B.

CONTOH SURAT PENUGASAN KLINIS

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ...

Kepala Puskesmas ... (nama Puskesmas) memberikan Penugasan Klinis

kepada:

............................................... (nama tenaga kesehatan)

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas ... (nama Puskesmas)

sesuai dengan surat ketetapan kewenangan klinis nomor: ........... .
Penugasan klinis ini berlaku sampai dengan tanggal....atau waktu lain
dalam hal terjadi perubahan kewenangan klinis sesuai dengan keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... .

... (nama kota),...(tanggal)

Kepala Puskesmas ...

... (nama kepala Puskesmas)

NIP ...