ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN GANGGUAN

CAIRAN ELEKTROLIT : SYOK HIPOVOLEMIK

DISUSUN OLEH :

IYAM MARIAM

433131420120012

STIKES HORIZON KARAWANG

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

JL. PANGKAL PERJUANGAN KM 1 BYPASS KARAWANG 41316

2022/2023
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Syok merupakan gangguan sirkulasi yang diartikan sebagai kondisi tidak
adekuatnya transport oksigen ke jaringan atau perfusi yang diakibatkan oleh
gangguan hemodinamik. Gangguan hemodinamik tersebut dapat berupa penurunan
tahanan vaskuler sitemik terutama di arteri, berkurangnya darah balik, penurunan
pengisian ventrikel dan sangat kecilnya curah jantung (Hardisman, 2021).
Hypovolemic shock atau syok hipovolemik yaitu berkurangnya volume sirkulasi
darah dibandingkan dengan kapasitas pembuluh darah total yang disebabkan oleh
kehilangan cairan intravascular yang umumnya berupa darah atau plasma
(Fachrurrazi et al., 2022).
Stadium syok dibagi berdasarkan persentase kehilangan darah sama halnya
dengan perhitungan skor tenis lapangan, yaitu Stadium I (<15), Stadium II (15-30),
Stadium III (30-40), dan Stadium IV ( >40%) (Hardisman, 2021). Syok hipovolemik
dibagi menjadi empat subkelompok, yaitu:
 Syok hemoragik akibat perdarahan akut tanpa kerusakan jaringan yang
signifikan
 Syok traumatis-hemoragik akibat perdarahan akut dengan kerusakan jaringan
dan pelepasan tambahan aktivator sistem kekebalan
 Syok hipovolemik dalam arti sempit sebagai akibat dari penurunan kritis
volume sirkulasi plasma tanpa perdarahan akut
 Syok traumatis-hipovolemik akibat penurunan kritis volume plasma yang
bersirkulasi tanpa perdarahan akut akibat kerusakan jaringan dan pelepasan
mediator (Standl et al., 2018).

2. Etiologi
Etiologi terjadinya syok hipovolemik menurut (Fachrurrazi et al., 2022) antara lain:
1) Perdarahan:
a. Hematom subkapsular hati
b. Aneurisma aorta pecah
c. Pendarahan gastrointestinal
 d. Trauma
2) Kehilangan plasma:
a. Luka bakar yang luas
b. Pankreatitis
c. Deskuamasi kulit
3) Kehilangan cairan ekstraselular:
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Diare
d. Terapi diuretik yang sangat agresif
e. Diabetes insipidus
f. Insufisiensi adrenal

3. Tanda dan Gejala

Tanda – tanda syok menurut (Fachrurrazi et al., 2022) yaitu :
1. Kulit dingin, pucat, dan sianosis
2. Takikardia dan Hipotensi
3. Oliguria
4. Takipnea
5. Penurunan kesadaran
Menurut (Andre, 2019), tanda dan gejala syok hypovolemia ditentukan berdasar
stadium yaitu:
a. Stadium-I adalah syok hipovolemik yang terjadi pada kehilangan darah hingga
maksimal <15% dari total volume darah. Pada stadium ini tubuh mengkompensai
dengan dengan vasokontriksi perifer sehingga terjadi penurunan capillary refill.
Pada saat ini pasien juga menjadi sedkit cemas atau gelisah, namun tekanan darah
dan tekanan nadi rata-rata, frekuensi nadi dan nafas masih dalam kedaan normal.
b. Stadium-II adalah jika terjadi perdarahan sekitar 15-30%. Pada stadium ini
vasokontriksi arteri tidak lagi mampu menkompensasi fungsi kardiosirkulasi,
sehingga terjadi takikardi, penurunan tekanan darah terutama sistolik dan tekanan
 nadi, capillary refill yang melambat, peningkatan frekuensi nafas dan pasien
menjadi lebih cemas.
c. Stadium-III bila terjadi perdarahan sebanyak 30-40%. Gejala-gejala yang muncul
pada stadium-II menjadi semakin berat. Frekuensi nadi terus meningkat hingga
diatas 120 kali permenit, peningkatan frekuensi nafas hingga diatas 30 kali
permenit, tekanan nadi dan tekanan darah sistolik sangat menurun, capillary refill 
yang sangat lambat.
d. Stadium-IV adalah syok hipovolemik pada kehilangan darah lebih dari 40%. Pada
saat ini takikardi lebih dari 140 kali permenit dengan pengisian lemah sampai
tidak teraba, dengan gejala-gejala klinis pada stadium-III terus memburuk.
Kehilangan volume sirkulasi lebih dari 40% menyebabkan terjadinya hipotensi
berat, tekanan nadi semakin kecil dan disertai dengan penurunan kesadaran.

