BUKU PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KELAS TRANSFER

Nama : ………………………..
NIM : …………………………

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN 2020-2021

1
 HALAMAN PENGESAHAN

PENGESAHAN
Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :
Koordinator Mata Kuliah Ka.Prodi Profesi Ners Dekan

Dewi Prasetyani., M.Kep. Trimeilia Suprihatiningsih, M.Kes. Sohimah, SST., M.Keb.

NP : 10310 05 519 NP: 103 10 03 441 NP : 10310 03 469
No Dokumen : No. Revisi : 00
TanggalTerbi
: Halaman : 1 dari ....
t

PERINGATAN
Dokumen ini adalah Milik UNIVERSITAS
AL-IRSYAD CILACAP dan tidak boleh disalin / dicopy atau digunakan untuk keperluan
komersial atau tujuan lain, baik sebagian maupun seluruhnya tanpa seijin dari Rektor

Alamat : Jl.Cerme No. 24 Sidanegara, Cilacap, Jawa Tengah, Indonesia

Telepon : (0282)532975

2
 VISI DAN MISI

VISI

Menjadi Program Studi Pendidikan Profesi Keperawatan yang Unggul di Bidang Perawatan
Penyakit Kronis dan Penyakit Tidak Menular untuk Menghasilkan Perawat yang Islami dan
Terpercaya di Tingkat Nasional pada Tahun 2030

MISI

1. Menyelenggarakan pendidikan di bidang keperawatan dengan Unggulan Perawatan

Penyakit Kronis dan Penyakit Tidak Menular berdasarkan nilai-nilai Islam untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
2. Mengembangkan hasil penelitian keperawatan yang mendukung pengembangan  ilmu
keperawatan
3. Menyelenggarakan program pengabdian kepada masyarakat yang bermanfaat bagi
pengembangan ilmu keperawatan
4. Memperkuat dan mengembangkan jaringan kemitraan dalam proses penyelenggaraan Tri
Dharma yang menunjang pencapaian kompetensi lulusan
5. Meningkatkan kualitas sumberdaya dan menumbuhkan jiwa kewirausahaan pada civitas
akademika

3
 “Dan apabila aku sakit, Dialah yang menyembuhkan aku”
(QS. Asy-Syu’ara: 80)

“Dan kami turunkan dari Al-Qur’an suatu yang menjadi penawar dan rahmat bagi orang-orang yang
beriman dan Al-Qur’an itu tidaklah menambah kepada orang-orang yang zalim kecuali kerugian”
(QS. Al-Isra: 82)

“Hai manusia, sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu dan penyembuh bagi
penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk serta rahmat bagi orang-orang yang
beriman”
(QS. Yunus: 57)

“Tidaklah seorang muslim yang tertimpa gangguan berupa penyakit atau semacamnya, kecuali Allah
akan menggugurkan bersama dengannya dosa-dosanya, sebagaimana pohon yang menggugurkan
dedaunannya”
(HR. Bukhari dan Muslim)

Doa untuk orang sakit

َ ‫ت ال َّشافِي اَل َشاف َِي إاَّل َأ ْن‬
‫ت شِ َفا ًء اَل ي َُغا ِد ُر َس ْقمًا‬ َ ‫ب ْال َبْأ‬
َ ‫س ا ْشفِ َأ ْن‬ ِ ‫اس َأ ْذ ِه‬
ِ ‫اللَّ ُه َّم َربَّ ال َّن‬
“Tuhanku, Tuhan manusia, hilangkanlah penyakit. Berikanlah kesembuhan karena Kau adalah
penyembuh. Tiada yang dapat menyembuhkan penyakit kecuali Kau dengan kesembuhan yang tidak
menyisakan rasa nyeri”

4
 DAFTAR ISI

Hal
Cover…………………………………………………………………………………………… 1
Halaman Pengesahan…………………………………………………………………………... 2
Visi dan Misi Pendidikan ……………………………………………………………………… 3
Kata-kata Mutiara……………………………………………………………………………… 4
Daftar 5
Isi………………………………………………………………………………………...
Kata Pengantar…………………………………………………………………………………. 6
BAB I 7
Pendahuluan………………………………………………………………….................
BAB II Kegiatan Praktik Klinik………………………………………………………............. 10
BAB III 14
Evaluasi………………………………………………………………………………..
BAB V Tata Tertib 15
Praktik……………………………………………………………………...
Lampiran-lampiran

