MODUL

BAHAN AJAR CETAK

KEPERAWATAN
PRAKTIKUM TRIAGE

Edi Yuswantoro

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PUSAT PENDIDIKAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN

i
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan karunia-Nya kepada kami sehingga buku Modul praktikum Triage dapat
diterbitkan sebagai alat untuk membantu mahasiswa dalam meningkatkan ketrampilan
praktek Keperawatan Gawat darurat di Program Studi Diploma 3 Keperawatan Kampus V
Trenggalek.
Kami menyadari bahwa keperawatan berkembang sangat pesat dan modul
praktikum ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan kerendahan hati kami
mengharapkan pembaca/pengguna buku ini selalu menyesuaikan dengan perkembangan
ilmu yang ada dengan selalu membaca berbagai buku lainnya dan tidak selalu terpaku pada
modul praktikum ini.
Tak ada gading yang tak retak, saran dan masukan yang ditujukan untuk
penyempurnaan buku modul praktikum ini sangat kami harapkan, semoga buku modul
praktikum ini dapat bermanfaat dan membantu peserta dalam proses pembelajaran.

Trenggalek, Maret 2021

iii
 Kegiatan Belajar Praktikum / Laboratorium
Keperawatan Gawat Darurat

A. Diskripsi Mata Ajar

Mata Kuliah ini menguraikan tentang konsep kegawatdaruratan, penatalaksanaan
pasien gawat darurat mencakup bantuan hidup dasar (Basic life Support) dan bantuan
hidup lanjut (Advance Life Support) , juga akan dibahas tentang asuhan keperawatan
pada pasien dengan berbagai kegawatan yang lazim mencakup semua sistem tubuh
dan kegawatan komunitas yaitu Disaster Nursing. Praktika dan praktik klinik dirancang
dalam pembelajaran untuk menyelesaikan capaian pembelajaran.

B. Tujuan Umum
Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mendemontrasikan pelaksanaan
asuhan keperawatan pada korban gawat darurat

C. Tujuan Khusus
Mahasiswa diharapkan dapat mempraktekkan ketrampilan :
1. Konsep triage
2. Klasifikasi triage
3. Triage prehospital
4. Triage inhospital
5. Pengkajian triage
6. Pelaksanaan triage

D. Ketrampilan yang dipelajari

1. Pelaksanaan pengkajian triage pre-hospital
2. Pelaksanaan pengkajian in-hospitas

E. Pelaksanaan
Sesuai jadwal

F. Metode Evaluasi
Ujian praktikum
Nilai batas lulus praktikum adalah : 75

1
G. Tata tertib
1. Kehadiran praktikum 100 %
2. Berpakaian seragam harian
3. Memakai jas laboratorium
4. Mahasiswa menyiapkan alat sehari sebelum pelaksanaan

2
 TRIAGE

A. Definisi
Triage merupakan proses sistematis yang bertujuan untuk memprioritaskan pasien
berdasarkan kondisi keakutan dan kegawatannya (James, 2013). Triage juga berarti suatu
proses yang berkelanjutan karena kondisi pasien yang berubah sewaktu – waktu selama
tindakan dilakukan untuk menstabilkan kondisi pasien. Pada beberapa kasus trauma sering
terjadi kondisi pasien yang semakin memburuk setelah dilakukan initial assesment sehingga
proses monitoring dan evaluasi harus terus – menerus dilakukan sampai kondisi pasien
stabil.

B. Prinsip Triage
Prinsip pelaksanaan triage, meliputi :
1. Proses triage singkat, cepat dan tepat.
2. Pengkajian harus di lakukan secara adekuat dan akurat.
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian.
4. Intervensi yang dilakukan berdasarkan kondisi keakutan pasien.
5. Tercapainya kepuasan pasien (Medicine, 2005).

C. Klasifikasi Triage
Sistem klasifikasi mengidentifikasi tipe pasien yang memerlukan berbagai tingkat perawatan.
Prioritas didasarkan pada pengetahuan data yang tersedia dan situasi terbaru yang ada
(Kartikawati, 2011). Kategori triage bisa bervariasi mulai dari penggunaan warna atau
pemberian nomor yang mengindikasikan kondisi kegawatdaruratan pasien (Marsden, Windle,
& Jones, 2006). Pada dasarnya pemberian kategori tersebut merujuk pada kondisi di bawah
ini :

1. Gawat darurat
Pasien membutuhkan tindakan yang cepat. Keluhan utama adalah berdasarkan pada
ancaman serius terhadap nyawa, tubuh atau organ. Misalnya : serangan jantung, multiple
trauma, gagal nafas. Respon pasien harus diperhatikan dan perlu dilakukan observasi
secara terus – menerus.