4. Patofisiologi
Syok hypovolemia maupun syok hypovolemia traumatik menunjukan tanda
terjadinya kehilangan cairan tanpa adanya perdarahan. Syok hypovolemia dalam arti
yang lebih sempit muncul karena adanya kehilangan cairan baik dari internal maupun
eksternal dengan ketidakadekuatan intake cairan ke tubuh. Hal ini dapat disebabkan
oleh hipertermi, muntah atau diare persisten, masalah pada ginjal. Penyerapan
sejumlah besar cairan ke dalam abdomen dapat menjadi penyebab utama
berkurangnya sirkulasi volume plasma. Secara patologis peningkatan hematokrit,
leukosit dan trombosit dapat merusak sifat reologi darah dan dapat merusak organ
secara persisten walaupun pasien telah mendapatkan terapi untuk syok (Standl et al.,
2018).
Kemungkinan besar yang dapat mengancam nyawa pada syok hipovolemik
berasal dari penurunan volume darah intravascular, yang menyebabkan penurunan
cardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Kemudian jaringan yang anoxia
mendorong perubahan metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi anaerob.
Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolic.
Ketika mekanisme kompensasi gagal, syok hipovolemik terjadi pada rangkaian
keadaan di bawah ini:
 1) Penurunan volume cairan intravascular
2) Pengurangan venous return, yang menyebabkan penurunan preload dan stroke
volume
3) Penurunan cardiac output
4) Penurunan Mean Arterial Pressure (MAP)
5) Kerusakan perfusi jaringan
6) Penurunan oksigen dan pengiriman nutrisi ke sel
7) Kegagalan multisistem organ (Dewi & Rahayu, 2020).

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang menurut (Amaliyah, 2021) :
1) Kultur darah
2) Kimia serum, termasuk elektrolit, BUN, dan Kreatinin
a. Nitrogen Urea en Urea Darah (BUN) ah (BUN): mungkin meningkat karena
dehidrasi, penurun  perfusi ginjal, atau penurunan fungsi ginjal.
b. Hematokrit: peningkatan pada dehidrasi, penurunan perdarahan. Ingatlah
bahwa hematokrit akan tetap normal segera setelah hemoragi akut tetapi
setelah periode  beberapa  jam akan ada perpindahan cairan CIS ke plasma
dan hematokrit akan turun.
c. Elektrolit serum: bervariasi, tergantung pada jenis kehilangan cairan.
3) DPL dan profil koagulasi
Pemeriksaan koagulasi dapat mendeteksi koagulopati akibat DIC (Diseminata
Intravascular Coagulation) (Andre, 2019).
4) AGD dan oksimetri nadi
Mengungkapkan alkalosis respiratorik pada syok dalam stadium dini yang
berkaitan dengan takipnea, asidosis respiratorik pada stadium selanjutnya yang
berkaitan dengan depresi pernapasan, dan asidosis metabolik pada stadium
selanjutnya 11 yang terjadi sekunder karena metabolism anaerob (Andre, 2019).
5) Pemeriksaan curah jantung
6) Laktat serum
7) Urinalisis dengan berat jenis, osmolaritas, dan elektrolit urin
 8) Elektrokardiogram (EKG), Foto toraks, Ultrasonografi jantung
9) Tes fungsi ginjal dan hati