5
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, Puji syukur kami panjatkan kehadirat Alloh SWT atas limpahan
nikmat yang begitu melimpah sehingga manusia tidak dapat menghitungnya. Dengan ijin-
Nya pulalah kami dapat menyelesaikan buku panduan praktik klinik keperawatan gawat
darurat dan kritis bagi mahasiswa Profesi Ners Semester II tepat waktu meskipun di masa
pandemi Covid-19 yang belum mereda kasusnya.
Buku ini berisikan petunjuk teknis bagi mahasiswa dalam menjalani rangkaian
praktek keperawatan gawat darurat dan kritis tentu dengan mengikuti ketentuan praktek di
masa Pandemi Covid-19. Sebelum menjalani praktek mahasiswa sudah dinyatakan bebas dari
Covid-19 yang ditunjukkan dari hasil tes rapid. Mahasiswa wajib menerapkan protokol
kesehatan pencegahan Covid-19.
Pelaksanan Praktik Klinik Keperawatan (PKK) merupakan upaya institusi dalam
melaksanakan kurikulum nasional yang ditetapkan oleh Dirjen DIKTI Republik Indonesia.
Adapun target dalam PKK ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan pemenuhan
kebutuhan pada pasien dengan kasus gawat darurat dan kritis yang diimplementasikan dalam
bentuk asuhan keperawatan.
Tentunya buku pedoman ini belum sepenuhnya sempurna, oleh karena itu kami
berharap kritikan, saran yang sifatnya membangun dari berbagai pihak, khsusnya institusi
dimana mahasiswa menjalani praktek.

Cilacap, Februari 2022

Tim Pembimbing

6
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik profesi keperawatan gawat darurat dan kritis merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal
dan etik serta menggunakan salah satu referensi dari hasil penelitian yang berkaitan
dengan keperawatan gawat darurat dan kritis.
Praktik Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis mencakup asuhan
keperawatan dalam konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang
mengalami masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system
(organ) ataupun beberapa system (organ) tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.

B. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa mampu :
1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
2) Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.
3) Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien pada
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat akibat gangguan:
a) Termoregulasi : trauma kapitis.
b) Oksigenasi : Infark Miokard, Gagal nafas, trauma thoraks
c) Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : DM dengan ketoasidosis , krisis
tiroid.
d) Keamanan fisik : keracunan, sengatan binatang berbisa.

7
 4) Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
5) Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
6) Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien dan efektif pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat
darurat: resusitasi/.
7) Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
(Triage).
8) Menjalankan fungsi advokasi pada klien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan
gawat darurat untuk mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan
untuk dirinya.
9) Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien dengan berbagai
tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
10) Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku dalam
bidang kesehatan
11) Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional dan
untuk mengembangkan profesi keperawatan.
12) Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

C. Peserta, Waktu dan Tempat Praktik

Peserta praktik profesi keperawatan gawat darurat dan kritis adalah mahasiswa
Program Profesi Ners tingkat 1 semester 2 Kelas Transfer sejumlah 20 orang. Praktik
profesi keperawatan gawat darurat dan kritis dilaksanakan selama 4 minggu mulai
tanggal 28 Februari sampai 09 April 2022 untuk 6 kelompok praktik. Tempat praktik
adalah di RS Pertamina Cilacap, RSI Fatimah Cilacap, RS Siaga Medika, Puskesmas
Jeruklegi I dan Puskesmas Adipala I. Pusat dan ruangan yang digunakan adalah ruangan
yang memungkinkan peserta didik mempelajari tentang pendekatan proses keperawatan
pada kasus tertentu sesuai ruang lingkup kompetensi Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis.

8
D. Waktu Dinas
Hari Kamis sampai Sabtu double shift dari jam 08.00 – 17.00 WIB.

E. Pembimbing
1. Pembimbing akademik :
a. Dewi Prasetyani, M.Kep., Ns. 0,8 SKS = 0,8x2 kelas x 16 mgg x 3 jam =
76,8 jam
b. Agus Prasetyo, M.Kep., Ns. 0,6 SKS = 0,6x2 kelas x 16 mgg x 3 jam =
57,6 jam
c. Sodikin, M.Kep., Ns.Sp.Kep.MB.0,5 SKS = 0,5x2 kelas x 16 mgg x 3 jam = 48
jam
d. Kasron, M.Kep., Ns. 0,4 SKS = 0,4x2 kelas x 16 mgg x 3 jam
= 38 jam
e. Engkartini, M.Kep., Ns. 0,5 SKS = 0,5x2 kelas x 16 mgg x 3 jam
= 48 jam

2. Preseptor Klinik
Preseptor klinik adalah preseptor yang ditentukan oleh institusi lahan praktek yang
ditempati mahasiswa PSIK dengan level pendidikan S1 Keperawatan atau DIV / DIII
dengan keahlian khusus > 5 tahun.

9
 BAB II
KEGIATAN PRAKTIK KLINIK

A. Model Pembelajaran
1. Conference
Conference merupakan sesi diskusi dan menjadi kesempatan ideal untuk menilai
kesiapan dan kemampuan mahasiswa, memperbaiki kemampuan problem solving
serta performance mahasiswa secara keseluruhan dari aspek skill, knowledge dan
attitude.
Conference terdiri dari pre dan post conference
a. Pre-conference bertujuan untuk mengetahui kesiapan pengetahuan mahasiswa
sebelum memberikan asuhan keperawatan pada pasien kelolaan. Pre-conference
dilakukan dengan penilaian LP mahasiswa
b. Post-conference bertujuan untuk menilai sejauh mana mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan pada pasien kelolaannya. Hal ini bisa dinilai
dari laporan asuhan keperawatan yang dibuat mahasiswa.
2. Bedside teaching (BST)
BST adalah metode pembelajaran klinis yang melibatkan pembimbing lahan,
mahasiswa dan pasien. BST dilakukan di samping tempat tidur pasien. Metode ini
efektif untuk melatih kemampuan kemampuan klinis mahasiswa seperti kemampuan
komunikasi, pemeriksaan fisik, penerapan etika klinis, profesionalisme dan
mengembangkan clinical reasoning.
3. Case report

