya. Dari populasi penelitian, sampel penelitian akan
dipilih berdasarkan kriteria inklusi, yaitu tidak sedang menjalani diet khusus.
Prosedur Penelitian:
Penelitian akan dilaksanakan dalam waktu 2 hari pada hari yang tidak
berurutan. Pada hari pertama, akan dilakukan penjelasan prosedur penelitian
kepada siswi dan pengukuran antropometri dengan mengukur tinggi badan
dan menimbang berat badan serta pengisian kuesioner karakteristik
responden. Mengukur citra tubuh menggunakan Body Shape Questionnaire
(BSQ-34), kuesioner ini terdiri dari 34 pertanyaan mengenai bentuk tubuh
dan penampilan seseorang selama 4 minggu terakhir. Untuk mengukur
asupan makan dan pola makan menggunakan kuesioner frekuensi makan
(FFQ) dan melakukan food recall untuk hari pertama. Pada hari kedua,
dilakukan food recall untuk hari kedua dan penarikan formulir hari
sebelumnya. Setelah proses pengambilan data selesai dilakukan, responden
akan diberi insentif berupa alat tulis seperti kotak pensil. Waktu yang
diperlukan untuk pengambilan data pada hari pertama dan kedua sekitar 30
menit. Proses pengambilan data akan dilakukan pada pukul 09.30 WIB pada
jam istirahat sekolah.
2. Kesukarelaan dalam Penelitian:
Individu yang menjadi subjek penelitian adalah siswi kelas 11 dan 12 di SMA
Negeri 9 Surabaya. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan
memberikan dampak yang membahayakan.
3. Hak untuk undur diri:
Subjek penelitian berhak untuk mengundurkan diri setiap saat dari penelitian
ini dengan menjelasan alasannya terlebih dahulu kepada peneliti. Namun
peneliti juga berhak untuk mengeluarkan subjek dari penelitian ini apabila
subjek tersebut melanggar prosedur penelitian.
4. Lama Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan selama 2 kali pertemuan dengan hari yang
tidak berurutan. Peneliti membutuhkan waktu sekitar 30 menit pada hari
pertama dan sekitar 30 menit pada hari kedua.
5. Adanya Intensif Penelitian
Keikutsertaan subjek bersifat sukarela, sehingga tidak ada insentif berupa

uang. Subjek akan diberikan souvenir berupa alat tulis seperti kotak pensil.
6. Pemberitahuan Hasil Penelitian
Hasil penelitian yang diperoleh akan disampaikan kepada wali murid dan
pihak sekolah.
7. Manfaat bagi Subjek Penelitian
Hasil dari penelitian dapat memberikan informasi mengenai citra tubuh, pola
konsumsi pangan, dan status gizi sasaran sehingga dapat dilakukan tindakan
perbaikan maupun pencegahan.
8. Informasi Baru
Penelitian ini akan menghasilkan informasi baru mengenai citra tubuh, pola
konsumsi pangan, dan status gizi yang baik bagi responden.
9. Kerahasiaan Data
Kerahasiaan data subjek akan dijaga oleh peneliti. Identitas subjek penelitian
akan diberi kode sesuai dengan data yang hanya dimiliki oleh peneliti. Data
akan disimpan pada folder laptop milik peneliti tanpa diketahui oleh siapapun
karena identitas responden menggunakan kode. Data ini akan dibuka kepada
orang lain apabila peneliti membutuhkan bantuan dalam pengolahan data
penelitian ini.
10. Kepemilikan Penelitian
Penelitian ini hanya dimiliki oleh satu peneliti sesuai dengan identitas di atas
yang akan dibantu oleh tim peneliti dengan pemahaman di bidang yang sama.
11. Kode Etik Penelitian
Penelitian ini telah mendapatkan persetujuan dari komite etik yang dibuktikan
dengan adanya sertifikat laik etik dan surat izin penelitian dari instansi terkait.
Lampiran 5
Informed Consent
Mendapat Persetujuan Setelah Penjelasan

Informasi Esensial Untuk Calon Peserta Penelitian
(WHO-CIOMS 2016)
Judul Penelitian : Hubungan Citra Tubuh dan Pola Konsumsi Pangan

dengan Status Gizi pada Siswi di SMA Negeri 9 Surabaya
Jenis Penelitian : Penelitian Cross Sectional
Nama Peneliti : Muhammad Dimas Bimantara
Alamat Peneliti : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Airlangga
Lokasi Penelitian : SMA Negeri 9 Surabaya
Sebelum meminta persetujuan individu untuk berpartisipasi dalam penelitian,

peneliti harus memberikan informasi berikut, dalam bahasa atau bentuk
komunikasi lain yang dapat dipahami individu.
1. Tujuan penelitian, metode, prosedur yang harus dilakukan oleh peneliti

dan peserta, dan penjelasan tentang bagaimana penelitian berbeda
dengan perawatan medis rutin (Pedoman 9);
a. Tujuan Penelitian
Menganalisis hubungan antara citra tubuh dan pola konsumsi pangan
dengan status gizi pada siswi di SMA Negeri 9 Surabaya.
b. Metode
Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif. Jenis penelitian ini bersifat
observasional dengan rancang bangun penelitian cross sectional atau studi
potong lintang. Jumlah sampel (n) yang dibutuhkan berdasarkan
perhitungan dengan rumus Lwanga and Lemeshow, 1991 didapatkan
sebesar 76 siswi dari SMA Negeri 9 Surabaya. Dari populasi penelitian,
sampel penelitian akan dipilih berdasarkan kriteria inklusi, yaitu tidak
sedang menjalani diet khusus.
c. Prosedur yang Harus Dilakukan Oleh Peneliti dan Peserta
berurutan. Pada hari pertama, akan dilakukan penjelasan prosedur
penelitian kepada siswi dan pengukuran antropometri dengan mengukur
tinggi badan dan menimbang berat badan serta pengisian kuesioner
karakteristik responden. Mengukur citra tubuh menggunakan Body Shape
Questionnaire (BSQ-34), kuesioner ini terdiri dari 34 pertanyaan
mengenai bentuk tubuh dan penampilan seseorang selama 4 minggu
terakhir. Untuk mengukur asupan makan dan pola makan menggunakan
kuesioner frekuensi makan (FFQ) dan melakukan food recall untuk hari
pertama. Pada hari kedua, dilakukan food recall untuk hari kedua dan
penarikan formulir hari sebelumnya. Setelah proses pengambilan data
selesai dilakukan, responden akan diberi insentif berupa alat tulis seperti
kotak pensil. Waktu yang diperlukan untuk pengambilan data pada hari
pertama dan kedua sekitar 30 menit. Proses pengambilan data akan
dilakukan pada pukul 09.30 WIB pada jam istirahat sekolah.
2. Bahwa individu diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, alasan

