FORMULIR 6

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIK

PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN

Kepala Puskesmas ..... (nama puskesmas) memberikan Penugasan Klinis

Kepada :

..... (nama tenaga kesehatan)

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas ..... (nama puskesmas) sesuai dengan
surat ketetapan kewenangan klinis nomor .....

Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal ..... atau waktu lain dalam hal terjadi
perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Balikpapan

..... (nama kota), ..... (tanggal)

Kepala Puskesmas ..... (nama puskesmas)

..... (nama kepala puskesmas)

NIP :