10
 Laporan kasus merupakan metode pembelajaran yang dipraktekkan secara rutin
dalam setiap pembelajaran klinik di lahan praktik. Dengan waktu studi selama 8 jam
sehari, mahasiswa harus membuat dan menyampaikan laporan kasus atas semua klien
yang berada dalam tanggung jawab observasinya kepada perawat dalam kegiatan
operan jaga.
4. Tutorial individu
Kegiatan tutorial individu merupakan proses bimbingan intensif dari seorang mentor
dan preceptor yang telah ditetapkan oleh institusi pendidikan maupun lahan praktik.
Tutorial dilaksanakan di lahan praktik yang dilakukan secara terjadwal ataupun
efektif bergantung pada inisiatif mahasiswa dan pembimbing.

5. Pengelolaan asuhan inovatif

Selama pengelolaan pasien, mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengembangkan
berbagai inovasi. Inovasi yang dimaksud merupakan cara/metode/pendekatan baru
untuk mengelola pasien sehingga pasien mendapatkan kepuasan dan atau outcome
yang baik.

B. Strategi Pembelajaran
No Metode Pembelajaran Sumber Pembelajaran Media Instruksional
1 Penugasan klinik (setiap Preseptor klinik, text book, Klien, LP dan askep
mahasiswa diberi kasus status pasien
klien yang dirawat di ruang
rawat inap bedah maupun
dalam)
2 Konferensi (pre/post) Preseptor klinik, teman satu LP dan kasus kelolaan
kelompok
3 Bed side teaching Preseptor klinik Klien dan kebutuhan yang sesuai
(pembimbing berdiskusi dengan BST
dengan mahasiswa
disamping klien)
4 Seminar (kasus dan jurnal Preseptor klinik, pembimbing Kasus kelompok dan jurnal
kelompok) institusi dan mahasiswa lain terkait kasus
5 Mini CEX Sumatif (responsi Preseptor klinik dan Klien, LP dan askep
LP dan askep kelolaan pembimbing institusi
mahasiswa di akhir stase)
6 Belajar mandiri (kegiatan Staff ruangan Text book, klien
belajar di klinik saat
pembimbing tidak berada di
tempat)
11
7 Mini C. Examination Preseptor klinik LP
formatif (responsi LP)
8 DOPS Preseptor klinik Klien, tool DOPS dan alat-alat
yang dibutuhkan untuk
melakukan tindakan

C. Tugas Pembimbing
1. Pembimbing Akademik
Memberikan bimbingan pengalaman secara langsung/pengajaran klinik dengan cara :
a. Supervisi : membimbing/mengawasi kegiatan mahasiswa saat melakukan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien
b. Self evaluation : memberikan masukan kepada mahasiswa dan meminta
mahasiswa serta peergroup untuk evaluasi antar satu dengan lainnya
c. Mengevaluasi kompetensi mahasiswa
d. Memberikan penilaian terhadap tugas-tugas mahasiswa
e. Memantau kehadiran mahasiswa dan memberikan pertimbangan terhadap
mahasiswa yang meninggalkan praktik
f. Menhadiri dan menilai presentasi kasus dan jurnal mahasiswa
g. Melakukan evaluasi sumatif

2. Preseptor Klinik
a. Memimpin pre dan post conference mahasiswa
b. Menyediakan kasus untuk bahan asuhan keperawatan
c. Mengorientasikan mahasiswa (ruang, alat, klien, prosedur kerja, personel)
d. Memantau kehadiran mahasiswa dan memberikan pertimbangan terhadap
mahasiswa yang meninggalkan praktik
e. Memberikan bimbingan mahasiswa dalam memperoleh ketrampilan untuk
pemenuhan kompetensi
f. Memberikan penilaian personal yang meliputi sikap/performance dan
ketrampilan (DOPS)
g. Menghadiri presentasi kasus dan jurnal kelompok mahasiswa
h. Melakukan resposni formatif (LP)

C. Tugas Mahasiswa
1. Stase Gawat Darurat:

12
 a. Membuat 1 laporan pendahuluan. Kasus untuk LP akan ditentukan oleh
preseptor klinik. Laporan pendahuluan boleh diketik komputer.
b. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan sesuai LP yang telah dibuat
c. Pencapaian target kompetensi yang ditetapkan (DOPS) minimal 2 tindakan
(Format Penilaian DOPS --> SOP/Kumpulan skill lab UNAIC)
d. Melakukan mini CEX formatif 1 kali dengan preseptor klinik
e. Melakukan mini CEX sumatif 1 kali dengan pembimbing akademik
f. Presentasi kasus satu kali pada minggu kedua/terakhir di IGD (tugas kelompok)