untuk mempertimbangkan individu yang sesuai untuk penelitian, dan
partisipasi tersebut bersifat sukarela (Pedoman 9);
Masa remaja merupakan masa dimana seseorang sangat mudah terpengaruh

oleh tren dan mode yang sedang berkembang terutama dibidang makanan.
Perubahan fisik yang terjadi secara drastis pada remaja dapat menyebabkan
terbentuknya citra tubuh yang negatif dan penyimpangan pola makan. Remaja
khususnya remaja putri memiliki perhatian yang lebih terhadap citra
tubuhnya. Citra tubuh atau yang biasa disebut body image merupakan
persepsi dinamis dari tubuh seseorang yang dibentuk secara emosional dan
bisa berubah seiring perubahan suasana hati, pengalaman, maupun
lingkungan. Citra tubuh negatif dinilai sangat berpengaruh terhadap
pemilihan konsumsi pangan remaja putri dikarenakan persepsi mereka yang
menganggap bahwa makanan yang dikonsumsi akan mempengaruhi bentuk
dan ukuran tubuh mereka. Pola konsumsi yang tidak seimbang
mengakibatkan tidak sesuainya posokan energi dengan keluarnya energi
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Hal-hal tersebut dapat berdampak
pada status gizi remaja. Bapak/Ibu sebagai wali dari responden penelitian
diminta mengizinkan berpartisipasi karena responden termasuk siswi di SMA
Negeri 9 Surabaya. Bila Bapak/Ibu mengizinkan anak anda berpartisipasi
dalam penelitian ini, Anda diminta untuk menandatangani lembar konfirmasi
persetujuan untuk berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian ini.
3. Bahwa individu bebas untuk menolak untuk berpartisipasi dan bebas
untuk menarik diri dari penelitian kapan saja tanpa peneliti atau
kehilangan imbalan yang berhak ia dapatkan (Pedoman 9);
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Anda

memiliki hak penuh untuk mengundurkan diri atau menyatakan batal untuk
berpartisipasi kapan saja.
4. Lama waktu yang diharapkan dari partisipasi individu (termasuk

jumlah dan lama kunjungan ke pusat penelitian dan jumlah waktu yang
diperlukan) dan kemungkinan penghentian penelitian atau partisipasi
individu didalamnya.
berurutan. Pada hari pertama, akan dilakukan penjelasan prosedur penelitian
kepada siswi dan pengukuran antropometri dengan mengukur tinggi badan
dan menimbang berat badan serta pengisian kuesioner karakteristik
responden, kuesioner citra tubuh (BSQ-34), kuesioner frekuensi makan
(FFQ), dan melakukan food recall untuk hari pertama. Pada hari kedua,
dilakukan food recall umtuk hari kedua dan penarikan formulir hari
sebelumnya. Waktu yang diperlukan untuk pengambilan data pada hari
pertama dan kedua sekitar 30 menit. Proses pengambilan data akan dilakukan
pada pukul 09.30 WIB pada jam istirahat sekolah.
5. Apakah uang atau bentuk barang material lainnya akan diberikan

sebagai imbalan atas partisipasi individu. Jika demikian, jenis dan
jumlahnya, dan bahwa waktu yang dihabiskan untuk penelitian dan
ketidaknyamanan lainnya yang dihasilkan dari partisipasi belajar akan
diberi kompensasi yang tepat, moneter atau non moneter (Pedoman 13);
Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, anak Bapak/Ibu dapat berperan

penting dalam mengetahui hubungan antara citra tubuh dan pola konsumsi
pangan dengan status gizi pada siswi di SMA Negeri 9 Surabaya. Insentif
yang akan diberikan pada responden yaitu berupa alat tulis seperti kotak
pensil.
6. Bahwa setelah selesainya penelitian ini, peserta akan diberitahu tentang

hasil penelitian secara umum, jika mereka menginginkannya.
Hasil penelitian ini akan diberikan kepada pihak sekolah.

7. Bahwa setiap peserta selama atau setelah studi atau pengumpulan data
biologis dan data terkait kesehatan mereka akan mendapat informasi
dan data yang menyelamatkan jiwa dan data klinis penting lainnya
tentang masalah kesehatan penting yang relevan (Pedoman 11);
Wali dari murid dan murid yang berperan sebagai responden akan
diinformasikan mengenai Status gizi, hasil pengukuran citra tubuh, dan tinggi
badan dan berat badan yang diukur pada saat penelitian.
8. Temuan yang tidak diminta/diharapkan akan diungkapkan jika terjadi

(Pedoman 9);
Hasil penelitian yang diperoleh akan disampaikan kepada wali murid dan
pihak sekolah.
9. Bahwa peserta memiliki hak untuk mengakses data klinis mereka yang
relevan yang diperoleh selama studi mengenai permintaan (kecuali
komite etik riset telah menyetujui sementara atau permanen, data tidak
boleh diungkapkan. Dalam hal mana peserta mana harus diberitahu,
dan diberikan alasannnya).
Bapak/Ibu sebagai wali dari responden penelitian memiliki hak untuk untuk
mengakses data dari responden.
10. Rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat intervensi eksperimental, risiko

dan bahaya yang diketahui, terhadap individu (atau orang lain) yang
terkait dengan partisipasi dalam penelitian ini. Termasuk risiko
terhadap kesehatan atau kesejahteraan kerabat langsung peserta
(Pedoman 9);
Tidak ada intervensi eksperimental terhadap responden yang dapat

menimbulkan risiko dan bahaya dalam penelitian ini.
11. Manfaat klinis potensial, jika ada, karena berpartisipasi dalam

penelitian ini (Pedoman 4 dan 9);
Tidak ada manfaat klinis potensial dalam penelitian ini.