2. Darurat
Pasien membutuhkan tindakan segera tetapi masih memungkinkan menunggu beberapa
jam jika mampu. Misalnya : nyeri abdomen, fraktur dan batu ginjal. Disarankan untuk
melakukan observasi setiap 30 menit.
3
3. Biasa
Setelah dilakukan pengkajian, apabila kondisi pasien tidak kritis maka pasien dapat
menunggu. Biasanya pasien berada di ruang ambulatory care. Misalnya : konjungtivitis,
gangguan di tenggorokan, kulit, dan sebagainya. Dilakukan observasi setiap 1 sampai 2 jam
(ENA, 2005).

Sumber : (Harmono, 2016)

Gambar : 1.0 Klasifikasi Triage

1. Triage Pra – Rumah Sakit

Pada tahap pra – rumah sakit dapat digunakan metode START (Simple Triage and Rapid
Treatment). Metode ini dikembangkan di Newport Beach California pada awal tahun 1980
dan dapat digunakan untuk men-triage korban dalam jumlah yang banyak pada kondisi
emergency. Sedangkan yang bertugas untuk melakukan triage bisa siapapun juga yang telah
mendapatkan pelatihan medis minimal (Marsden, Windle, & Jones, 2006). Pengkajian
dilakukan secara cepat dalam waktu 60 detik yang meliputi : respirasi, perfusi dan nadi serta
status mental (Medicine, 2005).
Hal penting yang harus diperhatikan ialah tidak melakukan tindakan terapi pada korban
yang akan dilakukan triage (ENA, 2005). Tugas utama penolong triage adalah untuk
memeriksa pasien secepat mungkin dan memilah atau memprioritaskan pasien berdasarkan
berat ringannya cedera (Fultz & Sturt, 2005). Penolong tidak boleh berhenti saat melakukan

4
assessment kecuali untuk mengamankan jalan nafas dan menghentikan perdarahan yang
terjadi (Marsden, Windle, & Jones, 2006).
Selain melakukan triage (pemilahan korban), penolong lain akan melakukan follow up dan
treatment jika diperlukan di lokasi (Kartikawati, 2011). Apabila penolong lain sudah datang ke
lokasi kejadian, maka korban akan dilakukan re – triage (dengan memeriksa yang lebih
lengkap untuk mengenali kegawatan yang mungkin terjadi), evaluasi lebih lanjut, resusitasi,
stabilisasi, dan transportasi (Marsden, Windle, & Jones, 2006). Re – triage disini dilakukan
dengan menggunakan labeling mentag system yang sudah mencantumkan identitas dan
hasil pemeriksaan terhadap korban. Pasien diberi label sehingga akan mudah dikenali oleh
penolong lain saat tiba di tempat kejadian. Metode labeling mungkin berbeda disetiap pusat
kesehatan, pita atau kertas berwarna dapat digunakan untuk melabeli korban (Kartikawati,
2011).

2. Sistem Kategori Triage

Tingkat kegawatandaruratan pada sistem triage dapat ditinjau dari beberapa hal namun
demikian tingkat validitas dan realibilitas menjadi hal penting untuk diperhatikan. Validitas
berhubungan dengan tingkat akurasi sistem kedaruratan sedangkan reliabilitas mengacu
pada derajat konsistensi perawat dalam melakukan triage. Sistem tingkat kedaruratan triage
mempunyai arti penting karena triage merupakan proses pengkomunikasian kondisi
kegawatdaruratan pasien diunit gawat darurat. Validitas dan reliabilitas tindakan triage akan
mempresentasikan kualitas unit gawat darurat suatu rumah sakit (Kartikawati, 2011).
Pengkategorian pasien menurut Departmen of Emergency Medicine (2005) digolongkan
menjadi:
a. Korban kritis/immediate diberi label merah/kegawatan yang mengancam nyawa (prioritas
1). Untuk mendeskripsikan pasien dengan luka parah diperlukan transportasi segera ke
rumah sakit. Kriteria pada pengkajian adalah :
1) Respirasi > 30 x/mnt
2) Tidak ada nadi radialis
3) Tidak sadar / penurunan kesadaran
b. Delay / tertunda diberi label kuning / kegawatan yang tidak mengancam nyawa dalam
waktu dekat (prioritas 2)
Untuk mendiskripsikan cedera yang tidak mengancam nyawa dan dapat menunggu pada
periode tertentu untuk penatalaksanaan dan transportasi dengan kriteria :
1) Respirasi > 30 x/mnt
2) Nadi teraba
3) Status mental normal
5
c. Korban terluka yang masih dapat berjalan diberi label hijau / tidak terdapat kegawatan /
penanganan dapat ditunda (prioritas 3)
Penolong pertama di tempat kejadian akan memberikaninstruksi verbal untuk pergi ke
lokasi yang aman dan mengkaji korban dari trauma untuk pergi ke lokasi yang aman dan
mengkaji korban dari trauma serta mengirim ke rumah sakit.
d. Korban meninggal diberi label hitam / tidak memerlukan penanganan.