2. Stase Kritis
a. Membuat 1 laporan pendahuluan. Kasus untuk LP akan ditentukan oleh
preseptor klinik. Laporan pendahuluan boleh diketik komputer.
b. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan sesuai LP.
c. Pencapaian target kompetensi yang ditetapkan (DOPS) minimal 2 tindakan
(Format Penilaian DOPS --> SOP/Kumpulan skill lab UNAIC)
d. Melakukan mini CEX formatif 1 kali dengan preseptor klinik
e. Melakukan mini CEX sumatif 1 kali dengan pembimbing akademik
f. Presentasi kasus dan jurnal satu kali pada minggu kedua/terakhir di ICU (tugas
kelompok)

Mini CEX Sumatif dilakukan di akhir stase. Mahasiswa boleh melakukan mini CEX
sumatif jika telah mengumpulkan tugas praktik dan menunjukkan lembar verifikasi yang
ditandatangani oleh koordinator stase kepada dosen penguji.

Laporan yang dikumpulkan HARUS dibuat dengan tulisan tangan, tidak boleh dalam
bentuk fotokopi atau diketik, kecuali untuk laporan pendahuluan (LP), laporan seminar
kasus dan jurnal kelompok. Seluruh laporan disertai format nilai dikumpulkan maksimal
satu minggu setelah akhir stase ke dosen koordinator (Dewi Prasetyani,, M.Kep., Ns.)
pada map plastik tertutup/bertali warna merah dengan identitas yang jelas. Keterlambatan
pengumpulan akan dikenakan sanksi pengurangan nilai 2% setiap harinya.

13
 BAB III
EVALUASI

A. Komponen Evaluasi

NO ITEM PENELITIAN PERSENTASE

Laporan kasus individu
1 a. IGD (1 LP, 1 askep) 30%
b. ICU (1 LP, 1 askep)
2 DOPS 10%
3 Kinerja praktik 10%
4 Mini CEX formatif 10%
5 Mini CEX sumatif 10%
6 Presentasi kasus 10%
7 Presentasi jurna 10%
8 OSCA 10%
Total 100%

B. Skala Penilaian

Skala penilaian yang digunakan adalah:

Grade Bobot Nilai

14
 A 4,00 80,00 – 100
A- 3,7 75,00 – 79,99
B+ 3,3 72,00 – 74,99
B 3 68,00 – 71,99
B- 2,7 65,00 – 67,99
C+ 2,3 62,00 – 64,99
C 2 55,00 – 61,99
D 1 41,00 – 54,99
E 0 0 – 40,99

BAB IV
TATA TERTIB PRAKTIK

1. Mahasiswa wajib menerapkan peraturan dan ketentuan pencegahan pandemi

Covid-19 di lahan praktik
2. Kehadiran
a. Mahasiswa harus hadir di tempat sesuai jadwal (kehadiran 100%), hadir sebelum
shiff dimulai
b. Mahasiswa wajib menandatangani daftar hadir dan ditantangani oleh preseptor
klinik
c. Mahasiswa yang tidak hadir praktik tanpa keterangan wajib mengganti 2x lipat
dari waktu yang ditinggalkan, dan bila tidak hadir karena sakit/izin wajib
mengganti sesuai banyaknya waktu praktek yang ditinggalkan
d. Ketidakhadiran karena sakit harus dibuktikan dengan adanya surat dari dokter,
yang diberitahukan kepada koordinator stase serta preseptor klinik. Maksimal
selama 3 hari.
3. Seragam
a. Menggunakan pakaian seragam dan sepatu sesuai ketentuan akademik
b. Disiplin dalam menggunakan atribut praktik
c. Bagi mahasiswa putra rambut dipotong rapi, tidak boleh melebihi leher baju
15
 d. Tidak menggunakan make-up berlebihan (rambut palsu, bulu mata palsu, pewarna
rambut, soft lens berwarna, pewarna kuku, perhiasan berlebihan, bros berlebihan).
e. Persiapan Nursing Kit dan alat perlindungan diri (APD) secara mandiri
4. Sanksi
a. Apabila terjadi pelanggaran praktik/peraturan yang berlaku di lahan akan diberi
sanksi oleh pendidikan sesuai berat-ringannya pelanggaran
b. Mahasiswa yang menghilangkan/merusak alat yang dipakai untuk praktik harus
mengganti

Hal-hal yang belum tercantum dalam tata tertib peraturan ini disesuaikan dengan
peraturan yang berlaku di lahan praktik.

Cilacap, Februari 2022

Mengetahui, Koordinator Stase
Ka.Prodi Profesi Ners

Trimeilia Suprihatiningsih, S.Kp., M.Kes. Dewi Prasetyani, M.Kep.,

Ns.

16
 LAMPIRAN - LAMPIRAN\

1. Cover pengumpulan tugas

2. Daftar presensi mahasiswa
3. Sistematika Laporan Pendahuluan
4. Format Pengkajian Kasus Di IGD
5. Format Pengkajian Kasus Di ICU
6. Daftar kompetensi
7. Format penilaian performance
8. Format penilaian LP dan Askep
9. Format penilaian Mini C-Ex Sumatif
10. Format penilaian Mini C-Ex Formatif
11. Format nilai presentasi kasus
12. Format nilai presentasi jurnal
13. Surat Ijin
14. Surat Keterangan Mengganti Jaga Mahasiswa
15. Daftar kelompok praktik
16. Jadwal rotasi praktik

17
Lampiran 1

COVER PENGUMPULAN TUGAS

NAMA MAHASISWA :..........................................................

