KUESIONER SKRINING ANEMIAN REMATRI

No Responden
Tanggal Pelaksanaan :

Nama Lengkap :
NIK :
Email :
No HP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Umur :
Nama Sekolah :
Alamat Rumah :
Pekerjaan Orang Tua :
TB * :
BB * :
TD * :
Riwayat PTM *
Sendiri : Ya Tidak
Keluarga/Orang tua : Ya Tidak

Koncungtiva Pucat : Ya Tidak

Telapak Tangan Pucat : Ya Tidak
Status Gizi : Kurus Normal Gemuk
Kebiasaan Sarapan : Ya Tidak
Menstruasi : Normal Tidak normal
Status Anemia : Anemia Tidak Nilai Hb
anemia
Konsumsi TTD : Ya Tidak
Riwayat Penyakit Kronis : Malaria Ya Tidak
Cacingan Ya Tidak
TBC Ya Tidak
Talasemia Ya Tidak
Kondisi 5 L (lemah, : Ya Tidak
letih, lesu, lelah, lalai)

Nama Petugas :
TTD :

Keterangan :
*Diisi untuk sasaran kelas 10