6
3. Alur metode START

Korban luka Tempatkan Segera lakukan Re – Triage

bisa berjalan Minor dilokasi tertentu

Korban tidak bisa berjalan

Cek pernafasan

Respirasi ( -- ) Respirasi ( + )

Cek Airway
< 30 x/mnt > 30 x/mnt

Bernafas ( -- ) Bernafas ( + ) Segera

Reposisi Segera

Bernafas Meninggal

Segera Nadi Radialis (--) Perfusi Nadi Radialis (+)

Status Mental

> 2 detik CRT < 2 detik

Kontrol perdarahan
Tidak mengikuti perintah Mengikuti perintah

Segera
Segera Tinggalkan

Sumber : (Medicine, 2005)

Gambar : 1.1 Alur Metode START

7
4. Field Triage / Triage Lapangan
Pada pelaksanaan triage lapangan tim triage terdiri dari 1 dokter dan 1 perawat (Medicine,
2005). Jumlah tim triage lapangan disesuaikan dengan keadaan / kondisi di tempat kejadian ,
permintaan yang ada dan ketersediaan personel (Marsden, Windle, & Jones, 2006). Selama
dalam proses bencana, tugas utama tim triage ialah menentukan prioritas tindakan bagi
korban berdasarkan kegawatan yang dialaminya (ENA, 2005). Pada musibah massal sistem
START di desain untuk membantu penolong menemukan pasien yang mengalami cidera
paling berat. Ketika penolong lain telah tiba di lokasi, maka pasien akan dilakukan triage
ulang untuk pemeriksaan lebih lanjut, stabilisasi dan transportasi. Harus diperhatikan bahwa
pasien dengan cedera / trauma sewaktu – waktu dapat mengalami perubahan tanda – tanda
vital (Kartikawati, 2011).
Peralatan yang dibutuhkan dalam triage lapangan ialah kartu triage, 1 kotak balutan
kassa, orofaringeal atau nasofaringeal dan tandu dengan atau tanpa selimut (Medicine,
2005). Setelah melakukan triage, hasil keputusan triage dari tim triage harus diumumkan
kepada tim yang lain sehingga pemberian label perlu dilakukan (Medicine, 2005). Syarat
label triage harus dapat dilihat dengan jelas, pengkategorian sesuai dengan standar, mudah
digunakan dan aman, dapat dirubah sesuai dengan perubahan kondisi pasien dan
memungkinkan untuk menuliskan kondisi klinis pasien (Marsden, Windle, & Jones, 2006).
Ada beberapa jenis label yang digunakan dalam melakukan triage lapangan yaitu label
single, label mettag, label cruciform, dan non card based system seperti karpet berwarna
atau tanda khusus yang tidak menggunakan kartu (Medicine, 2005).
Pada saat jumlah penolong memungkinkan untuk melakukan pemeriksaan yang lebih
akurat maka assessment terhadap pasien dapat dilakukan lebih teliti (Strurt & Fultz, 2005).
Tindakan ini bisa dilakukan dengan menggunakan kartu mettag (Medical Emergency Triage
Tag) dimana pasien diberi label berdasarkan skala prioritas penanganan, tanggal dan jam,
identitas baik korban maupun penolong. Pemeriksaan lebih lengkap dengan mencantumkan
hasil pemeriksaan tanda – tanda vital dan pengobatan yang telah diberikan (Kartikawati,
2011).

