Kanker Serviks Hal 1-116 PDF

Machine Translated by Google
KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS
PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN
- Laporan lengkap - - Laporan lengkap - - Laporan lengkap -
• KANKER SERVIKS - PEDOMAN • • KANKER SERVIKS - PEDOMAN • • KANKER SERVIKS - PEDOMAN •

DAFTAR ISI
1 Perkenalan................................................. ............................................................... ................................... 6
2 Ucapan Terima Kasih ............................................................... ............................................................... ........................ 6
3 Metode................................................. ............................................................... .............................................. 6
3.1 Nominasi kelompok pembangunan internasional multidisiplin ............................................... ..............................................7
3.2 Identifikasi bukti ilmiah ............................................... ............................................................... ............................................................... .........7
3.3 Penyusunan pedoman ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................8
3.4 Evaluasi eksternal terhadap pedoman - Tinjauan internasional ......................................... ............................................................... ............8
3.5 Integrasi komentar peninjau internasional ............................................... ............................................................... ..............................9
4 Penanganan benturan kepentingan ............................................... ............................................................... 9
5 Ringkasan pedoman ............................................................... ............................................................... ................. 10

5.1 Rekomendasi umum................................................... ............................................................... ............................................................... ......................10
5.2 Memanggungkan................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...........10
5.3 Penatalaksanaan stadium T1a................................................... ............................................................... ............................................................... ..........................13
5.4 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1 ............................................... ............................................................... ............................................................... .........14
5.5 Perawatan hemat kesuburan ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........................16
5.6 Kanker serviks tersembunyi yang didiagnosis setelah histerektomi sederhana ............................................... ..............................................17
5.7 Penatalaksanaan kanker serviks stadium lanjut lokal ............................................... ............................................................... ..............................19
5.8 Penyakit metastasis jauh saat datang............................................ ............................................................... ..............................................20
5.9 Penyakit berulang................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................20
5.10 Tindak lanjut ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........23
5.11 Kanker serviks pada kehamilan ............................................... ............................................................... ............................................................... .................... 25
6 Prinsip radioterapi ............................................................... ............................................................... ............ 26
6.1 Kemoradioterapi dan brakiterapi definitif: aspek umum .............................................. ..............................................26
6.2 Kemoradioterapi definitif ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............26
6.3 Brakiterapi definitif ............................................... ............................................................... ............................................................... .........................26 6.4 Radioterapi adjuvan
atau kemoradioterapi berdasarkan radioterapi termodulasi intensitas dan panduan gambar
radioterapi................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............27
6.5 Radioterapi sinar eksternal atau kemoradioterapi 3D konformal definitif dan berbasis radiografi
brakiterapi ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .........27
6.6 Komentar subgrup onkologi radiasi dari grup pengembangan ............................................... ..............................................28
7 Prinsip evaluasi patologis................................................... .............................................. 30
7.1 Persyaratan spesimen yang diserahkan untuk evaluasi patologi .......................................... ..............................................30
7.2 Penerimaan dan pengambilan sampel spesimen................................................... ............................................................... ............................................................... .............31 7.3
Analisis patologi kelenjar getah bening sentinel ............................... ............................................................... ............................................................... 32
7.4 Persyaratan untuk laporan patologi ............................................... ............................................................... ............................................................... ......33
7.5 Hal-hal yang harus dimasukkan dalam laporan patologi karsinoma serviks .............................................. ..............................................34
8 Memanggungkan ................................................. ............................................................... .............................................. 35
8.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... ..............................................35
8.2 Inisiatif Sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................42
8.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............42
8.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....43
• KANKER SERVIKS - PEDOMAN •

9 Penatalaksanaan stadium T1a ............................................... ............................................................... .............. 50
9.2 Inisiatif Sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................53
9.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....54
10 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1................................................... ............................................................... .. 59
10.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................73
10.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....75
11 Perawatan hemat kesuburan ............................................................... ............................................................... ............ 83
11.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ....................................94
11.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....95
12 Karsinoma okultisme klinis didiagnosis setelah histerektomi sederhana .............................................. 108
12.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... .............................................. 108
12.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. 109
12.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............ 109
12.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 110
13 Penatalaksanaan kanker serviks stadium lanjut lokal................................................... .......................... 112
13.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 129
14 Penyakit metastasis jauh saat datang & penyakit berulang................................................... ... 140
14.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 148
15 Menindaklanjuti............................................... ............................................................... .............................................. 159
15.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 168
16 Kanker serviks pada kehamilan ............................................... ............................................................... ....... 173
16.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 178
17 Akronim dan singkatan ............................................... ............................................................... ...... 184
18 Referensi................................................... ............................................................... ................................... 187

19 Lampiran ............................................................... ............................................................... .............................................. 308
19.1 Apendiks 1 - Orang-orang yang terlibat dalam pengembangan pedoman .............................................. .............................................. 308
19.2 Lampiran 2 - Daftar situs web obat berbasis bukti yang dikonsultasikan .............................................. .............................................. 315
19.3 Apendiks 3 – Kunci pernyataan bukti dan nilai rekomendasi .............................................. .............................. 316

1. Perkenalan
Kanker serviks jarang terjadi di Eropa tetapi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama1. Estimasi
jumlah kasus baru kanker serviks di Eropa pada tahun 2012 adalah 58.348 dengan 24.397 kematian2. Kelangsungan
hidup relatif lima tahun untuk wanita Eropa yang didiagnosis menderita kanker serviks pada tahun 2000-2007 adalah
62%, mulai dari 57% di Eropa Timur hingga 67% di Eropa Utara. Kelangsungan hidup sangat rendah (<55%) di
Bulgaria, Latvia dan Polandia dan tertinggi di Norwegia (71%)3. Variasi geografis yang besar pada tingkat kanker
serviks mencerminkan perbedaan ketersediaan skrining dan prevalensi infeksi human papillomarivus (HPV). Di
negara-negara dengan insidensi kanker serviks yang rendah, prevalensi HPV kronis kira-kira dua kali lipat lebih
rendah daripada di negara-negara dengan insidensi tinggi. Faktor risiko epidemiologis lain yang terkait dengan kanker
serviks terutama riwayat merokok, paritas, penggunaan kontrasepsi oral, usia awal koitus, jumlah pasangan seksual
yang lebih banyak, riwayat penyakit menular seksual, penyakit autoimun tertentu, dan imunosupresi kronis. Karsinoma
sel skuamosa menyumbang sekitar 80% dari semua kanker serviks dan akun adenokarsinoma sekitar 20%.
Tujuan dari pedoman ini adalah untuk meningkatkan dan menyeragamkan pengelolaan pasien dengan kanker serviks
dalam pengaturan multidisiplin. Pedoman ini dimaksudkan untuk digunakan oleh ahli onkologi ginekologi, ginekolog
umum, ahli bedah, ahli onkologi radiasi, ahli patologi, ahli onkologi medis dan klinis, ahli radiologi, dokter umum, tim
perawatan paliatif, dan profesional kesehatan terkait. Pedoman tersebut bertujuan untuk mencakup stadium,
manajemen, dan tindak lanjut yang komprehensif untuk pasien dengan kanker serviks. Penatalaksanaan meliputi
fertilitas sparing treatment (FST); stadium T1a, T1b1/T2a1, kanker serviks tersembunyi yang didiagnosis setelah
histerektomi sederhana; kanker serviks dini dan lanjut secara lokal (LACC); penyakit metastasis jauh primer; kanker
serviks dalam kehamilan (CCIP); dan penyakit berulang. Algoritma yang menyajikan pedoman untuk pengelolaan
pasien dengan kanker serviks tersedia secara online di situs Web Masyarakat Onkologi Ginekologi Eropa, Masyarakat
Eropa untuk Radioterapi dan Onkologi, dan Masyarakat Patologi Eropa. Pedoman ini mengecualikan pengelolaan
karsinoma neuroendokrin, sarkoma, dan subtipe histologis langka lainnya. Mereka juga tidak menyertakan analisis
ekonomi dari strategi tersebut.
Setiap dokter yang ingin menerapkan atau berkonsultasi dengan pedoman ini diharapkan untuk menggunakan
penilaian medis independen dalam konteks keadaan klinis individu untuk menentukan perawatan atau pengobatan pasien.
2 Ucapan Terima Kasih Perhimpunan

Onkologi Ginekologi Eropa (ESGO) mengucapkan terima kasih kepada Masyarakat Eropa untuk Radioterapi
dan Onkologi (ESTRO), Perhimpunan Patologi Eropa (ESP), dan kelompok pengembangan internasional
atas ketersediaan, pekerjaan, dan pembuatannya yang konstan memungkinkan pengembangan pedoman
ini untuk pengelolaan pasien dengan kanker serviks. ESGO juga ingin mengucapkan terima kasih yang tulus
kepada Institut national du cancer (Prancis) yang telah menyediakan dana utama untuk pekerjaan ini.
3 Metode
Pedoman tersebut dikembangkan menggunakan proses lima langkah (lihat Gambar 1). Kekuatan dari proses tersebut
meliputi pembentukan kelompok pengembangan internasional multidisiplin, penggunaan bukti ilmiah dan/atau
konsensus ahli internasional untuk mendukung pedoman, dan penggunaan proses tinjauan eksternal internasional
(dokter dan pasien). Proses pengembangan ini melibatkan tiga pertemuan kelompok pembangunan internasional,
diketuai oleh Profesor David Cibula (Rumah Sakit Universitas Charles, Praha, Republik Ceko), Profesor Richard
Poetter (Rumah Sakit Umum Wina, Wina, Austria) dan Profesor Maria Rosaria Raspollini (Rumah Sakit Universitas,
Careggi - Firenze, Italia).

Nominasi kelompok pembangunan internasional multidisiplin
Identifikasi bukti ilmiah
Perumusan pedoman
Evaluasi eksternal pedoman (tinjauan internasional)
Integrasi komentar pengulas internasional
Gambar 1. Proses pengembangan
3.1 Nominasi kelompok pembangunan internasional multidisiplin

ESGO/ESTRO/ESP menominasikan dokter praktik yang terlibat dalam pengelolaan pasien kanker serviks
dan telah menunjukkan kepemimpinan dalam pengelolaan klinis pasien melalui penelitian, tanggung
jawab administratif, dan/atau keanggotaan komite untuk bertugas di panel ahli. Tujuannya adalah untuk
mengumpulkan panel multidisiplin. Oleh karena itu penting untuk melibatkan para profesional dari disiplin
ilmu yang relevan (bedah, onkologi medis, patologi, radiologi, ginekologi, onkologi radiasi) untuk
berkontribusi pada validitas dan penerimaan pedoman. Daftar grup pengembangan tersedia di Lampiran
1.
3.2 Identifikasi bukti ilmiah

Untuk memastikan bahwa pernyataan tersebut berdasarkan bukti, literatur saat ini ditinjau dan dinilai
secara kritis. Tinjauan literatur sistematis dari studi relevan yang diterbitkan antara Januari 1997 dan
Januari 2017 dilakukan dengan menggunakan database MEDLINE. Pencarian ini menggunakan istilah
pengindeksan sebagai berikut: 5- fluorouracil (5-FU), trakelektomi perut, trakelektomi radikal perut, kanker
serviks stadium lanjut, penyakit serviks stadium lanjut, penyakit lanjut, stadium lanjut, biomarker, bleomisin,
antigen kanker 125 (CA 125), antigen kanker 15-3 (CA 15-3), carboplatin, carcinoembryonic antigen
(CEA), kanker serviks, kanker serviks, kompleks imun yang beredar (CIC), cisplatin, cis-
diamminedichloroplatinum, cis-platinum, stadium klinis, karsinoma okultisme klinis, konisasi pisau dingin
(CKC), komplikasi, computed tomography (CT), biopsi kerucut, reseksi kerucut, margin reseksi kerucut,
konisasi, kriopreservasi, fragmen sitokeratin 21-1 (CYFRA 21-1), teknik destruktif, teknik eksisi, radioterapi
sinar eksternal (EBRT), fertilitas, hasil fertilitas, preservasi fertilitas, hemat fertilitas, manajemen hemat
fertilitas, operasi hemat fertilitas (FSS), Fédération Internationale de Gynecologie et dObstétrique (FIGO),
sistem staging FIGO, tindak lanjut, protokol tindak lanjut, beku bagian, FST, kehamilan, protein C-reaktif
sensitivitas tinggi (hsCRP), pengujian HPV, histerektomi, brakiterapi adaptif dengan panduan gambar
(IGABT), radioterapi dengan panduan gambar (IGRT), pencitraan, modalitas pencitraan, protein asam
imunosupresif (IAP), modulasi intensitas radioterapi (IMRT), perawatan intensif, unit perawatan intensif,
interleukin 6 (IL-6), LACC, pementasan laparoskopi, laparoskopi, laparotomi, eksisi lingkaran besar zona
transformasi (LLETZ), ablasi laser, penghancuran ablasi laser, konisasi laser , eksisi konisasi laser,
penghancuran laser, lama rawat inap, LACC, penyakit serviks stadium lanjut lokal, penyakit stadium lanjut
lokal, stadium lanjut lokal, prosedur eksisi bedah elektro loop (LEEP), limfadenektomi, kelenjar getah
bening (LN), penilaian LN, diseksi LN, Pementasan LN, keterlibatan ruang limfovaskular (LVSI), pencitraan
resonansi magnetik (MRI), penyakit metastatik, kanker mikroinvasif, kanker serviks mikroinvasif, angka
kematian, analisis kematian, analisis multivariat, kemoterapi neoadjuvant (NACT), unit perawatan intensif neonatal

(NICU) masuk, operasi radikal hemat saraf, histerektomi radikal robotik hemat saraf, keterlibatan nodal,
hasil kebidanan, karsinoma okultisme, karsinoma invasif okultisme, kanker serviks invasif okultisme, hasil
onkologis, pelestarian ovarium, transplantasi ovarium, transposisi ovarium (OT) , oxaliplatin, paclitaxel,
limfadenektomi para-aorta, penilaian kelenjar getah bening para-aorta (PALN), diseksi kelenjar getah
bening para-aorta (PALND), patologi, laporan patologi, kecukupan laporan patologi, penilaian kelenjar
getah bening panggul (PLN), kelenjar getah bening panggul diseksi (PLND), limfadenektomi panggul,
perawatan perioperatif, pemeriksaan fisik, platinum, tomografi emisi positron (PET), tomografi terkomputasi
tomografi emisi positron (PET-CT), perawatan pasca operasi, komplikasi pasca operasi, kekambuhan
pasca operasi, kehamilan, ruptur spontan preterm membran (pPROM), brachytherapy pra operasi,
kehamilan, angka kehamilan, pasien hamil, perawatan pra operasi, pemeriksaan pra operasi, prognosis,
faktor prognostik, kualitas perawatan kesehatan, kualitas hidup, trakelektomi perut radikal, operasi radikal,
trakelektomi radikal, trakelektomi vagina radikal, kekambuhan, penyakit berulang, operasi ulang, reproduksi,
teknik reproduksi, penyakit residual, tumor residual, restaging, faktor risiko, histerektomi radikal robotik,
sensitivitas, kelenjar getah bening sentinel (SLN), prosedur SLN, node sentinel (SN), biomarker serum,
penanda serum , spesifisitas, trakelektomi sederhana, antigen karsinoma sel skuamosa (SCC-Ag), stadium,
prosedur stadium, pembedahan, manajemen bedah, hasil bedah, kriteria hasil bedah, prosedur bedah,
reseksi bedah, pengawasan, tingkat kelangsungan hidup, analisis kelangsungan hidup, antigen polipeptida
jaringan (TPA), klasifikasi TNM, trakelektomi radikal laparoskopi total, trakelektomi, transplantasi,
transposisi, hasil pengobatan, inhibitor trypsin terkait tumor (TATI), tumor necrosis factor alpha (TNF-),
ultrastaging, ultrasonografi (US), upstaging, serviks uterus kanker, transplantasi rahim, trakelektomi radikal
vagina, trakelektomi vagina, keterlibatan ruang vaskular, faktor pertumbuhan endotel vaskular (VEGF),
vincristine.
Pencarian literatur terbatas pada publikasi dalam bahasa Inggris. Prioritas diberikan untuk tinjauan
sistematis berkualitas tinggi, meta-analisis, dan uji coba terkontrol secara acak (RCT), tetapi tingkat bukti
yang lebih rendah juga dievaluasi. Strategi pencarian mengecualikan editorial, surat, dan studi in vitro .
Daftar referensi dari setiap artikel yang diidentifikasi ditinjau untuk makalah lain yang berpotensi relevan.
Bibliografi juga dilengkapi dengan referensi tambahan yang disediakan oleh kelompok pembangunan
internasional. Pencarian bibliografi lain dilakukan untuk mengidentifikasi inisiatif sebelumnya menggunakan
pencarian literatur sistematis dalam database MEDLINE (tidak ada batasan dalam periode pencarian,
istilah pengindeksan: pedoman praktik klinis, kedokteran berbasis bukti, pedoman, metodologi,
rekomendasi, kanker serviks) dan bibliografi pencarian menggunakan situs web yang dipilih (lihat Lampiran
2). Setelah pemilihan dan penilaian kritis terhadap artikel, ringkasan bukti ilmiah dikembangkan.
3.3 Perumusan pedoman Kelompok

pengembangan mengembangkan pedoman untuk stadium, FST, manajemen (stadium T1a, T1b1/T2a1,
kanker serviks tersembunyi yang didiagnosis setelah histerektomi sederhana, LACC, penyakit metastasis
jauh primer, CCIP, dan penyakit berulang), dan tindak lanjut untuk pasien kanker serviks. Pedoman
dipertahankan jika didukung oleh bukti ilmiah tingkat tinggi yang memadai dan/atau ketika konsensus
besar di antara para ahli diperoleh. Jika suatu pendekatan dinilai dapat diterima tetapi tidak dengan suara
bulat diakui sebagai pendekatan klinis standar kriteria, indikasi diberikan bahwa pendekatan tersebut
masih harus didiskusikan dan/atau dievaluasi. Dengan tidak adanya bukti ilmiah yang jelas, penilaian
didasarkan pada pengalaman profesional dan konsensus kelompok pengembang (kesepakatan ahli).
Keandalan dan kualitas bukti yang diberikan di seluruh dokumen ini telah dinilai mengikuti sistem penilaian
Scottish intercollegiate guidelines network (SIGN) (lihat Lampiran 3). Prinsip radioterapi dan prinsip evaluasi
patologis juga ditentukan.
3.4 Evaluasi eksternal terhadap pedoman - Tinjauan internasional

ESGO/ESTRO/ESP berkonsultasi dengan panel besar dokter praktik yang terlibat dalam pengelolaan
pasien kanker serviks. Pasien kanker serviks juga termasuk. Tujuannya adalah untuk mengumpulkan
panel multidisiplin. 159 peninjau internasional independen dari

kelompok pengembangan. Peninjau internasional diminta untuk mengevaluasi setiap pedoman sesuai dengan
relevansi dan kelayakannya dalam praktik klinis (hanya dokter). Evaluasi kuantitatif dan kualitatif dari pedoman
dilakukan. Pasien diminta untuk mengevaluasi setiap pedoman secara kualitatif (menurut pengalaman, preferensi,
perasaan, dll.). Daftar pengulas internasional tersedia di Lampiran 1.
3.5 Integrasi komentar peninjau internasional

Tanggapan dari 159 peninjau eksternal dikumpulkan dan didiskusikan oleh kelompok pengembangan untuk
menyelesaikan pedoman.
4 Pengelolaan benturan kepentingan

Para ahli dari kelompok pembangunan internasional multidisiplin diminta untuk mengisi formulir deklarasi minat, dan
segera memberi tahu dewan ESGO jika ada perubahan dalam informasi yang diungkapkan selama pekerjaan ini.

5 Ringkasan pedoman
5.1 Rekomendasi umum
Perencanaan perawatan harus dilakukan secara multidisiplin (umumnya pada pertemuan dewan tumor) dan berdasarkan
pengetahuan yang komprehensif dan tepat tentang faktor prognostik dan prediktif untuk hasil onkologis, morbiditas, dan
kualitas hidup.
Pasien harus diberi konseling dengan hati-hati tentang rencana perawatan yang disarankan dan alternatif potensial,
termasuk risiko dan manfaat dari semua pilihan.
Perawatan harus dilakukan oleh tim spesialis khusus dalam diagnosis dan pengelolaan kanker ginekologi.
5.2 Pementasan
5.2.1 Klasifikasi TNM dan FIGO
Pasien dengan kanker serviks harus ditahapkan menurut klasifikasi TNM. Stadium klinis (FIGO) juga harus
didokumentasikan (Gambar 2).
C TNM harus didasarkan pada korelasi berbagai modalitas (mengintegrasikan pemeriksaan fisik, pencitraan dan patologi)
setelah diskusi dalam forum multidisiplin.
Metode yang digunakan untuk menentukan status tumor (T), status kelenjar getah bening (N), dan status sistemik (M),
yaitu klinis (c), pencitraan (i), dan/atau patologis (p) harus dicatat.
Metastasis LN harus diklasifikasikan menurut klasifikasi TNM (lihat Prinsip evaluasi patologis).
5.2.2 Faktor prognostik
Dokumentasi yang tepat dari faktor prognostik terkait tumor utama berikut direkomendasikan:
• Tahap TNM dan FIGO, termasuk ukuran tumor maksimum dan penjelasan rinci tentang perluasan tumor ekstraservikal
dan keterlibatan nodul (jumlah, ukuran, lokasi).
• Jenis tumor patologis • Kedalaman
invasi stroma serviks dan ketebalan minimum stroma serviks yang tidak terlibat • Ada atau tidak adanya LVSI.
• Ada atau tidak adanya metastasis jauh.
5.2.3 Pemeriksaan diagnostik klinis dan radiologis lokal
Pemeriksaan panggul dan biopsi +/- kolposkopi merupakan komponen wajib untuk mendiagnosis serviks
kanker.
B Pemeriksaan awal wajib untuk penilaian luas tumor panggul dan untuk memandu pilihan pengobatan adalah MRI panggul.
Endovaginal/transrectal US merupakan pilihan jika dilakukan oleh sonografer yang terlatih dengan baik.
Sistoskopi atau rektoskopi dapat dipertimbangkan untuk memberikan biopsi jika lesi yang mencurigakan di kandung kemih
atau rektum didokumentasikan pada MRI atau US.

5.2.4 Pemeriksaan diagnostik nodal/jauh
B Pada tahap awal (T1a, T1b1, T2a1), stadium bedah/patologis PLN adalah standar kriteria untuk
menilai prognosis dan memandu pengobatan (kecuali T1a1 dan tanpa LVSI).
B Pada LACC (T1b2 dan lebih tinggi (kecuali T2a1)) atau pada penyakit stadium awal dengan LN yang mencurigakan pada
pencitraan, PET-CT, atau CT dada/abdomen direkomendasikan untuk penilaian penyakit nodal dan jauh.
B PET-CT adalah pilihan yang lebih disukai untuk perencanaan perawatan sebelum kemoradioterapi dengan kuratif
maksud.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan di LACC dengan PALN negatif pada
pencitraan untuk tujuan pementasan.
Penyakit ekstrauterin samar-samar harus dipertimbangkan untuk biopsi untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan penyakit
metastasis dan untuk menghindari pengobatan yang tidak tepat. Biopsi Tru-Cut (core-cut) adalah pilihan yang lebih disukai
daripada biopsi aspirasi jarum halus karena memungkinkan penilaian histologis jaringan.

Gambar 2. Stadium FIGO dan klasifikasi TNM
T kategori4 FIGO tahap5-7 Definisi
TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti tumor primer
T1 SAYA
Karsinoma serviks terbatas pada rahim (ekstensi ke korpus harus diabaikan)
• T1a • I.A Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Invasi stroma dengan
kedalaman maksimum 5,0 mm diukur dari dasar epitel dan penyebaran horizontal 7,0
mm atau kurang; keterlibatan ruang vaskular, vena atau limfatik, tidak mempengaruhi
klasifikasi.
• T1a1 • IA1 Invasi stroma terukur dengan kedalaman 3,0 mm atau kurang dan penyebaran
horizontal 7,0 mm
• T1a2 • IA2 atau kurang Invasi stroma terukur lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0 mm,
dengan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang
• T1b • IB Lesi yang terlihat secara klinis terbatas pada serviks atau lesi mikroskopis lebih besar
dari T1a2/IA2. Termasuk semua lesi yang terlihat secara makroskopik, bahkan lesi
dengan invasi superfisial.
• T1b1 • IB1 Lesi yang terlihat secara klinis 4,0 cm atau kurang dalam dimensi terbesar
• T1b2 • IB2 Lesi yang terlihat secara klinis lebih dari 4,0 cm dalam dimensi terbesar
T2 II Karsinoma serviks menginvasi di luar uterus tetapi tidak ke dinding panggul atau
sepertiga bagian bawah vagina
• T2a • IIA Tumor tanpa invasi parametrium Lesi yang
• T2a1 • IIA1 terlihat secara klinis dengan dimensi terbesar 4,0 cm atau kurang
• T2a2 • IIA2 Lesi yang terlihat secara klinis lebih dari 4,0 cm dalam dimensi terbesar
• T2b • IB Tumor dengan invasi parametrium
T3 AKU AKU AKU
Tumor meluas ke dinding samping panggul* dan/atau melibatkan sepertiga bagian
bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi
• T3a • IIIA Tumor mengenai sepertiga bagian bawah vagina tetapi tidak meluas ke dinding
panggul
• T3b • IIIB Tumor meluas ke dinding panggul dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal
tidak berfungsi
T4 IV Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar pelvis
sejati (edema bulosa tidak cukup untuk mengklasifikasikan tumor sebagai T4)
IVB Tumor menyerang organ jauh
* dinding samping panggul didefinisikan sebagai otot, fasia, struktur neurovaskular, dan bagian kerangka tulang panggul.

5.3 Penatalaksanaan stadium T1a
5.3.1 Diagnosis stadium penyakit T1a
Diagnosis kanker T1a harus didasarkan pada spesimen konisasi (atau eksisi) yang diperiksa oleh ahli patologi.
Penatalaksanaan harus didasarkan pada tinjauan patologi ahli, dengan pengukuran akurat dari 2 dimensi horizontal
maksimum, kedalaman invasi, status margin, patologi yang hidup berdampingan, dan penilaian LVSI yang andal.
Konisasi loop atau laser lebih disukai daripada CKC pada wanita yang menginginkan pelestarian kesuburan. Perhatian
maksimal harus diberikan untuk menyediakan spesimen utuh (tidak terfragmentasi) dengan artefak termal minimal.
Spesimen kerucut harus diorientasikan untuk ahli patologi.
C Tepi bedah spesimen kerucut harus bersih dari penyakit invasif dan prainvasif (kecuali untuk penyakit prainvasif pada
ektoserviks).
5.3.2 Penatalaksanaan penyakit stadium T1a1
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit stadium T1a1 harus individual tergantung pada usia, keinginan untuk
mempertahankan kesuburan, dan ada tidaknya LVSI.
Dalam kasus margin positif (kecuali untuk penyakit prainvasif pada ektoserviks), konisasi berulang harus dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit invasif yang lebih luas.
B Stadium LN tidak diindikasikan pada pasien T1a1 LVSI-negatif tetapi dapat dipertimbangkan pada pasien T1a1 LVSI-
positif. Biopsi SLN (tanpa diseksi PLN tambahan) adalah metode penentuan stadium LN yang dapat diterima.
C Konisasi dapat dianggap sebagai pengobatan definitif karena histerektomi tidak memperbaiki kondisi tersebut
hasil.
C Pendekatan bedah radikal seperti histerektomi radikal atau parametrektomi merupakan pengobatan berlebihan untuk
pasien dengan penyakit T1a1.
C Pada pasien dengan penyakit stadium T1a2, konisasi saja atau histerektomi sederhana sudah cukup
perlakuan.
C Reseksi parametrium tidak diindikasikan.
B Pementasan LN dapat dipertimbangkan pada pasien LVSI-negatif tetapi harus dilakukan pada pasien LVSI-positif. Biopsi
SLN saja (tanpa diseksi PLN tambahan) tampaknya merupakan metode penentuan stadium LN yang dapat diterima.
Penyelesaian histerektomi secara rutin tidak dianjurkan setelah penatalaksanaan konservatif penyakit stadium T1a.

5.4 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1
5.4.1 Rekomendasi umum
B Strategi pengobatan harus ditujukan untuk menghindari kombinasi pembedahan radikal dan radioterapi
karena morbiditas tertinggi setelah pengobatan kombinasi.
5.4.2 Kelenjar getah bening negatif pada stadium radiologis
5.4.2.1 Perawatan bedah
B Pembedahan radikal oleh ahli onkologi ginekologi adalah modalitas pengobatan yang lebih disukai.
Pendekatan invasif minimal lebih disukai.
B Prosedur pementasan LN standar adalah limfadenektomi panggul sistematis. Biopsi SN sebelum

limfadenektomi panggul sangat dianjurkan. Kombinasi pewarna biru dengan radiokoloid atau penggunaan
hijau indosianin saja merupakan teknik yang direkomendasikan.
Penilaian LN harus dilakukan sebagai langkah pertama manajemen bedah. Penilaian status LN intraoperatif
(bagian beku) direkomendasikan. Semua SN dari kedua sisi panggul dan/atau LN yang mencurigakan harus
dikirim ke bagian beku. Jika SN tidak terdeteksi, penilaian intraoperatif terhadap PLN harus dipertimbangkan.
Jika penilaian LN intraoperatif negatif atau tidak dilakukan, diseksi PLN sistematis harus dilakukan. Saat ini,
biopsi SN saja tidak dapat direkomendasikan di luar uji klinis prospektif. Diseksi LN sistematis harus
mencakup pengangkatan jaringan limfatik dari daerah dengan LNs (SNs) positif yang paling sering terjadi
termasuk fosa obturator, daerah iliaka eksternal, daerah iliaka umum secara bilateral, dan daerah presakral.
LN iliaka eksternal distal (disebut LN sirkumfleks iliaka) harus dihindarkan jika tidak mencurigakan secara
makroskopis.
Jenis histerektomi radikal (tingkat reseksi parametrium, tipe A-C2) harus didasarkan pada adanya faktor
risiko prognostik yang teridentifikasi sebelum operasi (Gambar 3). Faktor prognostik utama untuk hasil
onkologis seperti ukuran tumor, invasi stroma maksimum, dan LVSI digunakan untuk mengkategorikan
pasien pada risiko kegagalan pengobatan yang tinggi, sedang, dan rendah. Deskripsi lengkap tentang
template yang digunakan untuk histerektomi radikal harus ada dalam laporan bedah. Modifikasi klasifikasi
Querleu-Morrow tahun 2017 direkomendasikan sebagai alat (Gambar 4).
Pelestarian ovarium harus ditawarkan kepada pasien premenopause dengan karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma tipe biasa (terkait HPV). Salpingektomi bilateral harus dipertimbangkan.
C Jika keterlibatan LN terdeteksi intraoperatif termasuk makrometastasis atau mikrometastasis, diseksi PLN
lebih lanjut dan histerektomi radikal harus dihindari. Pasien harus dirujuk untuk kemoradioterapi definitif.
Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk tujuan stadium.
C Jika kombinasi faktor risiko diketahui saat diagnosis, yang memerlukan pengobatan tambahan,
radiokemoterapi definitif dan brakiterapi dapat dipertimbangkan tanpa operasi panggul radikal sebelumnya.
Diseksi PLN harus dihindari. Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.

Gambar 3. Kelompok risiko menurut faktor prognostik: jenis histerektomi radikal yang disarankan
Kelompok risiko Ukuran tumor LVSI Invasi stroma Jenis histerektomi radikal*
Resiko rendah < 2 cm 1/3 Batin Negatif B1 (A)

Risiko menengah 2 cm Negatif Setiap B2 (C1)
< 2 cm Positif Setiap
Berisiko tinggi 2 cm Positif Apapun C1 (C2)
* menurut klasifikasi Querleu-Morrow (lihat Gambar 4)
Gambar 4. Klasifikasi Querleu-Morrow8
Jenis histerektomi Paraserviks atau lateral parametrium ventral Parametrium dorsal

radikal parametrium
Tipe A Setengah jalan antara serviks dan ureter Eksisi minimal Eksisi minimal
(medial ke ureter-ureter teridentifikasi
tetapi tidak dimobilisasi)
Tipe B1 Di ureter (pada tingkat bedureter ureter Eksisi sebagian dari Reseksi parsial ligamen
yang dimobilisasi dari serviks dan ligamen vesikouterina rektouterin-rektovaginal dan
parametrium lateral) lipatan peritoneal uterosakral
Ketik B2 Identik dengan B1 plus limfadenektomi Eksisi sebagian dari Reseksi parsial ligamen
paraservikal tanpa reseksi vaskular/saraf ligamen vesikouterina rektouterin-rektovaginal dan
lipatan uterosakral
struktur
Tipe C1 Pada pembuluh iliaka secara transversal, Eksisi ligamen vesicouterine

dari Di rektum (saraf hipogastrik
bagian kaudal diawetkan (kranial ke ureter) di kandung dibedah dan terhindar)
kemih. Bagian proksimal
ligamen vesicovaginal (saraf
kandung kemih dibedah dan
terhindar)
Tipe C2 Pada tingkat aspek medial pembuluh Di kandung kemih (saraf Di sakrum (saraf hipogastrik
iliaka kandung kemih dikorbankan) dikorbankan)
sepenuhnya (termasuk bagian kaudal)
Tipe D Di dinding panggul, termasuk reseksi Di kandung kemih. Tidak berlaku Di sakrum. Tidak berlaku jika
pembuluh jika bagian dari exenteration bagian dari exenteration
iliaka interna dan/atau komponen
dinding samping panggul
5.4.2.2 Pilihan pengobatan alternatif
C Radioterapi definitif termasuk brakiterapi merupakan pengobatan alternatif yang efektif (lihat Prinsip radioterapi).
Ini dapat dipertimbangkan khususnya dalam kasus faktor prognostik dan prediktif yang tidak menguntungkan
untuk hasil onkologis dan morbiditas.
Untuk risiko tinggi dan risiko menengah, brachytherapy pra operasi diikuti dengan operasi (tipe A) digunakan di
sejumlah pusat. Ini adalah opsi alternatif yang dapat diterima hanya dalam tim yang berpengalaman dalam
pendekatan ini.
C NACT yang diikuti dengan operasi tidak dianjurkan.

5.4.3 Kelenjar getah bening pelvis positif pada stadium radiologis
C Pada pasien dengan PLNs yang benar-benar terlibat dalam pencitraan, kemoradioterapi definitif direkomendasikan
(lihat Prinsip radioterapi). Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.
Debulking PLN yang mencurigakan dapat dipertimbangkan.
5.4.4 Perawatan tambahan
B Radioterapi adjuvan harus dipertimbangkan dengan adanya kombinasi faktor risiko pada patologi akhir seperti ukuran
tumor, LVSI, dan kedalaman invasi stroma.
Ketika dalam situasi ini jenis histerektomi radikal yang memadai telah dilakukan (Gambar 3), observasi merupakan
pilihan alternatif, terutama pada tim yang berpengalaman dalam pendekatan ini.
B Setelah operasi radikal primer, kemoradioterapi adjuvan diindikasikan pada kelompok pasien berikut (lihat Prinsip
radioterapi): • Keterlibatan metastatik PLN, termasuk
adanya makrometastasis pN1 atau mikrometastasis pN1(mi) di SN atau PLN lainnya yang terdeteksi oleh intraoperatif
atau penilaian patologis akhir kemoradioterapi • margin bedah positif (vagina/parametria) kemoradioterapi,
peningkatan brakiterapi
dapat dipertimbangkan
• kemoradioterapi keterlibatan parametrium
5.4.5 Kanker puntung serviks
Penatalaksanaan kanker puntung serviks mengikuti rekomendasi untuk pasien tanpa histerektomi subtotal
sebelumnya. Adaptasi radioterapi mungkin diperlukan, khususnya untuk brakiterapi.
5.5 Perawatan hemat kesuburan

Sebelum memulai FST, konsultasi di pusat fertilitas dianjurkan.
FST harus dilakukan secara eksklusif di pusat ginekologi-onkologi dengan keahlian komprehensif dalam jenis terapi
onkologi ini.
Untuk pasien yang mempertimbangkan FST, faktor prognostik, stadium klinis, dan pemeriksaan praoperasi tidak
berbeda dari mereka yang tidak mempertimbangkan hal ini (lihat di atas).
Setiap wanita dengan keinginan untuk mempertahankan kesuburan dan karsinoma sel skuamosa yang terbukti
secara histologis atau adenokarsinoma tipe biasa (terkait HPV) sama dengan atau kurang dari 2 cm dari diameter
terbesar harus dikonseling tentang kemungkinan FST. Konsultasi ini harus mencakup risiko pengabaian FST jika
terdapat margin positif atau keterlibatan LN dan risiko onkologis dan obstetri terkait dengan jenis manajemen ini.
FST tidak boleh direkomendasikan untuk subtipe histologis kanker serviks yang langka termasuk karsinoma
neuroendokrin dan adenokarsinoma terkait non-HPV (kecuali untuk karsinoma basal adenoid), yang cenderung
menunjukkan perilaku agresif.
Sonografi ahli dan/atau MRI panggul direkomendasikan tes pencitraan untuk mengukur panjang serviks yang tersisa
(setelah biopsi kerucut) dan panjang serviks yang tidak terlibat. Namun, tidak ada sistem pencitraan yang dapat
secara tepat memprediksi tingkat reseksi lokal yang diperlukan untuk mencapai batas suara dengan jarak aman
yang memadai.

