SURAT 

PERNYATAAN IZIN LINGKUNGAN/TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah warga Desa Griya Kecamatan Parung Panjang yang
berdomisili di RT 004 RW 006 dengan ini menyatakan  sesungguhnya bahwa kami tidak berkeberatan
atas berdirinya sebuah Acara Musik yang di dirikan oleh saudara Chandra Dwiyanto : Beralamat 
di KP. Ciparay Mandala RT 001 RW 002 Desa Ciparai Kec. Parung Panjang, Kab. Bogor.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun juga, mohon dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

WARGA YANG MENYETUJUI

No. Nama Nomor Rumah  Rukun Tetangga Tanda Tangan

1. ............................................. ......................... ................ .........................

2. ............................................. ......................... ................ ..........................

3. ............................................. ......................... ................ ..........................

4. ............................................. ......................... ................ ..........................

5. ............................................. ......................... ................ ..........................

Bogor, 07 Mei 2023.
Mengetahui,

Ketua RT 004 Ketua RW 006
Komp. Griya Parung Panjang Komp. Griya Parung Panjang

Mardali Efendi