AUDIT INTERNAL

No. Dokumen : ADM/SOP-17/2016

Terbitan :
DAFTAR No.Revisi :00
TILIK
UPTD PUSKESMAS
Tanggal Berlaku :25 Juni 2016
HALMAHERA
Halaman :1 dari 3

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

A Persiapan Audit

1. Apakah Ketua tim audit internal puskesmas menetapkan tim

auditor sesuai dengan kompetensi yang lelah
ditetapkan?
2. Apakah Ketua tim audit internal puskesmas menyusun jadwal
audit ?
3. Apakah Ketua tim audit mengajukan jadwal audit kepada
kepala puskesmas ?
4. Apakah Jika setuju, kepala puskesmas memberikan
pengesahan dengan menandatangani jadwal audit
internal, bila tidak kepala puskesmas membuat
rekomendasi jadwal audit internal ?
5. Apakah Kepala puskesmas memberikan pengarahan kepada
tim auditor sebelum audit dilaksanakan ?
6. Apakah Auditor membuat checklist audit ?

7. Apakah
Auditor menyerahkan checklist audit kepada ketua tim
audit untuk diketahui?
B
Proses Audit
8. Apakah
Auditee berkoordinasi dengan tim audit tentang
rencana audit internal ?
9 Apakah Auditee menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam
kegiatan audit ?
10 Apakah Ketua tim audit memimpin pelaksanaan audit ?
11 Apakah Auditor melaksanakan audit dengan standar dan
ruang lingkup yang telah ditetapkan?
 AUDIT INTERNAL

No. Dokumen : ADM/SOP-17/2016

Terbitan :
DAFTAR No.Revisi :00
TILIK
UPTD PUSKESMAS
Tanggal Berlaku :25 Juni 2016
HALMAHERA
Halaman :2 dari 3

12 Apakah Auditor menjaga kerahasiaan dokumen dan informasi

yang penting ?
13 Apakah Auditor mencatat hasil temuan audit ke dalam Form
ringkasan temuan audit dan rencana tindak lanjut ?
14 Apakah Ketua tim audit membuat laporan hasil audit yang
berupa ringkasan temuan audit dan rencana tindak
lanjut dari Audit ?
15 Apakah Ketua tim audit menandatangani Form ringkasan
temuan audit dan rencana tindak lanjut tersebut, serta
mendistribusikan Form ringkasan temuan audit dan
rencana tindak lanjut asli ke auditee serta copy ke
auditor ?
16 Apakah Ketua tim audit mempresentasikan hasil audit kepada
penanggungjawab manajemen mutu puskesmas ?
17 Apakah Penanggungjawab manajemen mutu puskesmas
memonitor dan memastikan pelaksanaan audit
internal?
18 Apakah Penanggungjawab manajemen mutu melaporkan hasil
audit pada saat tinjauan manajemen?
C Tindakan Perbaikan
19 Apakah Auditee menerima Form ringkasan temuan audit dan
rencana tindak lanjut dari ketua tim audit internal.
20 Apakah Auditee menindakianjuti hasil audit dengan tindakan
perbaikan ?
21 Apakah Auditee melaksanakan tindakan perbaikan sesuai
dengan rekomendasi perbaikan yang telah ditetapkan
bersama-sama ?
22 Apakah Jika tindakan perbaikan sudah dilakukan, auditee
meminta auditor,penanggungjawab manajemen
 AUDIT INTERNAL

No. Dokumen : ADM/SOP-17/2016

Terbitan :
DAFTAR No.Revisi :00
TILIK
UPTD PUSKESMAS
Tanggal Berlaku :25 Juni 2016
HALMAHERA
Halaman :3 dari 3

mutu,ketua tim auditor untuk memverifikasi ?

23 Apakah Auditor dan auditee mendokumentasikan hasil audit
serta tindakan perbaikan yang diperlukan ?
24 Apakah Auditor dan ketua tim auditor memverifikasi hasil
tindakan perbaikan temuan audit ?
25 Apakah ketua auditor menutup permintaan tindakan perbaikan
dengan menandatangani Form ringkasan temuan
audit dan rencana tindak lanjut ?
26 Apakah Ketua audit internal dan anggota audit membuat
resume hasil audit internal untuk dibawa ke rapat
tinjauan manajemen, termasuk status tindakan
perbaikannya ?

CR : …………………………….%

…………………………………………...
Pelaksana Auditor

…………………………………………….