6. Pathway

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Primer
A : Airway
 Kaji apakah sumbatan (Total/parsial)
 Kaji suara tambahan
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 B : Breathing
 Kaji pergerakan dinding thorax
 Kaji frekuensi nafas (takipnea, bradipnea, ataupun upnea)
 Kaji irama nafas
 Kaji saturasi oksigen
 Kaji penggunaan otot bantu nafas
C : Circulation
 Kaji tekanan darah
 Kaji kekuatan dan frekuensi nadi
 Kaji capillary refill time
 Kaji suhu
 Kaji akral (hangat/dingin)
 Kaji edema
 Kaji outpute urine
 Kaji keadaan kulit apakah pucat, sianosis
 Berikan posisi syok (telendenburg)
D : Disability
 Kaji penilaian kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif
E : Exposure
 Kaji secara observasi (keseluruhan) Keadaan kulit, seperti turgor / kelainan
pada kulit dan keadaan ketidaknyamanan (nyeri) dengan pengkajian (nyeri)
dengan pengkajian PQRST
Tiga tujuan penanganan kegawatdaruratan pasien dengan syok hipovolemi, antara
lain:
1) Memaksimalkan pengantaran oksigen dilengkapi dengan ventilasi yang adekuat,
peningkatan saturasi oksigen darah, dan memperbaiki aliran darah.
2) Mengontrol kehilangan darah lebih lanjut
3) Resusitasi cairan
2. Pengkajian Sekunder
a. KOMPAK
K : Keluhan terkait kesehatan
O : Obat yang dikonsumsi
 M : Makanan terakhir
P : Penyakit yang diderita
A : Alergi (obat dan makanan)
K : Kejadian penyebab cedera (Kurniati, et al., 2020)
b. Pemeriksaan Fisik
 Breathing (B1)
- Inspeksi : Adanya dispnea, takipnea, sputum mengandung darah, terjadi
pendarahan spontan pada hidung
- Palpasi : Kemungkinan vokal premitus menurun akibat kualitas
pemapasan buruk karena pendarahan pada saluran respires
- Perkusi: Suara paru sonor atau pekak
- Auskultasi: Adanya suara napas tambahan whezing atau ronchi yang
muncul akibat dari komplikasi gejala lain.
 Blood (B2)
- Inspeksi: Adanya hipertensi, hemoraghi subkutan, hematoma dan Sianosis.
Adanya ptekie atau ekimosis pada kulit, purpura.
- Palpasi: Penghitungan frekuensi denyut nadi meliputi irama dan kualitas
denyut nadi, denyut nadi perifer melemah, hampir tidak teraba. Takikardi,
adanya petekie pada permukaan kulit. Palpitasi (sebagai bentuk takikardia
kompensasi).
- Perkusi: Kemungkinan adanya pergeseran batas jantung
- Auskultasi: Bunyi jantung abnormal, tekanan darah terjadi peningkatan
sistolik, namun normal pada diastolik.
 Brain (B3)
- Inspeksi : Biasanya mengalami penurunan kesadaran, sakit kepala,
perubahan tingkat kesadaran, gelisah dan ketidakstabilan vasomotor
 Bladder (B4)
- Inspeksi: Adanya hematuria (kondisi di mana urin mengandung darah atau
sel-sel darah merah) dan pengeluaran urine menurun. Keberadaan darah
dalam urin biasanya akibat perdarahan di suatu tempat disepanjang saluran
kemih.
 - Palpasi: Kemungkinan ada nyeri tekan pada kandung kemih karena
distensi sebagai bentuk komplikasi.
 Bowel (B5)
- Inspeksi: Klien biasanya mengalami mual muntah penurunan nafsu
makan, dan peningkatan lingkar abdomen akibat pembesaran limpa.
Adanya hematemesis dan melena.
- Palpasi: Adakah nyeri tekan abdomen, splenomegali, pendarahan pada
saluran cerna
- Perkusi: Bunyi pekak deteksi adanya pendarahan pada daerah dalam
abdomen
- Auskultasi: Terdengar bising usus menurun (normal 5-12x/menit).
 Bone (B6)
- Inspeksi: Kemungkinan adanya nyeri otot sendi dan punggung, aktivitas
mandiri terhambat, atau mobilitas dibantu sebagian akibat kelemahan.