B Status PLN negatif adalah prasyarat untuk setiap FST. Oleh karena itu, staging PLN (SLN) harus selalu menjadi
langkah awal dalam setiap prosedur FST. Identifikasi SLN dan ultrastagingnya sangat dianjurkan karena
meningkatkan akurasi staging yaitu identifikasi mikrometastasis dan makrometastasis kecil. Keterlibatan LN
yang mencurigakan harus dikonfirmasi dengan histologi. Penilaian status LN intraoperatif sangat dianjurkan.
Semua SLN dari kedua sisi panggul atau LN yang mencurigakan harus dikirim ke bagian yang dibekukan. Jika
SLN bilateral tidak terdeteksi, penilaian intraoperatif PLN harus dipertimbangkan (lihat Manajemen tahap T1b1/
T2a1). Stadium LN tidak diindikasikan pada stadium T1a1 LVSI negatif.
Dalam kasus keterlibatan kelenjar getah bening yang terbukti intraoperatif, operasi hemat kesuburan harus
ditinggalkan, dan pasien dirujuk ke kemoradioterapi definitif (lihat di atas). Tujuan khusus dari operasi hemat
kesuburan haruslah reseksi tumor invasif dengan margin bebas yang memadai dan pelestarian bagian atas
serviks. Bagian beku intraoperatif adalah cara yang dapat diandalkan untuk menilai margin reseksi atas pada
spesimen trakelektomi dan harus dipertimbangkan.
B Konisasi dan trakelektomi sederhana adalah prosedur hemat kesuburan yang memadai untuk pasien stadium
T1a1 dan T1a2, LN-negatif, LVSI-negatif.
B Trakelektomi radikal (tipe A) dapat dipertimbangkan untuk stadium T1a1 dan T1a2, pasien LN-negatif, LVSI-
positif. Konisasi atau trakelektomi sederhana merupakan pilihan.
B Trakelektomi radikal (tipe B) harus dilakukan untuk pasien kanker serviks stadium T1b1 sama dengan atau
kurang dari 2 cm diameter terbesar, LN-negatif, LVSI ±.
Penempatan cerclage permanen intraoperatif harus dilakukan selama trachelectomy sederhana atau radikal.
FST pada pasien dengan tumor lebih besar dari 2 cm tidak dapat direkomendasikan dan dianggap sebagai
pendekatan eksperimental.
Dalam kasus yang lebih lanjut, proposisi yang berbeda untuk pelestarian kesuburan harus didiskusikan. Tujuan
dari pelestarian kesuburan harus menawarkan pendekatan yang paling efisien terkait dengan aspek hukum
negara tanpa meningkatkan risiko onkologis.
Setiap kehamilan setelah FST harus dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi, dan persalinan harus dilakukan
di pusat perinatal. Mengikuti trakelektomi sederhana atau radikal dengan penempatan yang melekat pada
persalinan cerclage permanen hanya dapat dilakukan dengan operasi caesar.
Histerektomi rutin setelah menyelesaikan rencana kesuburan tidak diperlukan.
5.6 Kanker serviks tersembunyi secara klinis didiagnosis setelah histerektomi sederhana
Manajemen penyakit gaib harus didasarkan pada tinjauan patologi ahli dan didiskusikan dalam dewan tumor
multidisiplin.
Sebelum membuat keputusan manajemen lebih lanjut, diperlukan pencitraan optimal untuk mengevaluasi status
penyakit lokal dan regional (nodal). Pencitraan optimal mengikuti rekomendasi yang sama seperti untuk penyakit
nonokultisme (lihat di atas).
B Secara umum, penatalaksanaan penyakit okultisme mengikuti prinsip yang sama dengan penatalaksanaan
penyakit nonokultisme. Strategi pengobatan harus ditujukan untuk menghindari kombinasi pembedahan radikal
dan radioterapi karena morbiditas tertinggi setelah pengobatan kombinasi.

5.6.2 Penatalaksanaan pasien dengan pT1a1, LVSI ± dan pT1a2 LVSI-negatif, dengan batas yang jelas
Pada pasien dengan stadium tumor pT1a1 terlepas dari status LVSI dan pT1a2 LVSI negatif dengan margin yang
jelas pada spesimen histerektomi, tidak ada pengobatan tambahan yang direkomendasikan.
5.6.3 Penatalaksanaan pasien dengan pT1a2 LVSI-positif atau pT1b1 atau pT2a1, dengan batas yang jelas
Pada pasien dengan stadium tumor pT1a2 LVSI positif atau pT1b1 atau pT2a1 setelah histerektomi sederhana,
potensi penyakit pada parametria dan LN harus ditangani.
D Radioterapi atau kemoradioterapi direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan efektif yang menghindari operasi
lebih lanjut. Dengan tidak adanya sisa tumor pada pencitraan (termasuk LN yang mencurigakan), radioterapi saja
direkomendasikan. Dalam kasus sisa tumor pada pencitraan, termasuk LN yang mencurigakan, direkomendasikan
kemoradioterapi.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa kelenjar para-
aorta yang mencurigakan pada pencitraan untuk tujuan penentuan stadium.
D Pembedahan radikal merupakan pilihan pada pasien tanpa keterlibatan LN pada pencitraan dan tanpa adanya indikasi
awal untuk radioterapi tambahan (kombinasi faktor prognostik negatif.
Pembedahan PLN harus dilakukan sebagai langkah pertama pembedahan. Penilaian intraoperatif terhadap PLN dapat
dipertimbangkan. Jika penilaian LN intraoperatif negatif atau tidak dilakukan, parametrektomi radikal dengan reseksi
vagina bagian atas sebaiknya dilakukan menggunakan teknik invasif minimal. Jenis parametrektomi radikal (tingkat
reseksi parametrium) harus disesuaikan dengan adanya faktor risiko prognostik dari tumor primer seperti dijelaskan di
atas (Gambar 3).
Deskripsi lengkap dari template yang digunakan untuk parametrectomy radikal harus ada dalam laporan operasi.
Modifikasi klasifikasi Querleu-Morrow tahun 2017 direkomendasikan sebagai alat (Gambar 4).
D Jika keterlibatan LN, termasuk makrometastasis atau mikrometastasis, terdeteksi intraoperatif, pembedahan lebih
lanjut (diseksi PLN dan parametrektomi radikal) harus dihindari, dan kemoradioterapi dianjurkan.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk penentuan stadium
tujuan.
Debulking node yang mencurigakan dapat dipertimbangkan.
5.6.4 Penatalaksanaan pasien dengan stadium pT1b2 dan lebih tinggi atau melibatkan margin bedah atau sisa
tumor termasuk keterlibatan kelenjar getah bening pada pencitraan
Pada pasien dengan stadium pT1b2 dan lebih tinggi, melibatkan margin bedah atau pada mereka dengan sisa tumor
termasuk keterlibatan kelenjar getah bening pada pencitraan, kemoradioterapi dianjurkan, dan operasi lebih lanjut
harus dihindari.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk tujuan penentuan stadium
pada pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.

5.7 Penatalaksanaan kanker serviks stadium lanjut lokal
5.7.1 Stadium T1b2/T2a2 dan kelenjar getah bening negatif pada stadium radiologis
B Strategi pengobatan harus bertujuan untuk menghindari kombinasi operasi radikal dan radioterapi eksternal pasca
operasi karena peningkatan morbiditas yang signifikan dan tidak ada dampak nyata pada kelangsungan hidup.
Kemoradioterapi dan brakiterapi berbasis platinum definitif adalah pengobatan pilihan

(lihat Prinsip radioterapi).
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan sebelum kemoradioterapi dan
brakiterapi. Pembedahan PLN tidak diperlukan.
Pembedahan radikal merupakan pilihan alternatif, khususnya pada pasien tanpa faktor risiko negatif (kombinasi
ukuran tumor, LVSI, dan/atau kedalaman invasi stroma). Kualitas pembedahan, baik parametrektomi maupun
diseksi LN, merupakan kunci penting dalam pengelolaan tumor besar. Penilaian status LN intraoperatif (bagian
beku) direkomendasikan sebagai langkah pertama. Jika keterlibatan LN terdeteksi intraoperatif, termasuk
makrometastasis atau mikrometastasis, diseksi PLN lebih lanjut dan histerektomi radikal harus dihindari, dan pasien
harus dirujuk untuk kemoradioterapi definitif dan brakiterapi. Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika
inferior, dapat dipertimbangkan untuk tujuan stadium. Jika penilaian LN intraoperatif negatif atau tidak dilakukan,
diseksi PLN sistematis harus dilakukan. Histerektomi radikal tipe C2 direkomendasikan.
C NACT yang diikuti oleh operasi radikal adalah alternatif yang kontroversial. Manfaat perampingan tumor sehubungan
dengan prognosis belum terbukti.
5.7.2 Stadium T1b2/T2a2 dan melibatkan kelenjar getah bening pada stadium radiologis
Kemoradioterapi dan brakiterapi definitif direkomendasikan pada pasien dengan PLN yang terlibat secara tegas dalam
pencitraan (lihat Prinsip radioterapi).
C Peningkatan radiasi tambahan pada LN yang terlibat harus diterapkan (lihat Prinsip radioterapi).
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan sebelum pengobatan untuk
tujuan penentuan stadium pada pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.
5.7.3 Tahap T2b, T3a/b, T4a
Kemoradioterapi dan brakiterapi berbasis platinum definitif direkomendasikan (lihat

Prinsip radioterapi).
C Peningkatan radiasi tambahan pada LN yang terlibat harus diterapkan (lihat Prinsip radioterapi).
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan sebelum pengobatan pada
Debulking PLN yang mencurigakan dapat dipertimbangkan. Eksenterasi panggul merupakan pilihan pada kasus
tertentu dengan penyakit stadium T4 N0 M0.

Penatalaksanaan kanker puntung serviks mengikuti rekomendasi untuk pasien tanpa histerektomi
subtotal sebelumnya. Adaptasi radioterapi mungkin diperlukan, khususnya untuk brakiterapi.
5.8 Penyakit metastasis jauh saat presentasi
Pasien dengan penyakit metastasis jauh harus menjalani pemeriksaan diagnostik lengkap (lihat
Staging) untuk menilai luasnya penyakit, kesesuaian untuk pengobatan aktif, dan modalitas pengobatan
termasuk perawatan suportif terbaik.
B Pada pasien yang sehat secara medis dengan penyakit metastasis jauh yang meluas saat datang
(visceral +/nodal), kemoterapi kombinasi direkomendasikan. Carboplatin/paclitaxel dan cisplatin/
paclitaxel adalah rejimen pilihan dalam pengobatan lini pertama.
B Penambahan bevacizumab ke kemoterapi standar direkomendasikan pada pasien dengan status

kinerja yang baik dan di mana risiko toksisitas gastrointestinal/genitourinari yang signifikan telah dinilai
dan didiskusikan dengan hati-hati dengan pasien.
D Pasien dengan penyakit metastasis jauh terbatas pada presentasi, terbatas pada wilayah PALN,
harus diobati dengan tujuan kuratif dengan kemoradioterapi lapangan luas yang definitif termasuk
brakiterapi. Algoritme pengobatan juga dapat mencakup debulking bedah LN yang membesar dan
kemoterapi tambahan.
Pasien dengan LN supraklavikula sebagai satu-satunya lokasi penyakit jauh dapat dipertimbangkan
untuk kemoradioterapi dengan tujuan kuratif. Algoritme pengobatan mungkin termasuk kemoterapi
tambahan.
C Kemoterapi ajuvan dapat dipertimbangkan pada kasus dengan risiko tinggi kekambuhan seperti margin
positif, LN positif, atau tumor LVSI-positif.
Peran radioterapi dalam meredakan gejala seperti perdarahan dan nyeri harus dipertimbangkan
terutama pada pasien naif radioterapi.
5.9 Penyakit berulang
5.9.1 Pengobatan dengan maksud kuratif
Pengobatan penyakit berulang dengan maksud kuratif memerlukan sentralisasi dan keterlibatan tim
multidisiplin yang luas termasuk ahli onkologi ginekologi, ahli onkologi radiasi, ahli radiologi, ahli
patologi, ahli onkologi medis, ahli urologi, dan ahli bedah plastik. Program terstruktur untuk pemeriksaan
diagnostik multidisiplin, pengobatan, dan tindak lanjut harus ada di pusat yang bertanggung jawab atas
pengobatan.
Setiap pusat yang terlibat dalam pengobatan primer kanker serviks harus memiliki jaringan yang mapan
untuk diskusi kasus-kasus sulit dan kesediaan untuk merujuk pasien dengan kekambuhan untuk
pengobatan ke unit yang sangat terspesialisasi.
Partisipasi dalam uji klinis didorong untuk meningkatkan bukti klinis efek pengobatan kuratif penyakit
berulang.

5.9.1.1 Pemeriksaan diagnostik
Tujuan pemeriksaan diagnostik adalah untuk mengecualikan metastasis jauh dan perluasan tumor lokoregional di luar
pengobatan kuratif.
Kekambuhan harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan histologis.
Pasien dengan metastasis nodal/jauh yang multipel atau penyakit lokal multifokal dengan keterlibatan dinding panggul yang
luas biasanya tidak dianggap sebagai kandidat untuk pengobatan kuratif. Faktor prognostik harus hati-hati dievaluasi dan
seimbang dalam kaitannya dengan morbiditas utama yang disebabkan oleh pengobatan.
Paket diagnostik lengkap yang terdiri dari pencitraan yang relevan direkomendasikan untuk menetapkan status penyakit
secara lokal, regional, dan sistemik (lihat Staging).
Pasien harus dinasihati dengan hati-hati mengenai tidak hanya pilihan pengobatan tetapi juga risiko dan konsekuensi yang
terlibat.
5.9.1.2 Kekambuhan panggul sentral setelah operasi primer
D Kemoradioterapi definitif dikombinasikan dengan brakiterapi adaptif yang dipandu gambar adalah pengobatan pilihan (lihat
Prinsip radioterapi). Penggunaan dorongan dengan teknik sinar eksternal untuk menggantikan brachytherapy tidak dianjurkan.
Untuk brakiterapi, lesi superfisial kecil (ketebalan < 5 mm) pada vagina dapat diobati dengan menggunakan silinder vagina,
ovoid, atau jamur, sedangkan lesi lain biasanya memerlukan kombinasi teknik intracavitary-interstitial.
5.9.1.3 Kekambuhan dinding samping panggul setelah operasi primer
D Kemoradioterapi definitif adalah pilihan yang lebih disukai.
Pembedahan panggul yang diperpanjang dapat dipertimbangkan pada pasien yang sangat dipilih asalkan tumor tidak
menginvasi secara luas ke dinding samping panggul.
D Gabungan prosedur operatif-radioterapi menggunakan radioterapi intraoperatif atau brakiterapi merupakan pilihan jika margin
bedah bebas tidak dapat dicapai.
Radioterapi definitif atau kemoradioterapi yang diikuti dengan dorongan ablatif stereotactic/brachytherapy interstitial yang
dipandu gambar/terapi pancaran partikel merupakan pilihan yang muncul.
5.9.1.4 Kekambuhan dinding samping panggul atau panggul sentral setelah radioterapi atau kemoradioterapi
D Eksenterasi panggul direkomendasikan untuk kekambuhan panggul sentral di mana tidak ada keterlibatan dinding samping
panggul dan nodus ekstrapelvis.
Reseksi endopelvis yang diperpanjang secara lateral dapat dipertimbangkan untuk kekambuhan yang meluas mendekati atau
melibatkan dinding samping panggul.
Radiasi ulang dengan brachytherapy adaptif yang dipandu gambar untuk kekambuhan sentral adalah pilihan alternatif terutama
pada pasien yang tidak layak atau menolak operasi eksenterasi, yang harus dibatasi pada pusat yang sangat terspesialisasi.

5.9.1.5 Peran kemoterapi
Jika operasi lebih lanjut atau radioterapi dipertimbangkan, tidak lebih dari 2 sampai 4 kursus kombinasi kemoterapi
harus diberikan untuk menghindari interval panjang yang tidak perlu sebelum pengobatan definitif.
Kekambuhan lokoregional, yang pada saat diagnosis tampaknya tidak dapat disembuhkan, harus dinilai kembali
untuk kemungkinan pengobatan radikal jika diperoleh respons yang besar.
Kandidat yang cocok untuk kemoterapi adjuvan adalah pasien yang pulih dengan baik dalam waktu 2 bulan setelah
pengobatan primer untuk kekambuhan.
5.9.1.6 Kekambuhan nodal dan oligometastatik
Kekambuhan para-aorta, mediastinum, dan/atau periklavikula lokal di atas bidang yang sebelumnya diradiasi dapat
diobati dengan EBRT radikal jika memungkinkan dalam kombinasi dengan kemoterapi bersamaan. Direkomendasikan
untuk menyinari stasiun nodal regional langsung di bawah dan di hulu secara elektif.
Efek terapeutik dari reseksi nodal/debulking tidak jelas dan harus, jika mungkin, selalu diikuti dengan radioterapi.
Pengelolaan metastasis organ yang terisolasi (paru-paru, hati, dll) harus didiskusikan dalam tim multidisiplin yang
terlibat dalam pengobatan organ spesifik yang terkena metastasis dan harus ditangani sesuai dengan metode yang
disukai untuk organ tersebut yang melibatkan reseksi lokal, ablasi frekuensi radio , brachytherapy intervensi, atau
radioterapi ablatif stereotactic sesuai dengan ukuran dan posisi anatomi.
5.9.2 Perawatan paliatif
Rekomendasi untuk perawatan paliatif harus dilakukan hanya setelah tinjauan menyeluruh atas kasus tersebut
oleh tim spesialis multidisiplin dan dengan mempertimbangkan status kinerja, komorbiditas, gejala pasien, dan
keinginan pasien. Spesialis perawatan paliatif harus terlibat secara aktif.
B Kemoterapi kombinasi paliatif taxane/platinum dengan/tanpa bevacizumab adalah pilihan yang lebih disukai.
Saat ini tidak ada kemoterapi lini kedua standar, dan pasien tersebut harus dipertimbangkan untuk uji klinis.
Pada pasien simtomatik, pengobatan paliatif harus disesuaikan dengan situasi klinis.
D Pada pasien dengan penyakit diseminata saat datang, radioterapi (biasanya program fraksinasi) harus
dipertimbangkan untuk paliatif yang efektif.
D Radioterapi paliatif (fraksi tunggal/pendek) untuk mengontrol perdarahan, sekret, dan nyeri akibat penyakit panggul
atau metastase tulang harus dipertimbangkan.
Untuk kompresi sumsum tulang belakang karena metastasis tulang, intervensi bedah saraf atau jadwal radioterapi
fraksinasi jangka pendek harus dipertimbangkan.
Intervensi bedah termasuk diversi stoma dan/atau pemasangan stent harus dianggap tepat, misalnya, dalam kasus
penyakit simtomatik obstruktif.

5.10 Tindak lanjut
Tujuan utama tindak lanjut untuk pasien dengan kanker serviks harus mencakup hal-hal berikut: •
Deteksi dini penyakit berulang. • Edukasi
dan dukungan pasien • Rehabilitasi
kanker dengan tujuan untuk mencegah dan mengurangi konsekuensi psikososial, fisik, sosial, dan
eksistensial dari kanker dan pengobatannya dimulai pada saat diagnosis. Upaya tersebut harus
mengoptimalkan kemampuan fisik dan kualitas hidup wanita yang terkena kanker serviks dan
mengikutsertakan anggota keluarga/care giver. Beberapa profesi untuk konseling harus tersedia,
misalnya psikolog, terapis seksual, fisioterapis, dan ahli gizi.
• Penilaian hasil jangka panjang dari strategi pengobatan baru. • Kontrol
kualitas perawatan.
Setiap kunjungan harus terdiri dari hal-hal berikut:

Riwayat pasien (termasuk munculnya gejala yang relevan)
Pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan spekulum dan pemeriksaan panggul bimanual) Penilaian
dokter tentang efek samping menggunakan skala yang divalidasi (misalnya, Terminologi Umum)
Kriteria Kejadian Tidak
Diharapkan) • Pencegahan dan penanganan efek samping terkait kanker dan pengobatan, misalnya
disfungsi seksual (misalnya konseling, pelumas vagina, estrogen lokal)
Dalam hal munculnya gejala terkait pengobatan, rujukan ke spesialis khusus (mis., ahli gastroenterologi,
ahli urologi/ginekolog) harus dipertimbangkan.
Pasien harus dididik tentang gejala potensi kekambuhan dan potensi efek pengobatan jangka panjang dan
terlambat. Pasien juga harus diberi konseling tentang kesehatan seksual, adaptasi gaya hidup, nutrisi,
olahraga, obesitas, dan berhenti merokok.
C Skema tindak lanjut dapat bersifat individual, dengan mempertimbangkan faktor prognostik, modalitas
pengobatan, dan perkiraan risiko dan/atau terjadinya efek samping. Secara umum, tindak lanjut interval 3
sampai 4 (6) bulan selama 2 tahun pertama dan kemudian 6 sampai 12 bulan sampai 5 tahun direkomendasikan.
D Resep pengobatan penggantian hormon untuk penderita kanker serviks dengan menopause dini dianjurkan
dan harus sesuai dengan rekomendasi menopause biasa.
Terapi penggantian estrogen dan progestin kombinasi harus diresepkan jika uterus in situ (termasuk
setelah radioterapi definitif). Monoterapi dengan estrogen dianjurkan setelah histerektomi.
Pencitraan dan tes laboratorium harus dilakukan berdasarkan gejala atau temuan sugestif kekambuhan
atau morbiditas.
Pada wanita bergejala, MRI atau CT harus dipertimbangkan untuk menilai potensi kekambuhan klinis. Jika
positif, PET-CT seluruh tubuh harus dilakukan pada pasien yang sedang menjalani terapi penyelamatan
(operasi atau radioterapi). Demikian pula, untuk dugaan kekambuhan, PET-CT dapat ditambahkan ketika
temuan pencitraan lainnya tidak jelas.
Konfirmasi patologis dari setiap tumor persisten atau berulang harus dipertimbangkan. Jika lesi terletak
jauh di dalam endoserviks (dalam kasus pengobatan konservatif atau kemoradioterapi definitif), biopsi Tru-
Cut dengan panduan ultrasound adalah metode yang lebih disukai. Untuk penyakit apa pun di luar lokasi
tumor primer, metode ultrasound atau CT-guided dapat digunakan untuk mencapai konfirmasi patologis.
Dalam kasus penyakit yang mencurigakan secara klinis atau radiologis, biopsi negatif mungkin tidak
meyakinkan.

5.10.2 Tindak lanjut setelah pengobatan hemat kesuburan
Semua wanita tetap berisiko mengalami kekambuhan tumor setelah FST dan harus ditindaklanjuti dengan hati-hati.
Tindak lanjut harus dilakukan oleh penyedia dengan keahlian khusus dalam mendeteksi displasia saluran genital bagian
bawah (misalnya, ahli onkologi ginekologi, ahli kolposkopi).
C Interval tindak lanjut harus 3 sampai 4 bulan untuk 2 tahun pertama pasca operasi, dan kemudian 6 sampai 12 bulan sampai
5 tahun. Setelah itu pasien dapat kembali ke skrining berbasis populasi. Durasi tindak lanjut, bagaimanapun, dapat individual
tergantung pada risiko kekambuhan atau persistensi komplikasi terkait pengobatan.
C Tindak lanjut harus mencakup pengujian HPV (dengan atau tanpa sitologi). Kolposkopi yang dikombinasikan dengan
pengujian HPV secara paralel yang dilakukan oleh kolposkopi berpengalaman adalah pilihan. Penggabungan pengujian
HPV risiko tinggi pada 6, 12, dan 24 bulan setelah pengobatan dianjurkan. Jika tes HPV negatif, maka setiap 3 sampai 5
tahun selama tindak lanjut diindikasikan.
5.10.3 Tindak lanjut setelah histerektomi sederhana atau radikal
Tindak lanjut harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dengan perawatan lanjutan setelah operasi mengikuti
rekomendasi umum (lihat di atas). Sitologi kubah vagina tidak dianjurkan.
5.10.4 Tindak lanjut setelah kemoradioterapi definitif
Metode pencitraan yang sama harus digunakan untuk evaluasi respon tumor seperti yang digunakan pada awal.
Pencitraan harus dilakukan tidak lebih awal dari 3 bulan setelah selesainya pengobatan. Dalam kasus yang meragukan,
evaluasi ulang harus dilakukan tidak sebelum 8 minggu sesudahnya.
B Untuk tujuan evaluasi ulang, pemeriksaan diagnostik optimal untuk tingkat lokal adalah MRI panggul, dan untuk penyebaran
jauh, adalah CT dada/abdomen atau PET-CT (lebih disukai setelah kemoradioterapi definitif atau pada pasien berisiko tinggi).
Tindak lanjut harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman dengan perawatan tindak lanjut setelah radioterapi. Sitologi
tidak dianjurkan pada pasien ini.
Penyedia harus menginformasikan dan mendidik tentang kesehatan seksual dan vagina karena stenosis dan kekeringan
vagina dapat terjadi. Pelebaran vagina harus ditawarkan, serta pelumas vagina dan estrogen lokal.

5.11 Kanker serviks pada kehamilan

Setiap pasien yang didiagnosis dengan CCIP harus dikonseling oleh tim multidisiplin. Tim ini harus terdiri
dari para ahli di bidang onkologi ginekologi, neonatologi, kebidanan, anestesiologi, onkologi radiasi,
onkologi medis, psikoonkologi, dan jika diminta, teologi atau etika.
Mengingat spektrum besar dari pilihan terapi yang dijelaskan, tim multidisiplin merekomendasikan rencana
perawatan konsensual individu sesuai dengan niat pasien, stadium tumor, dan usia kehamilan kehamilan
saat diagnosis kanker. Tujuan utama dari rencana perawatan yang direkomendasikan adalah keamanan
onkologis wanita hamil, serta kelangsungan hidup tanpa tambahan morbiditas pada janin.
Perawatan pasien dengan CCIP harus secara eksklusif dilakukan di pusat onkologi ginekologi yang terkait
dengan pusat perinatal tingkat tertinggi dengan keahlian dalam semua aspek terapi onkologi pada
kehamilan dan perawatan medis intensif neonatus prematur. Karena kejadian CCIP yang rendah,
sentralisasi di beberapa fasilitas yang lengkap adalah wajib.
D Selain pemeriksaan klinis dan verifikasi histologis kanker serviks invasif, modalitas pencitraan yang lebih
disukai untuk stadium klinis pada pasien dengan CCIP termasuk MRI atau USG ahli.
Karena pengalaman yang terbatas dan radioaktivitas bawaan, PET-CT (PET-MRI) harus diindikasikan
hanya dalam keadaan yang sangat dipilih.
Keterlibatan tumor kelenjar getah bening yang mencurigakan harus diverifikasi secara histologis karena
signifikansi prognostiknya dan dampaknya terhadap penatalaksanaan hingga minggu ke-24 kehamilan
(viabilitas janin), sebaiknya dengan pendekatan invasif minimal.
D Bergantung pada stadium tumor dan minggu kehamilan, pilihan pengobatan berikut harus didiskusikan
dengan pasien termasuk risiko dan manfaat dari pendekatan individu: Operasi yang diadaptasi
termasuk pengangkatan tumor: konisasi, trakelektomi, dan stadium kelenjar getah bening (lihat di atas)
sesuai dengan stadium penyakit dengan maksud untuk melestarikannya
kehamilan.
• Pembedahan radikal atau kemoradiasi definitif seperti yang direkomendasikan untuk stadium penyakit
tanpa mempertahankan kehamilan, dengan atau tanpa penghentian kehamilan sebelumnya. •
Penundaan pengobatan kanker sampai janin matang (jika mungkin > 32 minggu kehamilan) dan memulai
pengobatan khusus kanker segera setelah melahirkan melalui operasi caesar. • Kemoterapi
sampai janin matang dan memulai pengobatan khusus kanker segera setelah melahirkan melalui operasi
caesar. Perawatan setelah melahirkan harus mempertimbangkan penerapan kemoterapi sebelumnya.
Pada pasien dengan stadium lanjut secara lokal atau dengan sisa tumor setelah konisasi yang tidak
dapat dieksisi seluruhnya (risiko ketuban pecah dini (PROM) dan/atau insufisiensi serviks), kemoterapi
berbasis platinum dapat dipertimbangkan mulai paling awal pada usia kehamilan 14 minggu.
D Pengiriman spontan tampaknya memiliki dampak prognostik negatif pada pasien dengan CCIP. Jadi,
operasi caesar setelah minggu ke-32 kehamilan (jika memungkinkan) adalah cara persalinan yang
direkomendasikan. Pada saat atau setelah operasi caesar, terapi onkologi penyesuaian stadium definitif
harus dilakukan sesuai dengan wanita tidak hamil, dengan mempertimbangkan terapi yang telah diberikan
selama kehamilan.

6 Prinsip radioterapi
6.1 Kemoradioterapi definitif dan brakiterapi: aspek umum Manajemen
definitif (tanpa operasi terkait tumor) terdiri dari kemoradioterapi panggul bersamaan
(berbasis platinum) dan brakiterapi atau EBRT panggul saja dan brakiterapi.
Waktu pengobatan keseluruhan untuk pengobatan definitif tidak boleh melebihi 7 sampai 8 minggu.
Keterlambatan pengobatan dan/atau penghentian pengobatan harus dihindari.
6.2 Kemoradioterapi definitif EBRT

direkomendasikan minimal sebagai radioterapi konformal 3 dimensi (3D). Pengobatan yang disukai
adalah IMRT karena distribusi dosis yang lebih sesuai yang memaksimalkan penghematan organ yang berisiko9.
EBRT dapat diterapkan sebagai kemoradioterapi bersamaan dengan dosis total 45 hingga 50 Gy (1,8 Gy per fraksi) dan kemoterapi
radiosensitisasi agen tunggal, sebaiknya cisplatin (mingguan 40 mg/m²) sehingga radioterapi definitif tidak terganggu. Jika cisplatin tidak
dapat diterapkan, pilihan pengobatan alternatif adalah fluorouracil atau carboplatin. EBRT juga dapat diterapkan tanpa kemoterapi bersamaan
sesuai dengan pilihan pengobatan (yaitu, pasien tidak layak untuk kemoterapi apa pun). Dalam kasus tersebut, hipertermia regional dapat
dipertimbangkan.
Volume target terkait tumor dan LN untuk IMRT termasuk tumor serviks primer dan jaringan yang berdekatan seperti parametria, korpus uteri,
vagina bagian atas, dan PLN (obturator, internal, eksternal dan iliaka umum, presakral). Dalam kasus keterlibatan PLN yang menunjukkan
peningkatan risiko penyebaran PALN, EBRT dapat mencakup daerah para-aorta hingga pembuluh darah ginjal (45 Gy). Dalam kasus
keterlibatan PALN, volume target mencakup minimal wilayah hingga pembuluh ginjal.
Volume target yang berkurang untuk EBRT yang menghasilkan bidang panggul kecil tidak termasuk nodus iliaka umum dapat dipertimbangkan
pada pasien T1b1 risiko rendah dan menengah dengan LN negatif pada pencitraan dan tidak ada LVSI.
Perawatan boost untuk LN yang terlibat dapat diterapkan sebagai boost terintegrasi secara simultan dalam perawatan IMRT atau sebagai
boost berurutan. Dosis total termasuk kontribusi dari brachytherapy harus 55 sampai 60 Gy (equi-effective dose to 2 Gy per fraksi (EQD2)).
Pilihan pengobatan alternatif adalah debulking bedah dari nodus yang membesar.
IGRT direkomendasikan untuk IMRT untuk memastikan penerapan dosis yang aman pada target terkait tumor, untuk memperhitungkan
ketidakpastian gerak, untuk mengurangi margin, dan untuk mencapai pengurangan dosis pada organ yang berisiko.
Waktu pengobatan keseluruhan untuk EBRT tidak boleh melebihi 5 sampai 6 minggu.
6.3 Brakiterapi definitif

IGABT direkomendasikan, sebaiknya menggunakan MRI pada saat brakiterapi. IGABT diberikan pada tumor besar menjelang akhir atau
setelah kemoradioterapi bersamaan. Pemeriksaan ginekologi berulang adalah wajib, dan modalitas pencitraan alternatif seperti CT dan
ultrasonografi dapat digunakan.
Target terkait tumor untuk brachytherapy termasuk volume tumor bruto residual (GTV-Tres) setelah kemoradioterapi, volume target klinis
risiko tinggi adaptif (CTV-THR) termasuk seluruh serviks dan sisa jaringan patologis yang berdekatan, dan klinis risiko menengah volume
target (CTV-TIR) 10-12.
Brachytherapy intracavitary dan kombinasi intracavitary/interstitial harus dilakukan dengan anestesi.

Aplikator brakiterapi harus terdiri dari komponen uterus tandem dan avaginal (ovoid/cincin/jamur/gabungan cincin/
ovoid). Gabungan brachytherapy intracavitary/interstitial untuk menyesuaikan aplikasi lebih lanjut dengan target
individu harus dipertimbangkan. Komponen vagina membawa lubang untuk panduan jarum lurus atau miring ke
dalam parametria.
Dalam kasus penyakit residual yang signifikan di parametrium (seperti di area ekstrakerviks mana pun, misalnya
vagina, korpus uteri, organ yang berdekatan), ini harus menjadi bagian dari CTV-THR. Aplikasi brachytherapy harus
merupakan kombinasi pendekatan intracavitary/interstitial untuk mencapai dosis radiasi yang cukup tinggi di seluruh
CTV-THR.
Dalam IGABT, tujuan perencanaan harus memberikan dosis brakiterapi 40 hingga 45 Gy (EQD2) untuk mencapai
total dosis EBRT + brakiterapi sama dengan atau lebih besar dari 85 hingga 90 Gy EQD2 (D90) (dengan asumsi 45
Gy melalui EBRT) ke CTV-THR, sama dengan atau lebih besar dari 60 Gy (D98) ke CTV-TIR, dan sama dengan atau
lebih besar dari 90 Gy (D98) ke GTV-Tres. Volume dosis tiga dimensi dan 2D dan batasan titik untuk rektum, kandung
kemih, vagina, sigmoid, dan usus direkomendasikan, dan harus didasarkan pada bukti klinis yang dipublikasikan10-12.
Normalisasi dosis Titik A harus digunakan sebagai titik awal untuk optimalisasi rencana pengobatan bertahap,
meskipun pelaporan dan resep dosis titik A telah diperluas dengan pendekatan volumetrik10-12.
Brakiterapi harus diberikan dalam beberapa fraksi sebagai laju dosis tinggi (biasanya 3-4) atau dalam fraksi 1 sampai
2 sebagai brakiterapi laju dosis nadi.
Pada tumor besar, brachytherapy harus diberikan dalam 1 sampai 2 minggu menjelang akhir atau setelah
kemoradioterapi. Pada tumor berukuran terbatas, brakiterapi dapat dimulai lebih awal selama kemoradioterapi.
Untuk target terkait tumor (GTV-Tres, CTV-THR,CTV-TIR), penggunaan terapi sinar eksternal untuk memberikan
dosis tambahan (misalnya, dorongan parametrial, dorongan serviks) tidak dianjurkan, bahkan saat menggunakan
teknologi EBRT canggih seperti radioterapi stereotaktik. Penggunaan blok garis tengah untuk meningkatkan
parametrium tidak disarankan saat menerapkan IGRT lanjutan, khususnya di atas 45 hingga 50 Gy.
Perawatan harus diambil untuk mengoptimalkan kenyamanan pasien selama (difraksinasi) brachytherapy. Sebaiknya
ini mencakup pendekatan multidisiplin.
6.4 Radioterapi adjuvan atau kemoradioterapi berdasarkan modulasi intensitas

radioterapi dan radioterapi dengan panduan gambar
Radioterapi adjuvan atau kemoradioterapi mengikuti prinsip analog untuk pemilihan target dan dosis serta fraksinasi
sebagaimana diuraikan untuk pengobatan definitif.
Penerapan IMRT dan IGRT harus dipertimbangkan karena morbiditas terkait pengobatan dapat dikurangi.
Brakiterapi ajuvan (tambahan) harus dipertimbangkan hanya jika area terbatas yang terdefinisi dengan baik - dapat
diakses melalui teknik brakiterapi - berisiko tinggi mengalami kekambuhan lokal (mis., vagina, parametrium).
Brachytherapy adjuvant seperti itu harus mengikuti prinsip-prinsip utama yang diuraikan di atas untuk brachytherapy
yang dipandu oleh gambar.
6.5 Radioterapi sinar eksternal konformal 3D atau kemoradioterapi

dan brakiterapi berbasis radiografi
Radioterapi konformal tiga dimensi sendiri atau sebagai kemoradioterapi bersamaan definitif (berbasis platinum) ±
radioterapi para-aorta dan/atau brakiterapi berbasis radiografi 2D direkomendasikan, jika IMRT dan/atau IGABT tidak
tersedia.

Dalam kasus radioterapi konformal 3D dan/atau brakiterapi berbasis radiografi, rekomendasi untuk EBRT dan IGABT sebagaimana
diuraikan di atas sehubungan dengan target, dosis, fraksinasi, dan waktu perawatan keseluruhan harus dipatuhi sebanyak mungkin.
Peningkatan LN berurutan diterapkan sebagaimana mestinya setelah menyelesaikan EBRT 3D
Tujuan perencanaan untuk brachytherapy harus didasarkan pada titik A. Dosis ke titik A harus sama dengan atau lebih besar dari
75 Gy (EQD2) pada CTV-THR adaptif dengan lebar terbatas ( 3 cm) dan harus diarahkan pada dosis yang lebih tinggi pada CTV-
THR adaptif dengan lebar terbatas THR (> 4 cm). Selain itu, dosis untuk lebar maksimum CTV-THR adaptif harus dilaporkan.
Batasan titik dosis berbasis radiografi - ditambah batasan volume dosis 3D yang tersedia - untuk rektum, kandung kemih, vagina,
sigmoid, dan usus direkomendasikan, dan harus didasarkan pada bukti klinis yang dipublikasikan10-12.
6.6 Komentar subgrup onkologi radiasi dari grup pengembangan

Subkelompok onkologi radiasi dari kelompok pengembangan internasional multidisiplin merancang bagian ini berdasarkan prinsip-
prinsip radioterapi. Bab tentang prinsip-prinsip radioterapi ini terutama didasarkan pada kemajuan yang dicapai dalam kemoradioterapi,
brakiterapi, dan radioterapi sinar eksternal selama dua dekade terakhir. Kemajuan dalam kemoradioterapi telah didorong melalui
beberapa uji coba dan metaanalisis fase III yang memberikan bukti tingkat 1 yang menghasilkan rekomendasi tingkat A (lihat 13.1.5).
Kemajuan dalam brachytherapy dan radioterapi sinar eksternal telah mengikuti jalur klasik inovasi teknologi dan perkembangan
dalam pengaturan klinis dan sedang berlangsung.
Panduan gambar MRI, pengembangan aplikator dan perencanaan perawatan adaptif untuk brachytherapy telah memainkan peran
utama dalam pengembangan brachytherapy adaptif yang dipandu gambar dan dimulai dari inovasi mono institusional. Beberapa
evaluasi mono-institusional di berbagai departemen klinis di Eropa dan sekitarnya dapat membuktikan metode baru brakiterapi yang
dipandu gambar menjadi layak, dapat direproduksi, andal, dan bernilai klinis. Grup Gyn GEC ESTRO Eropa telah menjadi kekuatan
pendorong utama dalam perkembangan ini, memberikan rekomendasi penting untuk memandu perawatan ini sejak tahun 2005 dan
2006. Grup ini juga memulai uji klinis retrospektif dan prospektif multi-pusat besar dan evaluasi brachytherapy adaptif yang dipandu
oleh gambar (RetroEMBRACE, EMBRACE I (2008-2015) dan EMBRACE II (sejak 2016)) membandingkan inovasi ini dalam
pengaturan klinis multisenter13. Secara paralel, Komisi Unit Radiasi Internasional menyelesaikan revisi rekomendasi mereka dari
tahun 1985 (laporan ICRU 38) pada tahun 2016 (laporan ICRU 89) yang didasarkan pada Rekomendasi Gyn GEC ESTRO.
Oleh karena itu, saat ini tersedia metodologi brachytherapy dengan panduan gambar, yang disepakati di tingkat internasional,
bagaimana cara mengobati kanker serviks melalui pendekatan adaptif lanjutan. Metode ini dijelaskan secara komprehensif dalam
laporan ICRU 89 dan tambahan memungkinkan untuk mengintegrasikan pendekatan pengobatan volumetrik (3D/4D) terbaru dan
tradisional (2D, titik A). Selain itu, ada bukti klinis utama berkualitas tinggi yang muncul dari laporan ilmiah tentang kohort besar
pengalaman uji klinis EMBRACE sehubungan dengan parameter pasien, tumor dan pengobatan serta hasil onkologis, morbiditas,
dan kualitas hidup. Bukti yang terus meningkat ini (lihat 13.1.4) membuat brakiterapi dengan panduan gambar menjadi standar
perawatan klinis baru di semakin banyak pusat di Eropa dan di banyak pusat dan negara di seluruh dunia. Oleh karena itu,
subkelompok radioterapi memutuskan - sesuai dengan sejumlah besar peninjau onkologi radiasi dari pedoman ini - untuk menjadikan
metode baru ini dan bukti klinis yang dicapai sejauh ini untuk menjadi tulang punggung pedoman ini dan menyatakan paradigma
baru ini sebagai standar baru dari perawatan brachytherapy kanker serviks di Eropa.
Radioterapi sinar eksternal berpemandu gambar menggunakan pencitraan canggih serta teknologi keras dan perangkat lunak
canggih untuk aplikasi radiasi (IMRT, IGRT) juga telah memasuki bidang terapi radiasi ginekologi untuk kanker serviks. IMRT dan
IGRT memberikan beberapa keunggulan dalam distribusi dosis dalam hal menyelamatkan organ yang berisiko tanpa mengorbankan
hasil klinis dibandingkan dengan radioterapi konformal 3D tradisional. Selain itu, IMRT dan IGRT semakin tersebar luas di Eropa
dan seluruh dunia. Untuk alasan ini, metodologi lanjutan untuk aplikasi radioterapi sinar eksternal dipilih untuk membentuk

dasar untuk pedoman Eropa ini, meskipun saat ini banyak pekerjaan yang sedang berjalan dan bukti klinis untuk
resep dosis dan volume untuk IMRT dan IGRT termasuk peningkatan kelenjar getah bening terbatas.
Subkelompok radioterapi mengambil keputusan - sekali lagi sesuai dengan sejumlah besar peninjau onkologi
radiasi dari pedoman ini - untuk mengalokasikan IMRT dengan IGRT termasuk peningkatan kelenjar getah bening
secara bersamaan untuk mewakili pengobatan pilihan untuk radioterapi sinar eksternal.

