PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

KECAMATAN ...............
DESA ..................
Sekretariat : Kantor Desa ................., Kec. .............., Kab. Grobogan

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ................
Jabatan : Kepala Desa .......................
Alamat : Kantor Desa .............., Kec. .............., Kab. Grobogan
Telp./HP : ....................... (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan

sarana prasarana perdesaan yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa,
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2022, kami akan memperkerjakan warga miskin dan
terdampak Covid - 19 di desa kami sebagai berikut :

1. 6. 11
2. 7. 12
3. 8. 13
4. 9. 14
5. 10. 15

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

................... , 2023
KEPALA DESA ......................
KEC. ...................., KAB. GROBOGAN

..............................