12. Manfaat yang diharapkan dari penelitian kepada masyarakat atau
masyarakat luas, atau kontribusi terhadap pengetahuan ilmiah
(Pedoman 1);
a. Manfaat Bagi Masyarakat

Masyarakat dapat memperoleh informasi mengenai citra tubuh, pola
konsumsi pangan, dan status gizi sehingga dapat membantu untuk
memberikan rekomendasi tentang kebijakan dan program yang
direncanakan oleh sebuah dinas atau instansi maupun kelompok
masyarakat tentang gizi remaja terutama citra tubuh dan pola konsumsi
pangan.
b. Kontribusi Terhadap Pengetahuan Ilmiah

Hasil penelitian ini juga dapat digunakan sebagai sarana untuk
mengembangkan keilmuan dan menjadi salah satu sumber referensi serta
landasan untuk penelitian selanjutnya agar mampu memperoleh data
lebih banyak dan akurat tentang citra tubuh, pola konsumsi pangan, dan
status gizi.
13. Bagaimana transisi ke perawatan setelah penelitian disusun dan sampai

sejauh mana mereka akan dapat menerima intervensi studi pasca uji
coba yang bermanfaat dan apakah mereka akan diharapkan untuk
membayarnya (Pedoman 6 dan 9);
Penelitian ini tidak membutuhkan tindakan perawatan dan intervensi.
14. Risiko menerima intervensi yang tidak terdaftar jika mereka menerima
akses lanjutan terhadap intervensi studi sebelum persetujuan peraturan
(Pedoman 6);
Tidak ada intervensi.
15. Intervensi atau pengobatan alternatif yang tersedia saat ini.
Penelitian ini tidak membutuhkan intervensi atau pengobatan alternatif.

16. Informasi baru yang mungkin terungkap, baik dari penelitian itu sendiri
atau sumber lainnya (Pedoman 9);
Penelitian ini masih terbatas dilakukan di Kota Surabaya. Hasil penelitian ini
memiliki novelty di bidang pangan dan gizi.
17. Ketentuan yang akan dibuat untuk memastikan penghormatan terhadap

privasi peserta, dan untuk kerahasiaan catatan yang mungkin dapat
mengidentifikasi peserta (Pedoman 11 dan 22);
Semua informasi bersifat rahasia. Nama responden tidak akan ditampilkan

dalam hasil penelitian.
18. Batasan, legal atau lainnya, terhadap kemamppuan peneliti untuk

menjaga kerahasiaan aman, dan kemungkinan konsekuensi dari
pelanggaran kerahasiaan (Pedoman 12 dan 22);
Semua data akan dirahasiakan.
19. Sponsor penelitian, afiliasi institusional para peneliti, dan sifat dan
sumber pendanaan untuk penelitian, dan, jika ada, konflik kepentingan
peneliti, lembaga penelitian dan komite etika penelitian dan bagaimana
konflik ini akan terjadi. Dikelola (Pedoman 9 dan 25);
Tidak ada konflik kepentingan dan sponsor yang mendanai penelitian ini.
20. Apakah peneliti hanya sebagai peneliti atau selain peneliti juga dokter
peserta (Pedoman 9);
Hanya sebagai peneliti.
21. Kejelasan tingkat tanggung jawab peneliti untuk memberikan

perawatan bagi kebutuhan kesehatan peserta selama dan setalah
penelitian (Pedoman 6);
Tidak ada tindakan perawatan yang diperlukan selama penelitian

berlangsung.
22. Bahwa pengobatan dan rehabilitasi akan diberikan secara gratis untuk
jenis cedera terkait penelitian tertentu atau untuk komplikasi yang
terkait dengan penelitian, sifat dan durasi perawatan tersebut, nama
layanan medis atau organisasi yang akan memberikan perwatan. Selain
itu, apakah ada ketidakpastian mengenai pendanaan perawatan tersebut
(Pedoman 14);
Tidak ada intervensi pada penelitian ini.
23. Dengan cara apa, dan oleh organisasi apa, peserta atau keluarga peserta
atau orang-orang yang menjadi tanggungan akan diberi kompensasi atas
kecacatan atau kematian akibat luka tersebut (atau perlu jelas bahwa
tidak ada rencana untuk memberikan kompensasi semacam itu)
(Pedoman 14);
Tidak ada intervensi pada penelitian ini.
24. Apakah atau tidak, di negara tempat calon peserta diundang untuk
berpartisipasi dalam penelitian, hak atas kompensasi dijamin secara
hukum.
Tidak relevan.
25. Bahwa komite etika penelitian telah menyetujui protokol penelitian

(Pedoman 23);
Ya, subyek dapat menghubungi Komite Etik Penelitian FKM Universitas

Airlangga, Surabaya.
26. Bahwa mereka akan diinformasikan dalam kasus pelanggaran protokol

dan bagaimana keselamatan dan kesejahteraan mereka akan terlindungi
dalam kasus seperti itu (Pedoman 23);
Ya, laporan akan disampaikan kepada Komite Etik Penelitian FKM

Universitas Airlangga, Surabaya.
Lampiran 6
KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN CITRA TUBUH DAN POLA KONSUMSI PANGAN

DENGAN STATUS GIZI PADA SISWI DI SMA NEGERI 9 SURABAYA
A. Identitas Responden
Nomor Urut :
Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal...../Bulan...../Tahun.....
Alamat :
Nomor Telepon/Hp :
Kelas :
B. Karakteristik Orang Tua
Nama Orang tua :
Status Pekerjaan : 1. Bekerja 2. Tidak Bekerja
Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah
2. Tamat SD
3. Tamat SMP
4. Tamat SMA/SMK
5. Tamat Akademi/Diploma
6. Tamat Perguruan Tinggi
Pendapatan Orang Tua : 1. < Rp 3.583.312 2. ≥ Rp 3.583.312
C. Hasil Pengukuran
Tinggi Badan :
Berat Badan :
IMT/U :
Status Gizi :
D. Kuesioner Pengetahuan Gizi
1. Istilah lain dari gizi adalah?
a. Defisiensi
b. Nutrisi
c. Epilepsi
d. Tidak tahu
2. Apakah saudara mengetahui tentang zat gizi makanan?
a. Ya
b. Tidak
3. Zat gizi yang dibutuhkan oleh tubuh terdiri dari?
a. Karbohidrat, lemak, protein, vitamin, dan mineral
b. Karbohidrat dan protein
c. Vitamin
d. Tidak tahu
4. Pangan yang tergolong sumber protein nabati adalah?
a. Kacang tanah dan kelapa
b. Kacang hijau dan singkong
c. Tahu dan tempe
d. Tidak tahu
5. Garam dapur yang baik banyak mengandung?
a. Protein
b. Lemak
c. Iodium
d. Tidak tahu
6. Pangan yang termasuk sumber karbohidrat?
a. Nasi
b. Ikan
c. Sayuran
d. Tidak tahu
7. Berapa gelas air yang dianjurkan dalam satu hari?
a. 3 gelas
b. 5 gelas
c. 8 gelas
d. Tidak tahu
8. Berapa kali kita makan dalam satu hari?
a. Tiga kali makan berat
b. Tiga kali makan berat dua kali selingan
c. Dua kali makan berat dua kali selingan
d. Tidak tahu
9. Buah-buahan yang paling banyak mengandung vitamin C adalah?
a. Pepaya
b. Apel
c. Jeruk
d. Tidak tahu
10. Resiko yang bisa ditimbulkan akibat kelebihan konsumsi lemak adalah?
a. Kegemukan
b. Kulit berwarna kuning
c. Beri-beri
d. Tidak tahu
Lampiran 7
BODY SHAPE QUESTIONNAIRE (BSQ-34)
Nomor Urut :
Nama :
Kelas :
Halaman berikut berisi dengan serangkaian pernyataan. Anda diminta untuk

menunjukkan sejauh mana setiap pernyataan berkaitan dengan anda secara pribadi
selama EMPAT MINGGU TERAKHIR.
Dalam menyelesaikan kuesioner, anda diminta untuk berhati-hati dalam membaca
setiap penyataan dan memutuskan berapa banyak jawaban yang berkaitan dengan
anda secara pribadi.
Tidak ada jawaban benar atau salah. Hanya berikan jawaban yang paling
akurat untuk anda. Tanggapan anda bersifat rahasia dan diharapkan anda
benar-benar jujur dalam menjawab semua item.
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Tidak Jarang Kadang Sering Biasa Selalu
Pernah -kadang -nya
1 Pernahkah anda
merasa bosan dan
membuat anda
merenung
mengenai tubuh
anda?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
2 Pernahkah anda
merasa begitu
khawatir mengenai
bentuk tubuh anda
sehingga anda
perlu melakukan
diet?
3 Pernahkah anda
berpikir bahwa
paha, pinggul, atau
pantat anda terlalu
besar dan tidak
sesuai dengan
ukuran tubuh
anda?
4 Pernahkah anda
merasa takut jika
tubuh anda
bertambah gemuk?
5 Pernahkah anda
merasa khawatir
tubuh anda tidak
cukup kuat?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
6 Pernahkah anda
merasa gemuk
dalam keadaan
yang sangat
kenyang?
7 Pernahkah anda
merasa begitu
buruk tentang
bentuk tubuh anda
dan membuat anda
menangis?
8 Pernahkah anda
menghindari
berlari karena takut
tubuh anda
gemetar?
9 Pernahkah anda
merasa tidak
percaya diri saat
bersama dengan
wanita yang lebih
langsing?
10 Pernahkah anda
merasa khawatir
paha anda akan
melebar ketika
duduk?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pernah -kadang -nya
11 Pernahkah anda
merasa akan
menjadi gemuk
padahal hanya
makan sedikit?
12 Pernahkah anda
memperhatikan
bentuk tubuh
wanita lain dan
merasa bahwa
tubuh anda tidak
seindah wanita
tersebut?
13 Pernahkah anda
merasa bahwa
bentuk tubuh anda
saat ini membuat
anda tidak nyaman
saat melakukan
berbagai aktivitas?
14 Pernahkah anda
merasa terlalu
gemuk dalam
keadaan tanpa
busana, misalnya
sewaktu mandi?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
15 Pernahkah anda
menghindari
mengenakan
pakaian yang
memperlihatkan
lekukan tubuh
anda?
16 Pernahkah anda
merasa ingin
mengurangi bagian
tubuh tertentu yang
terasa berlebih?
17 Pernahkah anda
merasa menjadi
gemuk menjadi
gemuk setelah
anda makan kue,
permen, coklat,
dan lainnya?
18 Pernahkah anda
merasa tidak
nyaman saat
bergaul karena
merasa buruk
tentang bentuk
tubuh anda?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
19 Pernahkah anda
merasa terlalu
besar dan bulat?
20 Pernahkah anda
merasa malu
dengan bentuk
tubuh anda saat
ini?
21 Pernahkah anda
merasa lebih
senang dengan
bentuk tubuh anda
ketika perut
kosong? (misalnya
saat bangun tidur
di pagi hari)
22 Pernahkah anda
merasa bahwa
bentuk tubuh anda
saat ini disebabkan
karena kurang
kontrol diri
terhadap pola
makan?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
23 Pernahkah anda
merasa bahwa
bentuk tubuh anda
saat ini disebabkan
karena kurang
kontrol diri
terhadap pola
makan?
24 Pernahkah anda
merasa tidak
nyaman saat orang
lain
memperhatikan
bentuk tubuh anda?
25 Pernahkah anda
merasa tidak adil
jika ada wanita lain
yang lebih langsing
daripada anda?
26 Pernahkah anda
memuntahkan apa
yang telah anda
makan agar merasa
lebih langsing?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pernah -kadang -nya
27 Pernahkah anda
merasa mengambil
tempat duduk
terlalu banyak?
(misal duduk di
sofa/bus)
28 Pernahkah anda
merasa tidak
nyaman pada
bagian tubuh yang
dirasa kendur/
tidak kencang?
29 Pernahkah anda
merasa tidak
percaya diri saat
melihat bayangan
anda? (misal di
cermin)
30 Pernahkah anda
mencubit/ menarik
bagian tertentu
pada tubuh anda
untuk melihat
berapa banyak
lemak yang
tertimbun
didalamnya?
No Pertanyaan (1) (2) (3) (4) (5) (6)
Pernah -kadang -nya
31 Pernahkah anda
menghindari
tempat-tempat
dimana orang
dapat melihat
tubuh anda dengan
jelas? (misalnya di
kolam renang)
32 Pernahkah anda
mengkonsumsi
obat pencahar/
pencuci perut agar
merasa lebih
langsing?
33 Pernahkah anda
merasa tidak
percaya diri ketika
bersama dengan
sekelompok orang?
34 Pernahkah anda
merasa khawatir
tentang bentuk
tubuh anda
sehingga membuat
anda harus
berolahraga?
Lampiran 8
FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (FFQ)
Nomor Urut :
Nama :
Nomor Telepon/Hp :
Kelas :
Petunjuk : Kuesioner FFQ bertujuan untuk mengetahui Pola Makan
Anda selama satu bulan terakhir. Bacalah setiap poin dengan teliti dan berilah
tanda centang (√ ) pada kolom yang sesuai dengan pola makan anda dalam 1
bulan terakhir.
Frekuensi
Bahan Bulana Tidak
No. Harian Mingguan
Makanan n Perna
>1x 1x 1-2x 3-6x ≤2 h
Serealia
1. Nasi
2. Mie
3. Kentang
4. Roti putih
5. Bubur beras
6. Havermount
Protein Hewani
1. Daging sapi
2. Daging ayam
3. Daging bebek
4. Telur ayam
5. Telur bebek
6. Ikan
7. Udang
8. Keju
9. Susu sapi
Protein Nabati
1. Tahu
2. Tempe
3. Susu kedelai
4. Santan
5. Margarin
Frekuensi
Bahan Tidak Bulana Tidak
No. Mingguan
Makanan Pernah n Perna
>1x 1x 1-2x 3-6x ≤2 h
Sayuran
1. Bayam
2. Buncis
3. Kangkung
4. Kacang panjang
5. Daun singkong
6. Sawi
7. Taoge
8. Terong
9. Wortel
10. Labu siam
11. Gambas (oyong)
Buah
1. Apel
2. Pepaya
3. Jeruk
4. Pisang
5. Semangka
6. Melon
7. Buah naga
8. Mangga
9. Alpukat
Lampiran 9
FORM RECALL 2 x 24 JAM
Nama :
Kelas :
Tanggal :
Hari Ke :
Petunjuk : Tuliskan semua jenis makanan yang anda konsumsi beserta waktu
makan dan ukuran jumlahnya (dalam berat/gram atau ukuran rumah tangga)
selama 1 x 24 jam yang lalu.
Ukuran
Waktu
Nama Menu Bahan Makanan Berat/
Makan URT
Gram
Selingan
malam/jam:
Makan
malam/jam:
Selingan
siang/jam:
Makan
siang/jam:
Selingan
pagi/jam:
Makan
pagi/jam:
Lampiran 10
1. Karakteristik Usia Responden

