SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Nurul Rachmi Arifin

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 29-08-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Sukolilo Rejeki II/1 Sukolilo Dian Regency I, RT. 008,
RW. 002, Kel. Keputih, Kec. Sukolilo, Kota Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3578156908720003

2. Nama : Fadhilah Ilman Wibowo

Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 08-12-1998
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sukolilo Rejeki II/1 Sukolilo Dian Regency I, RT. 008,
RW. 002, Kel. Keputih, Kec. Sukolilo, Kota Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 3578150812980001

3. Nama : Daffa Abiyyu Wibowo

Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 27-12-2005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Sukolilo Rejeki II/1 Sukolilo Dian Regency I, RT. 008,
RW. 002, Kel. Keputih, Kec. Sukolilo, Kota Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
NIK : 3174042712050004

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1. Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
NIK :

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, mewakili untuk melakukan pengecekan validasi
sertifikat tanah atas nama ………………., nomor sertifikat: ………….. di Badan Pertanahan
Nasional Kabupaten Malang.
Untuk itu Penerima kuasa diberi hak untuk melakukan Menghadap dan berbicara dengan Pejabat
Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Malang maupun pejabat Instansi lainnya, meminta
keterangan dari pejabat yang terkait, memberikan keterangan-keterangan dan dokumen-
dokumen, melakukan perundingan, membuat, menerima dan membalas surat-surat dan dokumen
yang diperlukan, menandatangani dokumen.
Atau dengan kata lain penerima kuasa diberi kuasa untuk melakukan segala tindakan yang
dipandang baik untuk pemberi kuasa.

Surabaya, 23 Juli 2022

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Nurul Rachmi Arifin …………………

Fadhilah Ilman Wibowo

Daffa Abiyyu Wibowo