Cara penulisan Metag

a. Depan
1) Jam dan tanggal kejadian
2) Nama dan jenis kelamin
3) Alamat rumah
4) Alamat kantor
5) Data yang berhubungan dengan medis dan observasi
8
 6) Nama dan tanda tangan personel triage

b. Belakang
1) Jenis cedera
2) Data mengenai vital sign (respirasi, nadi dan tekanan darah) disesuaikan dengan
waktu
3) Pemberian obat intravena dan jam pemberian
4) Pemberian obat intramuscular dan jam pemberian

METAG MEDICAL EMERGENCY TRIAGE TAG

Sumber : (Kartikawati, 2011)

Gambar 1.2 Medical Emergency Triage (Metag)

9
5. Triage di Rumah Sakit
Pada unit gawat darurat bertanggung jawab dalam menentukan prioritas perawatan pada
pasien. Kondisi keakutan dan jumlah pasien, ketrampilan perawat, ketersediaan peralatan,
dan sumber daya dapat menentukan setting prioritas (Kartikawati, 2011).
Berdasarkan pedoman Emergency Nurses Association (ENA) sistem triage di rumah
sakit dibagi menjadi tiga yaitu :
1. Tipe 1
Tipe 1 atau traffic director dilaksanakan oleh tenaga non – perawat, ini merupakan
sistem triage yang paling dasar. Seorang penyedia layanan kesehatan di tunjuk menyambut
pasien, mencatat keluhan yang sedang dirasakan pasien dan berdasarkan dari anamnese ini
petugas tersebut membuat keputusan apakah pasien sakit atau tidak. Pasien yang masuk
dalam kategori sakit akan dibawa ke ruang perawatan dan diperiksa langsung. Pada sistem
triage tipe 1, catatan tentang status pasien terbatas dan mungkin hanya terdiri dari nama
pasien dan keluhan utama, sehingga hasil dari pendekatan sistem triage ini kurang
profesional karena penempatan staf yang berada dipintu depan / penerimaan pasien tidak
memenuhi kriteria atau standar sehingga banyak pasien yang beresiko tinggi tidak tertangani
dengan benar atau bahkan tidak tertangani. Sistem triage ini tidak memenuhi standar praktik
keperawatan gawat darurat (Standart of Emergency Nursing Practice) dari ENA.
2. Tipe 2
Pada sistem triage tipe 2 ini, triage dilakukan oleh perawat berpengalaman (Registered
Nurse/RN) atau dokter yang bertugas di ruang triage. Pasien segera dilakukan tindakan
pertolongan cepat oleh petugas profesional yang berada di ruang triage. Data subyektif dan
obyektif terbatas pada keluhan utama. Berdasarkan hal tersebut pasien diputuskan masuk
dalam tingkatan gawat darurat, darurat atau biasa. Rumah sakit yang menggunakan sistem
triage ini harus memiliki standar prosedur triage sebagai pedoman dalam penentuan status
kegawatdaruratan pasien.
3. Tipe 3
Sistem triage tipe 3 / triage komprehensif adalah tipe triage yang memiliki banyak
keuntungan dibandingan dengan sistem triage yang lain. Sistem triage tipe 3 ini merupakan
proses triage yang disarankan oleh ENA dalam praktik keperawatan darurat. Perawat
berlisensi yang bertugas diunit gawat darurat memilah pasien dan menentukan prioritas
perawatan. Perawat yang bertugas di ruang triage adalah perawat yang telah
berpengalaman dan dinyatakan lulus uji kompetensi proses orientasi triage. Sistem triage ini
memiliki kebijakan, prosedur dan standar yang digunakan sebagai pedoman. Proses
pengkajian melibatkan pengumpulan data subyektif dan obyektif. Tujuan tindakan triage

10
komprehensif adalah mengumpulkan keterangan penting dalam mendukung keputusan
penentuan prioritas. Tingkatan penentuan triage tergantung pada institusi atau RS apakah
RS tersebut menggunakan sistem bertingkat tiga, empat atau lima. Perawat triage akan
mencatat hasil pengkajian awal dalam rekam medis dan mengkaji ulang pasien sesuai
dengan kondisinya. ENA menyarankanpendekatan sistem triage ini dilakukan tidak lebih dari
2 sampai 5 menit (Kartikawati, 2011).

