PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN ..................
DESA .......................
Sekretariat : Kantor Desa ......................., Kec. ...................., Kab. Grobogan

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .....................
Jabatan : Kepala Desa ...................
Alamat : Kantor Desa .................., Kec. ................, Kab. Grobogan
Telp./HP : ....................... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas

kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan rincian
anggaran dalam rencana penggunaan dana yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi
JawaTengah untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa APBD Provinsi
Jawa Tengah Tahun 2023.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

....................., 2023
KEPALA DESA ..............
KEC. ..................., KAB. GROBOGAN
Salah 1 bendel
saja yg memakai
materai
10.000

...................