PERMOHONAN IJIN BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD FAUZI, Amd.Kep
Status : Honor RS
NIP :-
Unit kerja : Ruang Perawatan Dahlia
Pangkat / golongan :-
Jabatan : Pelaksana Perawat Ruang Dahlia

Dengan ini saya mengajukan Ijin Belajar untuk melanjutkan pendidikan S- 1 Keperawatan dan Profesi
Ners pada Universitas Mahardika Cirebon Tahun Akademik 2019 /2020 dan biaya pendidikan
sepenuhnya di tanggung oleh saya serta selama pendidikan tidak akan mengganggu pekerjaan sehari-
hari.

Apabila sudah menyelesaikan pendidikan tidak akan menuntut jabatan serta mutasi/pindah ke
instansi kesehatan yang lain.

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas kebijakannya saya ucapkan terima kasih.

Waled, 22 Juli 2019

Menyetujui
Kepala Ruang Dahlia Pemohon

MASYITOH S.Kep.,Ners AKHMAD FAUZI, Amd.Kep

NIP. 19791207/200211 2 00 1

Mengetahui
Kabid. Pelayanan Keperawatan
RSUD Waled Kabupaten Cirebon

H. WIDY SETYAWAN, S.Kep., Ners.MM

NIP. 19650620 198312 100 1