SURAT PERNYATAAN

MENERIMA DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)

PEMILIHAN KEPALA DESA JERINGO
TAHUN 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agus Salim
Tempat Tgl lahir : Jeringo, 12 Desember 1982
Status : Kawin
Alamat : Dusun Jeringo Limbungan Desa Jeringo Kecamatan
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima “DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT)” yang telah disusun oleh Panitia berdasarkan hasil pendataan oleh masing-
masing Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) disetiap Dusun yang ada di Desa Jeringo
Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat yang dimulai dari tanggal 01 s/d 15 Juli
2012, dan masa verifikasi data tambahan sampai tanggal 23 Juli 2012. Dan di gunakan
sebagai Data Pemilih yang SAH pada saat pencoblosan Pilkades Desa Jeringo.
Bahwa dengan telah ditanda tanganinya Data Pemilih Tetap (DPT) ini, maka tidak ada lagi
daftar tambahan.
Demikian surat pernyataan menerima Daftar Pemilih Tetap (DPT) ini dibuat dengan
sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat diperhatikan dengan
sebaik-baiknya.

Jeringo, Agustus 2012.

Yang membuat pernyataan

Agus Salim

Panitia Pilkades Jeringo

Priode 2012-2018
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA JERINGO
TAHUN 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Johri
Tempat Tgl lahir : Jeringo, 17 Maret 1978
Status : Kawin
Alamat : Dusun Jeringo Timur Desa Jeringo Kecamatan
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima “DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT)” yang telah disusun oleh Panitia berdasarkan hasil pendataan oleh masing-
masing Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) disetiap Dusun yang ada di Desa Jeringo
Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat yang dimulai dari tanggal 01 s/d 15 Juli
2012, dan masa verifikasi data tambahan sampai tanggal 23 Juli 2012. Dan di gunakan
sebagai Data Pemilih yang SAH pada saat pencoblosan Pilkades Desa Jeringo.
Bahwa dengan telah ditanda tanganinya Data Pemilih Tetap (DPT) ini, maka tidak ada lagi
daftar tambahan.
Demikian surat pernyataan menerima Daftar Pemilih Tetap (DPT) ini dibuat dengan
sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat diperhatikan dengan
sebaik-baiknya.

Jeringo, Agustus 2012.

Yang membuat pernyataan

Johri

Panitia Pilkades Jeringo

Priode 2012-2018
 SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
PEMILIHAN KEPALA DESA JERINGO
TAHUN 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sahril
Tempat Tgl lahir : Puyung, 13 April 1979
Status : Kawin
Alamat : Dusun Jeringo Daya Desa Jeringo Kecamatan
Gunungsari Kabupaten Lombok Barat.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya menerima “DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT)” yang telah disusun oleh Panitia berdasarkan hasil pendataan oleh masing-
masing Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) disetiap Dusun yang ada di Desa Jeringo
Kecamatan Gunungsari Kabupaten Lombok Barat yang dimulai dari tanggal 01 s/d 15 Juli
2012, dan masa verifikasi data tambahan sampai tanggal 23 Juli 2012. Dan di gunakan
sebagai Data Pemilih yang SAH pada saat pencoblosan Pilkades Desa Jeringo.
Bahwa dengan telah ditanda tanganinya Data Pemilih Tetap (DPT) ini, maka tidak ada lagi
daftar tambahan.
Demikian surat pernyataan menerima Daftar Pemilih Tetap (DPT) ini dibuat dengan
sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat diperhatikan dengan
sebaik-baiknya.

Jeringo, Agustus 2012.

Yang membuat pernyataan

Sahril

Panitia Pilkades Jeringo

Priode 2012-2018