NIM :..........................................................

RUANG :.........................................................

TANGGAL PRAKTIK :.........................................................

PEMBIMBING :.........................................................

BERKAS YANG DIKUMPULKAN :

1. ....................................................

2. ....................................................

3. ....................................................

4. ....................................................

5. Dst.

18
HARI TANGGAL PENYERAHAN :..........................................................

PENERIMA :..........................................................
Lampiran 2

DAFTAR HADIR MAHASISWA

PRAKTIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP
TAHUN 2022

NAMA MAHASISWA : ................................................

NIM : ................................................
RUANG : ...............................................

NO RUANG TGL JAM PARAF KET

DTG PLG MHS PBBG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

19
 Mengetahui,
Kepala Ruang / CI

(...................................................)

20
Lampiran 3

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

A. JUDUL
Ccontoh:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATANDARURATAN SISTEM KARDIOVASKULER :
ACUT MIOCARD INFARK/AMI

B. KONSEP DASAR
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Tanda gejala
4. Patofisiologi
5. Pemeriksaan penunjang dan hasilnya
6. Pathway

C. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer – Primary Survey (A, B, C, D, E)
2. Pengkajian sekunder – pemeriksaan fisik, laboratorium, penunjang lain
3. Diagnosa Keperawatan utama – minimal 3 Dx, dan lengkap sesuai rumusan
4. Intervensi dan rasional (meliputi intervensi perawat dan kolaboratif, ditulis lengkap sesuai buku
sumber)

D. DAFTAR PUSTAKA
Minimal 5 dan terutama buku-buku kegawatdaruratan dan kritis periode 10 tahun terakhir

1
 Lampiran 4

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :
IDENTITAS

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :

Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :
Tanggal masuk: Jam Datang ke IGD :

TRIAGE P1 P2
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...

AIRWAY Diagnosa Keperawatan:

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Tujuan Keperawatan :

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
PRIMER SURVEY

Spasme jalan nafas Lendir/sputum, warna……

Intervensi :
Auskultasi
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor
 Normal
Keluhan Lain: ... ...

BREATHING Diagnosa Keperawatan:

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Tujuan Keperawatan :

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Intervensi :
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak ada  Apneu
 Dyspneu  Bradypneu  Tachypneu
 Orthopneu  Kussmaul Cheyne Stokes
Palpasi :

2
 Vokal fremitus:
PRIMER SURVEY

Perkusi:
 Resonan  Hiperresonan  Pekak
Auskultasi:
 Normal  Wheezing  Ronkhi
 Rales  Krekels RR: x/mnt

Keluhan Lain: … …

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan:

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Tujuan :

 Teraba lemah  Teraba kuat
Akral :  Hangat  Dingin
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Intervensi :
Pendarahan :  Ya, lokasi ………………..  Tidak ada
Pucat :  Ya  Tidak
Kehilangan cairan :  Diare  Muntah  Perdarahan
 Luka Bakar …..%
Kelembaban cairan :  Lembab  Kering
Turgor :  Normal  Kurang
Nyeri dada :  Ada  Tidak ada
TD :
Keluhan Lain: ... ...

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Tujuan :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen Koma
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Intervensi :
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Kelumpuhan :  Ada, lokasi …….  Tidak ada
Nyeri muskuloskeletal :  Ada  Tidak ada
Keluhan Lain : … …

3
 EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

Deformitas :  Ya  Tidak Tujuan :

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak Intervensi :
Keluhan Lain:
……

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini :

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

SECONDARY SURVEY

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

Kepala dan Leher: Tujuan :

Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada:
Intervensi :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:

4
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

NYERI Diagnosa Keperawatan:

Nyeri :  Tidak  Ya Tujuan :

Tidak Nyeri Nyeri

Nyeri Menggang Berat

Intervensi:
1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

 Nyeri kronis: Lokasi.............. Frekuensi.......... Durasi.............

 Nyeriakut : Lokasi.............. Frekuensi........... Durasi...........

Nyeri hilang:
 Minum obat  Tidur  Istirahat  Berubah posisi
 Lain-lain, sebutkan ......................

Nyeri mempengaruhi:
 Aktivitas  Tidur  Emosi  Nafsu makan  Emosi
 Lainnya ...........................................