D. Proses Triage
Pengkajian triage haruslah dilakukan dengan jelas dan tepat waktu. Tujuan triage ini
ialah untuk mengumpulkan data dan keterangan sesuai dengan kondisi pasien dalam rangka
pengambilan keputusan triage (Strurt & Fultz, 2005). Ketika perawat triage menemukan
kondisi yang mengancam nyawa, pernafasan atau sirkulasi, maka perawat tersebut harus
segera melakukan intervensi dan pasien dibawa ke ruang perawatan (Zimmerman & Herr,
2006).
Di dalam tindakan triage terdapat istilah Undertriage dan Uptriage (Jones, Marsden &
Windle, 2006). Dua konsep kunci ini sangat penting untuk memahami proses triage.
Undertriage adalah proses yang underestimating tingkat keparahan atau cidera. Misalnya
pasien prioritas 1 (segera) sebagai prioritas 2 (tertunda) atau prioritas 3 (minimal). Uptriage
adalah proses overestimating tingkat individu yang telah mengalami sakit atau cedera.
Misalnya pasien prioritas 3 sebagai prioritas 2 (tertunda) atau prioritas 1 (segera)
(Zimmerman & Herr, 2006). Beberapa literatur menyebutkan apabila terdapat keragu –
raguan dalam menentukan prioritas penderita maka dianjurkan untuk melakukan Uptriage
untuk menghindari penurunan kondisi penderita (ENA, 2005).
Tujuan tindakan triage untuk mendiagnosis penyakit tetapi pengkajian dan rencana
tindakan sesuai dengan kondisi pasien (Zimmerman & Herr, 2006). Sistem SOAP bisa
digunakan sebagai panduan dalam pengumpulan data subjektif, obyektif, rencana tindakan
dan penatalaksanaan. Proses SOAP secara efektif dapat berfungsi sebagai dokumentasi
pengkajian dan tindakan keperawatan dalam proses triage (Medicine, 2005)).

Komponen dalam sistem SOAP yaitu :

1. Subjektif
Dalam melakukan pengkajian subjektif, perawat triage harus menggunakan pertanyaan
terbuka untuk menanyakan alasan pasien datang ke rumah sakit (Strurt & Fultz, 2005).
Keluhan utama sebaiknya dicatat sesuai dengan kata – kata pasien. Jika pasien mengatakan
beberapa masalah maka perawat triage harus memfokuskan pasien untuk menentukan

11
alasan utama kedatangannya di UGD (Zimmerman & Herr, 2006). Berikut contoh pertanyaan
yang dapat ditanyakan kepada pasien :
a. Keluhan utama ditanyakan langsung kepada pasien atau keluarga
b. Waktu kejadian ? Lamanya ? Frekuensi ?
c. Apabila pasien mengeluh nyeri ? Apabila iya gunakan PQRST dalam mengkaji nyeri
d. Efek atau pengaruhnya terhadap aktivitas pasien atau pada sistem tubuh yang lain
e. Usaha pengobatan yang telah dilakukan ? Datang ke dokter /poliklinik / beli obat sendiri ?
f. Tanyakan juga kepada pasien riwayat kesehatan sebelumnya
Untuk kasus trauma maka mekanisme kejadian trauma / kecelakaan harus ditanyakan
(Medicine, 2005). Tanyakan bagaimana trauma / kecelakaan terjadi dan beberapa
pertanyaan seperti :
a. Kapan kecelakaan terjadi ?
b. Seberapa cepat kendaraan melaju ?
c. Dimana pasien duduk ?
d. Apakah pasien menggunakan sabuk pengaman / helm ?
e. Apakah pasien membentur dashboard ?
f. Apakah pasien mengalami penurunan tingkat kesadaran ?
2. Objektif
a. Keadaan umum
1) Apakah pasien datang dengan menggunakan ambulance / kendaraan umum /
jalan kaki ?
2) Kaji tingkat kesadaran, GCS (pada pasien trauma) ?
3) Keadaan umum pasien. Gunakan indera untuk mengetahui kondisi pasien seperti :
a) Penglihatan : lihat kesadaran pasien, adakah sesak, adakah injury yang
tampak seperti laserasi, bengkak, perdarahan, dan bahasa tubuh pasien ?
b) Penciuman : adanya bau alkohol, benda keton, atau melena ?
c) Pendengaran : dengar adanya sesak nafas atau kesulitan bernafas pada
pasien, kemampuan pasien berbicara dalam satu kalimat penuh ?
d) Sentuhan : raba apakah kulit pasien terasa hangat / dingin / berkeringat ?
Palpasi nadi dan adanya pembengkaan, nyeri pada tubuh pasien ?
b. Vital sign
Meliputi : suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, pulseoximetry, skala nyeri
3. Assess – Penilaian
Menilai kondisi pasien berdasarkan pada pengumpulan data subjektif dan objektif.
4. Plan – Tindakan

