AM01-RK13-RII.

0
18 Oktober 2019

SURAT PERNYATAAN
PENGAJUAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI
MAHASISWA UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
PROGRAM STUDI : ……………………………………………………………………
MASA REGISTRASI AWAL: ……………………………………………………………………
NOMOR HP : ……………………………………………………………………
ALAMAT EMAIL : ……………………………………………………………………

Mengajukan pengunduran diri sebagai mahasiswa Universitas Terbuka dengan alasan:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Bersedia menerima konsekuensi pengunduran diri:
1. Tidak menuntut pengembalian biaya perkuliahan
2. Tidak menuntut nilai pembelajaran pada masa berjalan
Demikian surat pernyataan ini diajukan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

……………….,…………………….20…
Mahasiswa,

Materai Rp 10.000,-

(…………………………………………...)
Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa