…………………………,……………April 2023

Kepada
Nomor :
Yth. Camat Sukalarang
Sifat :
Di -
Lampiran :-
SUKALARANG
Hal : Permohonan Rekomendasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat (sesuai KTP) :

NPWP :

No. Telp./HP :

Nama Perusahaan/Badan Hukum :

Jabatan dalam perusahaan :

Dengan ini Kami mengajukan Rekomendasi guna melengkapi persyaratan perizinan

Pemasangan Billboard, Selebaran, Pamphlet dan Spanduk Yang Bersifat Komersial, yang berlokasi di :

Alamat : Jalan Raya sukabumi - Cianjur Km. 15

Desa Sukamaju Kecamatan Sukalarang

Kabupaten Sukabumi - Jawabarat

Status Tanah : Hak Milik/ Sewa dengan Perjanjian/ Hak Guna Pakai *)

Akte/Sertifikat Nomor :

Demikian surat permohonan Rekomendasi ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan
lampirannya tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan dan bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Hormat Kami

TTD dan Cap

(………………………..)

*) Coret yang Tidak Perlu