1. Catin
Soal 1
No. Variabel Jawaban
Kunjungan 1
A. Catin Wanita
1 Nama Bebas
2 NIK Bebas
3 Tempat Lahir Bebas
4 Tanggal Lahir 17-02-2003
6 No HP -
7 Alamat Bebas
B. Catin Pria
1 Nama Bebas
2 NIK Bebas
3 Tempat Lahir Bebas
4 Tanggal Lahir 17-01-1998
6 No HP -
7 Alamat Bebas
C. Tanggal Rencana Pernikahan 20-05-2023
D. Tanggal Kunjungan 20-02-2023
E. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin
Wanita
1 Berat Badan (kg) 51
2 Tinggi Badan (cm) 156
4 Kadar HB (g/dL) 11
Soal 2
No. Variabel Jawaban
Kunjungan 1
A. Catin Wanita
1 Nama Bebas
2 NIK Bebas
3 Tempat Lahir Bebas
4 Tanggal Lahir 17-02-1998
6 No HP -
7 Alamat Bebas
B. Catin Pria
1 Nama Bebas
2 NIK Bebas
3 Tempat Lahir Bebas
4 Tanggal Lahir 17-01-1998
6 No HP -
7 Alamat Bebas
C. Tanggal Rencana Pernikahan 17-05-2023
D. Tanggal Kunjungan 10-02-2023
E. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin
Wanita
1 Berat Badan (kg) 51
2 Tinggi Badan (cm) 155
4 Kadar HB (g/dL) 13
5 Ukuran Lila (cm) 24
6 Apakah terpapar rokok Tidak
F. Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin
Pria
1 Apakah Merokok Tidak
G. Pendampingan Kepada Catin Wanita
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya, Perseorangan
2 Apakah Catin sudah mendapatkan Ya
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Tidak
H Pendampingan Kepada Catin Pria
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya, Perseorangan
I Catatan TPK -
Simpan pilih menu catin cari catin yang diinput lihat
selengkapnya di bagian bawah unduh sertifikat
Kunjungan 2
Cari nama catin di menu catin lihat selengkapnya di bagian
bawah, pendampingan selanjutnya
1 Tanggal kunjungan 20-05-2023
2 Memberikan penyuluhan/KIE Ya
3 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Tidak
suplemen tambah darah?
4 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya
5 Memfasilitasi bantuan sosial Tidak
6 Jenis bantuan -
D. Tanggal Kunjungan Berikut 12-11-2022
E. Catatan TPK Fasilitasi Pelayanan Rujukan
TTD; Sudah menerima bansos
PKH
C. Riwayat Persalinan
1 Penggunaan KB Pascapersalinan Ya
Kunjungan 1
Cari nama ibu pascasalin di menu pascapersalinan lihat selengkapnya
di bagian bawah, pendampingan selanjutnya
1. Tanggal kunjungan 17-01-2023
A Penggunaan KB Pascapersalinan
1 Penggunaan KB Pascapersalinan Ya
Soal ke 2
No. Variabel Jawaban
Kunjungan 1
A. Biodata Ibu Pascapersalinan
1 NIK Bebas
2 Nama Bebas
4 Tanggal Lahir 12/10/1997
5 Alamat Bebas
6 No HP -
B. Riwayat Persalinan
1 Tanggal Melahirkan 01-02-2023
2 Tempat Persalinan Puskesmas
3 Penolong Persalinan Bidan
4 Cara Persalinan Normal
5 Apakah Ibu mengalami komplikasi Tidak
pada masa nifas
6 Keadaan bayi Sehat
C. Penggunaan KB Pascapersalinan
1 Penggunaan KB Pascapersalinan Tidak
Soal 1
No. Variabel Jawaban
Kunjungan 1
A. Data Ibu
1 NIK Copy NIK Ibu Pascapersalinan
(SOAL 1)
2 Nama otomatis
3 Alamat otomatis
4 Tanggal Lahir Ibu otomatis
5 No HP otomatis
6 Tinggi Badan (cm) otomatis
Kunjungan 2
Tanggal Kunjungan 17-02-2023
A. Data Ibu
1 Penggunaan Kontrasepsi Saat ini Tidak
Soal 2
No. Variabel Jawaban
Kunjungan 1
A. Data Ibu
1 NIK Bebas
2 Nama Bebas
3 Alamat Bebas
4 Tanggal Lahir Ibu 18-02-2001
5 No HP -
6 Tinggi Badan (cm) 157