3. Diagnosis Keperawatan
1) Hipovolemia
2) Penurunan curah jantung
3) Gangguan Mobilitas Fisik
4. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

Keperawatan
1. Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Syok Hipovolemik
keperawatan selama 3 x 24 (I.02050)
jam, maka status cairan Observasi
membaik dengan kriteria  Monitor status kordio
hasil: pulmunal (frekuensi dan
 Kekuatan nadi mening kekuatan nadi, frekuensi
kat nafas, Td, MAP)
 Output urine  Monitor status oksigenasi
 meningkat
 Pengisian vena
meningkat
 Membran mukosa
lembap meningkat
 Ortopnea menurun
 Dispnea menurun
 Paroxysmal nocturnal
dyspnea (PND)
menurun
(oksimeter, nadi, AGD)
 Monitor status cairan
(masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
 Periksa tingkat kesadaran
dan respon pupil
 Periksa seluruh
permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS
(Deformitas, luka terbuka,

 Edema anasarka nyeri tekan, bengkak)

menurun Terapeutik

 Edema perifer  Pertahankan jalan nafas

menurun  Berikan oksigen untuk

 Berat badan menurun mempertahankan sarturasi

 Distensi vena jugularis oksigen >94%

menurun  Persiapkan intubasi dan

 Suara napas tambahan ventiasi mekanis, jika

menurun perlu

 Kongesti paru  Lakukan penekanan

menurun langsung pada perdarahan

 Perasaan lemah eksternal

menurun  Berikan posisi syok

 Rasa haus menurun (modified telendelenberg)

 Konsentrasi urin  Pasang jalur IV berukuran

menurun besar (mis. No 14 atau 16)

 Frekuensi nadi  Pasang kateter urine untuk

membaik menilai produksi uri

 Tekanan darah  Pasang selang nasogastrik

membaik untuk dekompresi

  Tekanan nadi
membaik
 Turgor kulit membaik
 Jugular venous
pressure (JVP)
membaik
 Hemoglobin membaik
lambung
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah
lengkap dan elektolit
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan
20 iran 2000ml/hari, jika

 Hematokrit membaik tidak kontraindikasi

 Central venois  Ajarkan teknik batuk

pressure membaik efekti  

 Reluks hepatojugular Kolaborasi

membaik  Kolaborasi pemberian

 Berat badan membaik infuse cairan kristaloid 1-

2 L pada dewasa
 Hepatomegali
membaik  Kolaborasi pemberian
infuse cairan kristaloid 20
 Oliguria membaik
ml/KgBB pada anak
 Intake cairan membaik
 Status mental
membaik
 Suhu tubuh membaik

2. Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075)

Curah Jantung keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam, maka curah jantung  Identifikasi tanda/gejala
meningkat dengan kriteria primer penurunan curah
hasil: jantung (meliputi:
 Kekuatan nadi perifer dispnea, kelelahan,
meningkat edema, ortopnea, PND,
 Ejection fraction (EF) peningkatan CVP).
meningkat  Identifikasi tanda/gejala
 Cardiac index (CI) sekunder penurunan curah
meningkat jantung (meliputi:
 Left ventricular stroke peningkatan berat badan,
work index (LVSWI) hepatomegaly, distensi
meningkat vena jugularis, palpitasi,
 Stroke volume index ronkhi basah, oliguria,
(SVI) meningkat batuk, kulit pucat)

 Palpitasi menurun  Monitor tekanan darah

 Bradikardia menurun (termasuk tekanan darah

 Takikardia menurun ortostatik, jika perlu)