7 Prinsip evaluasi patologis

Laporan patologi merupakan komponen kunci dalam pengelolaan pasien kanker. Kelengkapan dan keakuratan
laporan patologi berasal dari beberapa faktor. Langkah-langkah pra-analitik harus dilakukan dengan cara yang
optimal untuk memungkinkan evaluasi patologis yang memadai. Dimasukkannya data klinis dan bedah yang
informatif pada formulir permintaan patologi dan pengambilan sampel yang akurat serta pemrosesan spesimen
adalah dasar untuk diagnosis histologis yang benar dan penyediaan informasi tentang stadium dan prognosis
tumor.
Laporan patologi harus komprehensif dari semua fitur yang memungkinkan pasien karsinoma serviks ditempatkan
ke dalam kelompok risiko yang memastikan manajemen yang tepat. Itu harus mencakup semua parameter yang
mempengaruhi stadium tumor dan manajemen pasien. Subtipe histologis penting karena beberapa jenis tumor
yang jarang dikaitkan dengan perilaku agresif (misalnya karsinoma neuroendokrin derajat tinggi, karsinoma
neuroendokrin sel kecil atau sel besar) atau menguntungkan (misalnya karsinoma adenoid-basal) dan dapat
dipertimbangkan untuk pengobatan yang berbeda. Tingkat tumor histologis umumnya dilaporkan pada karsinoma
sel skuamosa dan adenokarsinoma tetapi secara umum ini tidak mempengaruhi pengobatan dan prognosis,
terutama karena tidak ada sistem penilaian yang divalidasi untuk karsinoma sel skuamosa serviks atau
adenokarsinoma. Pengukuran tumor yang akurat, yang seringkali membutuhkan korelasi fitur kasar dan
mikroskopis, penting untuk substaging tumor (misalnya IA1 versus IA2 versus IB1, IB1 versus IB2). Ada atau
tidak adanya LVSI, status LN (jumlah nodus yang diambil, jumlah yang terlibat, adanya ekstensi ekstrakapsular),
keterlibatan jaringan ekstraserviks dan status margin, termasuk jarak tumor dan penyakit preinvasif ke berbagai
margin juga penting untuk pasien. pengelolaan.
Penggunaan penanda imunohistokimia dalam peran prognostik dan/atau prediktif saat ini belum ditetapkan
tetapi hal ini dapat berubah di masa mendatang. Namun, ahli patologi sering menggunakan pewarnaan
imunohistokimia sebagai alat diagnostik.
Evaluasi intraoperatif dari sentinel (atau lainnya) LN dengan gross tumor yang jelas dapat dilakukan dengan
satu bagian untuk mengkonfirmasi adanya metastasis. Pemeriksaan bagian beku bersifat opsional untuk SN
yang tidak mencurigakan. Pada potongan beku, tidak ada bukti untuk jumlah pasti potongan histologis yang
akan diperiksa, tetapi jumlahnya harus cukup untuk mengambil makro dan mikrometastasis karena adanya
tumor metastatik dalam LN mengubah manajemen dengan meninggalkan operasi dan dorongan. dari
kemoradioterapi. Pemeriksaan patologis penuh SNs (di luar pengaturan intraoperatif) melibatkan pemotongan
serial LN(s) dengan beberapa level, terkadang dengan melakukan pewarnaan imunohistokimia dengan antibodi
pancytokeratin (misalnya AE1/AE3) jika tumor tidak teridentifikasi pada pemeriksaan rutin bagian bernoda.
Untuk menyingkirkan mikrometastasis, yang berukuran lebih besar dari 0,2 mm hingga 2 mm, berguna untuk
memotong nodus secara kasar menjadi bagian berukuran 2 mm dan melakukan pemotongan serial pada setiap
blok pada tingkat 200 µm. Imunohistokimia dengan antibodi sitokeratin berguna untuk mengkonfirmasi metastasis
yang tidak pasti pada bagian yang diwarnai hematoksilin dan eosin (H&E).
Imunohistokimia juga membantu mendeteksi sel tumor yang terisolasi (berdiameter hingga 0,2 mm). Ini dianggap
sebagai nodus negatif dan pN0(i+) tetapi dampak klinisnya belum ditentukan.
7.1 Persyaratan spesimen yang diserahkan untuk evaluasi patologis

Informasi pasien, sitologi serviks sebelumnya, spesimen histologis, data klinis dan radiologis, dan temuan
kolposkopi perlu disertakan pada formulir permintaan spesimen.
Rincian sitologi, biopsi, dan spesimen bedah (spesimen kerucut/loop, trakelektomi, jenis histerektomi, keberadaan
ovarium dan saluran tuba, keberadaan LN dan penunjukan situs LN, keberadaan manset vagina, dan adanya
parametria) perlu dirinci dalam formulir permintaan spesimen.
Biopsi dan spesimen bedah harus dikirim ke departemen patologi dalam wadah dengan cairan fiksatif (penjepitan
spesimen pada gabus dapat dilakukan).

Spesimen sitologi harus dikirim ke departemen patologi baik sebagai preparat apusan (sitologi eksfoliatif pada
slide yang ditunjuk dengan jelas dan dapat diidentifikasi dengan nama pasien dan tanggal lahir) atau sebagai
sitologi berbasis cairan. Yang terakhir diperlukan saat tes HPV diminta.
Spesimen cone/loop idealnya dikirim utuh dengan jahitan untuk mengidentifikasi posisi jam 12.
7.2 Pengambilan dan pengambilan sampel spesimen
Spesimen biopsi kecil harus dihitung dan diukur.
Diameter (2 dimensi) dan kedalaman spesimen kerucut/loop harus diukur. Itu harus dicatat jika spesimen lengkap
atau terfragmentasi. Jika lebih dari 1 potong jaringan diterima, setiap potongan harus diukur dalam 3 dimensi
dan diperiksa seluruhnya.
Penintaan margin bedah spesimen kerucut / loop adalah opsional.
Pembedahan spesimen cone/loop harus dilakukan dengan cara yang tepat. Semua bagian yang diserahkan
harus dalam urutan numerik berurutan. Hal ini penting karena jika tumor terdapat lebih dari 1 bagian, perlu
diketahui apakah ini merupakan bagian yang berurutan dan dengan demikian merupakan tumor tunggal atau
merupakan tumor multifokal. Disarankan untuk menempatkan hanya 1 lembar tisu di setiap kaset. Ada juga
teknik yang memungkinkan penyematan lebih dari 1 bagian dalam kaset jika cukup kecil. Dalam kasus yang
tidak terdiri dari cone/loop utuh, pemotongan serial radial dan penempatan setiap irisan jaringan dalam satu
kaset harus dilakukan.
Deskripsi spesimen (histerektomi, trakelektomi, adanya ovarium dan tuba falopi, adanya LN dan indikasi situs
LN, adanya manset vagina, adanya parametria) harus dicatat dan diperiksa konsistensinya dengan deskripsi
yang diberikan pada spesimen. form Permintaan.
Adanya kelainan berat pada organ mana pun harus didokumentasikan.
Dimensi uterus untuk spesimen histerektomi dan serviks untuk spesimen trakelektomi harus didokumentasikan.
Panjang minimal dan maksimal manset vagina harus didokumentasikan.
Ukuran parametria harus didokumentasikan dalam 2 dimensi (vertikal dan horizontal).
Keterlibatan tumor secara kasar pada parametrium, vagina, korpus uteri, atau organ lain harus didokumentasikan.
Hubungan tumor serviks dengan batas vagina dan parametrium (dan batas atas dalam kasus spesimen
trakelektomi) harus diukur dan bagian yang tepat diambil untuk menunjukkan hal ini.
Margin parametrium dan vagina harus diberi tinta.
Parametria harus diserahkan sepenuhnya untuk pemeriksaan histologis.
Margin bedah atas spesimen trachelectomy harus diberi tinta.
Tepi atas spesimen trakelektomi harus diambil sampelnya secara keseluruhan yang menunjukkan jarak tumor ke
tepi. Batas vagina harus diperiksa secara menyeluruh sebagai bagian radial jika tidak ada tumor yang terlihat.
Ketika tumornya kecil (atau dengan tumor yang tidak dapat diidentifikasi secara makroskopis), serviks harus
dipisahkan dari korpus, dibuka dan diproses seperti spesimen kerucut/loop.

Dalam kasus tumor besar, spesimen histerektomi atau trakelektomi harus dibuka pada bidang sagital.
Deskripsi serviks dan pengukuran massa tumor kasar harus didokumentasikan.
Tumor kotor harus diukur dalam 3 dimensi, yaitu 2 pengukuran perluasan horizontal dan kedalaman invasi.
Lokasi tumor di dalam serviks harus didokumentasikan.
Tumor serviks harus diambil sampelnya untuk menunjukkan kedalaman maksimum invasi, hubungan tumor dengan batas
pembedahan, dan perluasan ke organ lain.
Jika terlihat, lokasi biopsi kerucut sebelumnya harus didokumentasikan.
Setidaknya 1 blok per sentimeter dari dimensi tumor terbesar untuk tumor besar harus diambil.
Blok tambahan termasuk serviks yang berdekatan dengan tumor harus dilakukan untuk menunjukkan lesi prekursor.
Seluruh serviks harus diambil sampelnya dalam kasus tumor kecil atau di mana tidak ada tumor makroskopis yang
teridentifikasi.
Korpus uteri, vagina, dan adneksa harus diambil sampelnya sesuai dengan protokol standar jika tidak terkena tumor. Jika
korpus uteri dan/atau adneksa terlibat secara nyata, blok tambahan harus diambil sampelnya.
Seluruh margin vagina harus diblokir.
Semua LN harus diserahkan untuk pemeriksaan histologis. Jika LN sangat terlibat, sampel yang representatif sudah cukup.
Jika sangat tidak terlibat, setiap simpul harus diiris dengan interval 2 mm dan benar-benar tertanam. Dari setiap blok, bagian
H&E harus diambil. LN harus diserahkan dalam kaset terpisah sesuai dengan lokasi yang tercatat pada formulir permintaan
spesimen.
7.3 Analisis patologi kelenjar getah bening sentinel Penilaian intraoperatif
harus dilakukan pada SN yang sangat mencurigakan dan dapat dilakukan pada SLN yang tidak mencurigakan karena
konfirmasi keterlibatan tumor akan menyebabkan histerektomi atau trakelektomi dibatalkan.
Untuk evaluasi intraoperatif, SLN perlu dikirim ke departemen patologi dalam wadah tanpa cairan fiksatif.
Analisis intraoperatif membutuhkan diseksi kasar dari jaringan adiposa yang direseksi oleh ahli patologi dengan pemilihan
LN(s).
Untuk LN dengan gross tumor yang jelas, satu bagian cukup untuk bagian beku.
Bagian beku dapat dikombinasikan dengan sitologi jejak.
Setiap SN yang tidak mencurigakan harus dibelah dua (jika kecil) atau diiris setebal 2 mm dan seluruhnya dibekukan.
Dari setiap sampel, bagian histologis harus dipotong dan diwarnai dengan H&E.
Setelah analisis potongan beku, jaringan harus dimasukkan ke dalam kaset, difiksasi dalam cairan fiksatif dan selanjutnya
diproses dan disematkan dalam parafin.

Blok jaringan SLN(s) harus seluruhnya dianalisis dengan memeriksa beberapa bagian serial pada tingkat yang berbeda
dengan pewarnaan H&E. Pewarnaan sitokeratin harus dilakukan pada semua blok.
Deteksi mikrometastasis dan sel tumor yang diisolasi harus ditingkatkan dengan imunohistokimia dengan antibodi
pancytokeratin (misalnya AE1/AE3). Prosedur yang berbeda telah dipublikasikan, dan tidak ada metode standar. Sel-sel
sitokeratin-positif harus selalu dikorelasikan dengan morfologi. Inklusi Mullerian (endosalpingiosis, endometriosis) dan sel
mesothelial mungkin jarang ada di PLN dan PALN dan positif sitokeratin.
7.4 Persyaratan laporan patologi Deskripsi spesimen yang
diserahkan untuk evaluasi histologis.
Deskripsi makroskopik spesimen (biopsi, loop/kerucut, trakelektomi, histerektomi) termasuk dimensi spesimen (3 dimensi),
jumlah potongan jaringan untuk loop/kerucut, dan panjang manset vagina maksimum dan minimum serta parametria dalam
2 dimensi.
Situs tumor makroskopis, jika tumor terlihat secara jelas, pada spesimen trakelektomi dan histerektomi.
Dimensi tumor termasuk 2 pengukuran perluasan horizontal dan kedalaman invasi atau ketebalan (dimensi tumor harus
didasarkan pada korelasi fitur kasar dan histologis). Ketika terdapat tumor terpisah multifokal, masing-masing harus
dijelaskan dan diukur secara terpisah, dan yang terbesar digunakan untuk stadium tumor. Spesimen dari konisasi
sebelumnya dan konisasi selanjutnya, trakelektomi, atau histerektomi harus dikorelasikan untuk estimasi ukuran tumor. Ini
penting karena spesimen yang berbeda mungkin telah dilaporkan di institusi yang berbeda. Juga harus diakui bahwa hanya
menambahkan ukuran tumor maksimum dalam spesimen terpisah dapat secara signifikan melebih-lebihkan dimensi tumor
maksimum.
Jenis tumor histologis dan derajat tumor.
Ada atau tidak adanya LVSI.
Patologi yang hidup berdampingan (lesi intraepitel skuamosa/neoplasia intraepitel serviks, adenokarsinoma in situ, lesi
intraepitel penghasil musin bertingkat).
Jarak minimum dari stroma serviks yang tidak terlibat.
Status margin (penyakit invasif dan preinvasif). Tentukan margin.
Status LN termasuk status SLN, jumlah total node yang ditemukan dan jumlah LN positif, dan adanya ekstensi ekstranodal
(daftar untuk semua situs terpisah). Mikrometastasis (90,2 mm dan hingga 2 mm) dilaporkan sebagai pN1(mi). Sel tumor
yang diisolasi tidak lebih besar dari 0,2 mm di nodus regional harus dilaporkan sebagai pN0 (i+).
Metastasis jauh yang dikonfirmasi secara patologis.
Dewan pementasan pretumor patologis sementara/pertemuan tim multidisiplin (American Joint Committee on Cancer, edisi
kedelapan).

7.5 Hal-hal yang harus dimasukkan dalam laporan patologi karsinoma serviks
KLINIS/BEDAH Spesimen MAKROSKOPIK MIKROSKOPIK
yang diserahkan Dimensi spesimen • Jumlah potongan jaringan Dimensi tumor* • Jangkauan
(untuk loop/kerucut). • Dimensi potongan Tissus (untuk horizontal (dua pengukuran). • Kedalaman invasi atau
loop/kerucut). o Diameter ektoserviks (dua ukuran). o ketebalan.
Kedalaman spesimen. • Manset vagina. o Panjang Jenis tumor histologis Kelas
minimum. o Panjang tumor histologis LVSI
maksimum. • Ukuran
parametria dalam Patologi yang hidup
dua dimensi (vertikal dan berdampingan • Lesi intraepitel skuamosa/neoplasia intraepitel serviks. •
horizontal). Adenokarsinoma in situ. • Lesi
intraepitel penghasil musin bertingkat.

Jarak minimum dari stroma serviks yang tidak terlibat
Situs tumor makroskopis Status margin (penyakit invasif dan preinvasif). Tentukan margin
Status LN (status SLN, nomor yang terlibat/nomor diambil dan adanya ekstensi ekstranodal)
Metastasis jauh yang dikonfirmasi secara patologis

Pertemuan papan pretumor / tim multidisiplin pementasan patologis (kategori TNM4)
* Dimensi tumor harus didasarkan pada korelasi fitur kasar dan histologis
• KANKER SERVIKS - PEDOMAN • 34

8 Pementasan
8.1 Ringkasan bukti ilmiah yang tersedia
8.1.1 Faktor prognostik Banyak

penelitian14-118 telah menunjukkan sejak empat dekade terakhir signifikansi prognostik independen dari LoE 1+
keterlibatan LN, stadium, tipe histologis, ukuran tumor, LVSI, invasi stroma, invasi parametrium, grade, dan/
atau usia pada pasien dengan kanker serviks. Keterlibatan LN muncul sebagai faktor prognostik paling kuat
14-53,83,86,87,93,96-102,105,108,109,112-114,118 mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup. Tahap awal
dikaitkan dengan peningkatan tingkat kelangsungan
hidup18,28,32,33,42,43,45,54-63,86,87,89,92,95-97,101,103-105,107,109,110,115. Adanya tumor yang besar
(terutama ukuran tumor > 4 cm)14,17-21,23,25,26,30,34,39,55,59,63-69,84,88,91,96,97,101,106,114- 116,118,
LVSI16,18,19,22,30,36,39,47,52,59,62,64,66,70-73,82,83,90,112, kedalaman invasi stroma19,39,44,56,62,
66,70,74-76, invasi parametrium19,22,36,39,40,44,47,62,77,78,90,94,99 , dan grade tinggi15,39,42,60,65,67,
71,85,87,90,97,104 merupakan faktor independen dalam penurunan tingkat kelangsungan hidup. Signifikansi
prognostik usia untuk bertahan hidup masih kontroversial. Mayoritas studi yang
teridentifikasi23,46,54,55,57,65,68,73,79,80,83,85,89,109,116 melaporkan signifikansi prognostik usia pada
pasien dengan kanker serviks melaporkan bahwa usia pasien muda saat datang adalah faktor independen
dalam meningkatkan kelangsungan hidup. Tetapi penelitian teridentifikasi lainnya20,45,48,60 mengamati
bahwa usia muda secara independen terkait dengan risiko kematian yang lebih tinggi.
8.1.2 Deteksi penyakit lanjut (FIGO stadium IIB)

Menggunakan teknik meta-analisis, Thomeer et al.119 menilai kinerja diagnostik pemeriksaan klinis (enam LoE 1-
belas studi120-135) dan MRI (dua puluh studi121-123,127-143) dalam mendeteksi penyakit stadium lanjut
(FIGO stadium IIB). Penulis menunjukkan bahwa MRI secara signifikan lebih baik daripada pemeriksaan klinis
dalam menyingkirkan penyakit stadium lanjut pada pasien dengan karsinoma serviks (Tabel 1). Perlu dicatat
bahwa (1) tiga studi termasuk memiliki sensitivitas 0% dan spesifisitas 100%, yang terutama karena kebanyakan
pasien tidak dioperasi ketika penyakit lanjut jelas hadir selama pemeriksaan klinis, (2) aspek teknis yang
berbeda dari MRI mempengaruhi hasil rangkuman, (3) prevalensi penyakit dalam penelitian berpengaruh
signifikan terhadap hasil rangkuman pemeriksaan klinis, (4) adanya bias verifikasi berpengaruh negatif
terhadap hasil rangkuman MRI, (5) penggunaan anestesi memiliki efek positif pada hasil ringkasan pemeriksaan
klinis, dan (6) penggunaan rangkaian gema putaran cepat, medan magnet yang lebih tinggi dan kumparan
tambahan memiliki pengaruh positif yang signifikan pada hasil ringkasan MRI.
Satu studi144 tidak termasuk dalam meta-analisis119 yang disebutkan di atas diidentifikasi dan menyajikan LoE 2-
temuan yang konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya.
8.1.3 Deteksi invasi parametrium
Thomeer et al.119 menilai juga kinerja diagnostik pemeriksaan klinis (tujuh studi120,123,127,128,131,145,146) LoE 1-
dan MRI (dua puluh sembilan studi122,123,127,128,131,135-142,145-160) dalam mendeteksi invasi
parametrium pada pasien dengan karsinoma serviks. Analisis mereka mengungkapkan bahwa MRI memiliki
sensitivitas yang lebih tinggi daripada pemeriksaan klinis untuk menentukan stadium karsinoma serviks dan
kedua tes tersebut memiliki spesifisitas yang relatif tinggi (Tabel 1). Perlu dicatat bahwa (1) rincian pemeriksaan
sering tidak dilaporkan dalam penelitian, dengan pengecualian dari tiga penelitian terbesar120,121,125 (62%
dari pasien) di mana sebagian besar rincian dijelaskan, (2) di sebagian besar penelitian tidak terbukti apakah
hasil MRI dan data pemeriksaan klinis berpengaruh
satu sama lain, (3) aspek teknis MRI yang berbeda memengaruhi hasil ringkasan, (4) prevalensi penyakit
dalam studi yang disertakan memiliki pengaruh yang signifikan terhadap hasil ringkasan

35
MRI tentang invasi parametrium, (5) adanya bias verifikasi memiliki efek negatif pada hasil ringkasan MRI
tentang invasi parametrium dan penyakit lanjut, (6) penggunaan urutan gema spin cepat, medan magnet yang
lebih tinggi dan kumparan tambahan telah pengaruh positif yang signifikan pada hasil ringkasan MRI untuk
invasi parametrium dan deteksi penyakit lanjut, (7) penggunaan ketebalan irisan 5 mm atau lebih kecil juga
memiliki efek positif yang signifikan pada evaluasi invasi parametrium dengan MRI, (8) parameter lain tidak
signifikan atau tidak dapat diinterpretasikan karena sedikitnya jumlah studi yang dimasukkan, dan (9) bahkan
dengan dimasukkannya studi dengan rangkaian MRI lama, data secara signifikan mendukung MRI dibandingkan
dengan pemeriksaan klinis.
Enam studi asli161-166 yang tidak termasuk dalam meta-analisis119 yang disebutkan di atas telah diidentifikasi. LoE 3
Sebuah studi161 yang membandingkan kedua teknik ini menegaskan keunggulan MRI pada pemeriksaan klinis
untuk mendeteksi invasi parametrium. Tiga studi kecil 162-164 menegaskan keandalan MRI dalam mendeteksi
invasi parametrium. Dalam studi asli kelima yang teridentifikasi165, ada kesepakatan antara MRI dan
histopatologi untuk infiltrasi parametrium pada 75% kasus, dengan kecenderungan meremehkan pada 21%
kasus. Temuan sumbang dilaporkan dalam studi teridentifikasi keenam166 menunjukkan bahwa hasil diagnostik
terbaik dalam hal sensitivitas dan spesifisitas dicapai dengan pemeriksaan klinis. Penulis juga mengevaluasi CT
dan menemukan bahwa pemeriksaan klinis juga lebih baik daripada CT. Perlu dicatat bahwa semua pasien
yang termasuk dalam penelitian teridentifikasi keenam ini166 menjalani pemeriksaan klinis dan kemudian
berdasarkan temuan ini, pengaturan dibuat untuk diagnosis lebih lanjut, termasuk pencitraan, untuk sebagian
besar pasien. Jadi, bias seleksi tidak dapat dipercaya dikesampingkan dalam perbandingan stadium klinis dan
pencitraan cross-sectional.
Lima studi asli149,167-170 yang membandingkan kinerja diagnostik US dan MRI untuk mendeteksi invasi LoE 2-
parametrium juga diidentifikasi dan menemukan bahwa US setidaknya sama sensitifnya dengan MRI.
Empat149.167.169.170 dari mereka menunjukkan bahwa US lebih baik dari MRI dalam hal
kekhususan. Yang pertama dari penelitian tersebut149 menggunakan pemeriksaan transrektal, sementara tiga
laporan167-169 menggunakan pendekatan transvaginal. Pasien diperiksa baik secara transvaginal maupun
transrekal pada studi kelima170.
Prasad et al.171 menemukan ketidaksesuaian antara CT dan pemeriksaan klinis dalam evaluasi invasi LoE 3
parametrium (41,5%).
Hasil awal mengenai nilai PET/MRI terintegrasi dalam deteksi invasi parametrium telah diterbitkan oleh
Grueneisen et al.172 dan menyajikan kinerja diagnostik yang tinggi dalam hal sensitivitas dan spesifisitas (90%
(95% CI = 55-100 ) dan 94% (95% CI = 71-100), masing-masing).
PET-CT, MRI, dan non-fusi dan fusi PET dan MRI untuk mendeteksi invasi parametrium diselidiki oleh Kitajima
et al.173. Sensitivitas untuk MRI, peleburan PET/MRI dan non-fusi PET/MRI lebih tinggi daripada PET-CT.
Namun, tidak ada perbedaan yang mencapai signifikansi statistik. Performa diagnostik yang tinggi dalam hal
spesifisitas serupa di antara mereka.
8.1.4 Identifikasi tumor
Sebagai bagian dari percobaan multisenter Eropa170, kesepakatan antara US dan patologi sangat baik untuk LoE 2-
mendeteksi tumor, dengan tepat mengklasifikasikan tumor besar (>4 cm) dan baik untuk mengklasifikasikan
tumor kecil (<2 cm) (nilai kappa 0,84, 0,82, dan 0,78, masing-masing). Kesepakatan antara MRI dan histologi
baik untuk mengklasifikasikan tumor sebagai < 2 cm atau > 4 cm (nilai kappa masing-masing 0,71 dan 0,76). Itu
cukup akurat dalam deteksi tumor (nilai kappa 0,52). Penulis menemukan bahwa biopsi kerucut sebelum
pencitraan tidak mempengaruhi akurasi

US atau MRI dalam mendeteksi sisa tumor.
Menggunakan pendekatan transrectal, Fischerova et al.149 juga mengamati bahwa USG lebih akurat
untuk MRI dalam mendeteksi sisa tumor setelah konisasi dan evaluasi volume tumor kecil (1 cm3) pada
kanker serviks stadium awal.
Studi ketiga 167 diidentifikasi dan dilaporkan sensitivitas dan spesifisitas yang sama berkaitan dengan
deteksi keberadaan massa tumor.
8.1.5 Deteksi invasi stroma
Tiga studi asli167,168,170 menunjukkan kinerja yang sebanding antara US dan MRI untuk mendeteksi LoE 2-
invasi stroma. Infiltrasi stroma, seperti yang didokumentasikan oleh MRI, setuju dengan temuan
histopatologis pada 75% kasus, sedangkan infiltrasi stroma diremehkan pada 21% kasus dan ditaksir
terlalu tinggi pada 4% pasien dalam penelitian yang diterbitkan oleh Manfredi et al.165 .
Yang et al.174 melaporkan kinerja PET-CT yang tinggi dalam hal sensitivitas untuk mendeteksi invasi
stroma sebelum operasi pada kanker serviks (98,4%) tetapi spesifisitasnya rendah (59,2%).
8.1.6 Penentuan perpanjangan proksimal tahap awal ke os internal

Tinjauan sistematis175 literatur menilai nilai MRI untuk mendeteksi keterlibatan os internal rahim telah LoE 2-
diidentifikasi. Dalam empat termasuk studi165,176-178 keterlibatan dari
os internal hadir di 17% (13-24%) dari kasus. Untuk tiga studi165,176,178 perkiraan ringkasan untuk
spesifisitas dan sensitivitas dapat dihitung dan masing-masing adalah 97% dan 91%.
Sensitivitas dan spesifisitas MRI tidak dapat dipelajari dalam studi kecil yang diidentifikasi179 tidak LoE 3
termasuk dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh de Boer et al.179, karena prevalensi keterlibatan
yang sangat rendah dalam populasi penelitian (3,7%). Studi ini menunjukkan nilai interobserver sedang
hingga hampir sempurna untuk MRI dalam visualisasi os internal (kesepakatan 96% tercapai) dan jarak
antara tumor dan os internal (koefisien korelasi intraclass adalah 0,752 (95% CI = 0,406-0,909) ), pada
pasien dengan karsinoma serviks stadium awal. Jarak antara tumor dan os internal diukur pada MRI
dibandingkan dengan temuan patologis. Untuk dua ambang diperhitungkan (5 mm atau 1 cm), tidak ada
temuan negatif palsu yang diamati. Perlu dicatat bahwa penulis mengevaluasi variabilitas interobserver
dari dua ahli radiologi dengan pengalaman serupa.
8.1.7 Penilaian status kelenjar getah bening

Choi et al.180 melakukan meta-analisis termasuk empat puluh satu LoE 1-
studi122,128,136,138,140-142,145,146,151,158,159,178,181-210 untuk membandingkan kinerja
diagnostik computed tomography (CT), MRI dan PET atau PET-CT, untuk mendeteksi LNs metastatik.
PET atau PET-CT memiliki kinerja diagnostik yang lebih tinggi secara keseluruhan (analisis data
berbasis pasien dan analisis data berbasis wilayah atau node) daripada CT atau MRI dalam mendeteksi
LN metastatik (Tabel 2). Perlu dicatat bahwa (1) ini mungkin karena kriteria ukuran LN digunakan
berbeda pada setiap penelitian, dan juga CT dan MRI tidak dapat dengan mudah membedakan nodus
metastatik dari nodus hiperplastik dengan ukuran yang sama, (2) pada beberapa penelitian, ukuran rata-
rata LN metastatik lebih kecil dari 1 cm (diameter sumbu pendek terbesar), yang juga dapat menjelaskan
rendahnya kinerja CT dan MRI ketika diameter sumbu pendek terbesar adalah kriteria ukuran diagnostik,
dan (3) penulis tidak mengevaluasi analisis data berbasis wilayah atau berbasis simpul secara terpisah
karena hanya tiga studi178,197,204 yang telah melaporkan temuan dari analisis data berbasis simpul.
Sebagai bagian dari analisis subkelompok berdasarkan jenis pemindai CT (perbandingan berbasis per
pasien), sensitivitas adalah 39% (95% CI = 30-49) untuk CT heliks dan 61% (95% CI = 52-71)

untuk CT non-heliks, sementara spesifisitas serupa di antara mereka (masing-masing 92% (92% CI = 89-95)
dan 92% (95% CI = 88-95). Penulis tidak mengevaluasi kinerja diagnostik berdasarkan jenis pemindai MRI
karena hanya empat dari tiga puluh dua penelitian MRI142,146,181,182 yang tidak menggunakan MR 1,5 tesla
scanner.
Sembilan studi asli162,165,166,174,211-215 yang tidak termasuk dalam meta-analisis180 yang disebutkan di LoE 2-
atas telah diidentifikasi. Pada penelitian yang diterbitkan oleh Manfredi et al.165, akurasi MRI dalam
mengevaluasi metastasis nodal adalah 89% dengan nilai cutoff 1 cm, dan 83% dengan nilai cutoff 0,5 cm.
Menurunkan nilai batas dari 1 cm menjadi 0,5 cm menyebabkan tingkat positif palsu yang lebih tinggi, dengan
konsekuensi penurunan spesifisitas (100% menjadi 92%) dan sedikit peningkatan sensitivitas (28% menjadi
33%). Dalam studi 162 diidentifikasi kedua, akurasi MRI dalam mendeteksi keterlibatan LN adalah 86%.
Temuan yang sesuai dengan meta-analisis180 yang disebutkan di atas dijelaskan dalam lima laporan yang
diidentifikasi166,211-213,215 mengenai kinerja diagnostik PET, PET-CT, CT dan MRI untuk mendeteksi
keterlibatan LN dalam hal sensitivitas dan spesifisitas.
Yang et al.174 dan Signorelli et al.214 melaporkan data yang konsisten dengan meta-analisis180 yang
disebutkan di atas mengenai kinerja diagnostik PET-CT yang tinggi dalam hal spesifisitas (masing-masing
95,0% dan 97%). Namun, penulis melaporkan sensitivitas yang rendah (masing-masing 53,8% dan 32%)
untuk mendiagnosis metastasis LN.
Ospina et al.216 menjelaskan bahwa ketika PET-CT (tujuh studi196,207-209,217-219) dan PET (tiga belas
studi195,205-207,210,220-227) dievaluasi untuk tujuan stadium, hasil positif tampaknya berguna untuk
mendeteksi stadium penyakit untuk kedua teknik, tetapi hasil negatif tidak. Penulis juga menjelaskan bahwa
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik antara kinerja PET-CT dan PET dalam stadium kanker
serviks secara keseluruhan.
PET-CT memiliki sensitivitas terbatas, tetapi spesifisitas tinggi untuk memprediksi metastasis PLN pada LoE 3
stadium pra operasi dalam dua penelitian228,229 tidak termasuk dalam analisis gabungan180,216 yang
disebutkan di atas.
Hasil awal mengenai nilai PET/MRI terintegrasi dalam deteksi pasien nodal positif telah dipublikasikan oleh
Grueneisen et al.172 dan menyajikan kinerja diagnostik yang tinggi dalam hal sensitivitas dan spesifisitas
(91% (95% CI = 59-100) dan 94% (95% CI = 70-100), masing-masing). PET/MRI dengan tepat mengidentifikasi
penyakit metastasis regional (tahap N1) pada 80% pasien dan metastasis LN non-regional pada semua pasien.
PET-CT, MRI, dan non-fusi dan fusi PET dan MRI untuk mendeteksi metastasis nodal diselidiki oleh Kitajima
et al.173. Berdasarkan per pasien, sensitivitas dan spesifisitas yang serupa ditemukan untuk protokol PET/
MRI dan PET-CT yang menyatu. Sensitivitas yang lebih rendah dan spesifisitas yang lebih tinggi dilaporkan
untuk PET/MRI dan MRI yang tidak menyatu.
Sebuah meta-analisis230 mengevaluasi keakuratan tes status LN pada kanker serviks dan termasuk tujuh LoE 1-
puluh dua studi122,128,135,138,140-143,146,158,159,182-188,190-192,194,198,200,201,203,204,206,210,231-
273 diidentifikasi. Biopsi SN adalah tes yang paling akurat dalam menentukan status LN dibandingkan dengan
PET, MRI dan CT (Tabel 3). Tingkat kegagalan untuk deteksi SN adalah 10,9% (95% CI = 1,5-27,4). Tingkat
kegagalan adalah 8,4% (95% CI = 3,3-15,5) untuk menggunakan pewarna biru saja dan 4,4% (95% CI =
2,0-7,7) untuk penggunaan teknik gabungan (pewarna biru/koloid technetium99m (99mTc)) .
Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam akurasi antara teknik yang berbeda atau antara operasi terbuka
dan laparoskopi. Penulis juga menunjukkan bahwa PET lebih akurat daripada MRI atau CT. Perlu dicatat
bahwa analisis multivariabel yang mengeksplorasi alasan heterogenitas menunjukkan bahwa perbedaan
akurasi di antara studi yang disertakan tidak dapat dijelaskan oleh lokasi LN (panggul atau para-aorta).