RESIKO CEDERA/JATUH Diagnosa Keperawatan:

Isi formulir monitoring pencegahan jatuh Tujuan:

Resiko cedera/jatuh:  Tidak  Ya,

5
 Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang Intervensi:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

Tindakan:
 Infus  Heacting  Tranfusi  Pembedahan
 Reposisi  Gips  Lainnya..........................
Pengobatan:

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

IMPLEMENTASI (Contoh)

Tgl/Jam Dx. Keperawatan No Tindakan Resusitasi Paraf

01/02/2021
08.00 1 1 Pasang cercival collar
08.01 2 Oksigen 100%
08.02 3 Pasang infus RL
08.03 4 Pasang NGT

EVALUASI
Tanggal Jam Dx. Kep Evaluasi Paraf
S:

O:

A:

P:

6
Lampiran 5

ASUHAN KEPERAWATAN DI
RUANG ICU
Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :
Tanggal :

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Waktu :

Nama :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-
laki □ Perempuan

Tgl : Jam :

Sumber data :  Pasien  Keluarga 

Lainnya……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS………………….  Puskesmas.....................
Dokter ……………
Diagnosis rujukan…………………………………………………………………
Pendidikan Pasien :  SD  SMP  SMA/SMK  D3  S1 
Lainnya…………………………………
Pekerjaan Pasien :
........................................................................................................................................................

1. PEMERIKSAAN FISIK
a. Sistem Pernapasan :
Jalan napas :  Bersih  Sumbatan ( Berupa  Sputum  Darah )
Pernapasan
 RR :..............................................x/mnt
 Penggunaan otot bantu napas :  Tidak  Ya
 Terpasang ETT :  Tidak  Ya
 Terpasang Ventilator :  Tidak  Ya
Mode :……….. TV : ………… RR : ……… PEEP : …………. I:E :
……….
FiO2 :……………
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Kedalaman :  Tidak Teratur  Teratur
 Sputum :  Putih  Kuning  Hijau

7
  Konsistensi :  Tidak Kental  Kental
 Suara napas :  Ronchi  Wheezing  Vesikuler

b. Sistem
Kardiov
askuler
:
Sirkulas
i Perifer
 Nadi : …………………….. x/mnt Tekanan darah :
………………………….
 Pulsasi :  Kuat  Lemah
 Akral :  Hangat  Dingin
 Warna kulit :  Kemerahan  Pucat  Cyanosis

Sirkulasi Jantung
 Irama :  Tidak Teratur  Teratur
 Nyeri dada :  Tidak  Ya, Lama : ……………………….
Perdarahan :  Tidak  Ya, Area perdarahan : ………………………………..
Jumlah..............cc/jam
c. Sistem Saraf Pusat
 Kesadaran :  Composmentis  Apatis Somnolent  Soporo 
Soporocoma  Koma
 GCS : ……………….. Eye: …………………. Motorik : ………………….
Verbal : ………………
 Kekuatan otot :
………………………………………………………………………………………………
…………..
d. Sistem Gastroinsteatinal
 Distensi :  Tidak  Ya, Lingkar perut....................cm
 Peristaltic :  Tidak  Ya, Lama.........................x/mnt
 Defekasi :  Tidak Normal  Normal

e. Sistem Perkemihan
 Warna :  Bening  Kuning  Merah  Kecoklatan
 Distensi :  Tidak  Ya
 Penggunaan catheter urine :  Tidak  Ya
 Jumlah urine :...................cc / jam
f. Obstetri & Ginekologi
 Hamil :  Tidak  Ya, HPHT :......................Keluhan :
………………………………………………
g. Sistem Hematologi
Perdarahan :  Gusi  Nassal  Pethecia  Echimosis 
Lainnya…………………………...
1/
4
h. Sistem Muskulosceletal & Integument
 Turgor kulit :  Tidak Elastis  Elastis
 Terdapat luka :  Tidak  Ya, lokasi luka :
……………………………………………………………………..

8
 Lokasi luka / Lesi lain
………………………………………

 Fraktur :  Tidak  Ya, lokasi fraktur :

…………………………………………………………………..
 Kesulitan bergerak :  Tidak  Ya
 Penggunaan alat bantu :  Tidak  Ya, nama alat :
…………………………………………………….....
i. Alat Invasif yang digunakan
 Drain / WSD :  Tidak  Ya, Warna...........................................Jumlah
…………………. cc/jam
 Drain kepala :  Tidak  Ya, Warna...........................................Jumlah
…………………. cc/jam
 IV Line :  Tidak  Ya
 NGT :  Tidak  Ya, Warna...........................................Jumlah
…………………. cc/jam
 DLL
…………………………………………………………………………………………………
……
………………...
2. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Psikososial
 Komunitas yang diikuti :
……………………………………………………………………………………
……
……
 Koping :  Menerima  Menolak  Kehilangan  Mandiri
 Afek :  Gelisah  Insomnia  Tegang  Depresi
 Apatis
 HDR :  Emosiona  Tidak berdaya  Rasa bersalah
 Persepsi penyakit :  Menerima  Menolak
 Hubungan keluarga harmonis :  Tidak  Ya, orang terdekat :
…………………………………………
b. Spiritual
 Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
………………………………………….
3. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa
 Lainnya ………………...
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak

9
 Ya, Sebutkan…………..
………………………………………………...
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
 Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi
 Diet dan nutrisi
 Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi
 Manajemen nyeri
 Lain-lain,sebutkan
………………………………………………………………………………….

b. Bersedia untuk dikunjungi :  Tidak  Ya, :

 Keluarga  Kerabat 
Rohaniawan

4. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
5. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
………………………………………………
Alat Bantu jalan, sebutkan
………………………………………………………………………………

6. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Menggang Berat
4 – 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
 Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi : …………. Durasi ………….