 Gambaran EKG  Monitor intake dan output

aritmia menurun cairan

 Lelah menurun  Monitor berat badan

setiap hari pada waktu
 Edema menurun
yang sama
 Distensi vena jugularis
 Monitor saturasi oksigen
menurun
 Monitor keluhan nyeri
 Dispnea menurun
dada (mis: intensitas,
 Oliguria menurun
lokasi, radiasi, durasi,
 Pucat/sianosis
presipitasi yang
menurun
mengurangi nyeri)
 Paroximal nocturnal
 Monitor EKG 12 sadapan
dyspnea (PND)
 Monitor aritmia (kelainan
menurun
irama dan frekuensi)
 Ortopnea menurun
 Monitor nilai laboratorium
 Batuk menurun
jantung (mis: elektrolit,
 Suara jantung S3
enzim jantung, BNP,
menurun
NTpro-BNP)
 Suara jantung S4
 Monitor fungsi alat pacu
menurun
jantung
 Murmur jantung
 Periksa tekanan darah dan
 menurun frekuensi nadi sebelum
 Berat badan menurun dan sesudah aktivitas
 Hepatomegali  Periksa tekanan darah dan
menurun frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta
blocker, ACE Inhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin)
Terapeutik
 Posisikan pasien semi-
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman
 Berikan diet jantung yang
sesuai (mis: batasi asupan
kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan
tinggi lemak)
 Gunakan stocking elastis
atau pneumatik
intermitten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress,
jika perlu
 Berikan dukungan
emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
 mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan harian
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilitas keperawatan selama 3 x 24 Observasi
Fisik jam, maka mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri
meningkat dengan kriteria atau keluhan fisik lainnya
hasil:  Identifikasi toleransi fisik
 Pergerakan melakukan pergerakan
ekstremitas meningkat  Monitor frekuensi jantung
 Kekuatan otot dan tekanan darah
meningkat sebelum memulai
 Rentang gerak mobilisasi
 Monitor kondisi umum
 meningkat (ROM) selama melakukan
 Nyeri menurun mobilisasi
 Kecemasan menurun Terapeutik

 Kaku sendi menurun  Fasilitasi aktivitas

 Gerakan tidak mobilisasi dengan alat

terkoordinasi menurun bantu (misal. pagar tempat

 Gerakan terbatas tidur)

menurun  Fasilitasi melakukan

 Kelemahan fisik pergerakan, Jika perlu

menurun  Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (misal. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
 DAFTAR PUSTAKA

Amaliyah, N. (2021). Asuhan Keperawatan Risiko Syok Hipovolemik Pada Ibu dengan
Perdarahan Postpartum di RSU. Anwar Medika Krian Sidoarjo. 1–38.

Andre, G. (2019). Konsep Dasar Syok Hipovolemik. Angewandte Chemie International Edition,
6(11), 5–24.

Dewi, E., & Rahayu, S. (2020). Kegawatdaruratan syok hipovolemik. Berita Ilmu Keperawatan,
2(2), 93–96. https://journals.ums.ac.id/index.php/BIK/article/download/3799/2459

Fachrurrazi, F., Nashirah, A., & Awaludin, L. R. P. (2022). Pengelolaan Pasien Syok karena
Perdarahan. GALENICAL : Jurnal Kedokteran Dan Kesehatan Mahasiswa Malikussaleh,
1(3), 42. https://doi.org/10.29103/jkkmm.v1i3.8923

Hardisman, H. (2021). Memahami Patofisiologi dan Aspek Klinis Syok Hipovolemik: Update
dan Penyegar. Jurnal Kesehatan Andalas, 2(3), 178. https://doi.org/10.25077/jka.v2i3.167

Standl, T., Annecke, T., Cascorbi, I., Heller, A. R., Sabashnikov, A., & Teske, W. (2018).
Nomenklatur, Definition und Differenzierung der Schockformen. Deutsches Arzteblatt
International, 115(45), 757–767. https://doi.org/10.3238/arztebl.2018.0757

Kurniati, A., Riyanto, W., Mulyadi, B., Suharyanto, T., Pemila, U., Simatupang, R. B., &
Hertati, E. (2020). Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS). Jakarta: DPP HIPGABI.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta:
Dewan Pengurus Pusat PPNI.