Empat meta-analisis lainnya, diterbitkan oleh Kadkhodayan et al.274, van de Lande et al.275, Wang et al.276, dan Tax et
al.277 (termasuk enam puluh tujuh studi231,232,234,235,238,245,246,249,251,254,257-259,278-331, dua puluh empat
studi231,234-236,238,239,242,244-246,249-252,254,255,257-259,287,323,332-334, empat puluh sembilan
studi235,236,238,239,243-246,249-252,254,255,257 -259.280.284.287.288.291.292.297.298.302.307.310.311.316.318.322.323.326-
331,333,335-343, dan empat puluh tujuh studi236,243,257-259,278,280,284,286,288,291,297,298,300-302,306,307,309-
311,316,317,320,322,328,333,335,337-340,342,344-358 masing-masing), dan meninjau kinerja diagnostik deteksi SN untuk

menilai status nodal diidentifikasi dan dikonfirmasi tingkat keberhasilan yang tinggi dalam hal tingkat deteksi dan kepekaan.
Deteksi dan sensitivitas SN terkait dengan bahan pemetaan, lebih rendah dengan pewarna biru saja dan tertinggi pada metode
gabungan pelacak/pewarna biru. Analisis subkelompok pada teknik dalam pendekatan LN sentinel bilateral yang dilakukan
oleh Tax et al.277 menunjukkan bahwa tingkat deteksi bilateral paling tinggi ketika pelacak gabungan digunakan (Tabel 4).
Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik dalam hal tingkat deteksi atau sensitivitas antara laparotomi, laparoskopi, dan
metode bantuan robot yang dilaporkan.
Menurut analisis subkelompok mengenai faktor potensial lain yang terkait dengan kinerja diagnostik yang diberikan oleh
Kadkhodayan et al.274, konisasi sebelumnya tidak berdampak pada tingkat deteksi pemetaan SN untuk prediksi status LN
(Tabel 5). Pemetaan SN memiliki tingkat deteksi dan sensitivitas yang sangat baik dalam pengaturan operasi hemat kesuburan.
Immunohistochemistry (IHC) selain pemeriksaan patologis H&E tradisional dari SN meningkatkan sensitivitas. Tingkat deteksi
SN gabungan pada pasien dengan riwayat perawatan pra-operasi seperti kemoterapi neoadjuvant atau radioterapi rendah,
namun, sensitivitas gabungan tetap tinggi. Terakhir, ukuran tumor yang lebih besar (>2 cm) dan stadium yang lebih lanjut
(>FIGO stadium Ib2) dikaitkan dengan tingkat deteksi dan sensitivitas yang rendah.
Sebagai bagian dari analisis subkelompok yang dilakukan oleh Tax et al.277, ultrastaging menghasilkan sensitivitas yang lebih
tinggi dibandingkan dengan bagian beku dan/atau analisis H&E (94% (95% CI = 80-99) versus 68% (9% CI = 38-88 )). Hal ini
disebabkan oleh deteksi metastasis yang tepat dengan ultrastaging pada 80% pasien negatif palsu pada bagian beku dan/atau
analisis H&E. Risiko under-treatment pada ultrastaging, yaitu tidak mendeteksi metastasis PLN karena hasil LN sentinel negatif
palsu dan meninggalkan diseksi PLN penuh, adalah 1,5%. Prasyarat seperti stadium FIGO awal (IA2, IB1, ukuran tumor primer
IIA <40 mm), tidak ada LN pra-, dan pra-operasi yang mencurigakan, dan LN sentinel negatif bilateral setelah stadium ultra
menghasilkan hasil negatif palsu yang tersisa pada 0,08 pasien. Ada atau tidak adanya reaksi anafilaksis karena pelacak
pewarna secara eksplisit dilaporkan dalam sepuluh studi NA, dengan reaksi anafilaksis 0,6%. Setidaknya setengah dari reaksi
ini serius yang mengarah ke resusitasi dan/atau masuk ICU.
Satu studi asli313 tidak termasuk dalam analisis subkelompok yang disebutkan di atas diidentifikasi dan dilaporkan bahwa LoE 2-
pasien dengan deteksi SN bilateral yang optimal secara signifikan lebih mungkin untuk memiliki metastasis terdeteksi (33,3%
berbanding 19,2%, p <0,001) serta mikrometastasis terdeteksi di SN mereka (39,6% berbanding 11,4%). Dalam penelitian ini
yang diterbitkan oleh Cibula et al.313, ultrastaging SN menghasilkan tingkat negatif palsu keseluruhan yang rendah sebesar
2,8% dan tingkat negatif palsu yang lebih rendah lagi sebesar 1,3% untuk pasien dengan pemetaan bilateral yang optimal.
Sensitivitas ultrastaging SN adalah 91% (95% CI = 86-95) untuk seluruh kelompok dan 97% (95% CI = 91-99) pada
subkelompok dengan deteksi SN bilateral. Sebagai bagian dari penelitian asli lainnya359 yang tidak termasuk dalam analisis
subkelompok yang disebutkan di atas, penilaian SN intraoperatif menetapkan status SN dengan benar pada sedikitnya 56%
kasus (atau dalam 63% kasus jika sel tumor yang diisolasi telah dikeluarkan). Sembilan puluh lima persen metastasis yang
terdeteksi selama operasi adalah makrometastasis. Ultrastaging akhir dari SN negatif intraoperatif mengkonfirmasi
makrometastasis, mikrometastasis, dan sel tumor terisolasi masing-masing pada 3,5%, 8%, dan 3,5% pasien tambahan.
Pemeriksaan SN intraoperatif (dibandingkan dengan ultrastaging SN akhir) mencapai sensitivitas 56% dan spesifisitas 100%.
Dalam studi yang lebih besar360, ada 60% kasus dengan mikrometastasis atau sel tumor terisolasi di SN, dan tidak ada yang
terdeteksi selama operasi. Studi ini360

menyajikan hasil yang konsisten dengan yang diterbitkan oleh Slama et al.359 tentang deteksi mikrometastasis
intraoperatif yang tidak memadai.
Satu studi asli356 tidak termasuk dalam meta-analisis230,274-277 yang disebutkan di atas diidentifikasi dan
menyajikan temuan yang konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya mengenai pencapaian dan kinerja
diagnostik biopsi SLN.
Sebuah studi asli kecil361 tidak termasuk dalam meta-analisis230,274-277 yang disebutkan di atas juga LoE 3
diidentifikasi dan menggambarkan temuan yang konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya.
Tinjauan sistematis362 yang mengevaluasi bukti mengenai teknik dan keefektifan indocyanine green (ICG) LoE 2++
selama biopsi LN sentinel telah diidentifikasi. Sentinel LN dievaluasi untuk kanker serviks dalam empat
artikel308,325,326,363; dalam dua studi364,365, kanker endometrium dan kanker serviks dipelajari. Kedua
penelitian ini364.365 tidak melaporkan hasil secara terpisah dari pasien kanker endometrium yang termasuk
dalam penelitian. Dengan demikian, data tentang kemanjuran ICG dalam deteksi LN sentinel serviks secara
khusus tidak dapat diambil dari penelitian ini364,365. Data dalam hal sensitivitas dan spesifisitas tersedia dalam
tiga penelitian308,325,326. Sensitivitas bervariasi dari 83% hingga 100%. Semua tiga studi melaporkan
spesifisitas 100%. Tidak ada komplikasi terkait administrasi ICG yang dijelaskan.
Empat laporan366-369 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis362 yang disebutkan di atas dan penilaian LoE 2-
kelayakan dan pemetaan menggunakan ICG untuk pemetaan LN sentinel telah diidentifikasi. Namun, 366 dari
mereka tidak melaporkan hasil secara terpisah dari pasien kanker endometrium yang termasuk dalam penelitian.
Jadi, di sini sekali lagi data tentang kemanjuran ICG dalam deteksi LN sentinel serviks secara khusus tidak
dapat diambil dari penelitian ini366. Imboden et al.367 mengevaluasi pasien yang menjalani pemetaan LN
sentinel untuk kanker serviks menggunakan ICG versus 99mTC dengan pewarna biru. Para penulis melaporkan
tingkat deteksi bilateral yang lebih baik secara signifikan dengan ICG (95,5 berbanding 61%, p <0,05) serta
kecenderungan tidak signifikan menuju tingkat deteksi bilateral yang lebih baik pada tumor yang lebih besar dari 2 cm.
Temuan yang konsisten dijelaskan oleh Buda et al.369 dengan pemetaan bilateral dicapai pada 98,5% untuk
ICG dan 76,3% untuk 99mTC dengan pewarna biru (p <0,0001). Dalam penelitian ini369, tingkat deteksi
pemetaan LN sentinel adalah 96% dan 100% untuk 99mTC dengan pewarna biru dan ICG. Data dari penelitian
yang diterbitkan oleh Beavis et al.368 menegaskan tingkat pemetaan sisi spesifik yang tinggi (93,3%) dan
bilateral (87%) dengan penggunaan ICG, dan selanjutnya menunjukkan tidak ada perbedaan dalam deteksi
antara kecil (<2 cm) dan tumor serviks besar (2 cm) (88,2% berbanding 84,6%, p = 1,0).
Uji coba multisenter370 menilai jika PET dikombinasikan dengan CT diagnostik meningkatkan akurasi CT
diagnostik untuk mendeteksi metastasis LN pada kanker serviks stadium lanjut (FIGO stadium IB2, II > 4 cm,
dan IIB-IVA) dan menyimpulkan bahwa penambahan PET ke CT diagnostik menghasilkan batas statistik
peningkatan sensitivitas untuk mendeteksi metastasis LN di perut. Percobaan ini tidak termasuk titik akhir untuk
kekambuhan atau kelangsungan hidup pada pasien ini.
Sebagai bagian dari tinjauan sistematis371 termasuk 22 artikel20,21,141,145,182,192,196,199,203,218,372-395 LoE 2++

dan mengevaluasi pencitraan pra operasi dan stadium bedah PALN pada kanker serviks stadium lanjut lokal
(stadium FIGO IB2-IVA), proporsi PALN yang positif pada analisis histologis ketika temuan pada pencitraan
abnormal adalah 20% sampai 66% untuk CT scan, 0% sampai 27% untuk MRI, 86% sampai 100% untuk PET,
dan 50% sampai 75% untuk PET-CT. PALN positif dengan temuan normal pada pencitraan terlihat pada 9%
hingga 35% untuk CT scan dan/atau MRI, 4% hingga 11% untuk PET, dan 6% hingga 15% untuk PET-CT. Perlu
dicatat bahwa metastasis PALN terdapat pada 18% (kisaran, 8%-42%) dari semua pasien.
Pementasan bedah menyebabkan modifikasi pengobatan pada 7% sampai 58% kasus dengan rata-rata 20%.
Teknik operasi yang paling umum digunakan untuk diseksi PALN adalah laparoskopi (75%) dengan a
• KANKER SERVIKS - PANDUAN • 40

tingkat konversi kurang dari 2%. Laparatomi dan operasi dengan bantuan robot digunakan sebagai teknik
operasi masing-masing pada 23% dan 2% pasien. Rata-rata tingkat komplikasi PALN adalah 4% sampai
18% dalam pendekatan laparoskopi. Laparotomi menghasilkan tingkat komplikasi 6% sampai 24%. Limfosit
adalah komplikasi yang paling umum di semua pendekatan. Tingkat komplikasi dalam penelitian dengan PLN
yang dilakukan secara rutin adalah 4% sampai 24%. Angka ini adalah 4% sampai 13% ketika hanya diseksi
PALN yang dilakukan.
Tinjauan sistematis386 dilakukan untuk mengevaluasi keefektifan dan keamanan penilaian PALN bedah pra- LoE 1-
perawatan untuk wanita dengan kanker serviks stadium lanjut lokal (FIGO stadium IB2-IVA) dan menyimpulkan
bahwa tidak ada bukti yang cukup tentang potensi efek menguntungkannya. Perlu dicatat bahwa kesimpulan
ini didasarkan pada analisis uji coba tunggal kecil393 yang membandingkan stadium klinis (CT atau MRI)
dengan stadium bedah (pendekatan bedah laparoskopi atau ekstraperitoneal).
Kang et al.396 mengungkapkan bahwa PET atau PET-CT adalah alat diagnostik yang sangat spesifik dalam
mendeteksi metastasis PALN pada kanker serviks berapapun probabilitas metastasis PALN (kumpulan data
dari sepuluh studi28,32,33,44,45,48,93, 96-98). Namun, penulis menyebutkan bahwa kinerja diagnostik PET
atau PET-CT dalam hal sensitivitas rendah bila dilakukan pada populasi dengan prevalensi metastasis PALN
yang rendah (15%) (Tabel 6 ) . Penulis juga menyediakan perbandingan kinerja diagnostik antara PET-CT
(lima studi196,207,218,397,398) dan PET (lima studi198,199,206,210,272) dan mengamati tidak ada
perbedaan statistik spesifisitas antara kedua teknik tersebut. (masing-masing 98% (95% CI = 87-100) dan
97% (95% CI = 90-99). Perlu dicatat bahwa sebagai bagian dari analisis subkelompok ini, PET secara
signifikan lebih baik daripada PET-CT dalam hal sensitivitas (masing-masing 66% (95% CI = 33-89) dan 13%
(95% CI = 2-56) . Perlu juga dicatat bahwa (1) meskipun tidak ada kontributor yang dapat dideteksi untuk
heterogenitas antar-studi dalam meta-analisis regresi, sejumlah kecil studi yang disertakan mungkin
memberikan kekuatan yang tidak cukup untuk secara akurat menilai penyebab heterogenitas, (2 ) tidak ada
analisis perbandingan node-by-node atau region-by-region yang tersedia, dan (3) frekuensi penyakit FIGO
stadium III-IV di sebagian besar studi kurang dari 20% atau lebih dari 50%, itu juga mungkin telah memainkan
peran sebagai bias.
Sebagai bagian dari RCT399 yang tidak termasuk dalam tinjauan sistematis371,396 yang disebutkan di atas
dan menjawab pertanyaan tentang kemungkinan dampak PET pada deteksi metastasis ekstrapelvik untuk
pasien dengan limfadenektomi para-aorta panggul positif yang terdeteksi MRI tetapi limfadenektomi para-
aorta negatif (PET pra-perawatan (kelompok studi) atau tidak (kelompok kontrol)), PET mendeteksi metastasis
PALN pada 9% pasien. Semua PALN yang terdeteksi oleh PET dapat diidentifikasi pada gambar CT yang
diambil untuk simulasi virtual dan diameter transversal teori disusun ulang.
Studi asli lainnya400 yang tidak termasuk dalam tinjauan sistematis371.396 yang disebutkan di atas LoE 3
diidentifikasi dan dikonfirmasi hasil gabungan yang disajikan di atas mengenai kinerja diagnostik dalam hal
sensitivitas dan spesifisitas PET-CT dan MRI.
Sebuah meta-analisis401 yang menilai nilai diagnostik MRI berbobot difusi untuk diskriminasi PLN jinak/ LoE 1-
ganas telah diidentifikasi. Mempertimbangkan 15 artikel402-416, penulis menyimpulkan kegunaan pencitraan
berbobot difusi untuk membedakan antara LN metastatik dan jinak (akumulasi sensitivitas dan spesifisitas
adalah 86% (95% CI = 84-89) dan 84% (95% CI = 83-86), masing-masing). Perlu dicatat bahwa hasil harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena heterogenitas yang tinggi antara studi termasuk.
Klasifikasi TNM dan sistem stadium FIGO mengklasifikasikan kanker serviks berdasarkan ukuran tumor (T), apakah
kanker telah menyebar ke LNs (N), dan apakah telah menyebar ke tempat yang jauh (M).

Edisi kedelapan dari klasifikasi TNM4 tumor ganas yang diterbitkan pada Desember 2016.
Sistem stadium FIGO terakhir ditinjau pada tahun 2009 oleh Komite FIGO onkologi ginekologi5-7 bekerja sama erat dengan
komisi bersama Amerika untuk kanker dan Persatuan kontrol kanker internasional (Tabel 7). FIGO telah mengundang
Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) untuk memberikan kontribusi bagi kemungkinan perubahan sistem stadium FIGO saat
ini417. Pementasan FIGO saat ini, perubahan yang diusulkan dan klasifikasi oleh GCIG tercantum dalam tabel 7 dan tabel 8.
GCIG merekomendasikan untuk terus menggunakan stadium klinis pada kanker serviks karena banyak kanker serviks yang
tidak ditata atau diobati dengan pembedahan.
Sebuah studi prospektif 418 yang membandingkan sistem stadium FIGO dan TNM yang telah direvisi sehubungan LoE 2-
dengan akurasi stadium pra-perawatan dan keandalannya dalam prediksi prognosis telah diidentifikasi. Di antara
54 pasien yang disertakan, 17 dari 19 pasien dengan penyakit stadium awal menjalani operasi radikal di muka;
dan 59% di antaranya, FIGO tidak cocok dengan TNM histopatologi akhir (pTNM). Di antaranya, 7 pasien
mengalami metastasis nodal, 1 pasien mengalami invasi mikro pada manset vagina, dan 2 pasien mengalami
invasi mikroskopis parametria pada temuan histopatologis. Ketika tahap TNM klinis (cTNM) dipertimbangkan,
pada 4 pasien, pTNM berbeda dan pada 13 pasien, cTNM cocok dengan TNM patologis dibandingkan dengan 7
pasien (41%) di FIGO. Perbedaan antara FIGO dan pTNM signifikan (p = 0,02), tetapi perbedaan antara cTNM
dan pTNM tidak signifikan (p = 0,62). Di antara 35 pasien dengan stadium FIGO lanjut, 13 pasien memiliki stadium
cTNM yang berbeda (37%). Itu karena keterlibatan PLN dalam FIGO stadium IIB, di mana cTNM dinaikkan
menjadi IIIB, dan secara subyektif melebih-lebihkan penyakit FIGO stadium IIIB, yang sebenarnya adalah penyakit
T2 pada pencitraan, sehingga diturunkan ke cTNM stadium IIB.
Perbandingan tingkat kekambuhan keseluruhan antara pasien yang FIGO dan cTNM cocok dengan mereka yang
FIGO dan cTNM tidak cocok secara statistik tidak signifikan (p> 0,05). Perbandingan bertahap dari kekambuhan
juga sebagian besar tidak signifikan kecuali untuk tingkat kekambuhan pada pasien dengan penyakit FIGO IIB (p
= 0,023). Demikian pula, perbandingan angka kematian antara 2 kelompok secara statistik tidak signifikan (p =
0,84). Perbandingan tingkat kekambuhan keseluruhan dan kematian dilakukan antara pasien yang FIGO dan
cTNM telah cocok dengan mereka yang cTNM dikalahkan. Sekali lagi, meskipun persentase kekambuhan lebih
banyak pada kelompok yang mengalami peningkatan, namun gagal mencapai signifikansi statistik (p = 0,19).
Perbandingan tingkat kematian antara pasien yang FIGO dan cTNM telah cocok dengan mereka yang cTNM
dikalahkan tidak mengungkapkan hasil yang signifikan (p = 0,8).
8.2 Prakarsa sebelumnya
Tujuh prakarsa sebelumnya419-426 menyajikan pedoman untuk pementasan telah diidentifikasi.
8.3 Komentar kelompok pengembangan

Tujuan utama stadium kanker adalah untuk membantu klinisi memprediksi prognosis pasien kanker, memandu perencanaan
pengobatan, mengevaluasi dan membandingkan hasil pengobatan, memfasilitasi pertukaran informasi antara profesional
kesehatan, dan membantu mengidentifikasi uji klinis yang mungkin sesuai. untuk pasien.
Sistem stadium FIGO adalah sistem stadium pertama yang dikembangkan untuk membandingkan hasil pengobatan, namun
bersifat subyektif dan terutama didasarkan pada temuan klinis melalui pemeriksaan ginekologi. Status LN tidak diperhitungkan.
Di sisi lain, klasifikasi TNM mampu memasukkan informasi untuk dibandingkan dengan hasil historis. Klasifikasi TNM belum
banyak digunakan, sehingga sulit untuk dibandingkan dengan hasil historis. Perlu dicatat bahwa klasifikasi TNM lebih akurat
mencerminkan status tumor primer dan LN daripada sistem stadium FIGO. Pementasan FIGO juga harus didokumentasikan,
karena keduanya memberikan informasi yang saling melengkapi.
Seperti disebutkan sebelumnya, keterlibatan LN muncul sebagai faktor prognostik paling kuat yang mempengaruhi tingkat
kelangsungan hidup. Adanya tumor besar (terutama ukuran tumor > 4 cm), LVSI, invasi stroma yang dalam

dan invasi parametrium adalah faktor independen lain yang menurunkan tingkat kelangsungan hidup. Sebaliknya, tahap awal
dikaitkan dengan peningkatan tingkat kelangsungan hidup.
Tingkat metastasis nodal, invasi paraservikal dan tingkat kematian kanker selama 5 tahun meningkat dengan penurunan
ketebalan stroma fibromuskular serviks yang masih utuh. Ketebalan minimum stroma yang tidak terlibat tampaknya lebih
berguna dan parameter objektif daripada kedalaman invasi kanker, namun, nilai ambang ketebalan stroma fibromuskular
serviks yang cukup sebagai penghalang terhadap penyebaran ekstrauterin tidak diketahui. Prognosis beberapa tumor langka
seperti karsinoma neuroendokrin serviks lebih buruk dibandingkan dengan karsinoma sel skuamosa serviks atau
adenokarsinoma. Adenokarsinoma non-HPV atau karsinoma adenosquamous memiliki kelangsungan hidup yang lebih buruk
daripada karsinoma sel skuamosa. Grade memiliki sedikit pengaruh langsung pada kelangsungan hidup dalam tahap apa
pun.
Peran pemeriksaan panggul adalah menilai keberadaan tumor dan menyediakan biopsi tumor. Pemeriksaan klinis tidak
cukup untuk menilai ukuran tumor dan mengesampingkan invasi parametrium dan penyakit lanjut secara lokal. Untuk tujuan
staging lokal, MRI atau US dilakukan oleh sonographer terlatih memberikan kinerja diagnostik tertinggi, oleh karena itu
pemeriksaan klinis ekstensif menggunakan anestesi umum harus dihilangkan. CT lebih rendah daripada MRI untuk
mendokumentasikan ekstensi tumor lokal, demikian pula PET-CT memiliki nilai pemindaian dalam hal deteksi penyebaran
lokal karena resolusi spasial yang terbatas. Implementasi MRI atau US dalam pemeriksaan pra operasi membuat penggunaan
sistoskopi, proktoskopi atau urografi intravena menjadi berlebihan.
Kedua modalitas pencitraan dapat mendeteksi kedalaman invasi tumor ke kandung kemih atau rektosigmoid. Biopsi yang
dipandu oleh endoskopi mungkin hanya diperlukan untuk menyingkirkan kanker sekunder.
Tingkat deteksi pencitraan mengenai LN dan penyebaran jauh lainnya tergantung pada prevalensinya mengenai stadium
tumor dan ukuran metastasis. Pencitraan (US, MRI, CT atau PET-CT) menunjukkan spesifisitas tinggi dalam mendeteksi
metastasis nodal (> 90%) tetapi sensitivitas sangat rendah dalam mendeteksi mikrometastasis (2 mm) dan metastasis volume
kecil (<5 mm). Pada tahap awal, mikrometastasis sering tidak terdeteksi pada pencitraan dan penilaian bedah LN adalah
standar emas untuk diagnosis metastasis nodus LN pada populasi pasien ini. Stadium T1a1 tanpa LVSI dikaitkan dengan
insiden metastasis limfatik yang sangat rendah dan stadium LN berlimpah dalam kategori ini. Pada LACC, kejadian penyakit
ekstrapelvik pada saat penatalaksanaan awal berkisar antara 10% sampai 30%, terutama pada PALN dan/atau dada. Data
heterogen mengenai kinerja diagnostik teknik konvensional dan fungsional dalam pementasan nodal membuat kesimpulan
mengenai metode diagnostik rutin tidak dapat diandalkan. PET-CT dapat mendeteksi metastasis PALN hanya pada populasi
pasien dengan probabilitas tinggi untuk metastasis. Pencitraan baru, MRI berbobot difusi seluruh tubuh atau MRI-PET hibrida
tampaknya berguna untuk membedakan antara LN metastatik dan jinak dan dapat mengurangi pembacaan yang salah tetapi
kinerja diagnostiknya perlu dievaluasi dalam studi prospektif multisenter yang besar.
8.4 Pedoman
Perencanaan perawatan harus dilakukan secara multidisiplin (umumnya pada pertemuan dewan tumor) dan
berdasarkan pengetahuan yang komprehensif dan tepat tentang faktor prognostik dan prediktif untuk hasil
onkologis, morbiditas, dan kualitas hidup.
Pasien harus diberi konseling dengan hati-hati tentang rencana perawatan yang disarankan dan alternatif potensial,
termasuk risiko dan manfaat dari semua pilihan.
Perawatan harus dilakukan oleh tim spesialis khusus dalam diagnosis dan pengelolaan kanker ginekologi.

Pasien dengan kanker serviks harus ditahapkan menurut klasifikasi TNM. Stadium klinis (FIGO) juga harus
didokumentasikan (Gambar 2).
C TNM harus didasarkan pada korelasi berbagai modalitas (mengintegrasikan pemeriksaan fisik, pencitraan dan patologi)
setelah diskusi dalam forum multidisiplin.
Metode yang digunakan untuk menentukan status tumor (T), status kelenjar getah bening (N), dan status sistemik (M),
yaitu klinis (c), pencitraan (i), dan/atau patologis (p) harus dicatat.
Metastasis LN harus diklasifikasikan menurut klasifikasi TNM (lihat Prinsip evaluasi patologis).
8.4.3 Faktor prognostik
Dokumentasi yang tepat dari faktor prognostik terkait tumor utama berikut direkomendasikan:
• Tahap TNM dan FIGO, termasuk ukuran tumor maksimum dan penjelasan rinci tentang perluasan tumor ekstraservikal
dan keterlibatan nodul (jumlah, ukuran, lokasi).
• Jenis tumor patologis • Kedalaman
invasi stroma serviks dan ketebalan minimum stroma serviks yang tidak terlibat • Ada atau tidak adanya LVSI.
• Ada atau tidak adanya metastasis jauh.
8.4.4 Pemeriksaan diagnostik klinis dan radiologis setempat
Pemeriksaan panggul dan biopsi +/- kolposkopi merupakan komponen wajib untuk mendiagnosis serviks
kanker.
B Pemeriksaan awal wajib untuk penilaian luas tumor panggul dan untuk memandu pilihan pengobatan adalah MRI panggul.
Endovaginal/transrectal US merupakan pilihan jika dilakukan oleh sonografer yang terlatih dengan baik.
Sistoskopi atau rektoskopi dapat dipertimbangkan untuk memberikan biopsi jika lesi yang mencurigakan di kandung kemih
atau rektum didokumentasikan pada MRI atau US.
8.4.5 Pemeriksaan diagnostik nodal/jauh
B Pada tahap awal (T1a, T1b1, T2a1), stadium bedah/patologis PLN adalah standar kriteria untuk menilai prognosis dan
memandu pengobatan (kecuali T1a1 dan tanpa LVSI).
B Pada LACC (T1b2 dan lebih tinggi (kecuali T2a1)) atau pada penyakit stadium awal dengan LN yang mencurigakan pada
pencitraan, PET-CT, atau CT dada/abdomen direkomendasikan untuk penilaian penyakit nodal dan jauh.
B PET-CT adalah pilihan yang lebih disukai untuk perencanaan perawatan sebelum kemoradioterapi dengan kuratif
maksud.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan di LACC dengan PALN negatif pada
pencitraan untuk tujuan pementasan.
Penyakit ekstrauterin samar-samar harus dipertimbangkan untuk biopsi untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan
penyakit metastasis dan untuk menghindari pengobatan yang tidak tepat. Biopsi Tru-Cut (core-cut) adalah pilihan yang
lebih disukai daripada biopsi aspirasi jarum halus karena memungkinkan penilaian histologis jaringan.

Gambar 5. Stadium FIGO dan klasifikasi TNM
T kategori4 FIGO tahap5-7 Definisi

T1 SAYA
• T1a • I.A Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Invasi stroma dengan
kedalaman maksimum 5,0 mm diukur dari dasar epitel dan penyebaran horizontal 7,0
mm atau kurang; keterlibatan ruang vaskular, vena atau limfatik, tidak mempengaruhi
klasifikasi.
• T1a1 • IA1 Invasi stroma terukur dengan kedalaman 3,0 mm atau kurang dan penyebaran
horizontal 7,0 mm
• T1a2 • IA2 atau kurang Invasi stroma terukur lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0 mm,
dengan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang
• T1b • IB Lesi yang terlihat secara klinis terbatas pada serviks atau lesi mikroskopis lebih besar
dari T1a2/IA2. Termasuk semua lesi yang terlihat secara makroskopik, bahkan lesi
dengan invasi superfisial.
T2 II Karsinoma serviks menginvasi di luar uterus tetapi tidak ke dinding panggul atau
sepertiga bagian bawah vagina
• T2a • IIA Tumor tanpa invasi parametrium Lesi yang
• T2a1 • IIA1 terlihat secara klinis dengan dimensi terbesar 4,0 cm atau kurang
T3 AKU AKU AKU
Tumor meluas ke dinding samping panggul* dan/atau melibatkan sepertiga bagian
bawah vagina dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi
• T3a • IIIA Tumor mengenai sepertiga bagian bawah vagina tetapi tidak meluas ke dinding
panggul
• T3b • IIIB Tumor meluas ke dinding panggul dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau ginjal
tidak berfungsi
T4 IV Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar pelvis
sejati (edema bulosa tidak cukup untuk mengklasifikasikan tumor sebagai T4)

45
Tabel 1. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Thomeer et al.119

tentang kinerja pemeriksaan klinis dan MRI untuk mendeteksi
invasi parametrium dan penyakit lanjut (FIGO stadium IIB)
Tes diagnostik Kepekaan Kekhususan
Invasi parametrium
• Pemeriksaan klinis 40% (95% CI = 25-58) 93% (95% CI = 83-89)

•• MRI 84% (95% CI = 76-90) 92% (95% CI = 90-95)
Penyakit lanjut
• Pemeriksaan klinis 53% (95% CI = 41-66) 97% (95% CI = 91-99)

•• MRI 79% (95% CI = 64-89) 93% (95% CI = 88-96)
Interval kepercayaan CI, pencitraan resonansi magnetik MRI
Tabel 2. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Choi et al.180 tentang

kinerja CT, MRI, dan PET atau PET-CT untuk deteksi LN metastatik
Tes diagnostik Kepekaan Kekhususan
Perbandingan berbasis pasien

• CT 50% (95% CI = 43-57) 92% (95% CI = 90-94)
• MRI 56% (95% CI = 51-62) 91% (95% CI = 90-93)
••• PET atau PET-CT 82% (95% CI = 75-87) 95% (95% CI = 93-97)
Perbandingan berbasis wilayah/simpul

• CT 52% (95% CI = 42-62) 92% (95% CI = 90-94)
• MRI 38% (95% CI = 32-43) 97% (95% CI = 97-98)
••• PET atau PET-CT 54% (95% CI = 46-61) 97% (95% CI = 96-98)
Interval kepercayaan CI, tomografi komputer CT, pencitraan resonansi magnetik MRI,
Tomografi emisi positron PET atau PET-CT atau tomografi emisi positron- computed tomography
Tabel 3. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Selman et al.230

tentang kinerja biopsi nodus sentinel, PET, MRI, dan CT untuk
prediksi status LN
Tes diagnostik Sensitivitas Kekhususan
biopsi SN 91,4% (95% CI = 87,1-94,6) 100% (95% CI = 99,6-100)
PET atau PET-CT 74,7% (95% CI = 63,3-84,0) 97,6% (95% CI = 95,4-98,9)
MRI 55,5% (95% CI = 49,2-61,7) 93,2% (95% CI = 91,4-94,0)

•
• CT 57,5% (95% CI = 53,5-61,4) 92,3% (95% CI = 91,1-3,5)
Interval kepercayaan CI, tomografi terkomputasi CT, pencitraan resonansi magnetik MRI,
tomografi emisi positron PET atau PET-CT atau tomografi terkomputasi tomografi emisi positron,
nodus sentinel SN

Tabel 4. Data yang dikumpulkan mengenai dampak potensial dari metode pemetaan
dan jenis operasi pada kinerja diagnostik biopsi SN untuk prediksi status LN
referensi penulis Tingkat Deteksi Tahun Kepekaan
Metode pemetaan
Pewarna
biru Kadkhodayan et al.274 2015 80,9% (95% CI = 75,7-85,2) 86,3% (95% CI = 79,9-91,2)
Wang et al.276 2015 87% (95% CI = 84-90) 87% (95% CI = 79-93)
Pajak et al.277,a 2015 85% (95% CI = 81-87) NA
Pajak et al.277,b 2015 56% (95% CI = 50-61) NA
van de Lande et al.275 2007 84% (95% CI = 79-89) 81% (95% CI = 67-95)
pelacak radio
Kadkhodayan et al.274 2015 90,9% (95% CI = 87,7-93,3) 92% (95% CI = 84,3-96,7)
Wang et al.276 2015 90% (95% CI = 87-93) 87% (95% CI = 78-93)
Pajak et al.277,a 2015 89% (95% CI = 85-92) NA
Pajak et al.277,b 2015 54% (95% CI = 48-60) NA
Gabungan
Kadkhodayan et al.274 2015 92,3% (95% CI = 90,2-93,9) 91,3% (95% CI = 87,5-94,2)
Wang et al.276 2015 97% (95% CI = 96-98) 88% (95% CI = 84-91)
Pajak et al.277,a 2015 94% (95% CI = 93-95) NA
Pajak et al.277,b 2015 72% (95% CI = 69-74) NA
van de Lande et al.275 2007 97% (95%CI = 95-98) 92% (95% CI = 84-98)
Pencitraan neon
Jenis operasi
Open
Wang et al.276 2015 87% (95% CI = 83-90) 86% (95% CI = 80-90)
Laparoskopi
Kadkhodayan et al.274 2015 93,9% (95 % CI = 88,2-96,9) 93,2% (95% CI = 87-97)
Wang et al.276 2015 93% (95% CI = 90-96) 90% (95% CI = 86-94)
Dibantu robot
Kadkhodayan et al.274 2015 90,8% (95% CI = 85,3-94,3) NA
Wang et al.276 2015 92% (95% CI = 88-95) 84% (95% CI = 72-92)
a setidaknya satu kelenjar getah bening sentinel, b deteksi bilateral, interval kepercayaan CI, NA tidak tersedia,

Tabel 5. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Kadkhodayan et al.274 mengenai

faktor potensial lain yang terkait dengan kinerja diagnostik biopsi SN untuk
prediksi status LN
Faktor Tingkat deteksi Kepekaan
Sejarah konisasi
• Ya 90,9% (95% CI = 84,3-94,9) NA
• Tidak 91,7% (95% CI = 85,6-95,4) NA
Riwayat terapi pra bedah 73,8% (95% CI = 65,8-80,4) 94,7% (95% CI = 74-99,9)
panggung FIGO
• Ib2 93,6% (95% CI = 88,8-96,5) 91,4% (95% CI = 87,3-94,4)

•
•• > Ib2 65,9% (95% CI = 59-72,3) 87% (95% CI = 66,4-97,2)
Ukuran tumor
• 2 cm 93,4% (95% CI = 90,8-95,2) 94,7% (95% CI = 89,3-97,8)

•
•• > 2 cm 73,9% (95% CI = 66,4-80,2) 81,7% (95% CI = 74,6-87,5)
Waktu injeksi radiotracer • Sehari
sebelum operasi 90% (95% CI = 87.6-91.8) 90,2% (95% CI = 85,5-93,7)
• Pada hari yang sama 93,4% (95% CI = 90,1-95,6) 92,5% (95% CI = 86,9-96,2)
IHC
Ya NA
•
•
91,5% (95% CI = 88,3-94)
•• TIDAK NA 88,6% (95% CI = 85,2-91,5)
Operasi hemat kesuburan 95,8% (95% CI = 91-98,1) 95,5% (77,2-99,9)
Interval kepercayaan CI, imunohistokimia IHC, NA tidak tersedia
Tabel 6. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Kang et al.396 tentang

kinerja PET atau PET-CT untuk mendeteksi metastasis PALN
Prevalensi Sensitivitas metastasis PALN Kekhususan
15% 5% (95% CI = 0,5,5) 99% (95% CI = 90-100)
> 15% 73% (95% CI = 53-87) 93% (95% CI = 86-97)

•
• Tidak ada larangan 34% (95% CI = 10-72) 97% (95% CI = 93-99)
•CI interval kepercayaan, kelenjar getah bening para-aorta PALN

Tabel 7. Stadium FIGO dan klasifikasi TNM
Kategori T4 Tahap FIGO5-7 Definisi
T1 SAYA
• T1a • I.A Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Invasi stroma dengan kedalaman maksimum 5,0 mm diukur dari dasar
epitel dan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang; keterlibatan ruang vaskular, vena atau limfatik, tidak mempengaruhi
klasifikasi.
• T1a1 • IA1 Invasi stroma terukur dengan kedalaman 3,0 mm atau kurang dan penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang
• T1a2 • IA2 Invasi stroma terukur lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,00 mm, dengan sebaran horizontal 7,0 mm atau kurang
• T1b • IB Lesi yang terlihat secara klinis terbatas pada serviks atau lesi mikroskopis lebih besar dari T1a/IA2. Termasuk semua lesi yang
terlihat secara makroskopik, bahkan lesi dengan invasi superfisial.
T2 II Karsinoma serviks menyerang di luar rahim tetapi tidak ke dinding panggul atau sepertiga bagian bawah vagina
• T2a • IIA Tumor tanpa invasi parametrium
• T2a1 • IIA1 Lesi yang terlihat secara klinis 4,0 cm atau kurang dalam dimensi terbesar
T3 AKU AKU AKU

Tumor meluas ke dinding samping panggul* dan/atau melibatkan sepertiga bagian bawah vagina dan/atau menyebabkan
hidronefrosis atau ginjal tidak berfungsi
• T3a • IIIA Tumor mengenai sepertiga bagian bawah vagina tetapi tidak meluas ke dinding panggul
• T3b • IIIB Tumor meluas ke dinding panggul dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal
T4 IV Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas keluar pelvis sejati (edema bulosa tidak cukup untuk
mengklasifikasikan tumor sebagai T4)
Tabel 8. Perubahan dan klasifikasi yang diusulkan oleh GCIG417
Definisi tahap FIGO Usulan pementasan Usulan klasifikasi(s)
IB1 Lesi yang terlihat secara klinis 4,0 cm dalam dimensi terbesar FIGO stadium IB1-A Ukuran tumor 2 cm
FIGO stadium IB1-B Ukuran tumor > 2 cm
IB2 Lesi yang terlihat secara klinis > 4,0 cm dalam dimensi terbesar FIGO stadium IB2-A Ukuran tumor > 4 cm 6 cm
FIGO stadium IB2-B Ukuran tumor > 6 cm
IIB Dengan invasi parametrium yang jelas FIGO stadium IIB-1 Ukuran tumor 6 cm
FIGO stadium IIB-2 Ukuran tumor > 6 cm
IIIB Perluasan ke dinding panggul dan/atau hidronefrosis atau ginjal FIGO tahap IIIB-1 Keterlibatan dinding samping
yang tidak berfungsi panggul unilateral/
hidronefrosis unilateral
FIGO tahap IIIB-2 Keterlibatan dinding
samping panggul
bilateral/hidronefrosis bilateral