 Score Nyeri (0-10) : …………...
Nyeri Hilang
 Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik 
Berubah Posisi Tidur
 Lain–Lain
sebutkan………………………………………………………………………………
………................

 Numeric  Wong Baker Face  CRIES  FLACC  COMFORT

Keterangan
Usia >7 th Usia >3 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln – 7 th Pasien tidak sadar

0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
A/I: A/I: A/I: A/I: A/I: 4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat

10
 Nyeri mempengaruhi:  Tidur  Aktivitas Fisik  Emosi  Nafsu Makan
 Konsetrasi
 Lainnya…………………………………………………

7. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
1.
terakhir?
0
a. Tidak penurunan berat badan
2
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3

>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
0
a. Tidak
1
b. Ya
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati 
Jantung  Paru

 Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain

………………………...)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam
11
8. Status Cairan

Tanggal Intake Output Balance Cairan

21/06/2021 Parenteral : 1500 cc Urine : 200 cc + 1000 cc
IWL : 600
Feses : 200 cc
Muntah : -
Enteral : 500 cc Drainase : -
Total : 2000 cc Total : 1000 cc

9. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit : K …………………. Na …………………. Cl ………………….
 Analisa Gas Darah : PH …………………….. PaCO2
………………….PaO2 …

HCO3 ………………….. BE
……………………… Sat O2
 Hematologi : Hb : …………………. HT : …………………. Trombo : ………………….
Leuko : ………………
 Fungsi hati : Albumin …………………. Globulin ………………….
 Fungsi Ginjal : Ureum……………………. Creatinin ………………….
 Faktor pembekuan : APTT …………………. PTT ……………………….
 Foto Thoraks :
……………………………………………………………………………………
……
 EKG :
……………………………………………………………………………………
……
 DLL :
…………………………………………………………………………………………
10. Program Terapi

Terapi 21/06/21 22/06/21 23/06/21

Cefriaxon 2 gr/24 jam √
Ranitidin 1 amp/12 jam √
Nexium 40 mg/12 jam √ √ √
Alinamin F 1 amp/12 jam √
Brainact 1 amp/12 jam √
Dexamethason 1 amp/8 jam √ √ √
Ecotrixon 2 gr/24 jam √ √
SNMC 1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl) √ √
RL/ 24 jam 20 tpm √
12
 Aminovel/24 jam 20 tpm √
NaCl 0.9%/24 jam 20 tpm √
Asering/ 24 jam 20 tpm √ √
Comafusin hepar/24 jam 20 tpm √ √
Precedek+Ns Siryng pump 3.2 cc/jam √ √
Lasik 20 mg/jam √ √
Koreksi bicnat √
Methylprednison 40mg/12 jam √
Nebulizer/8 jam √ √ √

I. ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN (disusun sesuai prioritas dan urgensinya)

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

13
IV. IMPLEMENTASI

No Tgl DX Keperawatan Implemntasi Evaluasi Respon Paraf

S:
O:

V. EVALUASI

No TGl DX Evaluasi (SOAP) Paraf

S:

14
O:

A:

P:

15
Lampiran 8

DAFTAR KOMPETENSI DI IGD

NO KOMPETENSI Jml Tanggal dan tanda tangan CI

target
1 2 3 4 5
1. Melakukan triage 5

2. Melakukan tindakan manajemen airway :

a. Chin lift, head tilt, jaw thrust 2

b. Memasang orofaringeal tube 2

c. Melakukan nebulizer 2

d. Melakukan suction 2

e. Observasi intubasi endotrakel tube 1

3. Melakukan tindakan manajemen breathing :

a. Memberikan O2 melalui nasal kanul 3

b. Memberikan O2 melalui simple mask 3

c. Memberikan O2 melalui masker NREM 2

d. Memberikan O2 melalui masker REM 2

e. Observasi pemasangan chest tube 1

4 Melakukan tindakan manajemen sirkulasi :

a. Melakukan resusitasi cairan/pasang infus 5

b. Melakukan RJP 1

c. Melakukan pemasangan EKG 12 lead 5

d. Menghentikan perdarahan (pressure dressing) 2

5. Melakukan tindakan manajemen neurologi :

a. Mengukur GCS 2

b. Mengkaji tanda-tanda peningkatan TIK 1

6. Kumbah lambung 2
16
7 Pemasangan kateter 2
8 Pemasangan NGT 2
9. Tindakan manajemen muskuloskeletal :
a. Melakukan pembidaian 2

b. Mengkaji tanda-tanda sindrom kompartemen 2

10. Tindakan manajemen integumen :

a. Melakukan perawatan luka 3

b. Hecting luka 2

c. Menghitung luas luka bakar 1

11 Menyiapkan trolly emergency 2

12 Memberikan obat-obatan emergency 3
13 Mengajarkan doa kesembuhan 2
14 Melakukan pendampingan pasien sakaratul 2
maut
15 Melakukan perawatan jenazah 2
16 Melakukan discharge planning 2

17
Lampiran 9

FORMAT NILAI SIKAP MAHASISWA

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
STIKES AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP

No Penilaian Rentang Nilai

Nilai Pembimbing
1. Knowledge

a. Mempunyai pengetahuan konsep dasar kasus pasien 0 - 15

b. Mempunyai pengetahuan pengelolaan keperawatan 0 - 15

2. Psikomotor

a. Menguasai tekhnik dalam tindakan keperawatan 0 - 20

b. Menguasai prinsip – prinsip dalam tindakan keperawatan 0 - 20

3. Attitude

a. Mentaati peraturan lahan praktik 0 - 15

b. Penampilan secara umum sebagai mahasiswa perawat 0 - 15

Total Nilai

Pembimbing,

(.............................................)