USIA
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 15 6 8.0 8.0 8.0
16 31 41.3 41.3 49.3
17 36 48.0 48.0 97.3
18 2 2.7 2.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
2. Karakteristik Tingkat Pengetahuan Gizi Responden
TKPENGGIZI
Cumulative
Valid Cukup (60%-80%) 62 82.7 82.7 82.7
Baik (> 80%) 13 17.3 17.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
3. Karakteristik Pendidikan Orang Tua Responden
TKPENDIDIKAN
Cumulative
Valid 1 2 2.7 2.7 2.7
2 29 38.7 38.7 41.3
3 44 58.7 58.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
4. Karakteristik Pekerjaan Orang Tua Responden

PEKERJAAN
Cumulative
Valid 1 72 96.0 96.0 96.0
2 3 4.0 4.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
5. Karakteristik Pendapatan Orang Tua Responden
PENDAPATAN
Cumulative
Valid 1 13 17.3 17.3 17.3
2 62 82.7 82.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
6. Citra Tubuh Responden
Citra Tubuh
Cumulative
Valid <110 (positif) 55 73.3 73.3 73.3
>110 (negatif) 20 26.7 26.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
7. Jumlah Konsumsi Pangan

Statistics
RATAENERGI RATAPROT RATAKH RATALEMAK
N Valid 75 75 75 75
Missing 0 0 0 0
Mean 1095.29 43.83 125.88 45.85
Std. Deviation 329.078 16.265 48.384 17.912
Minimum 455 0 36 0
Maximum 2259 87 308 84
8. Jenis dan Frekuensi Konsumsi Pangan

8.1 Serealia
NASI
Cumulative
Valid > 1x sehari 69 92.0 92.0 92.0
1x sehari 4 5.3 5.3 97.3
1-2x seminggu 1 1.3 1.3 98.7
3-6x seminggu 1 1.3 1.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
MIE
Cumulative
Valid tidak pernah 2 2.7 2.7 2.7
1x sehari 4 5.3 5.3 8.0
1-2x seminggu 35 46.7 46.7 54.7
3-6x seminggu 6 8.0 8.0 62.7
< 2x sebulan 28 37.3 37.3 100.0
Total 75 100.0 100.0

KENTANG
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 20.0
1x sehari 5 6.7 6.7 26.7
1-2x seminggu 15 20.0 20.0 46.7
3-6x seminggu 10 13.3 13.3 60.0
< 2x sebulan 30 40.0 40.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
ROTI
Cumulative
1x sehari 4 5.3 5.3 29.3
1-2x seminggu 17 22.7 22.7 52.0
3-6x seminggu 12 16.0 16.0 68.0
< 2x sebulan 24 32.0 32.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
BUBUR
Cumulative
1-2x seminggu 9 12.0 12.0 72.0
3-6x seminggu 1 1.3 1.3 73.3
< 2x sebulan 20 26.7 26.7 100.0
Total 75 100.0 100.0