9 Penatalaksanaan stadium T1a
9.1.1 Keterlibatan ruang limfa-vaskular

Sebagai bagian dari kumpulan analisis427 termasuk 40 laporan53,428-466, LVSI diidentifikasi hanya LoE 1-
dalam 8 kasus mikroinvasif IA1 (2,1%) di mana histerektomi radikal ± diseksi LN, trakelektomi, atau
parametrektomi dilakukan. Meskipun tidak satupun dari mereka memiliki keterlibatan nodal, perlu dicatat
bahwa dua pasien kambuh.
Bisseling et al.454 mengulas literatur untuk status LVSI sehubungan dengan keterlibatan LN (16 LoE 2++
laporan432,435,443,446,448-452,454,460-465 termasuk data asli mereka sendiri). LVSI terdapat pada 25
dari 458 (5,5%) kasus IA1-IA2, tidak ada yang memiliki LN positif; tujuh kasus dengan kedalaman invasi
3,0 mm, lima kasus dengan kedalaman invasi 5 mm, sepuluh kasus dengan kedalaman invasi antara 3,1
dan 5,0 mm, dan tiga kasus dengan kedalaman invasi berdasarkan volume tumor. Perlu dicatat bahwa
tidak adanya LVSI tidak mengecualikan keterlibatan LN, seperti yang diilustrasikan oleh 4 kasus (0,9%)
tanpa LVSI tetapi dengan keterlibatan LN; dua kasus dengan kedalaman invasi 3 mm dan dua kasus
dengan kedalaman invasi berdasarkan volume tumor.
Sebuah meta-analisis yang diterbitkan oleh Reynolds et al.467 (13 LoE 1-

laporan435,443,445,446,449,450,454,460,461,464-466,468 termasuk data asli mereka sendiri) diidentifikasi
dan menyajikan data yang sesuai dengan yang disebutkan sebelumnya (perlu dicatat bahwa 10
laporan435,443,446,449,450,454,4 60.461.464.465 juga termasuk dalam ulasan diterbitkan oleh Bisseling
et al.454). Dari 279 kasus IA dengan LVSI yang dilaporkan, hanya 12 yang memiliki LVSI positif (proporsi
gabungan 5,1% (95% CI = 2,9-7,9)). Ada 368 kasus dengan kedalaman invasi yang diketahui kurang dari
5 mm tetapi lebar tumor tidak pasti. Untuk 368 kasus ini dengan luas tumor lateral yang tidak diketahui,
keberadaan LVSI hampir dua kali lipat (proporsi gabungan 9,3% (95% CI = 5,1-14,4)).
Dua puluh lima studi asli82,469-492 tidak termasuk dalam studi427,454,467 yang disebutkan di atas LoE 2-
diidentifikasi dan menyajikan data yang sesuai dengan yang dilaporkan sebelumnya.
9.1.2 Keterlibatan kelenjar getah

bening Dari 383-385 kasus IA1 yang diidentifikasi oleh Hou et al.427 dan yang menjalani diseksi LN, 4-5 LoE 1-
(1,2%) diidentifikasi dengan satu atau lebih nodus regional positif. Hanya tiga pasien yang dilaporkan
memiliki lebih dari satu keterlibatan LN, dan hanya satu dengan keterlibatan kelenjar panggul bilateral.
Dibandingkan dengan adenokarsinoma mikroinvasif IA1, secara signifikan lebih banyak pasien IA2 yang
memiliki satu atau lebih nodus regional positif (1,2% berbanding 3,7%, p = 0,002).
Lima belas penelitian asli82,467,469-481 tidak termasuk dalam penelitian yang diterbitkan oleh Hou et LoE 2-
al.427 dan menyajikan data keterlibatan LN pada pasien IA1 dan/atau IA2 yang diidentifikasi (Tabel 9,
Tabel 10). Dari 418 pasien IA1 dan 343 pasien IA2 yang menjalani diseksi LN, hanya 8 dan 13 yang
diidentifikasi dengan satu atau lebih LN positif (masing-masing 1,9% berbanding 3,8%).
Diseksi PLN dilakukan pada lebih dari setengah kasus literatur adenokarsinoma mikroinvasif yang LoE 2++
diidentifikasi oleh Bisseling et al.454, dengan insiden nodul positif yang sama rendahnya (1,5%) pada
penyakit FIGO stadium IA1 dan IA2.
Dari 210 pasien IA yang menjalani limfadenektomi yang diidentifikasi oleh Reynolds et al.467, dua pasien LoE 1-
menunjukkan metastasis LN (proporsi gabungan 2,2% (95% CI = 0,8-4,3)). Penulis melaporkan bahwa
tingkat metastasis LN tidak jauh berbeda dari kasus dengan kedalaman invasi yang diketahui kurang dari
5 mm tetapi lebar tumor tidak pasti (proporsi gabungan 1,9%
• KANKER SERVIKS - PANDUAN •

50
(95% CI = 0,6-4,0)).
9.1.3 Invasi parametrium
Hou et al.427 mengidentifikasi 373 kasus (IA1 dan IA2, invasi < 5 mm) yang status parametriumnya secara khusus LoE 1-
ditangani. Dari jumlah tersebut, invasi parametrium telah diidentifikasi secara spesifik hanya pada satu (0,27%),
seorang pasien dengan adenokarsinoma stadium IB1 FIGO yang didiagnosis pada satu tahun setelah konisasi untuk
adenokarsinoma in situ.
Sebagai bagian dari tinjauan pustaka mereka (lima belas laporan433,438,439,446,448,450-452,454,461-465,468 LoE 2++
termasuk data asli mereka sendiri), Bisseling et al.454 mengidentifikasi penghilangan parametria pada 713 kasus
selama operasi radikal dengan mengomentari keterlibatan hanya setengah dari kasus ini, tidak ada diantaranya terlibat.
Reynolds et al.467 melaporkan bahwa tidak ada perbedaan yang berarti antara tingkat keterlibatan parametrium yang LoE 1-
dikumpulkan antara pasien dengan kedalaman invasi yang diketahui kurang dari 5 mm tetapi lebar tumor tidak pasti
dan pasien yang memenuhi definisi ketat FIGO dari IA adenokarsinoma serviks ( 1,6% (95% CI = 0,3-4,0) dan 1,8%
(95% CI = 0,5-4,1).
Tujuh belas studi asli82,469,470,474,475,479,481,482,489,493-500 tidak termasuk dalam studi427,454,467 yang LoE 2-
disebutkan di atas juga diidentifikasi dan semuanya menunjukkan bahwa kurang dari 1,5% pasien memiliki keterlibatan
parametrium.
9.1.4 Status margin kerucut Dalam
analisis gabungan501 yang mendaftarkan 962 pasien dengan penyakit FIGO stadium IA1501-504, 88,5% pasien LoE 1-
dengan margin reseksi yang jelas setelah konisasi tidak memiliki displasia pada spesimen konisasi/histerektomi
berulang; 45,2% dan 10,9% pasien dengan neoplasia intraepitel servikal (CIN) I-III pada margin reseksi konisasi
masing-masing memiliki sisa CIN I-III dan kanker invasif pada spesimen konisasi/histerektomi berulang.
Dua puluh enam studi yang teridentifikasi82.432.433.460.465.468.469.471.474.487.488.505-519 telah melaporkan LoE 2-
hubungan antara status margin kerucut dan adanya penyakit residual dalam spesimen histerektomi setelah LEEP atau
CKC. Frekuensi penyakit residual telah dilaporkan jelas lebih tinggi pada pasien dengan margin positif dibandingkan
dengan margin negatif. Perlu dicatat bahwa data yang tersedia tidak memungkinkan untuk mengetahui apakah
persentase penyakit residual yang relatif tinggi dalam kasus margin bebas dalam beberapa penelitian disebabkan oleh
pengambilan sampel yang tidak memadai daripada melewatkan lesi.
9.1.5 Kekambuhan
Meskipun secara signifikan lebih banyak pasien IA2 yang memiliki LN regional positif (1,2% (IA1) versus 3,7% (IA2), p LoE 1-
= 0,002), tingkat kekambuhan antara pasien IA1 dan IA2 tidak berbeda secara signifikan dalam analisis gabungan
yang diterbitkan oleh Hou et al . 427 (masing-masing 1,6% versus 2,8%, p = 0,15). Sehubungan dengan operasi hemat
kesuburan, dari 102-138 yang dikelola oleh cone/LEEP/LLETZ, kekambuhan telah diamati hanya pada empat pasien
IA1 (3,4%)436,438,447,449. Tiga pasien memiliki sisa displasia kelenjar dan skuamosa, margin dekat, atau sitologi
serviks yang abnormal secara persisten436,447,449. Tidak ada data yang tersedia sehubungan dengan margin untuk
yang keempat438. Satu kasus kekambuhan telah diamati pada 45 kasus IA2 yang ditangani dengan eksisi lokal
(2,2%)465.
Sebagai bagian dari tinjauan pustaka mereka, Bisseling et al.454 mencatat kekambuhan pada 2,4% pasien IA1-IA2. LoE 2++
Kekambuhan dilaporkan pada 6 dari 383 pasien (1,6%) dengan kedalaman invasi yang diketahui 3 mm, dan pada 5
dari 336 pasien (1,5%) dengan kedalaman invasi yang diketahui antara 3,1 dan 5,0

51
mm. Tidak ada kekambuhan yang terjadi pada 59 kasus FIGO stadium IA1 dengan pengobatan awal konisasi
yang diketahui saja.
Dari 217 kasus FIGO stadium IA1, 47 kasus FIGO stadium IA2, dan 103 kasus didefinisikan sebagai FIGO LoE 1-
stadium IA tetapi tidak distratifikasi lebih lanjut, 7 kasus kekambuhan (masing-masing 2, 1, dan 4) diidentifikasi
oleh Reynolds et al . .467. Untuk kasus dengan kedalaman invasi yang diketahui kurang dari 5 mm tetapi lebar
tumor tidak pasti, tingkat kekambuhan gabungan lebih dari dua kali lipat dibandingkan dengan kasus yang
memenuhi kriteria FIGO stadium IA (4,9% (95% CI = 2,6). -8.0) dan 2.2% (masing-masing 95% CI = 0.8-4.2).
Tiga puluh studi asli82,469-471,473-487,489-492,509,520-525 tidak termasuk dalam studi427,454,467 yang LoE 2-
disebutkan di atas diidentifikasi dan menyajikan data yang sesuai dengan yang dilaporkan sebelumnya mengenai
tingkat kekambuhan yang rendah dari FIGO stadium IA1 (1,594 kasus82,469-471,473- 476.482-
487.489.520.521.525, mean: 2,3%) dan pasien IA2 (714 kasus82.469.473.475.477-482.487.490-492.509.520.522-524,
mean: 3,1%) (Tabel 9, Tabel 10).
9.1.6 Kelangsungan hidup
Dari 814-862 kasus IA153,428-466 dan 487-493 kasus IA253,429,432,434,435,437-439,441-444,446,449- LoE 1-

451.453.454.456.459.462-465.526.527 diidentifikasi oleh Hou et al.427, tingkat kelangsungan hidup keseluruhan
(OS) masing-masing adalah 99% dan 98%. Meskipun sebanding dengan adenokarsinoma mikroinvasif IA1,
pasien IA2 menerima terapi yang lebih agresif. Jumlah pasien IA1 dan IA2 yang ditangani dengan konisasi, SH,
RH, atau prosedur lain (termasuk trakelektomi, abdominal atau vaginal, dan parametrektomi, biasanya setelah
histerektomi atau konisasi sebagai prosedur awal) adalah 102-138 (12-17,2%) , 159-205 (rata-rata: 22,6%),
343-389 (43,9%), dan 14-19 (2,0%) untuk pasien IA1 (Tabel 9), dan 49 (10%), 142-162 (30,9%), 265-276
(55,1%), dan 15 (3,1%) untuk pasien IA2, masing-masing (Tabel 10). Lebih banyak pasien IA2 menjalani operasi
radikal (IA2, 55,1% versus IA1, 43,9%, p = 0,03). Perlu dicatat bahwa radioterapi digunakan lebih sering untuk
IA2 daripada pasien IA1 (5,7% versus 1,9-2,0%, p <0,001).
Dua puluh tiga studi asli469,471-478,480-482,484-487,489-492,520-522 tidak termasuk dalam studi yang LoE 2+
diterbitkan oleh Hou et al.427 diidentifikasi dan menyajikan data yang sesuai dengan yang dilaporkan sebelumnya
mengenai tingkat kelangsungan hidup yang tinggi dari FIGO stadium IA1 ( 1.131 kasus471.472.474-
476.482.484-486.489.520.521, rata-rata tingkat OS: 99,6%) dan pasien IA2 (617 kasus469.472.473.475.477.478.480-
482.487.490-492.520.522, rata-rata Tingkat OS: 97,6%) (Tabel 9, Tabel 10).
Empat studi yang teridentifikasi46,82,438,528 telah menyarankan bahwa hasil onkologi setara untuk konisasi
dan histerektomi. Sebagai bagian dari studi skala besar46 (3.987 pasien dari database Pengawasan,
Epidemiologi, dan Hasil Akhir (SIER), kelangsungan hidup serupa untuk konisasi dan histerektomi untuk FIGO
stadium IA1 dan IA2 adenokarsinoma (FIGO stadium IA1: HR = 1,84 (95 % CI = 0,66-5,17) dan FIGO tahap IA2:
HR = 0,87 (95% CI = 0,33-2,26)). Kelangsungan hidup juga diperiksa dalam model bahaya proporsional Cox
dalam studi skala besar kedua (1.409 wanita berusia 40 tahun atau lebih muda dengan kanker serviks stadium
IA1 FIGO)528. Dengan memperhitungkan variabel prognostik lainnya, tidak ada perbedaan kelangsungan hidup
antara konisasi dan histerektomi (HR = 0,65, 95% CI = 0,23-1,47). Pada 5 tahun, 98% (95% CI = 96-99) pasien
yang menjalani histerektomi dan 99% (95% CI = 97-99) dari mereka yang menjalani konisasi masih hidup.
Dalam studi yang diterbitkan oleh Qian et al.82, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam
kelangsungan hidup bebas perkembangan (PFS) antara pasien IAI stadium FIGO yang diobati dengan konisasi
dan histerektomi (92,3% berbanding 98,8%, p = 0,07).

52
Sembilan prakarsa sebelumnya419,420,422-426,529-531 menyajikan pedoman untuk pengelolaan tahap T1a telah
diidentifikasi.
Diagnosis dan penatalaksanaan kanker serviks T1a harus didasarkan pada pemeriksaan patologi yang akurat oleh
ahli patologi. Spesimen histologis harus utuh pada bentuk konisasi atau eksisi.
Fragmentasi spesimen dan artefak termal harus dihindari karena dapat mempengaruhi interpretasi patologi dari tingkat
aktual tumor dan status marjinal. Konisasi loop atau laser lebih disukai daripada CKC untuk wanita muda yang
menginginkan pelestarian kesuburan. Orientasi spesimen juga diperlukan oleh ahli patologi untuk menentukan lokasi
tumor yang tepat. Tinjauan patologi spesialis harus mengukur secara akurat kedalaman invasi, dimensi horizontal,
status marginal, dan penilaian LVSI yang andal. Status marjin kerucut merupakan faktor prediktif yang kuat dari
penyakit residual karena telah ditunjukkan bahwa pasien dengan margin reseksi positif memiliki frekuensi penyakit
residual yang lebih tinggi dalam spesimen histerektomi setelah LEEP atau CKC.
Frekuensi penyakit residual telah dilaporkan jelas lebih tinggi pada pasien dengan margin positif dibandingkan dengan
margin negatif. Persentase penyakit residual yang dilaporkan relatif tinggi dalam kasus margin bebas dapat dikaitkan
dengan pengambilan sampel yang tidak memadai atau untuk melewatkan lesi. Perlu dicatat bahwa data ilmiah yang
tersedia tidak meyakinkan.
Manajemen pasien dengan kanker serviks stadium T1a1 harus individual. Penatalaksanaan harus bergantung pada
usia pasien dan keinginan untuk mempertahankan fertilitas. Ada atau tidak adanya LVSI juga harus dipertimbangkan
untuk keputusan pengobatan. LVSI telah dilaporkan sebagai prediktor kuat keterlibatan LN untuk pasien kanker serviks
T1a1. Keterlibatan LN dilaporkan insiden rendah untuk pasien dengan penyakit T1a. Berdasarkan bukti ilmiah yang
tersedia untuk pasien T1a1 LVSI-, stadium LN tidak diindikasikan. Untuk pasien LVSI+, stadium LN dapat
dipertimbangkan. Penatalaksanaan kanker serviks T1a1 dengan konisasi dapat dianggap sebagai pengobatan definitif
karena histerektomi tidak meningkatkan kelangsungan hidup.
Tingkat kekambuhan untuk pasien dengan kanker serviks T1a1 dilaporkan rendah dengan berbagai modalitas
pengobatan baik radikal maupun konservatif.
Pada pasien dengan penyakit stadium T1a2 tanpa LVSI, konisasi saja atau histerektomi sederhana merupakan
pengobatan yang memadai dengan kontrol lokal yang sangat baik. Tidak diperlukan reseksi parametrium karena
keterlibatan parametria tidak dilaporkan. Penentuan stadium LN untuk pasien LVSI- dapat dipertimbangkan karena
status LVSI negatif tidak serta merta mengecualikan keterlibatan LN. Pada pasien dengan stadium T1a2 LVSI+, perlu
dicatat bahwa walaupun keterlibatan parametrium jarang terjadi, hal ini tidak dapat dikesampingkan. Stadium LN harus
dilakukan pada pasien LVSI+ karena kemungkinan keterlibatan LN.
Biopsi SLN tanpa PLND tambahan adalah metode pementasan LN yang dapat diterima di pusat yang berpengalaman.
Tidak ada bukti yang mendukung operasi penyelesaian rutin dengan histerektomi setelah penatalaksanaan konservatif
stadium T1a2.

53
9.4 Pedoman
9.4.1 Diagnosis stadium penyakit T1a
Diagnosis kanker T1a harus didasarkan pada spesimen konisasi (atau eksisi) yang diperiksa oleh ahli patologi.
Penatalaksanaan harus didasarkan pada tinjauan patologi ahli, dengan pengukuran akurat dari 2 dimensi horizontal
maksimum, kedalaman invasi, status margin, patologi yang hidup berdampingan, dan penilaian LVSI yang andal.
Konisasi loop atau laser lebih disukai daripada CKC pada wanita yang menginginkan pelestarian kesuburan. Perhatian
maksimal harus diberikan untuk menyediakan spesimen utuh (tidak terfragmentasi) dengan artefak termal minimal.
Spesimen kerucut harus diorientasikan untuk ahli patologi.
C Tepi bedah spesimen kerucut harus bersih dari penyakit invasif dan prainvasif (kecuali untuk penyakit prainvasif pada
ektoserviks).
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit stadium T1a1 harus individual tergantung pada usia, keinginan untuk
mempertahankan kesuburan, dan ada tidaknya LVSI.
Dalam kasus margin positif (kecuali untuk penyakit prainvasif pada ektoserviks), konisasi berulang harus dilakukan untuk
menyingkirkan penyakit invasif yang lebih luas.
B Stadium LN tidak diindikasikan pada pasien T1a1 LVSI-negatif tetapi dapat dipertimbangkan pada pasien T1a1 LVSI-
positif. Biopsi SLN (tanpa diseksi PLN tambahan) adalah metode penentuan stadium LN yang dapat diterima.
C Konisasi dapat dianggap sebagai pengobatan definitif karena histerektomi tidak memperbaiki kondisi tersebut
hasil.
C Pendekatan bedah radikal seperti histerektomi radikal atau parametrektomi merupakan pengobatan berlebihan untuk
pasien dengan penyakit T1a1.
C Pada pasien dengan penyakit stadium T1a2, konisasi saja atau histerektomi sederhana sudah cukup
perlakuan.
C Reseksi parametrium tidak diindikasikan.
B Pementasan LN dapat dipertimbangkan pada pasien LVSI-negatif tetapi harus dilakukan pada pasien LVSI-positif. Biopsi
SLN saja (tanpa diseksi PLN tambahan) tampaknya merupakan metode penentuan stadium LN yang dapat diterima.
Penyelesaian histerektomi secara rutin tidak dianjurkan setelah penatalaksanaan konservatif penyakit stadium T1a.

54
Tabel 9. Studi asli menyajikan data untuk modalitas pengobatan, melibatkan parametria, ruang limfa-
vaskular dan LN, kekambuhan dan kelangsungan hidup pada pasien FIGO stadium IA1
referensi penulis Tahun N Jenis terapi bedah Jumlah kasus per parameter Menindaklanjuti
Cone SH RH lainnya LVSI LND LN+ Recurr. DOD (tahun)
Sachs et al.441,a 1975 1 0 1 0 0 no 0 0 0 0 no

•
•Nakajima et al.444,a 1983 14 0 0 7 0 no 7 0 0 0 5

•
•Berek et al.430,a 1985 6 0 0 6 0 no 6 0 0 0 1.5-11

•
•Simon et al.455,a 1986 6 0 0 0 0 0 no 0 0 0 1-10

•
•Teshima et al.434,a 1985 11 0 0 22 0 0 11 0 1 0 1-10

•
•Andersen et al.456,a 1989 8 1 7 0 0 no 0 0 0 0 0,5-8

•
•Fu et al.431,a 1987 3 3 0 0 0 0 0 0 3-6 no no

•
•Matsukuma et al.445,a,c 1989 8 1 4 3 0 0 3 0 0 0 2.2-6.7

•
•Rollason et al.457,a 1989 2 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0,25-2

•
• Burghardt et al.442,a 1989 3 0 0 3 0 0 no 0 0 0 5
Angel et al.458,a 1992 9 0 1 7 1 0 8 0 0 0 0,08-10,6

•
• Mathews et al.53,a 1993 24 0 0 0 0 0 24 no 0 0 0,6-18

•
• Jones et al.440,a 1993 8 1 0 7 0 0 6 0 0 0 4.3

•
•Kaspar et al.459,a 1993 22 0 2 20 0 0 22 0 0 0 1-10
Östör et al.482 1994 109 16 81 1 11 0 no no 2 0 8

•
•van den Broek et al.436,a 1995 1 0 1 0 0 0 1 0 1 1 2

•
•Kennedy et al.447,a 1995 1 1 0 0 0 no 0 1 1 0 1.42

•
• Wolf et al.429,a 1996 2 0 2 0 0 no 0 no 0 0 0,58-11

•
• Kaku et al.435,a 1997 21 1 20 0 0 16 0 0 0 0 2-19.3

•
•Östör et al.432,a 1997 43 12 21 10 0 4 22 0 0 0 0,25-12

•
•Kurian et al.437,a 1999 8 1 7 0 0 0 no 0 0 0 2-7

•
•Nicklin et al.443,a 1999 26 1 11 15 0 0 16 0 0 0 0,25-9,7

•
• Schorge et al.460,a,c 1999 21 1 4 16 0 0 16 0 0 0 2.5-14.3
Covens et al.451,a 1999 47 0 0 47 0 1 47 0 1 0 4.17
Elliott et al.449,a 2000 19 no no no no 0 2 1 2 2 10
Nagarsheth et al.448,a,b,c 2000 1 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0,03
Schorge dkk.461 ,a,b,c 2000 6 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0,5-1,7

•
•Lee et al.462,a 2000 38 22 16 0 0 no 0 no no 0 2-16

•
•Östör et al.433,a 2000 22 no no 4 8 0 0 no no no no
McHale et al.468, b, c 2001 20 4 2 14 0 no 14 0 0 no no
Webb et al.439, b 2001 131 20 54 50 7 no 50 0 no no no

•
•Utsugi et al.452,a,b 2001 65 no no no no no no no 1 0 5.3

•
• Kasamatsu et al.450,a,b,c 2002 24 0 3 21 0 1 21 0 1 1 0,75-29,0

•
•Smith et al.438,a,b 2002 200 31 82 76 11 no 70 2 3 3 0,5-9,9

•
• Erzen et al.453,a 2002 9 12 no no no no no no 0 0 3,59 ± 16,2
Hirai et al.464,a,b,c 2003 22 0 0 22 0 0 22 0 1 0 0,5-10,3
Balega et al.463,a,b,c 2004 17 0 0 17 0 0 17 0 0 0 3,59 ± 16,2
Raspagliesi et al.483 2005 67 67 0 0 0 50 no no 6 no 10

•
•Poynor et al.465,a,b,c 2006 21 2 4 14 0 0 14 0 0 0 3

•
• Ceballos et al.446,a,b,c 2006 29 1 4 22 2 0 24 0 1 1 0,25-18
Lee et al.472 2006 174 7 106 55 6 7 116 7 no 2 3
sebuah studi yang termasuk dalam ulasan yang diterbitkan oleh Hou et al.427, studi b termasuk dalam ulasan yang diterbitkan oleh Bisseling et al.454,
studi c termasuk dalam ulasan yang diterbitkan oleh Reade et al.532, Cone (cone, loop electrosurgical excision procedure , eksisi loop besar dari zona
transformasi), DOD mati karena penyakit, kelenjar getah bening LN+ positif, diseksi kelenjar getah bening LND, keterlibatan ruang limfa-vaskular LVSI, nr
tidak dilaporkan, Kambuh. kekambuhan, histerektomi radikal kanan ± LND, histerektomi sederhana SH (perut atau vagina ± LND)

55
Studi asli menyajikan data untuk modalitas pengobatan, melibatkan parametria, ruang limfa-vaskular dan
LN, kekambuhan dan kelangsungan hidup pada pasien FIGO stadium IA1 (lanjutan)
Tseng et al.520 2006 41 41 0 0 0 no no no 0 0 3.1

•
• Bisseling et al.454,a,b,c 2007 29 16 9 4 0 2 10 0 0 0 6

•
•Yahata et al.466,a,c 2008 16 4 0 3 no 0 3 0 0 0 2-13

•
• Singh et al.428,a 2008 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 4
Lee et al.485 2009 85 85 0 0 0 0 no no 1 0 6.75
Lee et al.484 2009 75 22 27 26 0 29 no no 0 0 3
Yahata et al.471 2010 27 10 0 17 0 0 17 0 0 0 6.25
Reynolds et al.467, c 2010 52 7 16 29 0 3 34 1 0 no 6
Baalbergen et al.473, c 2011 33 15 14 4 0 2 4 0 1 no 6
Yoshinaga et al.486 2011 84 19 4 61 0 5 0 0 6 0 no
Haller et al.474 2011 276 152 112 12 0 11 52 0 12 3 5
Al-Kalbani dkk.475 ,c 2012 36 23 5 8 0 1 11 0 0 0 3
Sopracordevole et al.487 2012 6 6 0 0 0 0 no no 2 no no
Chen et al.489 2013 81 0 60 21 0 7 no no 0 0 no
Dia et al.476 2014 108 25 78 5 0 5 19 0 0 0 1
Qian et al.82 2014 280 41 200 39 0 20 39 0 5 0 2.7
Sopracordevole et al.488 2014 60 16 37 6 1 2 no no no no no
Lee et al.470 2014 169 18 55 96 0 3 116 0 2 no no
Yoneda et al.469 2015 10 10 0 0 0 10 10 0 0 0 4.25
Hari et al.521 2016 25 25 0 0 0 no no no 0 0 7
transformasi), DOD mati karena penyakit, kelenjar getah bening LN+ positif, diseksi kelenjar getah bening LND, keterlibatan ruang limfa-vaskular LVSI,
nr tidak dilaporkan, Kambuh. kekambuhan, histerektomi radikal kanan ± LND, histerektomi sederhana SH (perut atau vagina ± LND)

56
Tabel 10. Studi asli menyajikan data untuk modalitas pengobatan, melibatkan parametria, ruang limfa-
vaskular dan LN, kekambuhan dan kelangsungan hidup pada pasien FIGO stadium IA2
Sachs et al.441,a 1975 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 no

•
•Nakajima et al.444,a 1983 9 0 0 4 0 0 0 0 0 0 5

•
•Teshima et al.434,a 1985 11 0 0 11 0 0 11 0 0 0 1/4-14

•
•Andersen et al.456,a 1989 1 0 1 0 0 no 0 0 0 0 no

•
• Burghardt et al.442,a 1989 5 1 0 4 0 0 no 0 0 0 5
Greer et al.509 1990 50 0 0 50 0 no no 2 3 no no
Burghardt et al.522 1991 89 18 23 48 0 no no no 5 2 5

•
• Mathews et al.53,a 1991 12 0 0 12 0 no 12 no 3 no 0,6-18
Sevvin et al.490 1992 42 0 0 42 0 5 no 0 0 4 5
Jones et al.527,a 1993 3 0 0 3 0 0 no 0 0 0 4.3

•
•Kaspar et al.459,a 1993 3 3 no no 3 3 no 1-10 no no no
Yaegashi et al.491 1994 22 1 3 18 0 0 0 0 0 0 5.4
Östör et al.482 1994 91 8 33 50 0 no no no 5 2 8

•
• Wolf et al.429,a 1996 1 0 1 0 0 0 0 no 0 0 0,58-11

•
•Piura et al.526,a 1996 3 0 2 1 0 0 2 0 0 0 10
Buckley et al.478 1996 94 0 0 94 0 31 94 7 5 4 6.9

•
• Kaku et al.435,a 1997 8 8 1 1 8 1 1 no no no 2-19.3

•
•Östör et al.432,a 1997 34 4 14 16 0 3 26 0 2 0 1/4-12

•
•Kurian et al.437,a 1999 2 0 2 0 0 0 0 no 0 0 2-7

•
•Nicklin et al.443,a 1999 4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 1/4-9,7

•
•Covens et al.451,a 1999 21 0 0 21 0 2 21 2 2 1 4.1

•
• Elliott et al.449,a 2000 29 0 no no no no no no 1 1 10

•
•Lee et al.462,a 2000 2 0 2 0 0 2 0 0 0 0 2.16
Webb et al.439, b 2001 170 18 64 83 5 no 90 1 no no no

•
•Smith et al.438,a,b 2002 286 29 116 134 7 no no 1 4 4 0,08-9,9

•
• Kasamatsu et al.450,a,b,c 2002 4 0 0 4 0 0 4 0 0 0 0,75-29

•
• Erzen et al.453,a 2002 8 8 no no no no no no no no 3,59 ± 16,2

•
•Hirai et al.464,a,b,c 2003 6 0 0 6 0 0 6 0 1 0 3
Schlaerth et al.477 2003 8 0 0 0 8 1 no 0 0 0 4

•
• Balega et al.463,a,b,c 2004 31 0 0 31 0 4 31 0 0 0 0,5-10,3

•
•Poynor et al.465,a,b,c 2006 12 1 0 10 1 1 12 0 0 0 3

•
• Ceballos et al.446,a,b,c 2006 3 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0,42-13
Lee et al.472 2006 28 0 1 27 0 4 27 1 no 0 3
Tseng et al.520 2006 15 15 0 0 0 no no no 1 1 3.1

•
• Bisseling et al.454,a,b,c 2007 9 2 3 5 7 2 7 0 0 0 6
van Meurs et al.479,c 2009 14 0 10 4 0 3 4 0 0 no 5.75
Reynolds et al.467, c 2010 14 1 2 9 2 0 12 0 0 no 6
Schlaerth et al.477,c 2003 6 6 0 0 0 0 6 0 0 no 4
Baalbergen et al.473, c 2011 26 7 6 13 0 4 13 0 0 0 6
Fagotti et al.523 2011 4 4 0 0 0 no no no 0 no 1.3
transformasi), DOD mati karena penyakit, kelenjar getah bening LN+ positif, diseksi kelenjar getah bening LND, keterlibatan ruang limfa-vaskular LVSI, nr
tidak dilaporkan, Kambuh. kekambuhan, histerektomi radikal kanan ± LND, histerektomi sederhana SH (perut atau vagina ± LND)

57
Studi asli menyajikan data untuk modalitas pengobatan, melibatkan parametria, ruang limfa-vaskular dan
LN, kekambuhan dan kelangsungan hidup pada pasien FIGO stadium IA2 (lanjutan)
Al-Kalbani dkk.475 ,c 2012 9 1 0 8 0 1 9 0 0 0 3
Palaia et al.492 2012 5 0 5 0 0 0 5 no 0 0 3.17
Raju dkk.524 _ 2012 7 0 5 2 0 no no no 0 no 8
Smrkolj et al.480 2012 89 66 15 8 0 12 46 0 1 1 18.78
Sopracordevole et al.487 2012 1 1 0 0 0 0 no no 0 0 7.2
Mahawerawat et al.481 2013 58 0 0 58 0 6 58 2 1 1 6
Qian dkk.82 2014 44 2 9 32 1 5 34 1 0 0 2.9
Sopracordevole dkk.488 2014 9 _ 0 2 7 0 3 no no no no no
Yoneda et al.469 2015 40 40 0 0 0 5 40 2 1 0 4.25
c studi termasuk dalam tinjauan yang diterbitkan oleh Reade et al.532, Kerucut (kerucut, prosedur eksisi bedah elektro loop, eksisi loop besar dari zona
transformasi), penyakit DOD mati, kelenjar getah bening LN + positif, diseksi kelenjar getah bening LND, kelenjar getah bening LVSI keterlibatan ruang
vaskular, nr tidak dilaporkan, Kambuh. kekambuhan, histerektomi radikal kanan ± LND, histerektomi sederhana SH (perut atau vagina ± LND)

58
10 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1
10.1.1 Radioterapi primer

RCT84 yang membandingkan keefektifan dan keamanan operasi primer untuk kanker serviks stadium LoE 1+
awal (FIGO stadium IB-IIA) dengan radioterapi primer telah diidentifikasi. Median total dosis iradiasi
panggul eksternal adalah 47 (kisaran 40-53) Gy selama 3-5 minggu, tergantung pada volume tumor
dan status nodal. Pembedahan radikal terdiri dari histerektomi radikal dan diseksi PLN. Radioterapi
adjuvan diberikan setelah operasi untuk wanita dengan pT2b stadium bedah atau lebih besar, stroma
serviks yang aman, cut-through, atau kelenjar getah bening kurang dari 3 mm. Daerah paraortik
diiradiasi jika terjadi metastasis pada spesimen bedah di kelenjar iliaka atau paraortik umum. Lima
puluh empat persen pasien dengan diameter serviks 4 cm yang menjalani operasi radikal juga menerima
iradiasi panggul eksternal tambahan (dosis total: 50,4 Gy selama 5-6 minggu).
Di antara pasien dengan diameter serviks 4 cm, kekambuhan panggul atau jauh diamati pada 13%
pasien yang menjalani operasi radikal saja dan pada 18% pasien yang menerima radioterapi setelah
median tindak lanjut selama 87 bulan. Kelangsungan hidup aktuaria lima tahun yang dikelompokkan
berdasarkan diameter serviks untuk kelompok operasi (± radioterapi) dan radioterapi masing-masing
adalah 87% dan 90%. Kelangsungan hidup bebas penyakit aktuaria (DFS) lima tahun untuk operasi (±
radioterapi) dan kelompok radioterapi masing-masing adalah 80% dan 82%. Perbedaan antar kelompok
tidak signifikan. Pada kelompok operasi saja, 31% pasien dengan diameter serviks 4 cm menunjukkan
morbiditas jangka pendek atau jangka panjang yang parah (tingkat 2-3) yang memerlukan perawatan
medis atau bedah dibandingkan dengan 29% pasien dalam operasi + radioterapi adjuvan, dan 12%
pasien dalam kelompok radioterapi.
Tinjauan sistematis533 diidentifikasi tetapi tidak dijelaskan karena hanya berisi RCT84 yang disebutkan
di atas.
Sebagai bagian dari studi skala besar (3.551 pasien dengan ukuran tumor <4 cm dari database SIER), LoE 2-
Bansal et al.85 melakukan model bahaya proporsional Cox yang disesuaikan dengan variabel prognostik
lainnya (usia, ras, daftar SIER, perkawinan status, temuan histologis, tingkat tumor, radiasi tambahan,
ukuran tumor, dan stadium) dan mengamati bahwa pelaksanaan histerektomi radikal dikaitkan dengan
penurunan angka kematian sebesar 62% dibandingkan dengan radiasi untuk wanita dengan ukuran
tumor <4 cm (HR = 0,38 (95 % CI = 0,30-0,48)). Perlu dicatat bahwa tidak ada informasi mengenai
protokol terapi radiasi yang dievaluasi.
Studi lain534 diidentifikasi dan menyajikan data yang sesuai dengan yang disebutkan di atas. Dalam
studi ini, PFS, OS dan kelangsungan hidup spesifik penyakit (DSS) semuanya lebih lama untuk pasien
yang diobati terutama dengan histerektomi radikal dibandingkan dengan pasien yang diobati terutama
dengan radioterapi (89% berbanding 70%, p <0,001; 95% berbanding 70%, p <0,001; 96% versus
78%, p <0,001; masing-masing). Perlu dicatat bahwa 22% pasien menerima radiasi pasca operasi, (2)
beberapa pasien yang diobati terutama dengan radioterapi juga menerima kemoterapi, dan (3) pasien
yang diobati dengan radioterapi primer berusia lebih tua, memiliki tumor yang lebih besar, dan lebih
cenderung memiliki penyakit penyerta medis. daripada pasien yang diobati terutama dengan operasi radikal.
Derks et al.535 membandingkan morbiditas dan kualitas hidup jangka panjang setelah operasi primer
atau radioterapi primer untuk kanker serviks stadium IB/II. Meskipun skor kesehatan global tidak
berbeda secara signifikan, analisis multivariat menunjukkan bahwa radioterapi primer (kemo) memiliki
dampak negatif pada fungsi fisik dan sosial, masalah keuangan dan pengalaman gejala dan
menyebabkan lebih banyak diare, gejala seksual/vagina, dan kekhawatiran seksual.

59
Lymphedema secara signifikan terkait dengan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul.
10.1.2 Kemoradioterapi primer Kong et

al.536 membandingkan hasil pengobatan dan morbiditas terkait pengobatan dari histerektomi radikal LoE 2-
diikuti dengan terapi tambahan (radioterapi atau kemoradioterapi) dan kemoradioterapi primer pada
pasien dengan kanker serviks FIGO stadium IB-IIA. Kemoradioterapi ajuvan menggunakan rejimen 5-FU
dan cisplatin diberikan kepada pasien yang memiliki satu atau lebih gambaran patologis berisiko tinggi,
termasuk invasi mikroskopis parametrium, metastasis LN, atau keterlibatan margin reseksi. Radioterapi
pasca operasi diberikan sebagai terapi radiasi pancaran luar panggul utuh dengan atau tanpa brakiterapi
dengan dosis median panggul total 49,30 Gy selama 6 minggu. Peningkatan brachytherapy, dalam
kombinasi dengan radioterapi sinar eksternal, dipertimbangkan untuk pasien dengan perluasan tumor
ke batas manset vagina. Kemoradioterapi primer diberikan dengan total median pelvis dosis 81,50 Gy.
Baik kekambuhan lokal (5,6% pada kelompok kemoradioterapi primer versus 11,1% pada kelompok
operasi primer, p = 0,489) dan metastasis jauh (7,4% pada kedua kelompok perlakuan, p > 0,999)
serupa untuk kedua kelompok perlakuan (13,0% berbanding 20,4%, masing-masing, p = 0,302).
Tidak ada perbedaan yang signifikan sehubungan dengan DFS 5 tahun juga dilaporkan (masing-masing
83,1% versus 77,4%, p = 0,228). Tingkat kejadian reaksi merugikan genitourinari grade 3 akhir secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok operasi primer (0,0% berbanding 14,8%, p = 0,006).
Namun, tidak ada perbedaan yang diamati untuk komplikasi hematologi tingkat 3 (18,5% berbanding
22,2%, p = 0,633), komplikasi gastrointestinal (1,9% berbanding 5,6%, p = 0,618), dan limfedema
ekstremitas bawah tingkat 3 akhir (3,7% berbanding 13,0% , p = 0,161) antar perlakuan
grup.
Derks et al.537 membandingkan kelangsungan hidup dan toksisitas setelah histerektomi yang
ditinggalkan dan pengobatan primer dengan kemoradioterapi versus histerektomi lengkap diikuti dengan
radioterapi adjuvan (kemo) untuk pasien dengan kanker serviks stadium IB/IIA LN-positif FIGO.
Kekambuhan tampaknya lebih banyak terjadi pada panggul pada kelompok kemoradioterapi dibandingkan
dengan histerektomi radikal dengan kelompok limfadenektomi panggul (16% berbanding 2%, p = 0,014).
Waktu untuk kekambuhan lebih lama setelah histerektomi radikal dengan kelompok limfadenektomi
panggul (18 bulan berbanding 11 bulan, p = 0,011). Sebagai bagian dari analisis multivariat, modalitas
pengobatan, disesuaikan dengan karakteristik LN, tidak terkait dengan DFS. Pada histerektomi yang
ditinggalkan dan pengobatan primer dengan kelompok kemoradioterapi, lebih banyak toksisitas grade 3
dan 4 yang dilaporkan (59% berbanding 30%, p = 0,006). Perlu dicatat bahwa (1) kelompok secara
signifikan tidak seimbang dalam hal pemberian kemoterapi dan/atau brakiterapi, jumlah kelenjar getah
bening yang diangkat dan jumlah kelenjar getah bening yang positif dan (2) teknik yang digunakan untuk
menerapkan radioterapi mungkin agak ketinggalan jaman.
10.1.3 Kemoterapi neoadjuvant Kim et

al.538 melakukan meta-analisis untuk menentukan kemanjuran NACT pada pasien dengan kanker LoE 1-
serviks FIGO stadium IB1 hingga IIA jika dibandingkan dengan perawatan bedah primer. Tidak ada
perbedaan dalam OS, PFS, kekambuhan keseluruhan dan loco-regional antara kedua perawatan.
Namun, NACT dikaitkan dengan tingkat metastasis jauh yang lebih rendah (OR = 0,61 (95% CI =
0,42-0,89). Penulis juga menyebutkan bahwa NACT menurunkan kebutuhan radioterapi adjuvan bila
dibandingkan dengan perawatan bedah primer (OR = 0,57 (95 % CI = 0,33- 0,98) Perlu dicatat bahwa
hasil ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena (1) heterogenitas rejimen NACT yang digunakan
dalam sembilan studi termasuk77,539-546 , dan (2) heterogenitas dalam hal indikasi untuk radioterapi
adjuvant setelah operasi di antara penelitian.

