Cabang Kota Jayapura

FORMULIR BIO DATA ANGGOTA PMR

SMA/SMK/MA ……………………………………………………

Nama Lengkap

Jenis kelamin  pria  wanita

Tempat, tanggal, tahun lahir

Alamat

Rumah (no telpon)/Nomor Hp

Agama

Golongan Darah
Email

Minat  Merawat orang sakit/kecelakaan

 HIV/AIDS
 Memimpin kegiatan
 Bercerita
 Menulis
 Seni (sebutkan)
 Desain
 Lain-lain (sebutkan)
Distrik Kode Pos ;
Nama Sekolah

Alamat Sekolah (No.telepon)

Kelas X / XI / XII …………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG
MERAH INDONESIA sebagai Anggota Remaja, dan akan mengabdikan diri dengan
PALANG MERAH Indonesia minimal 3 tahun berturut-turut.
Motivasi bergabung dengan PMR : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Jayapura, 20 Mei 2013

Yang bersangkutan

..................................
 Cabang Kota Jayapura

FORMULIR BIO DATA ANGGOTA PMR

SMP/MTS ……………………………………………………

Nama Lengkap

Jenis kelamin  pria  wanita

Tempat, tanggal, tahun lahir

Alamat

Rumah (no telpon)/Nomor Hp

Agama

Golongan Darah
Email

Minat  Merawat orang sakit/kecelakaan

 HIV/AIDS
 Memimpin kegiatan
 Bercerita
 Menulis
 Seni (sebutkan)
 Desain
 Lain-lain (sebutkan)
Distrik Kode Pos ;
Nama Sekolah

Alamat Sekolah (No.telepon)

Kelas VI / VIII / IX ………………….

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG
MERAH INDONESIA sebagai Anggota Remaja, dan akan mengabdikan diri dengan
PALANG MERAH INDONESIA minimal 3 tahun berturut-turut.
Motivasi bergabung dengan PMR : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Jayapura, 20 Mei 2013

Yang bersangkutan

..................................
 Cabang Kota Jayapura
FORMULIR BIO DATA ANGGOTA PMR
SD / MI ……………………………………………………

Nama Lengkap

Jenis kelamin  pria  wanita

Tempat, tanggal, tahun lahir

Alamat

Rumah (no telpon)/Nomor Hp

Agama

Golongan Darah
Email

Minat  Merawat orang sakit/kecelakaan

 HIV/AIDS
 Memimpin kegiatan
 Bercerita
 Menulis
 Seni (sebutkan)
 Desain
 Lain-lain (sebutkan)
Distrik Kode Pos ;
Nama Sekolah

Alamat Sekolah (No.telepon)

Kelas IV / V / VI …………

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG
MERAH INDONESIA sebagai Anggota Remaja, dan akan mengabdikan diri dengan
PALANG MERAH INDONESIA minimal 3 tahun berturut-turut.
Motivasi bergabung dengan PMR : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

Jayapura, 20 Mei 2013

Yang bersangkutan

..................................
 Cabang Kota Jayapura

FORMULIR BIO DATA PEMBINA PMR

………………………………………………………………………………..

Nama Lengkap

Jenis kelamin  pria  wanita

Tempat, tanggal, tahun lahir

Alamat

Rumah (no telpon) /

Nomor Hp

Agama

Golongan Darah
Email

Minat  Merawat orang sakit/kecelakaan

 HIV/AIDS
 Memimpin kegiatan
 Bercerita
 Menulis
 Seni (sebutkan)
 Desain
 Lain-lain (sebutkan)
Distrik Kode Pos ;
Nama Sekolah

Alamat Sekolah (No.telepon)

Bidang studi yang diajarkan

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bergabung dan mengabdikan diri dengan PALANG
MERAH INDONESIA sebagai Anggota Relawan, dan akan mengabdikan diri dengan
PALANG MERAH INDONESIA minimal 3 tahun berturut-turut.
Motivasi bergabung dengan PMI : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Jayapura, 20 Mei 2013

Yang bersangkutan

..................................
Cabang Kota Jayapura