OAT
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 74.7
1-2x seminggu 8 10.7 10.7 85.3
3-6x seminggu 1 1.3 1.3 86.7
< 2x sebulan 10 13.3 13.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
8.2 Protein Hewani
DSAPI
Cumulative
> 1x sehari 4 5.3 5.3 12.0
1x sehari 7 9.3 9.3 21.3
1-2x seminggu 24 32.0 32.0 53.3
3-6x seminggu 20 26.7 26.7 80.0
< 2x sebulan 15 20.0 20.0 100.0
Total 75 100.0 100.0

DAYAM
Cumulative
> 1x sehari 9 12.0 12.0 14.7
1x sehari 7 9.3 9.3 24.0
1-2x seminggu 22 29.3 29.3 53.3
3-6x seminggu 31 41.3 41.3 94.7
< 2x sebulan 4 5.3 5.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
DBEBEK
Cumulative
1x sehari 2 2.7 2.7 30.7
1-2x seminggu 10 13.3 13.3 44.0
3-6x seminggu 3 4.0 4.0 48.0
< 2x sebulan 39 52.0 52.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
TAYAM
Cumulative
> 1x sehari 7 9.3 9.3 13.3
1x sehari 9 12.0 12.0 25.3
1-2x seminggu 21 28.0 28.0 53.3
3-6x seminggu 31 41.3 41.3 94.7
< 2x sebulan 4 5.3 5.3 100.0
Total 75 100.0 100.0

TBEBEK
Cumulative
1x sehari 3 4.0 4.0 69.3
1-2x seminggu 6 8.0 8.0 77.3
< 2x sebulan 17 22.7 22.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
IKAN
Cumulative
> 1x sehari 6 8.0 8.0 21.3
1x sehari 2 2.7 2.7 24.0
1-2x seminggu 25 33.3 33.3 57.3
3-6x seminggu 16 21.3 21.3 78.7
< 2x sebulan 16 21.3 21.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
UDANG
Cumulative
1x sehari 3 4.0 4.0 32.0
1-2x seminggu 22 29.3 29.3 61.3
3-6x seminggu 10 13.3 13.3 74.7
< 2x sebulan 19 25.3 25.3 100.0
Total 75 100.0 100.0

KEJU
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 29.3
1x sehari 2 2.7 2.7 32.0
1-2x seminggu 18 24.0 24.0 56.0
3-6x seminggu 7 9.3 9.3 65.3
< 2x sebulan 26 34.7 34.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
SSAPI
Cumulative
> 1x sehari 7 9.3 9.3 32.0
1x sehari 13 17.3 17.3 49.3
1-2x seminggu 12 16.0 16.0 65.3
3-6x seminggu 7 9.3 9.3 74.7
< 2x sebulan 19 25.3 25.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
8.3 Protein Nabati

TAHU
Cumulative
> 1x sehari 8 10.7 10.7 20.0
1x sehari 8 10.7 10.7 30.7
1-2x seminggu 22 29.3 29.3 60.0
3-6x seminggu 19 25.3 25.3 85.3
< 2x sebulan 11 14.7 14.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
TEMPE
Cumulative
> 1x sehari 9 12.0 12.0 22.7
1x sehari 12 16.0 16.0 38.7
1-2x seminggu 20 26.7 26.7 65.3
3-6x seminggu 20 26.7 26.7 92.0
< 2x sebulan 6 8.0 8.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
SKEDELAI
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 69.3
1-2x seminggu 7 9.3 9.3 78.7
3-6x seminggu 3 4.0 4.0 82.7
< 2x sebulan 13 17.3 17.3 100.0
Total 75 100.0 100.0

SANTAN
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 26.7
1x sehari 1 1.3 1.3 28.0
1-2x seminggu 27 36.0 36.0 64.0
3-6x seminggu 7 9.3 9.3 73.3
< 2x sebulan 20 26.7 26.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
MARGARIN
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 24.0
1x sehari 6 8.0 8.0 32.0
1-2x seminggu 23 30.7 30.7 62.7
3-6x seminggu 10 13.3 13.3 76.0
< 2x sebulan 18 24.0 24.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
8.4 Sayuran
BAYAM
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 22.7
1x sehari 4 5.3 5.3 28.0
1-2x seminggu 28 37.3 37.3 65.3
3-6x seminggu 10 13.3 13.3 78.7
< 2x seminggu 16 21.3 21.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
BUNCIS
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 37.3
1x sehari 2 2.7 2.7 40.0
1-2x seminggu 21 28.0 28.0 68.0
3-6x seminggu 6 8.0 8.0 76.0
< 2x sebulan 18 24.0 24.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
KANGKUNG
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 29.3
1x sehari 5 6.7 6.7 36.0
1-2x seminggu 24 32.0 32.0 68.0
3-6x seminggu 11 14.7 14.7 82.7
< 2x sebulan 13 17.3 17.3 100.0
Total 75 100.0 100.0

KCPANJANG
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 40.0
1x sehari 4 5.3 5.3 45.3
1-2x seminggu 19 25.3 25.3 70.7
3-6x seminggu 7 9.3 9.3 80.0
< 2x sebulan 15 20.0 20.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
DSINGKONG
Cumulative
1-2x seminggu 5 6.7 6.7 81.3
< 2x sebulan 14 18.7 18.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
SAWI
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 24.0
1x sehari 4 5.3 5.3 29.3
1-2x seminggu 26 34.7 34.7 64.0
3-6x seminggu 13 17.3 17.3 81.3
< 2x sebulan 14 18.7 18.7 100.0
Total 75 100.0 100.0