Di antara sembilan penelitian77,539-546 yang termasuk dalam meta-analisis538 ini, dua RCT77,540
menyajikan data yang mempertimbangkan pasien dengan kanker serviks stadium IB1 FIGO secara khusus.
Yang pertama, Sardi et al.540 menilai jika NACT terdiri dari ciplatinum (50 mg/m²), vincristine (1 mg/m²),
dan bleomycin (25 mg/m², hari 1-3) untuk 3 kursus pada 10- interval hari dapat meningkatkan kelangsungan
hidup sebelum operasi + iradiasi eksternal seluruh panggul adjuvan (50 Gy).
Respon lengkap atau parsial diamati pada 90,2% pasien dengan FIGO stadium IB1. Tidak ada kasus
toksisitas hematologis atau gastrointestinal grade 3 atau 4 yang diamati. Setelah 8 tahun masa tindak
lanjut, OS secara statistik tidak signifikan antara kelompok kontrol dan kelompok NACT. Kekambuhan
panggul hampir sama pada kedua kelompok (masing-masing 10,6% berbanding 9,8%). Perlu dicatat bahwa
tingkat DFS dan OS antara kelompok kontrol dan responden kemoterapi pada kelompok NACT tidak
berbeda secara signifikan. Juga harus dicatat bahwa (1) tingkat operasi tidak meningkat dengan
penggunaan NACT (semua pasien pada kedua kelompok dirawat dengan pembedahan), dan (2) metastasis
LVSI dan LN secara signifikan lebih sering terjadi pada kelompok kontrol (p < 0,007 dan p <0,04, masing-
masing).
Yang kedua77 , jadwal NACT adalah cisplatin (75 mg/m² pada hari 1) dan 5-FU (24 mg/kg/hari dari hari 1 LoE 1+
sampai hari 5). Perawatan ini diulangi dengan interval 3 minggu untuk dua kursus. Setelah NACT, semua
pasien menjalani histerektomi radikal dan diseksi PLN. Dalam kelompok NACT, pembedahan diikuti dengan
radiasi panggul pada 61,5% pasien. Pada kelompok operasi primer, 53,7% pasien menerima radiasi
adjuvan seluruh panggul.
Tingkat respons klinis keseluruhan terhadap NACT adalah 84,6% dan termasuk respons lengkap pada
7,7% pasien, respons parsial pada 76,9% pasien, dan penyakit stabil pada pasien yang tersisa (15,4%).
Tak satu pun dari pasien menunjukkan penyakit progresif. Untuk pasien dengan diameter serviks 4 cm
atau lebih kecil, kelangsungan hidup aktuarial 5 tahun untuk NACT dan kelompok operasi primer masing-
masing adalah 85,7% dan 75,0%, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antar kelompok (p = 0,17).
Hasil dari enam belas studi lain yang teridentifikasi547-562 dibatasi terutama oleh sejumlah kecil pasien LoE 3
yang dievaluasi dan heterogenitas rejimen NACT yang digunakan.
10.1.4 Brachytherapy neoadjuvant

Hasil awal dari RCT563 yang membandingkan brakiterapi pra operasi yang diikuti oleh operasi dengan LoE 1-
operasi saja telah diidentifikasi. Studi ini melibatkan pasien dengan karsinoma serviks yang dapat dioperasi
dari FIGO stadium IA2 hingga proksimal IIB. Brachytherapy dosis tinggi pra operasi memberikan dua fraksi
8 Gy diikuti oleh histerektomi radikal kelas III Piver dan limfadenektomi panggul. Mengenai subkelompok
IB1 (53,3% dari pasien), respon lengkap patologis adalah 38,5% setelah brachytherapy versus 12,8%
tanpa brachytherapy (di mana tumor mungkin diangkat setelah eksisi atau konisasi awal) dan 25,6% dari
pasien membutuhkan terapi tambahan dalam brachytherapy. dengan lengan operasi versus 34,6% pada
lengan operasi saja.
Sebuah studi564 yang membandingkan hasil onkologis pada pasien dengan karsinoma serviks stadium LoE 2-
awal tanpa keterlibatan PLN, ketika dirawat dengan pengobatan kombinasi yang menghubungkan
brakiterapi intracavitary diikuti dengan histerektomi sederhana atau dengan histerektomi radikal saja telah
diidentifikasi. Histerektomi fasia ekstra dilakukan 6-8 minggu setelah brakiterapi uterovaginal. Pada
kelompok lain, histerektomi radikal proksimal telah dilakukan.
Tumor diklasifikasikan sebagai FIGO stadium IB1 masing-masing pada 86,48% dan 83,11% pasien.
Tumor diklasifikasikan sebagai stadium FIGO IA1-IIA pada pasien lain.
Sebuah respon lengkap diamati di hampir setengah dari pasien (47,3%). Satu simpul panggul

kekambuhan dan satu kekambuhan lokal dilaporkan (2,7%). Mengenai toksisitas brakiterapi, hanya
ditemukan 2 komplikasi tingkat 4 (2,7%). Tingkat OS aktuaria adalah 92,3% pada pasien yang
diobati dengan brachytherapy pra operasi diikuti dengan histerektomi sederhana dan 100% pada
pasien yang diobati dengan histerektomi radikal (p = 0,046) dan tingkat DFS masing-masing adalah
92,3% dan 98,7% (p = 0,18).
Escande et al.565 meneliti hasil klinis dari brakiterapi kecepatan dosis pulsa yang dipandu gambar
pra operasi pada kanker serviks stadium awal. Tumor diklasifikasikan sebagai FIGO stadium IB1
dan IIA1 masing-masing pada 96,1% dan 3,9% pasien. Prosedur brakiterapi yang terdiri dari
implantasi uterovaginal intracavitary diikuti, 6-8 minggu kemudian, dengan histerektomi radikal/
salpingo-ooforektomi bilateral plus diseksi LN panggul ± para-aorta.
Pasien dengan LN positif menjalani kemoradiasi pasca operasi.
Pada spesimen histerektomi 70,1% menyajikan respon histologis lengkap. Setelah rata-rata tindak
lanjut 3,9 tahun, hanya satu kekambuhan lokal (1,3%) yang diamati. Sebagian besar toksisitas akut
terkait radiasi bersifat ringan hingga sedang. Dalam analisis log rank, interval waktu antara
brachytherapy dan operasi lebih lama dari sembilan minggu secara signifikan dikaitkan dengan OS
dan DFS yang lebih buruk (4,7 tahun versus 9,5 tahun, p = 0,02 dan 4,7 tahun versus 9,0 tahun, p
= 0,05, masing-masing). Perlu dicatat bahwa (1) 15,6% pasien menerima terapi radiasi sinar
eksternal pasca operasi ke panggul ± kemoterapi bersamaan ± iradiasi para-aorta, dan (2) tidak
ada analisis multivariat yang dilakukan mengingat jumlah kejadian yang rendah.
Dalam studi non-komparatif lainnya566, pasien dengan kanker serviks FIGO stadium IB1 menerima
brachytherapy uterovaginal pra operasi diikuti oleh histerektomi radikal dengan salpingo-ooforektomi
bilateral ± limfadenektomi sekitar 6 minggu kemudian. Tidak ada pasien yang menerima pengobatan
adjuvan kecuali mereka dengan keterlibatan kelenjar getah bening yang diobati dengan
kemoradioterapi. Kekambuhan penyakit diamati pada 5,5% pasien. Perlu dicatat bahwa tidak ada
pasien yang ukuran tumornya < 2 cm mengalami kekambuhan. Pada 5 tahun, tingkat OS dan DFS
masing-masing adalah 95,0% dan 94,3%.
Hasil dari studi lain yang teridentifikasi567.568 dibatasi terutama oleh sejumlah kecil pasien yang LoE 3
dievaluasi.
10.1.5 Jenis histerektomi Banyak

prosedur radikal yang sesuai dengan derajat radikalitas yang berbeda telah dijelaskan dan dilakukan. Sampai
saat ini, tiga klasifikasi histerektomi radikal yang digunakan untuk penyederhanaan protokol bedah telah
diidentifikasi: klasifikasi Piver-Rutledge-Smith569 yang merupakan klasifikasi tertua, klasifikasi yang diusulkan
oleh Organisasi Eropa untuk Penelitian dan Pengobatan Kanker-Ginekologi Cancer Group ( EORTC-GCG)
570.571, dan klasifikasi Querleu-Morrow8 (Tabel 11, Tabel 12, Tabel 13). Yang terakhir adalah klasifikasi yang
paling berkembang dan terkini. Tekniknya dapat diadaptasi untuk operasi konservatif dan untuk berbagai jenis
pendekatan bedah: perut, vagina, laparoskopi, atau robotik.
Dua RCT 38,91 menilai peran radikalitas bedah primer pada pasien dengan karsinoma serviks LoE 1+
FIGO stadium IB1-IIA sehubungan dengan kelangsungan hidup, pola kekambuhan, dan morbiditas
telah diidentifikasi. Yang pertama91 , pasien diacak untuk menerima histerektomi radikal kelas II
atau kelas III. Semua operasi dilakukan oleh tim bedah yang sama menurut klasifikasi Piver-
Rutledge-Smith569 (Tabel 11). Kehilangan darah rata-rata, jumlah pasien yang membutuhkan
transfusi darah dan rata-rata lama rawat inap pasca operasi adalah serupa antara pasien yang
menjalani histerektomi kelas II dibandingkan dengan pasien yang menjalani histerektomi kelas III
(530 ml berbanding 580 ml (p = 0,2), 35% berbanding 43% (p = 0,3), dan 9,1 versus 9,5 (p = 0,4),
masing-masing). Para penulis melaporkan waktu operasi rata-rata yang lebih pendek secara
signifikan pada kelompok pasien yang menjalani histerektomi kelas II (135 menit versus 180 menit, p = 0,04).

Margin reseksi bedah yang positif tampaknya tidak berhubungan secara signifikan dengan prosedur
bedah yang diterapkan.
Komplikasi intraoperatif dan awal adalah serupa antara kedua kelompok pasien (5% versus 4%).
Insiden morbiditas lambat berbeda antara kedua kelompok, mempengaruhi 28% pasien pada kelompok
kelas II dibandingkan dengan 38% pada kelompok kelas III. Namun, perbedaannya tidak mencapai
signifikansi statistik. Perlu dicatat bahwa komplikasi vesikal secara signifikan lebih sering terjadi pada
kelompok kelas III, seperti yang ditunjukkan oleh waktu pemasangan kateter sendiri yang lebih lama (p
= 0,02) dan tingkat disfungsi kandung kemih yang lebih tinggi (kandung kemih atonik, inkontinensia
stres, kandung kemih dengan kepatuhan rendah, p = 0,02).
Mengenai pola kekambuhan dan kelangsungan hidup, perluasan diseksi bedah tampaknya tidak
mempengaruhi kekambuhan panggul secara signifikan, karena 34% kekambuhan diamati di dalam
panggul setelah operasi kelas II dibandingkan dengan 42% setelah operasi kelas III (p = 0,7). Demikian
pula, lokasi kekambuhan panggul terbagi rata antara kedua kelompok (70% berbanding 69%). Tingkat
kekambuhan pada pasien dengan diameter serviks kecil (4 cm) adalah 21% pada kelompok kelas II
dan 24% pada kelompok kelas III (p = 0,8). Pasien dengan diameter serviks yang besar (>4 cm)
memiliki angka kekambuhan lebih tinggi 34% pada kelompok kelas II dan 33% pada lengan kelas III
(p=0,8). Namun, dalam kedua kasus, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelas yang
dapat ditemukan dan kelangsungan hidup dalam setiap kelompok diameter serviks tidak bergantung
pada jenis pembedahan yang dilakukan. OS lima tahun adalah 81 dan 77%, dan DFS masing-masing
adalah 75 dan 73%, pada kelompok pasien yang diserahkan ke histerektomi radikal kelas II dan kelas
III. Perbedaan ini secara statistik tidak signifikan. Multivariat dilakukan dan mengkonfirmasi kurangnya
manfaat dari operasi yang lebih radikal (histerektomi kelas III) di semua subkelompok pasien.
Pada RCT38 kedua yang teridentifikasi , pasien diacak untuk menerima histerektomi radikal kelas I
atau kelas III. Kedua perawatan bedah termasuk limfadenektomi panggul bilateral dan dilakukan sesuai
dengan klasifikasi Piver-Rutledge-Smith569 oleh tim bedah yang sama dengan cara laparotomi melalui
sayatan garis tengah (Tabel 11). Kekambuhan diamati pada masing-masing 24% dan 13% pasien
pada kelompok kelas I dan kelompok kelas III (p = 0,11). Kekambuhan panggul sama pada kedua
kelompok. Tujuh puluh tiga persen dan 75% dari pasien yang kambuh di kelompok kelas I dan kelas III
masing-masing, masih hidup tanpa bukti penyakit setelah terapi penyelamatan setelah waktu tindak
lanjut minimal 280 bulan.
Kurva kelangsungan hidup tumor berukuran 3 cm tidak menunjukkan perbedaan statistik, karena
kelangsungan hidup 15 tahun masing-masing adalah 76% dan 80% untuk kelompok kelas I dan
kelompok kelas III (p = 0,88). Perbedaan yang signifikan dapat diamati antara kedua kelompok
perlakuan pada pasien dengan ukuran serviks antara 3,1 dan 4 cm (OS 15 tahun: masing-masing 74%
berbanding 97%, p = 0,03). Analisis multivariat menegaskan bahwa OS tidak bergantung pada tingkat
radikalitas bedah. Jenis operasi sangat mempengaruhi tingkat morbiditas (dua kali lipat pada kelompok
kelas III dibandingkan dengan kelas I).
10.1.6 Pendekatan bedah untuk histerektomi Hasil

perioperatif: menggunakan teknik meta-analisis, Cao et al.572 (dua puluh dua studi14,320,573-592) LoE 1-
dan Wang et al.593 (sebelas studi573,575,576,578,580-584,590,592,594) menguji efektivitas dan
keamanan histerektomi radikal laparoskopi dibandingkan dengan histerektomi radikal perut. Histerektomi
radikal laparoskopi secara sistematis dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dari kehilangan
darah intraoperatif, masa tinggal di rumah sakit yang lebih pendek, dan waktu operasi yang lebih lama.
Perlu dicatat bahwa sepuluh573,575,576,578,580-584,590,592 dari sebelas
penelitian573,575,576,578,580-584,590,592,594 termasuk dalam analisis gabungan yang dilakukan
oleh Wang et al.593 juga telah diperhitungkan oleh Cao et al.572. Tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam hal kebutuhan transfusi darah (delapan studi573,575,576,578,580,584,592,594) atau jumlah LN total (sembilan

studi573.575.578.580-583.592.594), PLN (enam belas studi14.320.573.575.577-583.585.586.589.590.592),

atau PALN (dua studi580.583) dijelaskan antara dua teknik bedah (Tabel 14).
Dua studi asli595,596 tidak termasuk dalam meta-analisis572,593 yang disebutkan di atas dan LoE 2-
membandingkan histerektomi laparoskopi dan terbuka telah diidentifikasi. Temuan yang konsisten diamati
oleh yang pertama595 berkenaan dengan LN. Yang kedua596 menggambarkan temuan yang konsisten
dengan kumpulan data yang disajikan sebelumnya tentang kehilangan darah, dan rawat inap di rumah sakit.
Namun, penulis menemukan waktu operasi yang secara signifikan lebih pendek (270,8 menit versus 310,2
menit), jumlah rata-rata LN yang dibedah lebih tinggi (20,5 versus 24,3, p = 0,008) dan tingkat transfusi
darah yang lebih rendah (13,2% versus 52,3%) untuk pasien dalam kelompok laparoskopi dibandingkan
dengan orang-orang dalam kelompok laparotomi.
Sebagai bagian dari meta-analisis lainnya, Park et al.597 memasukkan sepuluh penelitian3,4,7,15-17,20-23 LoE 1-
yang melaporkan data komparatif tentang hasil perioperatif antara histerektomi laparoskopi dengan bantuan
robotik dan histerektomi laparoskopi konvensional. Data yang terkumpul menunjukkan lama rawat inap yang
secara signifikan lebih pendek (enam studi594,598-602), dan penurunan tingkat transfusi (lima
studi594,598,599,603,604) dengan histerektomi laparoskopi berbantuan robot dibandingkan histerektomi
laparoskopi konvensional. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal waktu operasi (tujuh
studi594,598-602,605), estimasi kehilangan darah (enam studi594,598-601,605) atau jumlah total atau PLN
(masing-masing empat studi594,598,602,605 dan tiga studi599-601 ) dijelaskan antara kedua teknik bedah.
Data yang sepenuhnya konsisten diberikan sehubungan dengan durasi operasi (empat studi598,606-608),
kebutuhan transfusi darah (dua studi598,606), dan jumlah LN yang direseksi (tiga studi598,606,607) dengan
meta-analisis yang diidentifikasi kedua609 . Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam lama rawat inap
(tiga studi598,606,607) yang ditemukan oleh penulis609 dan penggunaan robot dikaitkan dengan penurunan
kehilangan darah selama pembedahan (tiga studi598,606,607) (Tabel 15). Shazly et al.610 melaporkan juga
tidak ada perbedaan dalam hal waktu operasi (tiga belas penelitian594,598-600,603-608,611-613),
kehilangan darah (dua belas penelitian594,598-600,603-607,611-613), jumlah LN (sebelas penelitian594,598
-600,603-606,611-613), dan lama rawat inap (sebelas studi594,598-600,604-607,611-613) antara histerektomi
laparoskopi dengan bantuan robot dan histerektomi laparoskopi konvensional.
Meta-analisis lain yang diidentifikasi614, termasuk enam belas studi594,598-601,603,605,607,612,613,615-620,

melaporkan hasil yang konsisten sehubungan dengan waktu operasi (tiga belas studi594,598-
601,603,605,612,613,615,616,619,620) dan jumlah LN yang dipanen ( empat belas studi594,598-
601,603,605,607,612,613,615,616,618,619) dengan tiga meta- analisis597.609.610 yang disebutkan di atas (Tabel 15).
Seperti Park et al.597, Zhou et al.614 menemukan bahwa penggunaan robot dikaitkan dengan lama tinggal
yang lebih pendek (dua belas studi594,598-601,607,612,613,615,616,618,619). Tapi seperti Reza et al.609,
meta-analisis614 ini menemukan bahwa penggunaan robot dikaitkan dengan penurunan kehilangan darah
selama operasi (tiga belas penelitian594,598-601,603,605,607,612,613,615,618). Perlu dicatat bahwa Zhou
et al.614 dan Shazly et al.610 melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kebutuhan transfusi
darah antara dua teknik bedah (Tabel 15).
Tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh Kruijdenberg et al.621 (dua puluh tujuh
studi576.578.587.598.606.607.622-638 termasuk data asli mereka sendiri) juga diidentifikasi dan menyajikan
data yang sepenuhnya sesuai dengan temuan yang dikumpulkan yang disebutkan di atas dalam hal waktu
operasi (231 menit versus 202 menit). , p = 0,22), dan jumlah LN yang diambil (24 berbanding 21, p = 0,28).
Para penulis juga melaporkan tingkat transfusi darah yang lebih rendah (17 berbanding 72, p = 0,02) dan
lama rawat inap yang lebih pendek (3,3 hari berbanding 6,2 hari, p = 0,04) dengan histerektomi laparoskopi
berbantuan robot.
Lima belas penelitian594,598,600,602,603,627,633,635,639-645 melaporkan data tentang hasil perioperatif LoE 1-

dari laparoskopi berbantuan robot dan histerektomi terbuka diperiksa oleh Park et al.597. Data yang
terkumpul menunjukkan lama rawat inap yang jauh lebih singkat (tujuh studi594,598,600,602,635,642,644),

perkiraan kehilangan darah yang lebih rendah (delapan studi594,598,600,627,635,640,642,644), penurunan laju transfusi
(sepuluh studi594,598,603,627,633,635,641-644), dan jumlah PLN yang diambil lebih rendah (tiga studi600,603,640)
dengan histerektomi laparoskopi berbantuan robot daripada histerektomi terbuka. Tidak ada perbedaan yang signifikan
ketentuan dari
(dua belas studi operatif594,598,600,602,603,627,633,635,639,640,642,644)
di dalam
(sembilan waktu
atau
studi594,598,602,627,633,635,642,644,645) dijelaskan antara jumlah
dua total LN
teknik bedah. Data yang sepenuhnya konsisten diberikan
sehubungan dengan lama tinggal, waktu operasi, kehilangan darah, laju transfusi, dan jumlah LNs oleh meta-analisis yang
diterbitkan oleh Shazly et al.610 (Tabel 16). Perlu dicatat bahwa sebelas594.598.600.602.603.627.633.635.639.642.644
dari tiga belas studi594.598.600.602.603.606.627.633.635.639.642.644.646 dari mana analisis ini didasarkan juga telah
diperhitungkan oleh Park et al.597. Data yang sepenuhnya konsisten juga diberikan sehubungan dengan tinggal di rumah
sakit, kehilangan darah selama operasi, kebutuhan transfusi darah, durasi operasi, dan jumlah LN yang direseksi oleh meta-
analisis lain yang teridentifikasi609 (Tabel 16 ) . Perlu dicatat bahwa (1) semua studi598.606.627.633.635 yang menjadi
dasar analisis ini juga telah diperhitungkan oleh Shazly et al.610, dan (2) empat598.627.633.635 dari lima studi
ini598.606.627.633.635 juga telah diambil diperhitungkan oleh Park et al.597.
Satu studi asli 647 tidak termasuk dalam meta-analisis 597.609.610 yang disebutkan di atas dan membandingkan LoE 2-
histerektomi laparoskopi dengan bantuan robot dan histerektomi terbuka diidentifikasi dan menyajikan temuan yang
konsisten mengenai lama operasi, jumlah LN yang diambil, kehilangan darah, dan tingkat transfusi. Namun, penulis
menemukan bahwa penggunaan robot dikaitkan dengan rata-rata waktu operasi yang lebih lama (220 menit versus 156
menit, p <0,001).
Sebagai bagian dari tinjauan sistematis termasuk dua puluh satu studi NA histerektomi radikal laparoskopik, empat belas LoE 1-
studi NA histerektomi radikal terbuka dan dua belas studi NA histerektomi radikal robotik, Geetha et al.648 melaporkan
bahwa rata-rata kehilangan darah secara signifikan lebih tinggi pada histerektomi radikal perut dibandingkan keduanya
histerektomi radikal laparoskopi dan histerektomi radikal robotik. Perbedaan antara histerektomi radikal laparoskopi dan
robotik ini tidak signifikan secara statistik. Histerektomi radikal laparoskopik dan robotik memiliki proporsi pasien dengan
transfusi darah yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan metode terbuka. Meskipun histerektomi radikal
robot tampaknya membutuhkan lebih sedikit transfusi darah, perbedaan antara histerektomi radikal laparoskopi dan robot
tidak cukup besar untuk menjadi signifikan secara statistik. Meskipun histerektomi radikal laparoskopi dan robotik tampaknya
memakan waktu lebih lama dibandingkan dengan histerektomi radikal terbuka, perbedaannya tidak cukup besar untuk
menjadi signifikan secara statistik. Durasi tinggal di rumah sakit untuk histerektomi radikal robot secara signifikan kurang
dari dua metode lainnya. Jumlah rata-rata LN yang diperoleh dari ketiga teknik bedah serupa.
Laporan penilaian teknologi kesehatan649 telah diidentifikasi tetapi tidak dijelaskan karena hanya menyajikan kumpulan
data tentang kanker endometrium dan serviks. Tidak ada data terpisah, dengan mempertimbangkan data khusus tentang
kanker serviks, yang tersedia. Tinjauan sistematis lain yang teridentifikasi650 tidak dijelaskan karena tidak mengandung
studi tambahan di luar yang telah ditangkap oleh tinjauan sistematis/meta-analisis yang disebutkan di atas.
Kim et al.651 melakukan meta-analisis (dua puluh studi652-671) untuk membandingkan terutama hasil perioperatif antara
operasi radikal konvensional dan operasi radikal hemat saraf pada pasien dengan kanker serviks. Analisis kasar
menunjukkan bahwa kehilangan darah dan tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih sedikit pada pasien yang dirawat
dengan operasi radikal hemat saraf. Panjang vagina yang direseksi secara signifikan lebih pendek pada operasi radikal
hemat saraf dibandingkan dengan operasi radikal konvensional. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu
operasi dan panjang parametrium yang direseksi antara kedua teknik bedah (Tabel 17).
Data yang sepenuhnya sesuai sehubungan dengan tinggal di rumah sakit disediakan oleh meta yang diidentifikasi kedua

65
analisis672 (dua puluh tujuh penelitian656-661,665,666,668,669,673-689). Namun, operasi radikal hemat

saraf dikaitkan dengan waktu operasi yang jauh lebih lama. Selain itu, tidak ada perbedaan kehilangan
darah yang ditemukan antara kedua teknik pembedahan tersebut (Tabel 17).
Hasil dari tiga studi yang teridentifikasi690-692 mengevaluasi kelayakan melakukan histerektomi radikal LoE 3
hemat saraf secara robotik dan menilai hasil onkologis dan fungsional yang terkait dengan operasi ini
dibatasi terutama oleh jumlah pasien yang sangat kecil yang dievaluasi (semua studi telah memperoleh
kurang dari 15 pasien).
Satu studi asli693 tidak termasuk dalam meta-analisis651,672 yang disebutkan di atas dan membandingkan LoE 2-
operasi radikal konvensional dan operasi radikal hemat saraf diidentifikasi dan menyajikan temuan yang
konsisten dengan yang dilaporkan oleh van Gent et al.672 mengenai kehilangan darah dan lamanya operasi.
Sebuah studi694 yang membandingkan histerektomi radikal laparoskopi dengan bantuan vagina (VALRH)
dan histerektomi radikal dengan bantuan laparoskopi (LARVH) juga diidentifikasi. Durasi rata-rata
pembedahan secara signifikan lebih pendek pada kelompok VALRH dibandingkan pada kelompok LARVH
(298 menit versus 333 menit, p <0,001). Tidak ada perbedaan signifikan dalam hal limfadenektomi panggul
yang dilaporkan antara kelompok (21 berbanding 22, p = 0,684). Perlu dicatat bahwa perbedaan signifikan
dalam jumlah LN paraortik disebabkan oleh kurva pembelajaran dari ahli bedah. Kehilangan darah rata-rata
dan prevalensi transfusi darah akibat operasi secara signifikan lebih rendah pada kelompok VALRH (1,9
berbanding 3,2 g/dl, p <0,001 dan 2 berbanding 39, p <0,001, masing-masing). Setelah VALRH, pasien
yang cocok dipulangkan setelah rata-rata 10 hari yang secara signifikan lebih awal daripada setelah LARVH
dengan rata-rata tinggal di rumah sakit selama 14 hari (p <0,001).
Sebuah studi695 yang membandingkan LARVH dan histerektomi perut radikal yang disesuaikan dengan
waktu juga diidentifikasi. Median waktu operasi secara signifikan lebih lama pada kelompok LARVH (3,5
jam berbanding 2,5 jam, p <0,001). Namun, median kehilangan darah secara signifikan lebih sedikit pada
kelompok LARVH (300 ml berbanding 500 ml, p <0,001). Perlu dicatat bahwa kejadian transfusi darah
secara statistik tidak berbeda antara kelompok (7% berbanding 8%, p > 0,05). Median rawat inap pasca
operasi secara signifikan lebih pendek untuk LARVH (1 hari versus 5 hari, p <0,001).
Hasil dari sembilan penelitian lain yang teridentifikasi632,696-703 terutama dibatasi oleh jumlah pasien LoE 3
yang dievaluasi.
Tingkat komplikasi/ kualitas hidup: Park et al.597 juga menyediakan kumpulan data tentang keamanan LoE 1-
pembedahan dalam hal komplikasi mayor intra dan pasca operasi dan komplikasi minor pasca operasi dari
ketiga teknik bedah yang disebutkan di atas. Perkiraan gabungan menunjukkan komplikasi yang signifikan
(tujuh penelitian594,602,603,627,633,643,645)
A dengan
lebih histerektomi
rendah secara keseluruhan laparoskopi berbantuan robot
kecepatan
dibandingkan dengan histerektomi terbuka (RR = 0,59 (95% CI = 0,35-0,99)). Tidak ada perbedaan
signifikan yang dilaporkan dalam hal komplikasi intraoperatif (sembilan
penelitian594,598,600,602,633,639-641,644) atau pasca operasi (enam penelitian594,598,602,633,639,641)
antara kedua teknik bedah ini (RR = 1,18 (95% CI = 0,43-3,27) dan RR = 0,78 (95 % CI = 0,42-1,43),
masing-masing). Di antara komplikasi individu, histerektomi dengan bantuan robot menunjukkan insiden
infeksi luka yang lebih rendah (lima studi594,603,627,633,642), demam (empat studi598,603,635,642), dan
infeksi saluran kemih (tiga studi600,603,642) tetapi risiko komplikasi manset vagina lebih tinggi ( enam
studi598,603,627,635,639,643)
(Tabel 18). Tingkat konversi histerektomi laparoskopi berbantuan robot menjadi histerektomi terbuka
dilaporkan dalam 9 penelitian594.602.603.627.633.635.640.642.643. Dari jumlah tersebut, delapan
melaporkan nol konversi594.602.627.633.635.640.642.643. Hanya dalam satu studi603, tingkat konversi untuk operasi ini

teknik adalah 2,9%. Tidak ada perbedaan signifikan yang terlihat sehubungan dengan proporsi pasien
dengan komplikasi (lima studi598.606.627.633.635, OR = 0,66 (MH: 0,36, FEM: 1,21)) atau kebutuhan untuk
menggunakan jenis operasi lain (dua studi606,633, RD = 0,00 (MH: -0,05, FEM: 0,05)) dalam meta-analisis
teridentifikasi kedua yang diterbitkan oleh Reza et al.609.
Temuan yang sepenuhnya konsisten sehubungan dengan komplikasi intraoperatif dilaporkan oleh Shazly et
al.610 (sepuluh penelitian594.598.600.602.603.606.617.633.635.644, OR = 1,07 (95% CI = 0,55-2,06)).
Meskipun tidak signifikan secara statistik, prevalensi kumpulan komplikasi lebih rendah di antara wanita
yang diobati dengan histerektomi dengan bantuan robot dan perkiraan efeknya mendekati signifikansi (empat
belas studi594,598,600,602,603,606,617,627,633,639,642-644,646, OR = 0,56 (95% CI = 0,30-1,03 )).
Kedua teknik sebanding sehubungan dengan infeksi panggul dan pembentukan abses, komplikasi
kardiopulmoner, komplikasi terkait manset, obstruksi usus/ileus, komplikasi limfovaskular, kejadian trombotik,
komplikasi uretero-ginjal, retensi urin, penerimaan kembali dan operasi ulang. Namun, histerektomi dengan
bantuan robot dikaitkan dengan morbiditas demam yang jauh lebih rendah dan komplikasi terkait luka
dibandingkan dengan histerektomi radikal perut (Tabel 19).
Dalam studi asli647 tidak termasuk dalam meta-analisis597,609 yang disebutkan di atas dan membandingkan LoE 2-
laparoskopi dengan bantuan robot dan histerektomi terbuka, meskipun komplikasi secara keseluruhan
serupa, penggunaan robot dikaitkan dengan tingkat komplikasi intra-operatif yang lebih rendah (4%
berbanding 10% , p = 0,004).
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara histerektomi laparoskopi dengan bantuan robot dan histerektomi LoE 1-
laparoskopi konvensional secara keseluruhan (tiga studi594.599.602, RR = 0,62 (95% CI = 0,30-1,28)), intra-
operatif (sembilan studi594,598-604,607, RR = 0,87 (95% CI = 0,43-1,77)), dan komplikasi pasca operasi
(tujuh studi594,598-600,602,604,607, RR = 0,78 (95% CI = 0,49-1,23)).
Juga tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua teknik bedah ini dalam tingkat komplikasi mayor
atau minor individu. Tingkat konversi histerektomi laparoskopi berbantuan robot menjadi laparotomi
dilaporkan dalam lima studi594,601,602,607,704 dan analisis gabungan menunjukkan tren yang lebih rendah
dengan histerektomi laparoskopi berbantuan robot dibandingkan histerektomi laparoskopi konvensional (RR
= 0,23 (95% CI = 0,04-1,29)) . Tidak ada perbedaan signifikan dalam proporsi pasien dengan komplikasi
(empat studi598,606-608, OR = 1,07 (MH: 0,53, FEM: 2,15)) atau kebutuhan untuk konversi ke jenis operasi
lain (tiga studi598,606,607, RD = - 0,02 (MH: -0,09, FEM: 0,05)) dilaporkan dalam meta-analisis teridentifikasi
kedua yang diterbitkan oleh Reza et al.609.
Temuan yang sepenuhnya konsisten sehubungan dengan komplikasi intraoperatif juga dilaporkan oleh
Shazly et al.610 (empat belas studi594,598-601,603,604,606-608,611-613,617, OR = 1,05 (95% CI = 0,58-1,92)).
Tidak ada perbedaan dalam komplikasi agregat juga diamati (empat belas studi594,598-
601,603,604,606-608,611-613,617, OR = 0,96 (95% CI = 0,55-1,66)). Komplikasi pasca operasi individu
tidak berbeda antara kedua teknik (Tabel 19). Penggunaan robot dikaitkan dengan proporsi komplikasi
mayor pasca operasi yang lebih tinggi (9,6% berbanding 5,5%, p <0,05) dalam tinjauan sistematis yang
diterbitkan oleh Kruijdenberg et al.621. Para penulis melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
proporsi operasi ulang setelah komplikasi.
Mengenai perbandingan komplikasi histerektomi radikal laparoskopi dan histerektomi radikal perut, Cao et
al.572 dan Wang et al.593 melaporkan tidak ada perbedaan sehubungan dengan komplikasi intraoperatif
antara dua teknik bedah (sepuluh studi14.573.576.578.580.581.586.587.589.592, OR = 1,48 (95% CI =
0,75-2,91), dan sembilan studi573,576,578,580,581,583,584,592,594, OR = 1,36 (masing-masing 95% CI =
0,86-2,15). Namun, histerektomi radikal laparoskopi secara sistematis dikaitkan dengan komplikasi pasca
operasi yang lebih rendah (delapan belas studi14,573-582,584-587,589,591,592, OR = 0,75 (95% CI =
0,62-0,91), dan sepuluh

studi573.575.576.580-584.592.594, OR = 0,46 (masing-masing 95% CI = 0,34-0,63). Histerektomi

radikal laparoskopi dikaitkan dengan tingkat komplikasi perioperatif yang lebih rendah (empat
studi14,584-586, OR = 0,6 (95% CI = 0,36-0,90)). Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan untuk
pemulihan fungsi kandung kemih (tiga studi580,587,588, WMD = -2,48 (95% CI = -5,16-0,19)), namun
perbedaan signifikan ditemukan pada jumlah hari untuk pemulihan fungsi anorektal (tiga studi580,583,588,
WMD = -0,80 (95% CI = -1,16--0,44)).
Satu studi asli596 tidak termasuk dalam meta-analisis572,593 yang disebutkan di atas dan LoE 2-
membandingkan histerektomi laparoskopi dan terbuka diidentifikasi dan menyajikan temuan yang
konsisten mengenai komplikasi intraoperatif dan pasca operasi.
Geetha et al.648 menemukan bahwa morbiditas menular pasca operasi secara signifikan lebih tinggi di LoE 1-
antara pasien yang menjalani histerektomi radikal terbuka dibandingkan dengan dua teknik bedah
lainnya dan tingkat cystotomy yang lebih tinggi pada histerektomi radikal laparoskopi.
Seperti yang ditunjukkan oleh Kim et al.651, operasi radikal hemat saraf dikaitkan dengan komplikasi
intraoperatif yang lebih jarang dibandingkan dengan operasi radikal konvensional. Namun tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam komplikasi pasca operasi antara kedua teknik bedah tersebut.
Sehubungan dengan disfungsi kemih, analisis kasar menunjukkan bahwa durasi kateterisasi pasca
operasi lebih pendek dan frekuensi kencing dan sensasi abnormal lebih jarang terjadi pada operasi
radikal hemat saraf. Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan pada inkontinensia urin, retensi urin,
disuria, dan urgensi urin antara kedua teknik bedah tersebut. Dalam hal disfungsi anorektal, juga tidak
ada perbedaan yang signifikan pada konstipasi, diare, dan inkontinensia tinja antara kedua perlakuan.
Selanjutnya, penurunan minat seksual, dispareunia, penurunan orgasme, atau kepuasan seksual, dan
kekeringan vagina tidak berbeda secara signifikan antara kedua teknik pembedahan (Tabel 20).
Van Gent et al.672 menemukan bahwa waktu untuk berkemih setelah operasi secara signifikan lebih
pendek pada pasien yang diobati dengan histerektomi radikal hemat saraf (SDM = -0,84 (95% CI =
-1,07-- 0,60)).
Satu studi asli693 tidak termasuk dalam meta-analisis651,672 yang disebutkan di atas dan LoE 2-
membandingkan dua metode bedah ini diidentifikasi dan menyajikan temuan yang konsisten dengan
yang sebelumnya mengenai komplikasi pasca operasi.
Dalam studi yang diidentifikasi694 membandingkan VALRH dan LARVH, tidak ada konversi ke
laparotomi karena komplikasi intraoperatif yang dilaporkan. Fungsi kandung kemih dipulihkan secara
signifikan lebih awal setelah VALRH dengan rata-rata 8 hari pasca operasi dibandingkan setelah LARVH
dengan rata-rata 11 hari (p <0,001). Pada kelompok VALRH, tidak ada cedera kandung kemih, ureter,
pembuluh darah atau usus intraoperatif yang terjadi. Pada kelompok LARVH, cedera intraoperatif yang
paling sering terjadi pada kandung kemih saat membuka ruang serviks pada 7,0% pasien. Komplikasi
intraoperatif lebih lanjut pada kelompok LARVH adalah cedera ureter (3,5%), pembuluh darah (2,0%)
dan usus (0,5%). Perbedaan komplikasi selama operasi antara kelompok signifikan (p <0,001).
Perbedaan antara kelompok dan pasangan yang cocok di antara kelompok mengenai tingkat komplikasi
pasca operasi tidak signifikan. Hanya tren yang mendukung VALRH yang dilaporkan.
Dalam penelitian695 yang membandingkan LARVH dan histerektomi perut radikal yang sesuai dengan
waktu, semua prosedur laparoskopi berhasil diselesaikan tanpa konversi ke laparotomi. Tingkat
komplikasi intraoperatif lebih besar untuk pasien LARVH (13% berbanding 4%, p <0,03). Morbiditas
menular dan tidak menular pasca operasi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok (9%
berbanding 5%, p > 0,05 dan 5% berbanding 2%, p > 0,05, masing-masing). Jumlah rata-rata hari untuk
residu urin <100 ml untuk LARVH secara signifikan lebih lama (10 hari versus 5 hari, p <0,001).