12
 a. Tentukan prioritas berdasarkan kondisi keakutan pasien dan tempatkan pasien pada
tempat yang sesuai.
b. Lakukan tes diagnostik seperti : EKG 12 lead, cek glukosa darah dengan glucastick,
urinalysis dengan menggunakan urine combur, tes kehamilan, X – ray.
c. Lakukan tindakan pertolongan pertama seperti : imobilisasi fraktur, balut tekan,
pasang cervical collar.
d. Tahapan dalam proses di atas dapat dilakukan secara simultan seperti memasang
bidai bersamaan dengan pengukuran tanda – tanda vital. (Medicine, 2005).
5. Dokumentasi Triage
Dokumentasi triage harus jelas, singkat dan padat (Strurt & Fultz, 2005). Tujuan dokumentasi
triage ialah untuk mendukung keputusan triage, sebagai alat komunikasi antar petugas tim
kesehatan di unit gawat darurat (dokter, perawat, ahli radiologi) dan sebagai bukti aspek
mediko – legal (Kartikawati, 2011).
Hal – hal yang perlu didokumentasikan yaitu :
a. Waktu dan tanggal kedatangan di UGD
b. Cara kedatangan (dengan menggunakan ambulance / kendaraan umum / jalan kaki /
datang sendiri)
c. Usia pasien
d. Waktu / jam wawancara triage
e. Riwayat alergi (obat, makanan, latex)
f. Riwayat pengobatan yang sedang dijalani
g. Tingkat kedaruratan / prioritas kegawatan
h. Tanda – tanda vital
i. Tindakan pertolongan pertama yang telah dilakukan
j. Pengkajian nyeri
k. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
l. Pengkajian subjektif dan objektif
m. Riwayat kesehatan yang berhubungan
n. Waktu terakhir menstruasi
o. Riwayat imunisasi (pada pasien anak – anak) termasuk imunisasi tetanus terakhir
p. Test diagnostic yang dianjurkan
q. Pengobatan yang diberikan pada saat triage
r. Tanda tangan perawat yang melakukan triage
s. Disposisi dan re – evaluasi (ENA, 2005)

13
 Triage di rumah sakit

A. Identitas Pasien
Nama : ………………………………………………………………............................................
Umur : ……………………………………………………………….............................................
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………................................
Alamat/No. Telp : ………………………………………………………………….........................
Pekerjaan : ………………………………………………………………......................................
Agama : ………………………………………………………………...........................................
B. Subyektif
1. Keluhan utama ……………………………………..…………………………………………...
2. Riwayat penyakit masa lalu …………………..……………………………………………......
3. Bila trauma , kaji mekanisme trauma ……..……………………………………………..........
C. Obyektif
1. Keadaan umum : …………………………………………………………………………...........
2. Tanda vital :
.……………………………………………………………......

Tekanan darah ……………………………………………………………………………......

3. Cek airway (jalan nafas)

h jatuh) ……….………………………………………………..............
et) ..……..…………………………………………………….............
lan nafas) ..……..……………………………………................
4. Cek breathing
is …………..………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………......
5. Cek sirkulasi
sternal ? …..………………………………………………..............
? ………….………………………………………………………...........

D. Asses
1. Nyeri
2. Sesak
3. Perdarahan dsb

14
E. Planning
1. Tentukan prioritas (Prioritas 1, prioritas 2, prioritas 3 dan prioritas 4)
2. Tentukan rencana tindakan

15
16
 DAFTAR PUSTAKA

ENA, E. N. (2005). Sheehy's Manual of Emergency Care. Edisi ke-6. Philadelphia: Elsevier Mosby.

Harmono, R. (2016). Keperawatan Kegawatdarutan dan Manajemen Bencana. Jakarta: PPSDM Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia.

James, K. (2013). Emergency Nursing: 242 Review questins with answers. USA: The McGraw- Hill.

Kartikawati, D. (2011). Buku Ajar Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: Salemba Medika.

Marsden, Windle, & Jones. (2006). Emergency Triage, Edisi ke-2. UK: Blackwell Publishing.

Medicine, D. E. (2005). Triage Course Manual. Singapore General Hospital: Tidak dipublikasikan.

Strurt, & Fultz. (2005). Emergency Nursing Reference 3 rd Edition. Philadelphia: Elsevier Mosby.

Zimmerman, & Herr. (2006). Triage Nursing Secret. Philadelphia: Elsevier Mosby.

17