TAOGE
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 24.0
1x sehari 4 5.3 5.3 29.3
1-2x seminggu 20 26.7 26.7 56.0
3-6x seminggu 12 16.0 16.0 72.0
< 2x sebulan 21 28.0 28.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
TERONG
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 52.0
1x sehari 1 1.3 1.3 53.3
1-2x seminggu 17 22.7 22.7 76.0
3-6x seminggu 7 9.3 9.3 85.3
< 2x sebulan 11 14.7 14.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
WORTEL
Cumulative
> 1x sehari 5 6.7 6.7 24.0
1x sehari 6 8.0 8.0 32.0
1-2x seminggu 24 32.0 32.0 64.0
3-6x seminggu 16 21.3 21.3 85.3
< 2x sebulan 11 14.7 14.7 100.0
Total 75 100.0 100.0

LABUSIAM
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 80.0
1x sehari 1 1.3 1.3 81.3
1-2x seminggu 4 5.3 5.3 86.7
3-6x seminggu 1 1.3 1.3 88.0
< 2x sebulan 9 12.0 12.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
GAMBAS
Cumulative
1x sehari 1 1.3 1.3 78.7
1-2x seminggu 4 5.3 5.3 84.0
3-6x seminggu 1 1.3 1.3 85.3
< 2x sebulan 11 14.7 14.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
8.5 Buah
APEL
Cumulative
> 1x sehari 1 1.3 1.3 30.7
1x sehari 6 8.0 8.0 38.7
1-2x seminggu 12 16.0 16.0 54.7
3-6x seminggu 10 13.3 13.3 68.0
< 2x sebulan 24 32.0 32.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
PEPAYA
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 40.0
1x sehari 4 5.3 5.3 45.3
1-2x seminggu 14 18.7 18.7 64.0
3-6x seminggu 9 12.0 12.0 76.0
< 2x sebulan 18 24.0 24.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
JERUK
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 28.0
1x sehari 5 6.7 6.7 34.7
1-2x seminggu 15 20.0 20.0 54.7
3-6x seminggu 11 14.7 14.7 69.3
< 2x sebulan 23 30.7 30.7 100.0
Total 75 100.0 100.0

PISANG
Cumulative
> 1x sehari 5 6.7 6.7 24.0
1x sehari 8 10.7 10.7 34.7
1-2x seminggu 16 21.3 21.3 56.0
3-6x seminggu 13 17.3 17.3 73.3
< 2x sebulan 20 26.7 26.7 100.0
Total 75 100.0 100.0
SEMANGKA
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 25.3
1x sehari 1 1.3 1.3 26.7
1-2x seminggu 14 18.7 18.7 45.3
3-6x seminggu 8 10.7 10.7 56.0
< 2x sebulan 33 44.0 44.0 100.0
Total 75 100.0 100.0

MELON
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 34.7
1x sehari 5 6.7 6.7 41.3
1-2 seminggu 12 16.0 16.0 57.3
3-6x seminggu 5 6.7 6.7 64.0
< 2x sebulan 27 36.0 36.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
BNAGA
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 52.0
1x sehari 4 5.3 5.3 57.3
1-2x seminggu 5 6.7 6.7 64.0
3-6x seminggu 3 4.0 4.0 68.0
< 2x sebulan 24 32.0 32.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
MANGGA
Cumulative
> 1x sehari 2 2.7 2.7 24.0
1x sehari 7 9.3 9.3 33.3
1-2x seminggu 15 20.0 20.0 53.3
3-6x seminggu 8 10.7 10.7 64.0
< 2x sebulan 27 36.0 36.0 100.0
Total 75 100.0 100.0

ALPUKAT
Cumulative
> 1x sehari 3 4.0 4.0 45.3
1x sehari 2 2.7 2.7 48.0
1-2x seminggu 7 9.3 9.3 57.3
3-6x seminggu 5 6.7 6.7 64.0
< 2x sebulan 27 36.0 36.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
9. Tingkat Konsumsi Energi
KATENERGI
Cumulative
Valid Cukup 3 4.0 4.0 4.0
Kurang 72 96.0 96.0 100.0
Total 75 100.0 100.0
10. Tingkat Konsumsi Karbohidrat
KATKH
Cumulative
Valid Cukup 2 2.7 2.7 2.7
Kurang 73 97.3 97.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
11. Tingkat Konsumsi Protein

KATPROT
Cumulative
Valid Cukup 35 46.7 46.7 46.7
Kurang 40 53.3 53.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
12. Tingkat Konsumsi Lemak
KATLEMAK
Cumulative
Valid Cukup 20 26.7 26.7 26.7
Kurang 55 73.3 73.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
13. Status Gizi Responden
SGIZI
Cumulative
Valid Kurus 6 8.0 8.0 8.0
Normal 53 70.7 70.7 78.7
Gemuk 12 16.0 16.0 94.7
Obesitas 4 5.3 5.3 100.0
Total 75 100.0 100.0
14. Hubungan Citra Tubuh Dengan Status Gizi

Citra Tubuh * SGIZI Crosstabulation
SGIZI
Norma
Kurus l Gemuk Obesitas Total
Citra Tubuh <110 (positif) Count 6 45 2 2 55
% within Citra
10.9% 81.8% 3.6% 3.6% 100.0%
Tubuh
>110 Count 0 8 10 2 20
(negatif)
% within Citra
.0% 40.0% 50.0% 10.0% 100.0%
Tubuh
Total Count 6 53 12 4 75
% within Citra
8.0% 70.7% 16.0% 5.3% 100.0%
Tubuh
Correlations
Citra Tubuh SGIZI
Citra Tubuh Pearson Correlation 1 .479**
Sig. (2-tailed) .000
N 75 75
SGIZI Pearson Correlation .479** 1
N 75 75
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
15. Hubungan Pola Konsumsi Energi Dengan Status Gizi

