SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya proses Rekrutmen Pegawai Tidak Tetap, saya yang bertandatangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : YULIA USWATUN HASANAH

Tempat, Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 18 Juli 1997
Pendidikan : S1 Profesi Bidan
IPK / Akreditasi : 4.00 / B
Status : Pelamar Pegawai Tidak Tetap RS Universitas Airlangga
Formasi Jabatan : Bidan
Alamat / Nomor Telp : Kp. Baleendah RT 05 RW 01 Desa Sukamanah Kec. Cigalontang
Kab. Tasikmalaya Prov. Jawa Barat 46463

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Tidak terikat kontrak kerja dengan pihak manapun;
2. Tidak mengikuti rangkaian rekrutmen CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila saya tidak mematuhi
pernyataan yang telah dibuat, maka saya bersedia untuk dikenai sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan dapat diputus sewaktu – waktu.

Surabaya, 15 Februari 2023

Pelamar

Meterai
Rp
10.000
Yulia Uswatun Hasanah