18
Lampiran 10

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Aspek Yang DInilai Bobot Nilai

1 Laporan Pendahuluan 20
a. Kelengkapan patofisiologi
2 Pengkajian 20
a. Pengumpulan data
b. Analisa data
c. Diagnosa keperawatan

3 Perencanaan 20
a. Prioritas masalah
b. Tujuan
c. Rencana keperawatan
d. Rencana tindakan

4 Implementasi 20
a. Prioritas tindakan
b. Objektif
c. Tepat

5 Evaluasi 20
a. Reassessment
b. Interpretasi
c. Planning
Total 100
Tanggal dan Paraf Pembimbing

19
Lampiran 12

FORMAT NILAI
MINI C-EX FORMATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Judul LP/Askep :

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

1 Pemahaman terhadap konsep dasar penyakit 10
2 Pemahaman tentang prinsip penatalaksanaan kegawat 20
daruratan sesuai kasus klien
3 Pemahaman tentang prosedur tindakan kedaruratan yang 20
dilakukan
4 Kemampuan menjawab pertanyaan 20
5 Kemampuan berargumentasi 20
6 Sikap santun dan percaya diri 10
TOTAL 100

……………,…………………..
Pembimbing

(……………………………….)

20
Lampiran 14

FORMAT NILAI PRESENTASI KASUS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS AL-IRSYAD CILACAP

No Aspek Penilaian Bobot 1 2 3 4 5 6

1. Melakukan konsultasi kasus minimal 2 kali 10

sebelum presentasi kasus (presus)

2. Melakukan koordinasi pelaksanaan presus 5

dengan dosen pembimbing akademik dan
lahan

3. Persiapan ruangan, alat dan sarana lain untuk 5

kegiatan presus

4. Presentasi menarik dan memberikan kejelasan 10

pada audiens

5. Menampilkan LP dan Kasus sesuai dengan 10

waktu yang disediakan

6. Pengkajian kegawat daruratan / kritis lengkap 10

dan jelas

7. Menegakkan diagnosa keperawatan sesuai 10

dengan konsep Primary Survey dan Secondary
Survey

8. Melakukan implementasi keperawatan yang 10

sesuai dengan kondisi pasien

9. Kemampuan menjawab dengan argumentasi 20

yang baik dan ilmiah

10. Menampilkan jurnal yang berhubungan 10

dengan kasus

Total Nilai 100

21
 Pembimbing,

(.............................................)

Lampiran 15

DAFTAR KOMPETENSI DI ICU

NO KOMPETENSI Jml Tanggal dan tanda tangan CI

target
1 2 3 4 5
1. Melakukan suction pasien yang terpasang 3
ventilator
2 Menyiapkan pasien dan observasi pemasangan 2
ETT
3 Mengenal ventilator 2
4 Pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 3
AGD
5 Monitoring pasien yang terpasang chest tube 2
6 Mengenal DC Shock 2
7 Mengoperasikan bed side monitor 5
8 Melakukan resusitasi cairan/pasang infus 5
9 Melakukan RJP 1
10 Melakukan perekaman EKG 12 lead 5
11 Memasang infuse pump 5
12 Mengukur GCS 5
13 Mengkaji tanda-tanda sindrom kompartemen 1
14 Melakukan perawatan luka 2
15 Mengoperasikan bedside monitor 2
16 Memberikan obat menggunakan syringe pump 5
17 Menyiapkan trolly emergency 2
18 Mengukur JVP dan CVP 1
19 Melakukan kumbah lambung 1
20 Menghitung balance cairan 5
21 Memberikan obat-obatan emergency 5
22 Mengajarkan doa kesembuhan 2
23 Melakukan pendampingan pasien sakaratul 2
maut
24 Mengajarkan tayamum dan shalat diatas tempat 2
tidur
25 Melakukan perawatan jenazah 2
26 Melakukan discharge planning 2

22
 KETERANGAN IJIN MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Nama Preseptor/CI :

NIM : Tempat Praktik :

No. Hari/Tanggal ijin Ruang Keterangan ijin Tanda tangan

Preceptor klinik

23
 KETERANGAN MENGGANTI JAGA MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Nama Preseptor/CI :

NIM : Tempat Praktik :

Hari/Tanggal Perawat Tanda tangan Tanda tangan

No. Ruang Keterangan ijin
mengganti jaga perawat jaga Preceptor klinik

24
25