Hasil onkologis : sebagai bagian dari meta-analisis yang diterbitkan oleh Park et al.597, tidak ada perbedaan LoE 1-
signifikan yang ditemukan dalam hasil kelangsungan hidup antara histerektomi laparoskopi dengan bantuan
robot dibandingkan dengan laparoskopi konvensional atau laparotomi. Mengenai perbandingan histerektomi
laparoskopi berbantuan robot versus histerektomi terbuka, tingkat OS dan DFS diperiksa dalam tiga
studi598,602,639, meskipun tidak memberikan makna klinis yang signifikan karena periode tindak lanjut
berbeda antara dua kelompok perlakuan dalam studi. Empat studi598,600,603,633 melaporkan tingkat
margin reseksi positif, dan analisis gabungan menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan (RR =
0,66 (95% CI = 0,22-1,96)). Sekali lagi, data yang sepenuhnya konsisten diberikan sehubungan dengan
tingkat margin positif oleh Reza et al.609 (dua studi598,633, OR = 0,58 (MH: 0,14, FEM: 2,33)). Perlu
dicatat bahwa dua penelitian598,633 yang menjadi dasar analisis ini juga telah diperhitungkan oleh Park et
al.597.
Satu studi asli 647 tidak termasuk dalam meta-analisis 597.609 yang disebutkan di atas dan membandingkan LoE 2-
laparoskopi dengan bantuan robot dan histerektomi terbuka diidentifikasi dan menyajikan temuan yang
konsisten.
Mengenai perbandingan histerektomi laparoskopi berbantuan robot versus histerektomi laparoskopi LoE 1-
konvensional, tingkat OS dan DFS diperiksa dalam dua penelitian masing -masing 598.602 dan empat
penelitian 598.601.602.604 , dan tidak ada perbedaan signifikan yang diamati antara kedua pendekatan
bedah ini. Lima studi598-600,607,704 melaporkan tingkat margin reseksi positif. Tingkat margin positif juga
tidak berbeda secara signifikan antara teknik bedah ini (RR = 0,87 (95% CI = 0,29-2,62)). Data yang
sepenuhnya konsisten diberikan sehubungan dengan tingkat margin positif oleh Reza et al.609 (dua
penelitian 598.607, OR = 0,84 (MH: 0,20, FEM: 3,42)). Perlu dicatat bahwa dua penelitian27,36 yang
menjadi dasar analisis ini juga telah diperhitungkan oleh Park et al.597. Kedua metode serupa dalam hal
tingkat kekambuhan (5,2% versus 5,6%, p = 0,88) dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh
Kruijdenberg et al.621.
Mengenai perbandingan histerektomi radikal laparoskopi versus histerektomi radikal perut, sepuluh
studi14,573,575,579,580,583-587, enam studi14,573,575,584-586, dan tiga belas studi14,575,577,579-587,590
termasuk dalam meta-analisis yang diterbitkan oleh Cao et al.572, dinilai 5- tahun DFS, OS 5 tahun dan
tingkat kekambuhan, masing-masing. Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan antara kedua teknik
bedah (HR = 0,01 (95% CI = -0,10-0,11), HR = -0,02 (95% CI = - 0,14-0,10), dan OR = 0,82 (95% CI =
0,61 -1,11), masing-masing). Data yang sepenuhnya konsisten disediakan dalam hal DFS dan OS oleh
Wang et al.593 (lima studi 573.575.580.583.584, HR = 0,97 (95% CI = 0,56-1,68), dan tiga studi573.575.584,
HR = 0,91 (95% CI = 0,48 -1,71), masing-masing). Perlu dicatat bahwa semua penelitian573,575,580,583,584
yang menjadi dasar analisis ini juga telah diperhitungkan oleh Cao et al.572. Wang et al.593 juga
mengumpulkan data relatif terhadap margin reseksi positif (empat penelitian576.578.584.590). Di sini sekali
lagi, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan (OR = 1,24 (95% CI = 0,46-3,35)).
Dua studi asli596,705 tidak termasuk dalam meta-analisis572,593 yang disebutkan di atas dan LoE 2-
membandingkan histerektomi laparoskopi dan terbuka telah diidentifikasi. Yang pertama596 , temuan yang
konsisten tentang DFS, OS, dan tingkat kekambuhan dilaporkan. Yang kedua705 , penulis menemukan
bahwa ahli bedah yang berpengalaman lebih mungkin untuk memilih pasien dengan penyakit stadium awal
dan mereseksi tumor dengan margin bebas tumor vagina yang lebih pendek menggunakan histerektomi
radikal laparoskopi daripada ahli bedah yang tidak berpengalaman. Setelah pencocokan, yang menyamakan
stadium dan faktor risiko antara kedua kelompok ahli bedah, batas bebas tumor vagina dari pendekatan
histerektomi radikal laparoskopik lebih pendek daripada histerektomi radikal perut pada kelompok ahli
bedah berpengalaman, sementara bahkan lebih lama daripada histerektomi radikal perut pada kelompok
ahli bedah yang tidak berpengalaman. Meskipun PFS dari histerektomi radikal laparoskopi pada kelompok
ahli bedah berpengalaman secara signifikan lebih baik daripada di

kelompok ahli bedah berpengalaman pasien histerektomi radikal laparoskopi, signifikansi statistik dari perbedaan
menghilang setelah pencocokan.
Rata-rata margin positif dan tingkat kekambuhan pada ketiga jenis studi histerektomi radikal serupa dalam tinjauan LoE 1-
sistematis yang diterbitkan oleh Geetha et al.648. Para penulis menyebutkan bahwa margin positif adalah nol kecuali
satu studiNA yang berkaitan dengan histerektomi radikal robotik.
Menurut dua meta-analisis yang teridentifikasi 651,672 yang membandingkan bedah radikal hemat saraf dan bedah
radikal konvensional, tidak ada perbedaan signifikan pada DFS atau OS yang ditemukan antara kedua teknik bedah
tersebut (Tabel 21).
Satu studi asli693 tidak termasuk dalam dua meta-analisis651,672 diidentifikasi dan menyajikan temuan yang LoE 2-
sepenuhnya konsisten.
Dalam penelitian695 yang membandingkan LARVH dan histerektomi perut radikal yang disesuaikan dengan waktu,
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kelangsungan hidup bebas kekambuhan selama 2 tahun
(94% untuk kedua kelompok, p > 0,05). Tidak ada kekambuhan situs pelabuhan, juga tidak ada perbedaan dalam
pola kekambuhan antara kedua prosedur.
Dalam studi yang diidentifikasi694 membandingkan VALRH dan LARVH, tidak ada perbedaan sehubungan dengan
tingkat kelangsungan hidup bebas kekambuhan 5 tahun dan OS untuk kanker serviks stadium IB1 FIGO yang
dilaporkan (92,8% berbanding 88,2%, p = 0,589 dan 95,2% berbanding 90,5%, p = 0,740, masing-masing).
10.1.7 Radioterapi adjuvan Meta-
analisis706 dari dua RCT707-709 menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelangsungan hidup LoE 1-
selama 5 tahun antara wanita dengan kanker serviks stadium IB FIGO yang menerima radiasi dan mereka yang
tidak menerima pengobatan lebih lanjut setelah histerektomi radikal dan diseksi PLN (RR = 0,8 (95% CI = 0,3-2,4)).
Pasien dalam kelompok terapi radiasi menerima EBRT dalam dosis antara 46 Gy dalam 23 fraksi hingga 50,4 Gy
dalam 28 fraksi, dan tanpa brakiterapi pada yang pertama termasuk RCT707,708.
Wanita menerima 52 Gy dari seluruh EBRT panggul, dengan kecepatan 2 Gy per hari pada percobaan kedua709.
Wanita yang menerima radiasi memiliki risiko perkembangan penyakit yang jauh lebih rendah pada 5 tahun (RR =
0,6 (95% CI = 0,4-0,9)). Yang pertama termasuk RCT707,708, hanya 9% pasien dengan adenokarsinoma atau
tumor adenosquamous yang menerima radioterapi mengalami kekambuhan penyakit, dibandingkan dengan 44%
pada mereka yang tidak, menunjukkan bahwa radioterapi mungkin bermanfaat bagi pasien dengan histologi non-
skuamosa.
Meskipun risiko efek samping yang serius secara konsisten lebih tinggi jika wanita menerima radioterapi daripada
tidak menjalani pengobatan lebih lanjut, peningkatan risiko ini tidak signifikan secara statistik, mungkin karena tingkat
efek samping yang rendah. Perlu dicatat bahwa meskipun penulis tidak menemukan perbedaan yang signifikan
secara statistik dalam risiko efek samping tingkat 3 dan 4 pada wanita yang melakukan dan tidak menerima
radioterapi, ini mungkin karena uji coba melaporkan efek samping yang sangat sedikit sehingga tidak memiliki
kekuatan statistik untuk mendeteksi perbedaan risiko yang mungkin ada.
Hasil yang sepenuhnya konsisten diberikan oleh Sandadi et al.710 sehubungan dengan tidak adanya dampak LoE 2-
radioterapi tambahan pada OS (91% berbanding 96%, p = 0,332) dan tingkat tingkat 3 atau tingkat komplikasi yang
lebih tinggi (4% berbanding 5% , p = 0,999). Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam PFS 5 tahun yang diamati
(90% versus 93%, p = 0,172).
Sebagai bagian dari studi skala besar85 yang disebutkan di atas, analisis multivariat menunjukkan bahwa radiasi
adjuvant dikaitkan dengan penurunan angka kematian untuk wanita dengan ukuran tumor <4 cm (HR = 0,45 (95%
CI = 0,38-0,54) setelah mengontrol usia. , ras, pendaftaran SEER,

status perkawinan, temuan histologis, derajat tumor, radiasi tambahan, dan stadium. Terapi radiasi adjuvan
juga dikaitkan dengan peningkatan OS (HR = 0,17 (95% CI = 0,04-0,69, p = 0,01) pada analisis multivariat
setelah penyesuaian usia, stadium, histologi, jenis operasi, grade, ukuran tumor, dan LVSI di studi yang
diterbitkan oleh Fleming et al.711. Namun, itu tidak terkait secara signifikan dengan PFS. Data sumbangsih
disediakan sebagai bagian dari studi yang diterbitkan oleh Ayhan et al.64, menyebutkan bahwa radioterapi
adjuvan tidak ditemukan sebagai faktor prognostik independen pada OS dan DFS untuk wanita dengan
kanker serviks stadium IB FIGO.
Dalam sebuah penelitian712 yang mengevaluasi iradiasi lapangan luas pada pasien dengan stadium FIGO
IB-IIB setelah operasi radikal, tingkat DFS 5 tahun berbeda secara signifikan antara karsinoma sel
skuamosa dan karsinoma sel nonskuamosa (72% berbanding 27%, p = 0,0051). Dalam subset kasus pT1b
dengan satu atau dua faktor risiko pada spesimen bedah (LVSI dan/atau invasi stroma > 1/3 dari total
stroma serviks) dalam penelitian yang diterbitkan oleh Sartori et al.44, tidak ada perbedaan DFS antara
pasien diobati atau tidak dengan radioterapi panggul adjuvan (50,4 Gy).
Richard et al.713 membandingkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk wanita dengan kanker serviks
stadium IB FIGO yang memiliki RH lengkap versus ditinggalkan dengan radioterapi pasca operasi di
hadapan LNs positif. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang dicatat dalam hal
kelangsungan hidup rata-rata, DFS, OS, jumlah rata-rata LN yang dibedah, dan jumlah rata-rata LN positif.
Hasil dari enam studi lain yang teridentifikasi714-719 dibatasi terutama oleh sejumlah kecil pasien yang LoE 3
dievaluasi.
10.1.8 Terapi kemo(radio) tambahan

Tinjauan sistematis720 RCT dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas dan keamanan kemoterapi berbasis LoE 1-
platinum adjuvant setelah histerektomi radikal, radioterapi, atau keduanya dalam pengobatan kanker
serviks stadium awal (FIGO stadium IA2-IIA). Dalam ulasan ini, empat percobaan kecil721-724 dianalisis.
Semuanya menggunakan rejimen kemoterapi yang terdiri dari cisplatin sendiri atau dalam kombinasi
dengan agen lain dan semua wanita menjalani operasi terlebih dahulu.
Tiga721-723 dari mereka membandingkan kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi versus
radioterapi saja, dan satu percobaan724 membandingkan kemoterapi (diberikan secara berurutan) diikuti
dengan radioterapi versus radioterapi saja. Perlu dicatat bahwa (1) tidak ada uji coba yang membandingkan
kemoterapi berbasis platinum adjuvan dengan kemoterapi adjuvan setelah operasi untuk kanker serviks
dini dengan faktor risiko kekambuhan, (2) hasil yang tersedia didasarkan pada analisis data sementara
untuk satu percobaan721 , (3) uji coba lain ditutup lebih awal karena kurangnya akrual722, dan (4) tidak
ada studi yang disertakan yang melaporkan data toksisitas jangka panjang atau kualitas hidup.
Dibandingkan dengan radioterapi adjuvant, kemoterapi yang dikombinasikan dengan radioterapi secara
signifikan mengurangi risiko kematian (HR gabungan = 0,56 (95% CI = 0,36-0,87)) dan perkembangan
penyakit (HR gabungan = 0,47 (95% CI = 0,30-0,74)). Terapi kombinasi dikaitkan dengan efek samping
yang lebih parah (grade 4) daripada radioterapi saja (pooled RR = 6.26 (95% CI = 2.50-15.67)). Dalam
percobaan724 yang membandingkan kemoterapi adjuvan yang diikuti dengan radioterapi dengan
radioterapi adjuvan saja tidak ada perbedaan dalam kekambuhan penyakit di antara kelompok (HR = 1,34
(95% CI = 0,24-7,66)).
Perlu dicatat bahwa hasil ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena analisis subkelompok menurut
stadium dan ukuran tidak memungkinkan, tidak jelas bahwa manfaat bertahan hidup berlaku sama untuk
semua lesi stadium awal.
Enam RCT83,725-729 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis720 yang disebutkan di atas juga
diidentifikasi. Yang pertama725 , wanita secara acak menerima kemoterapi tambahan (400 mg/m²

carboplatin, dan 30 mg bleomycin), terapi radiasi panggul eksternal (dosis rata-rata: 50 Gy), atau tanpa pengobatan
lebih lanjut. Setelah rata-rata tindak lanjut 4,1 tahun tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan
atau kematian antara ketiga kelompok penelitian. Perlu dicatat bahwa hasil ini harus diinterpretasikan dengan hati-
hati terutama karena jumlah pasien yang sedikit dalam tiga kelompok pengobatan dan kekuatan statistik berikutnya.
Pasien dengan kanker serviks FIGO stadium IB-IIA yang awalnya diobati dengan histerektomi radikal dan
limfadenektomi panggul diacak untuk menerima agen tunggal cisplatin dan radioterapi atau docetaxel/cisplatin
dan radioterapi pada RCT726 kedua yang teridentifikasi . Radioterapi pada kedua kelompok adalah radiasi
eksternal (46-54 Gy) diikuti dengan brachytherapy dosis tinggi (12-24 Gy). Pasien diberikan cisplatin (40 mg/m²)
setiap minggu selama 5 siklus docetaxel (30 mg/m²) dan cisplatin (30 mg/m²) setiap minggu selama 5 siklus.
Penambahan docetaxel tidak meningkatkan OS (HR = 0.65 (95% CI = 0.39-1.09), p = 0.098) tetapi memiliki
kecenderungan peningkatan relaps-free survival (RFS) (HR = 0.64 (95% CI = 0.40- 1,03), p = 0,061). Tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam keseriusan efek samping tingkat akhir 3-4 antara kelompok perlakuan.
RCT83 dilakukan untuk membandingkan paclitaxel (175 mg/m²) plus carboplatin (area di bawah kurva 5) diikuti
oleh radiasi (50,4 Gy) versus radiokemoterapi simultan dengan cisplatin (40 mg/m²) pada pasien dengan FIGO
stadium IB-IIB setelah operasi . Kemoterapi dan radiasi berurutan tidak dapat menunjukkan manfaat kelangsungan
hidup yang signifikan dalam hal PFS 2 tahun dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun. Lengan sekuensial
tampaknya memiliki profil toksisitas yang secara signifikan lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan lengan
simultan mengenai tingkat toksisitas hematologi keseluruhan derajat 3-4 (34% berbanding 48%, p = 0,028). Dalam
hal kualitas hidup, tidak ada perubahan signifikan yang tercatat terkait penilaian fungsional skor terapi kanker-
anemia (FACTAn).
Sebagai bagian dari RCT727 besar, pasien dengan kanker serviks FIGO stadium IB atau FIGO stadium II yang
menjalani operasi sendiri atau operasi dan radioterapi (SR) secara acak ditugaskan untuk menerima atau tidak
menerima 5-FU oral selama satu tahun. Pasien yang menjalani operasi tidak memperoleh manfaat dari 5-FU (RR
= 0,826 (95% CI = 0,421-1,596), p = 0,575), sedangkan pasien SR yang diobati dengan 5-FU memiliki
kelangsungan hidup 5 tahun yang jauh lebih baik daripada mereka yang tidak menerima kemoterapi. (RR = 0,744
(95% CI = 0,558-0,991), p = 0,043). Pasien SR tanpa metastasis nodal memiliki tingkat kelangsungan hidup yang
lebih baik jika mereka menerima 5- FU (RR = 0,423 (95% CI = 0,273-0,656), p < 0,001), sedangkan pasien dengan
metastasis nodal tidak (RR = 1,247 (95% CI = 0,831-1,871), p = 0,286).
Perlu dicatat bahwa hasil yang dilaporkan oleh ketiga RCT83.726.727 yang teridentifikasi ini juga harus ditafsirkan
dengan hati-hati karena analisis subkelompok menurut stadium dan/atau ukuran tidak memungkinkan, tidak jelas
apakah data berlaku sama untuk semua lesi stadium.
RCT728 teridentifikasi kelima , membandingkan kemoradioterapi bersamaan (CCRT) versus kemoterapi atau
radioterapi saja setelah histerektomi radikal pada pasien karsinoma serviks stadium IB-IIA FIGO, ditutup sebelum
waktunya karena akrual suboptimal dan pelanggaran protokol.
RCT729 keenam dan terakhir yang diidentifikasi membandingkan kemoterapi adjuvant saja versus kemoterapi
ditambah terapi radiasi panggul secara keseluruhan pada pasien dengan FIGO stadium IB-IIA yang menjalani
histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul juga ditutup sebelum waktunya karena akrual yang kurang
optimal.
Enam studi non-acak730-735 juga diidentifikasi. Iwasaka et al.730 membandingkan efikasi kemoterapi adjuvant LoE 2-
(kombinasi 50 mg cisplatin, 1 mg vincristine, 8 mg/m² mitomycin c, dan 5 mg peplomycin) setelah histerektomi
radikal dengan radioterapi adjuvan (41-50 Gy). Tingkat kelangsungan hidup kumulatif keseluruhan pada kelompok
kemoterapi secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok radioterapi, yang mencerminkan tingkat kelangsungan
hidup yang berbeda selama periode 5 tahun. Pada kelompok kemoterapi, kekambuhan intra dan ekstra panggul

menyumbang 85% dan 23% dari semua kekambuhan, masing-masing, sedangkan kekambuhan
dicatat masing-masing 38% dan 71% pada kelompok radioterapi (p <0,01).
Sebagai bagian dari perbandingan731 kemoterapi adjuvan dengan dua pendekatan terapeutik lainnya
(radiasi dan kemoirradiasi), tidak ada perbedaan signifikan antara ketiga kelompok ini dalam tingkat
RFS 5 tahun dan tingkat kekambuhan yang dilaporkan. Penulis mengamati bahwa sebagian besar
kekambuhan pada pasien yang telah menerima radiasi panggul berada di tempat yang jauh
dibandingkan dengan pasien yang hanya menerima kemoterapi.
Adopsi kemoterapi adjuvant yang meliputi cisplatin, bleomycin dan vinblastine tidak menghasilkan
hasil yang signifikan secara statistik dalam hal OS dan DFS dalam penelitian yang diterbitkan oleh
Mossa et al.732.
Park et al.733 menyebutkan bahwa CCRT ajuvan pasca operasi (cisplatin (100 mg/m²), atau paraplatin
(350 mg/m²), 5-FU (1.000 mg/m²), terapi radiasi (45 Gy)) tampaknya lebih unggul daripada radioterapi
pasca operasi atau kemoterapi adjuvan pasca operasi saja dalam hal tingkat kelangsungan hidup
pada pasien dengan faktor risiko tinggi histopatologis. Namun, karena sejumlah kecil pasien yang
termasuk dalam subkelompok dari setiap modalitas pengobatan menurut faktor risiko tinggi
histopatologis, mereka tidak dapat membuktikan signifikansi statistik.
Perlu dicatat bahwa hasil yang dilaporkan oleh dua studi non-acak ini732.733 harus ditafsirkan dengan
hati-hati karena jumlah pasien yang sedikit.
Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi CCRT menurut protokol SWOG #87-97 (GOG #109)721
pada pasien dengan faktor risiko tinggi yang telah menjalani histerektomi abdominal radikal dengan
limfadenektomi panggul dan diseksi PALN, Ryu et al.734 tidak mengamati adanya statistik yang
signifikan perbedaan tingkat OS atau tingkat PFS antara pasien ini dan pasien yang tidak menerima
terapi tambahan setelah operasi. Perlu dicatat bahwa peningkatan signifikan jumlah pasien dengan
ukuran lesi, invasi parametrium, invasi stroma dalam, keterlibatan PLN, dan LVSI diamati pada pasien
yang diobati dengan terapi adjuvan.
Dalam studi non-acak keenam, 735, kemoterapi dibandingkan dengan CCRT setelah histerektomi
radikal dan limfadenektomi pada pasien dengan kanker serviks FIGO stadium IB1-IIB.
CCRT terdiri dari radioterapi, yang diberikan sebagai iradiasi eksternal seluruh panggul (50,4 Gy
dalam 28 fraksi), dikombinasikan dengan 5-FU (700 mg/m²) dan cisplatin (70 mg/m²). Tidak ada
perbedaan signifikan antara kedua lengan dalam hal kekambuhan dan tingkat kematian yang
dilaporkan. Kelompok kemoterapi mengandung lebih banyak pasien dengan neutropenia berat secara
signifikan daripada kelompok CCRT (66,7% berbanding 23,0%, masing-masing p <0,001) sementara
kelompok ini mengandung lebih banyak pasien dengan diare daripada kelompok kemoterapi (10,8%
berbanding 0%, masing-masing, p = 0,04).
Hasil dari lima belas studi lain yang teridentifikasi80,736-749 dibatasi terutama oleh (1) heterogenitas LoE 3
dalam rejimen terapi kemo(radio), dan (2) sejumlah kecil pasien yang dievaluasi (hanya lima
studi741,742,744,748,749 telah bertambah lebih dari 60 pasien).
Delapan prakarsa sebelumnya419,420,422-426,529,531 menyajikan pedoman pengelolaan tahapan T1b1/T2a1

telah diidentifikasi.


Ada kesepakatan bulat dengan pernyataan keseluruhan bahwa strategi pengobatan harus bertujuan untuk
menghindari kombinasi operasi radikal dan radioterapi karena morbiditas tertinggi.
Sebagian besar pasien yang datang dengan T1b1/T2a1, ditentukan dengan pemeriksaan ginekologi gabungan dan
pencitraan optimal, tidak akan memiliki LN yang mencurigakan pada pencitraan (cN0) dan tidak akan memiliki
indikasi untuk radioterapi pasca operasi dan dapat dikelola secara efektif dengan limfadenektomi (pN0) dan
histerektomi radikal saja, yang merupakan pendekatan pengobatan pilihan. Tumor kecil tanpa invasi stroma yang
dalam memiliki insiden metastasis LN yang rendah dan pembedahan saja memberikan hasil yang sangat baik.
Sebaliknya, tumor yang lebih besar dengan invasi stroma yang dalam, dan terutama dengan adanya LVSI,
berhubungan dengan insiden keterlibatan nodul yang lebih tinggi dan risiko kekambuhan yang lebih tinggi.
Pada pasien dengan nodul negatif pada pencitraan, prioritas pertama adalah menyingkirkan keterlibatan nodus dan
prosedur pembedahan standar adalah limfadenektomi sistematik. Teknik SN memiliki sensitivitas dan spesifisitas
tertinggi dalam mendeteksi keterlibatan nodul dibandingkan dengan pencitraan optimal dan memiliki morbiditas
yang lebih rendah dibandingkan dengan limfadenektomi sistematis. Oleh karena itu, teknik SN sangat dianjurkan
sebagai langkah pertama untuk menyingkirkan keterlibatan nodul pada pasien yang nodusnya negatif pada
pencitraan. Teknik SN memiliki keuntungan bahwa dalam hal deteksi nodul yang terlibat, prosedur bedah yang lebih
radikal dapat dihindari karena sudah ada indikasi untuk radioterapi.
Sehubungan dengan jenis histerektomi radikal yang optimal untuk tumor T1b1/T2a1, ada lebih banyak perdebatan
di antara ahli onkologi ginekologi. Hal ini menghasilkan usulan pendekatan khusus yang memperhitungkan ukuran
tumor, kedalaman invasi stroma, dan keberadaan LVSI, dengan histerektomi radikal yang lebih sedikit untuk tumor
yang menguntungkan. Hasil yang sangat baik dengan pembedahan saja pada tumor kecil dan risiko morbiditas
pembedahan setelah histerektomi radikal standar, telah mengilhami pengembangan pendekatan histerektomi yang
kurang radikal. Beberapa seri menemukan bahwa histerektomi yang kurang radikal, hemat saraf, tampaknya tidak
membahayakan hasil onkologis sementara terkait dengan morbiditas pasca operasi yang lebih sedikit. Konsep ini
saat ini menjadi subjek penelitian. Di sisi lain, meskipun ada peningkatan besar dalam teknik pencitraan modern
untuk penilaian status tumor lokal (MRI, AS) selama beberapa dekade terakhir, teknik ini tidak 100% akurat dalam
mengesampingkan prognostik yang merugikan. faktor.
Terutama pada tumor T1b1/T2a1 yang lebih besar dengan invasi stroma yang dalam, histerektomi radikal dapat
secara tidak sengaja terjadi, melalui pemeriksaan histopatologis, dalam mendeteksi parametria yang terlibat atau
margin bedah, atau kombinasi faktor risiko yang tidak menguntungkan (ukuran tumor, invasi stroma dalam, LVSI).
Oleh karena itu, pada pasien ini, pendekatan histerektomi yang kurang radikal harus dihindari. Pendekatan bedah
hanya dapat direkomendasikan di pusat-pusat yang berpengalaman dengan pembedahan saja dengan adanya
kombinasi faktor risiko (ukuran tumor, invasi stroma dalam, LVSI). Mengingat hasil onkologis yang sangat baik
setelah kemoradioterapi dan brakiterapi untuk tumor T1b1/T2a1, ini merupakan pendekatan alternatif, terutama jika
kombinasi faktor risiko diketahui saat diagnosis, yang memerlukan pengobatan tambahan. Pilihan alternatif lain,
yang digunakan di sejumlah pusat, adalah brachytherapy pra operasi diikuti dengan pembedahan. Ini adalah opsi
alternatif yang dapat diterima hanya dalam tim yang berpengalaman dengan pendekatan ini.
Meskipun ada kesepakatan bulat yang mendukung radioterapi adjuvan (kemo) dalam kasus LN yang terlibat,
parametria atau margin bedah, ada perdebatan mengenai peran radioterapi adjuvan dalam kasus kombinasi faktor
risiko (ukuran tumor, invasi stroma dalam). , LVSI). Meskipun ada bukti dari percobaan acak yang mendukung
radioterapi adjuvan pada pasien ini, hasil yang baik dengan pembedahan saja dilaporkan di pusat-pusat terpilih,
berpengalaman dengan strategi ini. Ini, bagaimanapun, berlaku menggunakan operasi yang disesuaikan dengan
tepat.

10.4 Pedoman
B Strategi pengobatan harus ditujukan untuk menghindari kombinasi pembedahan radikal dan radioterapi
10.4.2 Kelenjar getah bening negatif pada stadium radiologis
10.4.2.1 Perawatan bedah
B Pembedahan radikal oleh ahli onkologi ginekologi adalah modalitas pengobatan yang lebih disukai.
Pendekatan invasif minimal lebih disukai.
B Prosedur pementasan LN standar adalah limfadenektomi panggul sistematis. Biopsi SN sebelum

limfadenektomi panggul sangat dianjurkan. Kombinasi pewarna biru dengan radiokoloid atau penggunaan
hijau indosianin saja merupakan teknik yang direkomendasikan.
Penilaian LN harus dilakukan sebagai langkah pertama manajemen bedah. Penilaian status LN intraoperatif
(bagian beku) direkomendasikan. Semua SN dari kedua sisi panggul dan/atau LN yang mencurigakan harus
dikirim ke bagian beku. Jika SN tidak terdeteksi, penilaian intraoperatif terhadap PLN harus dipertimbangkan.
Jika penilaian LN intraoperatif negatif atau tidak dilakukan, diseksi PLN sistematis harus dilakukan. Saat ini,
biopsi SN saja tidak dapat direkomendasikan di luar uji klinis prospektif. Diseksi LN sistematis harus
mencakup pengangkatan jaringan limfatik dari daerah dengan LNs (SNs) positif yang paling sering terjadi
termasuk fosa obturator, daerah iliaka eksternal, daerah iliaka umum secara bilateral, dan daerah presakral.
LN iliaka eksternal distal (disebut LN sirkumfleks iliaka) harus dihindarkan jika tidak mencurigakan secara
makroskopis.
Jenis histerektomi radikal (tingkat reseksi parametrium, tipe A-C2) harus didasarkan pada adanya faktor
risiko prognostik yang teridentifikasi sebelum operasi (Gambar 3). Faktor prognostik utama untuk hasil
onkologis seperti ukuran tumor, invasi stroma maksimum, dan LVSI digunakan untuk mengkategorikan
pasien pada risiko kegagalan pengobatan yang tinggi, sedang, dan rendah. Deskripsi lengkap tentang
template yang digunakan untuk histerektomi radikal harus ada dalam laporan bedah. Modifikasi klasifikasi
Querleu-Morrow tahun 2017 direkomendasikan sebagai alat (Gambar 4).
Pelestarian ovarium harus ditawarkan kepada pasien premenopause dengan karsinoma sel skuamosa dan
adenokarsinoma tipe biasa (terkait HPV). Salpingektomi bilateral harus dipertimbangkan.
C Jika keterlibatan LN terdeteksi intraoperatif termasuk makrometastasis atau mikrometastasis, diseksi PLN
lebih lanjut dan histerektomi radikal harus dihindari. Pasien harus dirujuk untuk kemoradioterapi definitif.
Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk tujuan stadium.
C Jika kombinasi faktor risiko diketahui saat diagnosis, yang memerlukan pengobatan tambahan,
radiokemoterapi definitif dan brakiterapi dapat dipertimbangkan tanpa operasi panggul radikal sebelumnya.
Diseksi PLN harus dihindari. Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat
dipertimbangkan pada pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.

75
Gambar 6. Kelompok risiko menurut faktor prognostik: jenis histerektomi radikal yang disarankan
Kelompok risiko Ukuran tumor LVSI Invasi stroma Jenis histerektomi radikal*
Resiko rendah < 2 cm 1/3 Batin Negatif B1 (A)

Risiko menengah 2 cm Negatif Setiap B2 (C1)
< 2 cm Positif Setiap
Berisiko tinggi 2 cm Positif Apapun C1 (C2)
* menurut klasifikasi Querleu-Morrow (lihat Gambar 4)
Gambar 7. Klasifikasi Querleu-Morrow8
Jenis histerektomi Paraserviks atau lateral parametrium ventral Parametrium dorsal

radikal parametrium
(medial ke ureter-ureter teridentifikasi
tetapi tidak dimobilisasi)
Tipe B1 Di ureter (pada tingkat bedureter ureter Eksisi sebagian dari Reseksi parsial ligamen
yang dimobilisasi dari serviks dan ligamen vesikouterina rektouterin-rektovaginal dan
parametrium lateral) lipatan peritoneal uterosakral
Ketik B2 Identik dengan B1 plus limfadenektomi Eksisi sebagian dari Reseksi parsial ligamen
paraservikal tanpa reseksi vaskular/saraf ligamen vesikouterina rektouterin-rektovaginal dan
lipatan uterosakral
struktur
Tipe C1 Pada pembuluh iliaka secara transversal, Eksisi ligamen vesicouterine

dari Di rektum (saraf hipogastrik
bagian kaudal diawetkan (kranial ke ureter) di kandung dibedah dan terhindar)
kemih. Bagian proksimal
ligamen vesicovaginal (saraf
kandung kemih dibedah dan
terhindar)
Tipe C2 Pada tingkat aspek medial pembuluh Di kandung kemih (saraf Di sakrum (saraf hipogastrik
iliaka kandung kemih dikorbankan) dikorbankan)
sepenuhnya (termasuk bagian kaudal)
Tipe D Di dinding panggul, termasuk reseksi Di kandung kemih. Tidak berlaku Di sakrum. Tidak berlaku jika
pembuluh jika bagian dari exenteration bagian dari exenteration
iliaka interna dan/atau komponen
dinding samping panggul

10.4.2.2 Pilihan pengobatan alternatif
C Radioterapi definitif termasuk brakiterapi merupakan pengobatan alternatif yang efektif (lihat Prinsip radioterapi). Ini
dapat dipertimbangkan khususnya dalam kasus faktor prognostik dan prediktif yang tidak menguntungkan untuk hasil
onkologis dan morbiditas.
Untuk risiko tinggi dan risiko menengah, brachytherapy pra operasi diikuti dengan operasi (tipe A) digunakan di
sejumlah pusat. Ini adalah opsi alternatif yang dapat diterima hanya dalam tim yang berpengalaman dalam pendekatan
ini.
C NACT yang diikuti dengan operasi tidak dianjurkan.
10.4.3 Kelenjar getah bening pelvis positif pada stadium radiologis
C Pada pasien dengan PLNs yang benar-benar terlibat dalam pencitraan, kemoradioterapi definitif direkomendasikan
(lihat Prinsip radioterapi). Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan pada
10.4.4 Perawatan tambahan
B Radioterapi adjuvan harus dipertimbangkan dengan adanya kombinasi faktor risiko pada patologi akhir seperti ukuran
tumor, LVSI, dan kedalaman invasi stroma.
Ketika dalam situasi ini jenis histerektomi radikal yang memadai telah dilakukan (Gambar 3), observasi merupakan
pilihan alternatif, terutama pada tim yang berpengalaman dalam pendekatan ini.
B Setelah operasi radikal primer, kemoradioterapi adjuvan diindikasikan pada kelompok pasien berikut (lihat Prinsip
radioterapi): • Keterlibatan metastatik PLN, termasuk
adanya makrometastasis pN1 atau mikrometastasis pN1(mi) di SN atau PLN lainnya yang terdeteksi oleh intraoperatif
atau penilaian patologis akhir kemoradioterapi • margin bedah positif (vagina/parametria) kemoradioterapi,
peningkatan brakiterapi
dapat dipertimbangkan
• kemoradioterapi keterlibatan parametrium
Penatalaksanaan kanker puntung serviks mengikuti rekomendasi untuk pasien tanpa histerektomi subtotal
sebelumnya. Adaptasi radioterapi mungkin diperlukan, khususnya untuk brakiterapi.