Crosstab
SGIZI
Kurus Normal Gemuk Obesitas Total
KATENERGI Cukup Count 0 3 0 0 3
% within KATENERGI .0% 100.0% .0% .0% 100.0%
Kurang Count 6 50 12 4 72
% within KATENERGI 8.3% 69.4% 16.7% 5.6% 100.0%
% within KATENERGI 8.0% 70.7% 16.0% 5.3% 100.0%
Correlations
KATENERGI SGIZI
KATENERGI Pearson Correlation 1 .059
N 75 75
SGIZI Pearson Correlation .059 1
N 75 75
16. Hubungan Pola Konsumsi Karbohidrat Dengan Status Gizi
Crosstab
SGIZI
KATKH Cukup Count 0 2 0 0 2
% within KATKH .0% 100.0% .0% .0% 100.0%
% within KATKH 8.2% 69.9% 16.4% 5.5% 100.0%
% within KATKH 8.0% 70.7% 16.0% 5.3% 100.0%

Correlations
KATKH SGIZI
KATKH Pearson Correlation 1 .048
N 75 75
N 75 75
17. Hubungan Pola Konsumsi Protein Dengan Status Gizi
Crosstab
SGIZI
KATPROT Cukup Count 4 25 4 2 35
% within KATPROT 11.4% 71.4% 11.4% 5.7% 100.0%
% within KATPROT 5.0% 70.0% 20.0% 5.0% 100.0%
% within KATPROT 8.0% 70.7% 16.0% 5.3% 100.0%
Correlations
KATPROT SGIZI
KATPROT Pearson Correlation 1 .105
N 75 75
N 75 75
18. Hubungan Pola Konsumsi Lemak Dengan Status Gizi

Crosstab
SGIZI
KATLEMAK Cukup Count 4 12 3 1 20
% within KATLEMAK 20.0% 60.0% 15.0% 5.0% 100.0%
% within KATLEMAK 3.6% 74.5% 16.4% 5.5% 100.0%
% within KATLEMAK 8.0% 70.7% 16.0% 5.3% 100.0%
Correlations
KATLEMAK SGIZI
KATLEMAK Pearson Correlation 1 .127
N 75 75
N 75 75

Daftar Pustaka

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Daftar Pustaka

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR PUSTAKA

Adriani, M. dan Wirjadmadi, B. 2012. Peranan Gizi dalam Siklus Kehidupan.

Aulia, I., 2012. Hubungan Antara Karakteristik Siswa, Pengetahuan, Media

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Davidson, T. E. dan McCabe, M. P., 2006. Adolescent Body Image and

Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo. 2014. Profil Kesehatan Kabupaten

Dwi, S. 2012. Citra Tubuh, Pendidikan Ibu, Pendapatan Keluarga, Pengetahuan

Grogan, S. (1998). Body Image: Understanding Body Dissatisfaction in Men

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Warta Kesmas: Gizi Investasi

Muhith, A. 2015. Pendidikan Keperawatan Jiwa: Teori Dan Aplikasi. Yogyakarta:

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Pedoman Gizi Seimbang.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Upaya Kesehatan Anak.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Upaya Perbaikan Gizi.

Sugiyono., 2010. Statistika Untuk Penelitian. Bandung: Alfabeta.

Suhardjo., 2003. Berbagai Cara Pendidikan Gizi. Jakarta: Bumi Aksara.

Sulistyoningsih, H. 2011. Gizi Untuk Kesehatan Ibu dan Anak. Yogyakarta:

Thompson, J. K., 2000. Body Image, Eating Disorders, and Obesity: An

WHO, 2005. Nutritional In Adolescence – Issues and Challenges for Health

WHO. 2017. Monitoring Health for The SDGs. Tersedia di:

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua dari:

Mengetahui, Surabaya, ……………. 2018

Penanggung Jawab Penelitian Yang menyatakan,

(Muhammad Dimas Bimantara) ( )

Judul Penelitian : Hubungan Citra Tubuh dan Pola Konsumsi Pangan

3. Hak untuk undur diri:

4. Lama Waktu Penelitian

5. Adanya Intensif Penelitian

Keikutsertaan subjek bersifat sukarela, sehingga tidak ada insentif berupa

6. Pemberitahuan Hasil Penelitian

7. Manfaat bagi Subjek Penelitian

10. Kepemilikan Penelitian

11. Kode Etik Penelitian

Mendapat Persetujuan Setelah Penjelasan

Judul Penelitian : Hubungan Citra Tubuh dan Pola Konsumsi Pangan

Sebelum meminta persetujuan individu untuk berpartisipasi dalam penelitian,

1. Tujuan penelitian, metode, prosedur yang harus dilakukan oleh peneliti

2. Bahwa individu diundang untuk berpartisipasi dalam penelitian, alasan

Masa remaja merupakan masa dimana seseorang sangat mudah terpengaruh

Keikutsertaan anak Bapak/Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Anda

4. Lama waktu yang diharapkan dari partisipasi individu (termasuk

5. Apakah uang atau bentuk barang material lainnya akan diberikan

Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, anak Bapak/Ibu dapat berperan

6. Bahwa setelah selesainya penelitian ini, peserta akan diberitahu tentang

Hasil penelitian ini akan diberikan kepada pihak sekolah.

8. Temuan yang tidak diminta/diharapkan akan diungkapkan jika terjadi

10. Rasa sakit dan ketidaknyamanan akibat intervensi eksperimental, risiko

Tidak ada intervensi eksperimental terhadap responden yang dapat

11. Manfaat klinis potensial, jika ada, karena berpartisipasi dalam

Tidak ada manfaat klinis potensial dalam penelitian ini.

a. Manfaat Bagi Masyarakat

b. Kontribusi Terhadap Pengetahuan Ilmiah

13. Bagaimana transisi ke perawatan setelah penelitian disusun dan sampai

Penelitian ini tidak membutuhkan tindakan perawatan dan intervensi.

Tidak ada intervensi.

15. Intervensi atau pengobatan alternatif yang tersedia saat ini.

Penelitian ini tidak membutuhkan intervensi atau pengobatan alternatif.

17. Ketentuan yang akan dibuat untuk memastikan penghormatan terhadap

Semua informasi bersifat rahasia. Nama responden tidak akan ditampilkan

18. Batasan, legal atau lainnya, terhadap kemamppuan peneliti untuk

Semua data akan dirahasiakan.

Hanya sebagai peneliti.

21. Kejelasan tingkat tanggung jawab peneliti untuk memberikan