Tabel 11. Klasifikasi Piver-Rutledge-Smith569 Tabel 12. Klasifikasi EORTC-GCG570,571
Kelas I Extrafascial hysterectomy: Tipe I Histerektomi sederhana

Identifikasi ureter melalui transparansi dan menghindari cedera ureter
dengan menjalankannya di luar bidang operator, tanpa diseksi; • Tipe II Modifikasi histerektomi radikal: •
Arteri uterina kemudian dipotong dan Ureter dibedah hingga masuk ke kandung kemih; •
Arteri uterina dibelah
diikat; • Ligamen uterosakral dan kardinal tidak diangkat; • Tidak
ada bagian vagina yang dipotong. dan diligasi pada separuh parameter medial; • Reseksi
ligamen uterosakral proksimal; •
Bagian medial ligamen kardinal dipotong;
Kelas II Modifikasi radikal histerektomi (Wertheim): •
Ureter dibedah di daerah paracervical tetapi tidak direseksi dari
ligamen pubovesical; • Arteri uterina dipotong di • 1-2 cm dari bagian atas vagina dihilangkan.
samping dan medial
saluran kencing;
Histerektomi radikal tipe III:

• Ligamentum uterosakral dipotong di tengah insersi sakralnya; •
Reseksi ligamen • Penghapusan sejauh mungkin dari ligamen
uterosakral; • Parameter
kardinal hingga medialnya
setengah;
direseksi sedekat mungkin dengan dinding panggul; •
Pembuluh darah
• Pengangkatan sepertiga bagian atas vagina; •
rahim diikat pada asalnya; • 1/3 bagian atas
Limfadenektomi panggul
vagina diangkat.
Kelas III Histerektomi radikal klasik (Meigs): Diseksi
Histerektomi radikal tipe IV: • Mirip dengan tipe
lengkap ligamen pubovesika ureter kecuali untuk bagian kecil di
mana arteri kandung kemih umbilikalis terletak pada tingkat III dengan pengangkatan 3/4 vagina dan jaringan
penetrasi mereka ke dalam kandung kemih; paravaginal.
• Arteri uterina terputus pada asal daerah hipogastrik (a. kandung

Pelvektomi Parsial Tipe V: • Ureter
kemih pusar); • Ligamentum
terminal atau sebagian kandung kemih atau rektum
uterosakral dipotong pada bagian sakralnya
direseksi bersama dengan uterus dan parameternya
insersi;
(supralevator).
• Ligamen kardinal direseksi sedekat mungkin dengan dinding
panggul; • Menghapus bagian atas vagina; •
Limfadenektomi panggul rutin.
Kelas IV Ini berbeda dari kelas sebelumnya menurut berikut

aspek yang memberikan radikalitas yang
lebih tinggi: • Diseksi lengkap ureter dari pubovesical
ligamen; •
Arteri umbilikalis-vesika dikorbankan; •
Pengangkatan 3/4 bagian atas vagina.
Kelas V Lebih radikal dari kelas sebelumnya dengan penambahan eksisi sebagian
ureter atau kandung kemih yang diinvasi dan kemudian reimplantasi
ureter ke dalam kandung kemih.
Tabel 13. Klasifikasi Querleu-Morrow8
Jenis histerektomi paraserviks atau parametrium lateral parametrium ventral Parametrium dorsal
radikal
(medial ke ureter-ureter teridentifikasi tetapi
tidak dimobilisasi)
Tipe B1 Di ureter (pada tingkat bedureter ureter yang Eksisi parsial ligamen vesikouterina Reseksi parsial ligamen rektouterin-
dimobilisasi dari serviks dan parametrium lateral) rektovaginal dan lipatan peritoneum
uterosakral
Ketik B2 Identik dengan B1 plus limfadenektomi Eksisi parsial vesicouterine Reseksi parsial ligamen rektouterin-
paraservikal tanpa reseksi struktur vaskular/ ligamen rektovaginal dan lipatan uterosakral
saraf
Tipe C1 Pada pembuluh iliaka secara transversal, Eksisi ligamen vesicouterine di kandung Di rektum (saraf hipogastrik dibedah dan
bagian kaudal diawetkan kemih. Bagian proksimal ligamen terhindar)
vesicovaginal (saraf kandung kemih dibedah
dan terhindar)
Tipe C2 Pada tingkat aspek medial pembuluh iliaka Di kandung kemih (saraf kandung kemih Di sakrum (saraf hipogastrik dikorbankan)
sepenuhnya (termasuk bagian kaudal) dikorbankan)
Tipe D Di dinding panggul, termasuk reseksi Di kandung kemih. Tidak berlaku jika bagian Di sakrum. Tidak berlaku jika bagian dari
pembuluh iliaka interna dan/atau dari exenteration exenteration
komponen dinding samping panggul

Tabel 14. Data yang dikumpulkan tentang hasil perioperatif Tabel 15. Data gabungan tentang hasil perioperatif
histerektomi radikal laparoskopi dibandingkan dengan histerektomi laparoskopi berbantuan robot dibandingkan
histerektomi radikal perut dengan laparoskopi konvensional
referensi penulis Tahun LRH versus ARH referensi penulis Tahun RH versus LH
Lama tinggal Lama tinggal

• Cao et al.572 WMD 2015 = -4,36 (95% CI = -5,38--3,34) • Park et al.597 WMD 2016 = -1,39 (95% CI = -2,44--0,35)
• •
• Wang et al.593 2015 MD = -3,22 (95% CI = -4,21--2,23) • • • Zhou et al.614 MD 2016 = -1,10 (95% CI = -1,71--0,48)
•
• • Waktu operasi
• • • Shazly et al.610 2015 MD = -0,51 (95% CI = -1,57-0,55)
• Cao et al.572 WMD 2015 = 18,76 (95% CI = 2,13-35,39)
•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = -0,52 (IV: -1,24, REM: 0,21)

• • Wang et al.593 2015 MD = 26.95 (95% CI = 8.08-45.82) • Kehilangan
darah • •
• Park et al.597 WMD 2016 = -24,90 (95% CI = -78,96-29,16)
Cao et al.572 WMD 2015 = -193,61 (95% CI = -236,80--150,43)
•
• • • Zhou et al.614 MD 2016 = -13.30 (95% CI = -40.39-13.79)

• • Wang et al.593 2015 MD = -268.36 (95% CI = -361.60--175.11) •Transfusi • • •
Wang et • • • Shazly et al.610 2015 WMD = -14.59 (95% CI = -41.30-12.13)

•
al.593 2015 OR = 0.11 (95% CI = 0.01-1.01) •Total LNs • • Wang et • Reza dkk.609 _ MD 2010 = -14,01 (IV: -42,85, REM: 14,82)
al.593 • • Kehilangan
2015 MD = -1,06 (95% CI = -4,03-1,91) •PALN • • •PLN • • darah • • Park et al.597 WMD 2016 = -78,08 (95% CI = -192,08-35,92)
•
• • • Zhou et al.614 MD 2016 = -66,37 (95% CI = -115,45--17,30)

•
Cao et al.572 WMD 2015 = -1,79 (95% CI = -6,39-2,82)

• • • Shazly et al.610 2015 WMD = -44,31 (95% CI = -89,19-0,56)
•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = -63,52 (IV: -100,49, FEM: -26,54)

Cao et al.572 WMD 2015 = -1,44 (95% CI = -4,14-1,27)
• • Transfusi •
Histerektomi radikal perut ARH, interval kepercayaan CI, kelenjar getah bening LN,
• Park et al.597 RR 2016 = 0,32 (95% CI = 0,13-0,77)
histerektomi radikal laparoskopi LRH, perbedaan rata-rata MD, rasio odds OR, kelenjar •
getah bening para-aorta PALN, kelenjar getah bening panggul PLN, •• Zhou et al.614 2016 ATAU = 0,57 (95% CI = 0,28-1,15)
•
Perbedaan rata-rata tertimbang WMD

• • • Shazly et al.610 2015 OR = 0,61 (95% CI = 0,30-1,26)
•
• Reza dkk.609 _ 2010 ATAU = 2,46 (MH: 0,25, FEM: 24,36)

• • Total
LN • • Park et al.597 WMD 2016 = 2,81 (95% CI = -3,68-9,30)
•
• • • Zhou et al.614 MD 2016 = 1,33 (95% CI = -0,72-3,38)

•
• • • Shazly et al.610 2015 MD = 2,62 (95% CI = -0,42-5,65)

•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = 2,73 (IV: -8,39, REM: 13,85)

••
PLN • • Park et al.597 WMD 2016 = 0,44 (95% CI = 3,46-4,35)
Interval kepercayaan CI, metode efek tetap FEM, varian terbalik IV, histerektomi
laparoskopi konvensional LH, kelenjar getah bening LN, perbedaan rata-rata MD, MH
Mantel-Haenszel, nr tidak dilaporkan, rasio odds OR, kelenjar getah bening panggul
PLN, metode efek acak REM , Histerektomi laparoskopi berbantuan robot RH, risiko
relatif RR, perbedaan rata-rata bobot WMD

Tabel 16. Kumpulan data tentang hasil perioperatif histerektomi

laparoskopi dengan bantuan robot dibandingkan dengan
histerektomi terbuka
referensi penulis Tahun RH versus OH
Lama tinggal
• Park et al.597 WMD 2016 = -4,33 (95% CI = -5,96--2,70)
•
• • • Shazly et al.610 2015 MD = -3,55 (95% CI = -5,00--2,10)

•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = -2,05 (IV: -2,80, REM: -1,29)

• Park et al.597 WMD 2016 = 16,76 (95% CI = -11,87-45,38)
•
• • • Shazly et al.610 2015 MD = 28,79 (95% CI = -2,15-59,74)

•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = 31,39 (IV: -10,33, REM: 73,11)

• • Kehilangan
darah • • Park et al.597 WMD 2016 = -409,04 (95% CI = -551,97--266,11)

•
• • • Shazly et al.610 2015 WMD = -384.29 (95% CI = -534.84--233.73)

•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = -334,17 (IV: -459,44, REM: -208,91)

• • Transfusi •
• Park et al.597 RR 2016 = 0,12 (95% CI = 0,07-0,2)
•
• • • Shazly et al.610 2015 OR = 0,12 (95% CI = 0,06-0,25)

•
• Reza dkk.609 _ 2010 ATAU = 0,18 (MH: 0,07, FEM: 0,44)

• • Total
LN • • Park et al.597 WMD 2016 = 0,56 (95% CI = -2,76-3,88)
•
• • • Shazly et al.610 2015 MD = -0,69 (95% CI = -3,37-1,99)

•
• Reza dkk.609 _ MD 2010 = 1,29 (IV: -4,16, REM: 6,73)

••
PLN • • Park et al.597 WMD 2016 = -3,71 (95% CI = -5,88--1,53)
Interval kepercayaan CI, metode efek tetap FEM, varian terbalik IV, LN
kelenjar getah bening, perbedaan rata-rata MD, MH Mantel- Haenszel, nr tidak dilaporkan,
Histerektomi terbuka OH, rasio odds OR, kelenjar getah bening pelvis PLN, metode efek
acak REM, histerektomi laparoskopi berbantuan robot RH, risiko relatif RR, perbedaan rata-
rata tertimbang WMD
Tabel 17. Data gabungan tentang hasil perioperatif dari operasi

radikal hemat saraf dibandingkan dengan operasi radikal konvensional
Hasil perioperatif Tahun NSRS versus CRS
Lama tinggal
• Van Gent et al.672 SDM 2016 = -0,82 (95% CI = -1,50--0,15)
•
•• Kim et al.651 SDM 2015 = -0,224 (95% CI = -0,400--0,047)

Waktu operatif
• Van Gent et al.672 SDM 2016 = 0,48 (95% CI = 0,16-0,79)
•
•• Kim et al.651 SDM 2015 = -0,047 (95% CI = -0,635-0,542)

Kehilangan darah
• Van Gent et al.672 SDM 2016 = -0,30 (95% CI = -0,64-0,04)

•
•• Kim et al.651 SDM 2015 = -0,251 (95% CI = -0,391--0,110)

Panjang vagina yang direseksi
• Kim et al.651 SDM 2015 = -0,498 (95% CI = -0,795--0,201)
Panjang parametrium • Kim et
al.651 SDM 2015 = -0,320 (95% CI = -0,707-0,064)
Interval kepercayaan CI, bedah radikal konvensional CRS, bedah radikal hemat saraf NSRS,
perbedaan standar SDM dalam cara

Tabel 18. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Park et al.597 tentang komplikasi relatif
terhadap histerektomi laparoskopi dengan bantuan robot dibandingkan dengan laparoskopi
konvensional dan laparotomi
Komplikasi RH versus OH RH versus LH
Komplikasi utama intra-operasi

• Cedera kandung kemih RR = 0,14 (95% CI = 0,01-2,68) RR = 0,14 (95% CI = 0,01-2,70)
•
••
Cedera ureter RR = 1,03 (95% CI = 0,26-4,06) RR = 0,91 (95% CI = 0,14-6,09)
•
Sistotomy RR = 1,65 (95% CI = 0,36-7,61) RR = 1,18 (95% CI = 0,48-2,89)

• • • Komplikasi mayor pasca operasi • •
Komplikasi vagina RR = 3,16 (95% CI = 1,00-9,99) RR = 1,48 (95% CI = 0,31-7,02)
•
• • Tromboemboli RR = 0,74 (95% CI = 0,17-3,24) RR = 0,43 (95% CI = 0,07-2,56)

•
• • Obstruksi ileus/usus RR = 0,57 (95% CI = 0,25-1,31) RR = 1,40 (95% CI = 0,34-5,81)

•
• • Infeksi luka • RR = 0,27 (95% CI = 0,08-0,90) nr

Komplikasi minor pasca operasi • •
Demam RR = 0,28 (95% CI = 0,12-0,69) RR = 0,45 (95% CI = 0,09-2,10)
•
••
Infeksi saluran kemih RR = 0,27 (95% CI = 0,09-0,82) RR = 0,37 (95% CI = 0,09-1,48)
Interval kepercayaan CI, histerektomi laparoskopi konvensional LH, nr tidak dilaporkan, histerektomi terbuka OH,
Histerektomi laparoskopi berbantuan robot RH, risiko relatif RR
Tabel 19. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Shazly et al.610 tentang komplikasi relatif
terhadap histerektomi laparoskopi dengan bantuan robot dibandingkan dengan laparoskopi
konvensional dan laparotomi
Komplikasi RH versus OH RH versus LH
Infeksi panggul dan pembentukan abses OR = 1,58 (95% CI = 0,58-4,35) OR = 1,09 (95% CI = 0,23-5,03)
Komplikasi kardiopulmoner ATAU = 0,84 (95% CI = 0,34-2,07) ATAU = 1,83 (95% CI = 0,45-7,47)
•
• Komplikasi terkait manset ATAU = 1,79 (95% CI = 0,54-5,93) ATAU = 0,79 (95% CI = 0,19-3,21)
•
• Morbiditas demam ATAU = 0,43 (95% CI = 0,20-0,89) ATAU = 0,47 (95% CI = 0,20-1,09)
•
• Obstruksi usus ATAU = 0,71 (95% CI = 0,29-1,71) ATAU = 1,14 (95% CI = 0,28-4,61)
•
• Komplikasi limfovaskular ATAU = 1,00 (95% CI = 0,41-2,46) ATAU = 0,80 (95% CI = 0,36-1,74)
•
• Peristiwa trombotik ATAU = 2,27 (95% CI = 0,76-6,82) ATAU = 1,10 (95% CI = 0,30-1,26)
•
• Readmission ATAU = 1,11 (95% CI = 0,36-3,36) ATAU = 1,26 (95% CI = 0,31-5,16)

•
• Operasi ulang ATAU = 0,62 (95% CI = 0,21-1,82) nr

•
• Komplikasi uretero-ginjal ATAU = 0,80 (95% CI = 0,24-2,68) ATAU = 0,94 (95% CI = 042-2,12)
•
• Retensi urin ATAU = 1,35 (95% CI = 0,20-8,85) ATAU = 0,62 (95% CI = 0,21-1,86)
•
• Komplikasi terkait luka • Interval ATAU = 0,31 (95% CI = 0,13-0,73) ATAU = 0,49 (95% CI = 0,13-1,80)
kepercayaan CI, histerektomi laparoskopi konvensional LH, nr tidak dilaporkan, histerektomi terbuka OH,
Histerektomi laparoskopi dengan bantuan robot RH

Tabel 20. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Kim et al.651 tentang
komplikasi operasi radikal hemat saraf dibandingkan dengan operasi
radikal konvensional
Komplikasi CRS versus NSRS
Komplikasi pasca operasi ATAU = 0,750 (95% CI = 0,527-1,068)
Durasi kateterisasi pasca operasi SDM = -1,369 (95% CI = -1,865--0,873)
Frekuensi kencing ATAU = 0,347 (95% CI = 0,183-0,658)
Inkontinensia urin SDM = 0,595 (95% CI = 0,294-1,207)
Retensi urin ATAU = 0,130 (95% CI = 0,015-1,116)
Dyuria SDM = 0,220 (95% CI = 0,012-4,145)
Urgensi urin ATAU = 0,711 (95% CI = 0,377-1,341)
Sensasi yang tidak normal ATAU = 0,067 (95% CI = 0,013-0,340)
Sembelit ATAU = 0,409 (95% CI = 0,150-1,113)
Diare ATAU = 0,407 (95% CI = 0,094-1,758)
Inkontinensia tinja ATAU = 0,258 (95% CI = 0,030-2,199)
Penurunan minat seksual ATAU = 0,525 (95% CI = 0,237-1,160)
Dispareunia ATAU = 0,683 (95% CI = 0,378-1,233)
Penurunan orgasme ATAU = 0,846 (95% CI = 0,430-1,663)
Penurunan kepuasan seksual ATAU = 0,666 (95% CI = 0,330-1,341)
Kekeringan vagina ATAU = 0,843 (95% CI = 0,264-2,689)
Interval kepercayaan CI, bedah radikal konvensional CRS, bedah radikal hemat saraf NSRS, rasio
odds OR, perbedaan standar SDM dalam cara
Tabel 21. Data gabungan tentang hasil onkologis operasi

radikal hemat saraf dibandingkan dengan operasi radikal
konvensional
Hasil onkologi Tahun NSRS versus CRS
OS
• Kim et al.651 SDM 2015 = 1.030 (95% CI = 0.646-1.641)

•2 tahun
OS • •Van Gent et al.672 2016 RR = 1.02 (95% CI = 0.99-1.05) •3 tahun OS
• • Van
Gent et al.672 2016 RR = 1.01 (95% CI = 0.95- 1.08) • OS 5 tahun • Van
Gent et
al.672 2016 RR = 1.03 (95% CI = 0.99-1.08)
DFS
• Kim et al.651 SDM 2015 = 1.056 (95% CI = 0.700-1.593)
DFS 2 tahun
• Kim et al.651 RR 2015 = 1,01 (95% CI = 0,95-1,05)
DFS 3 tahun
• Kim et al.651 RR 2015 = 0,99 (95% CI = 0,94-1,03)
DFS 5 tahun
• Kim et al.651 RR 2015 = 1,00 (95% CI = 0,95-1,06)
Interval kepercayaan CI, operasi radikal konvensional CRS, kelangsungan hidup

bebas penyakit DFS, rasio bahaya SDM, operasi radikal hemat saraf NSRS,
kelangsungan hidup keseluruhan OS, risiko relatif RR

11 Perawatan hemat kesuburan

11.1.1 Trakelektomi atau konisasi sederhana

Hasil fertilitas: Bentivegna et al.750 melakukan tinjauan literatur secara sistematis untuk mengevaluasi LoE 1-
hasil fertilitas, hasil obstetrik, dan penatalaksanaan infertilitas pada pasien FIGO stadium IB yang
diserahkan ke FSS. Lima prosedur FSS yang berbeda dipelajari (trakelektomi atau konisasi sederhana,
trakelektomi radikal vagina, trakelektomi radikal laparotomi, trakelektomi radikal laparoskopi murni atau
berbantuan robot, dan NACT diikuti dengan operasi konservatif).
Para penulis melaporkan hasil kesuburan dan hasil kebidanan dari sepuluh termasuk
seri285,350,492,510,523,524,751-757 mengevaluasi trachelectomy sederhana285,350,524,751,752,
reseksi kerucut (conisation, CKC, LEEP, LLETZ, atau laser conisation) 510,523,753-757, atau
trachelectomy ekstrafascial492 ( Tabel 22). Pengecualian karena alasan onkologis (keterlibatan nodul,
keterlibatan bagian atas spesimen trakelektomi, margin yang tidak adekuat, faktor prognostik histologis
yang buruk lainnya) menghilangkan manajemen FSS diamati pada 5,7% pasien. Tingkat morbiditas
pasca operasi yang berdampak pada fertilitas selanjutnya adalah rendah (3%, hanya stenosis serviks).
Hanya empat492.523.524.754.757 dari sepuluh seri285.350.492.510.523.524.751-757 menyebutkan
jumlah pasien yang berusaha hamil. Hal ini mungkin menjelaskan mengapa tingkat kehamilan secara
keseluruhan tampaknya terlalu rendah (56%), bahkan jika jumlah kasar kehamilan per jumlah total
prosedur tinggi (Tabel 22). Tidak ada tingkat fertilitas diskriminatif yang dideskripsikan menurut jenis
prosedur serviks yang digunakan (reseksi kerucut versus trakelektomi sederhana). Tingkat prematuritas
rendah dibandingkan dengan yang diamati setelah trakelektomi radikal vagina (15% berbanding 39%,
p <0,001).
Menggunakan teknik meta-analisis, Kyrgiou et al.758 menyelidiki efek teknik eksisi (CKC (sepuluh LoE 1-
studi759-768), LLETZ (sepuluh studi508,769-777), konisasi laser (tujuh studi773,778-783)) dan teknik
destruktif (ablasi laser (empat studi773,782-784)) pada hasil ibu dan janin selanjutnya. Perlu dicatat
bahwa penulis menyertakan studi yang mempertimbangkan metode konservatif kanker serviks stadium
IA1 FIGO dan/atau neoplasia intraepitel serviks dan bahwa tidak ada analisis terpisah yang hanya
memperhitungkan pasien dengan kanker serviks stadium IA1 FIGO yang tersedia.
LLETZ dan CKC dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko kelahiran prematur.
Hubungan antara konisasi laser dan kelahiran prematur sedikit tidak signifikan (Tabel 23). Heterogenitas
antarstudi yang signifikan diamati untuk studi konisasi laser, yang disebabkan oleh satu studi yang
bertentangan783. Pengecualian studi outlying ini mengurangi heterogenitas dan menghasilkan efek
yang signifikan (RR = 1,91 (95% CI = 1,03-3,55)). Perlu dicatat bahwa penulis tidak memberikan alasan
yang jelas untuk hasil yang luar biasa ini. Mereka menyebutkan bahwa hal itu mungkin disebabkan
oleh desain penelitian (penelitian memilih kontrol yang cocok dengan usia dan paritas dari interval
prelaser dari wanita yang sama). Ablasi laser tidak terkait secara signifikan dengan hasil ini.
Dalam tiga studi termasuk 773.774.778, risiko kelahiran prematur terkait dengan LLETZ atau konisasi
laser ditentukan sesuai dengan kedalaman kerucut dipotong (kurang dibandingkan lebih dari 10 mm).
Dalam ketiga penelitian tersebut, penulis mencatat peningkatan risiko secara signifikan jika
kedalamannya lebih dari 10 mm (pooled RR = 2,6 (95% CI = 1,3-5,3)). Jika kedalaman kerucut kurang
dari 10 mm, hasilnya heterogen; dua studi 773.778 tidak mengidentifikasi peningkatan risiko, sedangkan
satu 774 tidak menunjukkan hubungan yang signifikan, menghasilkan hubungan yang tidak signifikan (pooled RR =

1,5 (95% CI = 0,6-3,9)).
LLETZ dan CKC dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam risiko berat badan lahir rendah
(<2.500 g). Untuk konisasi laser dan ablasi laser, kumpulan estimasi risiko relatif tidak mencapai
signifikansi statistik (Tabel 23). Di antara empat prosedur (CKC, LLETZ, laser conisation, laser ablation),
CKC adalah satu-satunya prosedur yang dilaporkan berhubungan dengan peningkatan risiko operasi
caesar yang signifikan. Di antara tiga prosedur (LLETZ, konisasi laser, ablasi laser) yang diselidiki dalam
meta-analisis758 yang disebutkan di atas, LLETZ adalah satu-satunya yang memiliki hubungan dengan
peningkatan risiko pPROM yang signifikan. Tidak ada hubungan dengan peningkatan yang signifikan
dalam risiko kematian perinatal yang dilaporkan untuk keempat prosedur tersebut. Perlu dicatat bahwa
hubungan antara konisasi laser dan kematian perinatal sedikit tidak signifikan.
Meta-analisis785 lain yang memeriksa hubungan LEEP dan hasil kehamilan selanjutnya diidentifikasi
tetapi tidak dijelaskan karena tidak mengandung studi tambahan selain yang sudah ditangkap oleh meta-
analisis758 yang disebutkan di atas.
Empat studi asli454.468.471.473 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis/meta-analisis750.758 yang LoE 3
disebutkan di atas dan data pelaporan tentang melahirkan anak setelah perawatan konservatif dengan
konisasi saja yang diidentifikasi. Dari 30 pasien dengan penyakit FIGO stadium IA1 yang dievaluasi pada
tiga di antaranya 454.468.471, lima belas pasien memiliki dua puluh satu kehamilan yang menghasilkan
enam belas kelahiran hidup, dan dua pasien dengan penyakit FIGO stadium IA2 memiliki tiga kehamilan
yang berhasil. Dari 22 pasien yang diobati dengan konisasi pada studi keempat yang teridentifikasi473,
lima belas memiliki FIGO stadium IA1 dan tujuh memiliki penyakit FIGO stadium IA2. Sebelas dari wanita
ini memiliki delapan belas kehamilan dengan tiga belas kelahiran hidup dan empat aborsi spontan.
Sebagai bagian dari studi skala besar786, persalinan setelah LEEP memiliki peningkatan risiko persalinan LoE 2-
prematur spontan berikutnya secara signifikan (OR = 2,07 (95% CI = 1,88-2,27)). Membandingkan
persalinan setelah LEEP dengan persalinan setelah biopsi saja, risikonya masih meningkat secara
signifikan (OR = 1,66 (95% CI = 1,49-1,84)). Baik ablasi dan biopsi sebelum persalinan dikaitkan dengan
risiko persalinan prematur spontan yang jauh lebih tinggi, dibandingkan dengan persalinan tanpa prosedur
sebelumnya (OR = 1,40 (95% CI = 1,13-1,73) dan OR = 1,28 (95% CI = 1,20-1,35) , masing-masing).
Risiko persalinan prematur spontan setelah LEEP, dibandingkan dengan tanpa LEEP, meningkat secara
signifikan pada ketiga kategori usia kehamilan (preterm sedang (32-36 minggu): OR = 1,89 (95% CI =
1,71-2,09), sangat prematur (28-31 minggu): OR = 3,28 (95% CI = 2,56-4,19), dan sangat prematur (21-27
minggu): OR = 3,16 (95% CI = 2,27-4,40)).
Ketika persalinan wanita primipara dimasukkan, peningkatan risiko kelahiran prematur hanya sedikit
berkurang untuk kelompok LEEP (OR = 1,98 (95% CI = 1,75-2,23)).
Ketika hanya persalinan wanita yang memiliki setidaknya satu persalinan sebelum LEEP dan setelah
LEEP dimasukkan, peningkatan risiko masih signifikan (OR = 2,55 (95% CI = 1,42-4,57)).
Namun, tidak ada hubungan yang signifikan yang diamati ketika hanya persalinan wanita yang memiliki
setidaknya satu persalinan sebelum biopsi dan setelah biopsi dimasukkan (OR = 0,71 (95% CI =
0,45-1,11)).
Kualitas hidup: hanya satu studi kecil787 yang menganalisis kualitas hidup dalam hal hasil seksual dan LoE 3
reproduksi pada pasien yang menderita kanker serviks stadium awal, yang diserahkan ke kerucut eksisi
sebagai pengobatan hemat kesuburan, yang teridentifikasi. Setelah operasi, semua wanita mengalami
menstruasi teratur setelah waktu rata-rata 30 hari. Satu pasien (4,4%) mengalami kesulitan dalam
pelumasan, 3 (13%) memiliki kecemasan tentang kinerja, 6 (26,1%) mengeluhkan dispareunia yang
teratasi dalam 3 bulan berikutnya. Secara keseluruhan, 11 (48%) menunjukkan kekhawatiran tentang a

kehamilan berikutnya, di antaranya 7 (30%) takut tidak dapat hamil, 1 (4,4%) mempertahankan kehamilan,
2 (8,7%) mengalami kekambuhan selama kehamilan dan 1 (4,4%) takut kemungkinan dampak negatif dari
riwayat kanker mereka pada bayi. Enam belas wanita (70%) mengalami pemulihan psikologis dan fisik
segera, 4 (17%) setelah 3 bulan dan 2 (9%) setelah 12 bulan. Tidak ada pasien yang menulis untuk
memiliki kekhawatiran tentang memilih hemat kesuburan ini
perlakuan.
Hasil onkologis: sebagai bagian dari tinjauan sistematis lainnya (13 seri atau laporan LoE 1-
kasus285,475,492,510,523,524,751,753,755-757,788,789 ), Bentivegna et al.790 membahas hasil
onkologis setelah penatalaksanaan tersebut pada pasien dengan tumor FIGO stadium IB1 berukuran 2 cm atau lebih kecil (Tabel 24).
Semua pasien kecuali empat (98%) menjalani diseksi PLN (limfadenektomi panggul total atau diseksi SN).
Lima persen pasien dikeluarkan karena keterlibatan nodal. Empat pasien (tiga lokal dan satu nodal)
memiliki penyakit berulang (1,7%). Tidak ada kekambuhan invasif terlihat pada pasien tanpa LVSI. Perlu
dicatat bahwa data awal hilang untuk satu pasien.
11.1.2 Trakelektomi radikal vagina (operasi Dargents)

Hasil fertilitas: hampir setengah dari modalitas FSS yang diidentifikasi oleh Bentivegna et al.750 dilakukan LoE 1-
menggunakan trakelektomi radikal vagina. Para penulis melaporkan kasus hasil fertilitas dan hasil obstetrik
dari 19 seri70,477,524,791-826 (Tabel 22). Alasan onkologi menyebabkan ditinggalkannya prosedur FSS
pada 11% pasien. Tujuh belas70,477,524,791-823 dari sembilan belas tim70,477,524,791- 826
menggunakan cerclage profilaksis pada akhir prosedur. Perlu dicatat bahwa informasi ini tidak disebutkan
oleh tiga tim524.811.823. Stenosis serviks adalah komplikasi paling umum yang mungkin berdampak pada
kesuburan (8%). Infertilitas setelah prosedur pembedahan terkait dengan faktor serviks pada setidaknya
49% kasus (perlu dicatat bahwa penyebab infertilitas tidak dilaporkan pada sekitar seperlima kasus). Lima
puluh tiga persen dari pasien ini telah mencapai setidaknya satu kehamilan setelah penatalaksanaan
infertilitas.
Dua tinjauan sistematis lainnya827.828 yang ditemukan tidak dijelaskan karena tidak mengandung studi
tambahan di luar yang telah ditangkap oleh tinjauan sistematis750 yang disebutkan di atas.
Sebuah studi asli829 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis750,827,828 yang disebutkan di atas LoE 2-
diidentifikasi dan menyajikan temuan yang konsisten dengan yang dilaporkan sebelumnya.
Dua studi asli lainnya830.831 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis750.827.828 yang disebutkan di LoE 3
atas juga diidentifikasi tetapi hasilnya dibatasi terutama oleh jumlah pasien yang dievaluasi sangat sedikit.
Hasil perioperatif: sebagai bagian dari tinjauan sistematis yang membandingkan efek trakelektomi radikal LoE 1-
pervaginam dan histerektomi radikal (lima penelitian799,801,803,808,832), Han et al . tinggal di rumah
sakit. Perlu dicatat bahwa kebutuhan transfusi darah adalah satu-satunya kriteria yang data gabungannya
dilaporkan (RR = 0,33 (95% CI = 0,12-0,90)). Kehilangan darah dicatat dalam empat
penelitian799.801.803.832. Data dari tiga penelitian799.801.803 menunjukkan penurunan
volume kehilangan darah pada trakelektomi vagina radikal dibandingkan dengan histerektomi radikal.
Analisis statistik tidak dilakukan pada studi yang tersisa832. Empat dari studi termasuk 799.801.803.832
disajikan data durasi tinggal di rumah sakit. Keseluruhan data yang dikumpulkan tentang rawat inap di
rumah sakit sangat mendukung trakelektomi vagina radikal. Terakhir, data tentang durasi operasi tersedia
dalam 5 studi termasuk 799.801.803.808.832. Dua dari studi ini803,808 mengungkapkan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam durasi operasi, sedangkan dua studi799,801 menunjukkan bahwa durasi
operasi trakelektomi vaginal radikal lebih lama daripada histerektomi radikal. Studi lain832 tidak memberikan
hasil statistik.

85
Tingkat komplikasi/ Kualitas hidup: analisis gabungan, yang dilakukan oleh Han et al.833, dari trakelektomi LoE 1-
vagina radikal dibandingkan dengan histerektomi radikal gagal mendeteksi perbedaan yang signifikan dalam
intraoperatif (lima studi799,801,803,808,832, RR = 1,99 (95% CI = 0,61- 6.25)) dan komplikasi pasca operasi
(empat studi801,803,808,832, RR = 0,36 (95% CI = 0,10-1,27))).
Komplikasi intraoperatif termasuk cedera vaskular akibat diseksi LN dan cedera pada kandung kemih atau
ureter akibat manipulasi bedah pada vagina atau rongga perut.
Dalam sebuah studi yang menggambarkan kualitas hidup setelah trakelektomi vagina radikal, Alenxander- LoE 2-
Sefre et al.799 menunjukkan bahwa terdapat insiden yang lebih tinggi dari masalah psikologis (17%
berbanding 10%) dan dispareunia pada pasien setelah trakelektomi vagina radikal (20% berbanding 2 %).
Hasil onkologi: berdasarkan 21 series70,477,524,791-793,795-820,822-826,834-837, Bentivegna et al.790 LoE 1-

melaporkan margin positif atau dekat (<5 mm) pada 3% pasien. Di antara pasien dengan tumor FIGO stadium
IB1 lebih besar dari 2 cm, 17% pasien memiliki penyakit berulang, dibandingkan dengan 4% pasien dengan
tumor FIGO stadium IB1 2 cm atau lebih kecil (p = 0,001). Tak satu pun dari penelitian yang disertakan
memberikan jumlah, lokasi (di dalam tumor atau di sekitarnya), dan jenis (pembuluh darah atau limfatik) dari
fokus LVSI. Lima persen kasus negatif LVSI dengan tumor berukuran 2 cm atau lebih kecil mengalami
penyakit berulang dibandingkan dengan 7% kasus positif LVSI (p = 0,15).
Data dari empat percobaan801,803,808,832 termasuk dalam tinjauan sistematis yang dilakukan oleh Han et
al.833 tersedia untuk menghitung risiko relatif untuk tingkat PFS 5 tahun. Tidak ada perbedaan yang signifikan
pada tingkat PFS 5 tahun antara trakelektomi vaginal radikal dan histerektomi radikal (RR = 0,99 (95% CI =
0,95-1,02)). Tingkat OS 5 tahun, berdasarkan tiga penelitian803,808,832, tidak berbeda antara trakelektomi
vaginal radikal dan histerektomi radikal (RR = 0,97 (95% CI = 0,93-1,02)).
Enam penelitian asli477.798.809.810.814.838 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh LoE 2-
Han et al.833 juga telah diidentifikasi dan mengungkapkan bahwa trakelektomi radikal vagina tidak
meningkatkan angka kekambuhan dibandingkan dengan histerektomi radikal.
11.1.3 Trakelektomi radikal abdomen Hasil

fertilitas: Bentivegna et al.750 juga memberikan hasil fertilitas, hasil obstetrik, dan penatalaksanaan infertilitas LoE 1-
pada pasien dengan FIGO stadium IB yang diserahkan ke trakelektomi radikal laparotomi dari dua puluh satu
seri291,693,815,824,839-869 (Tabel 22 ). Pengecualian untuk alasan onkologis menghilangkan manajemen
FSS diamati pada 12,5% pasien. Stenosis serviks adalah komplikasi paling umum yang mungkin berdampak
pada kesuburan (8%). Beberapa kasus sepsis intra-abdomen parah dilaporkan (abses tubo-ovarium atau
abses intra-abdomen/peritonitis lokal (1,7%)), kemungkinan berdampak pada kesuburan selanjutnya,
dilaporkan dengan pendekatan bedah ini. Tingkat kesuburan pada pasien yang menjalani trakelektomi radikal
laparotomi adalah 44% berbanding 57% dan 65% (p <0,001) pada pasien yang diobati dengan trakelektomi
radikal invasif minimal atau vaginal (laparoskopi invasif minimal). Tingkat kehamilan serupa dalam kasus
pelestarian atau ligasi arteri uterina dilaporkan (45% berbanding 44%, p > 0,05). Mengenai dampak
pemasangan rahim pada angka kelahiran hidup, angka ini, masing-masing 61% dan 70% secara berurutan
menyebutkan penggunaan atau tidak penggunaan pengikatan profilaksis (p > 0,05). Tingkat prematuritas
lebih tinggi pada pasien yang menjalani trakelektomi radikal dengan laparotomi dibandingkan dengan mereka
yang menjalani trakelektomi radikal invasif minimal atau vagina tetapi tanpa perbedaan pada tingkat kelahiran
hidup (Tabel 22).
Stenosis serviks (9,5%) juga merupakan komplikasi paling umum yang mungkin berdampak pada kesuburan
dalam tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh Pareja et al.870 (dua belas laporan seri
kasus291,842,843,846,847,852,853,855,857,858,862,871 dan tujuh belas laporan kasusNA). Delapan puluh
lima persen pasien mampu mempertahankan kesuburannya. Tiga puluh delapan persen berusaha untuk hamil,

dan 59,3% dari mereka dapat hamil.
Mengenai trakelektomi radikal invasif minimal, Bentivegna et al.750 memasukkan 10

seri76,819,826,856,867,872-880 yang mengevaluasi bedah laparoskopi murni dan/atau bedah laparoskopi
berbantuan robot. Pengecualian untuk alasan onkologis menghilangkan manajemen FSS diamati pada 7%
pasien. Semua tim menggunakan cerclage profilaksis pada akhir prosedur. Delapan tim mengawetkan arteri
uterina. Perlu dicatat bahwa informasi ini tidak disebutkan oleh satu tim. Semua kecuali dua tim856,873
mengawetkan arteri uterina (satu tim856 tidak menyebutkan data ini). Sekali lagi, stenosis serviks merupakan
komplikasi paling umum yang mungkin berdampak pada kesuburan (5%). Erosi serviks merupakan komplikasi
tersering kedua yang berdampak pada fertilitas (3,8%).
Tinjauan sistematis lainnya881 telah diidentifikasi tetapi tidak dijelaskan karena (1) tidak berisi studi tambahan
di luar yang telah dijelaskan di atas dan (2) tidak ada data terpisah yang mempertimbangkan jenis trakelektomi
radikal yang dijelaskan.
Sebuah studi asli882 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis750.881 yang disebutkan di atas telah LoE 2-
diidentifikasi. Di antara 34 pasien yang berusaha untuk hamil setelah trakelektomi radikal perut, delapan pasien
mencapai kehamilan (24%). Semua bayi dilahirkan melalui operasi caesar.
Sebuah studi asli883 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis750,881 yang disebutkan di atas dan LoE 3
mengevaluasi hasil bedah dan obstetrik pasien yang menjalani trakelektomi radikal laparoskopi juga diidentifikasi
tetapi hasilnya dibatasi terutama oleh jumlah pasien yang dievaluasi sangat sedikit.
Hasil perioperatif: meta-analisis884 dari tiga uji klinis terkontrol70,803,808 menilai efikasi dan keamanan LoE 1-
trakelektomi radikal dan histerektomi radikal untuk pasien dengan kanker serviks dini. Tidak ada perbedaan
dalam transfusi darah (OR = 0,29 (95% CI = 0,06-1,36)) yang dilaporkan. Penulis tidak dapat melakukan meta-
analisis mengenai waktu operasi, kehilangan darah, jumlah LN, dan masa tinggal di rumah sakit. Pada uji coba
pertama70, waktu operasi trakelektomi radikal secara signifikan lebih lama, namun hal ini tidak terjadi pada
dua uji coba lainnya803.808. Satu trial803 memberikan data mengenai rawat inap pasca operasi dan durasi
volume residu urin normal, keduanya secara signifikan lebih pendek untuk trachelectomy radikal (1 hari versus
6 hari, p <0,001 untuk keduanya). Temuan sumbang 70.808 diamati sehubungan dengan jumlah LN yang
dihapus.
Temuan yang konsisten dilaporkan dalam hal transfusi darah oleh studi asli yang diterbitkan oleh Li et al.885 LoE 2-
yang tidak termasuk dalam meta-analisis884 yang disebutkan di atas. Tidak ada perbedaan sehubungan
dengan waktu operasi, perkiraan kehilangan darah, dan rawat inap yang dicatat.
Tingkat komplikasi: meta-analisis884 dari tiga uji klinis terkontrol70.803.808 yang disebutkan di atas LoE 1-
menunjukkan juga tidak signifikan antara trakelektomi radikal dan histerektomi radikal dalam hal komplikasi
keseluruhan intra dan pasca operasi (OR = 1,66 (95% CI = 0,11-25,28) dan OR = 0,52 (masing-masing 95%
CI = 0,11-2,48). Dibandingkan dengan histerektomi radikal, trakelektomi radikal tidak meningkatkan atau
menurunkan risiko komplikasi infeksi dan non infeksi pasca operasi (OR = 0,46 (95% CI = 0,16-1,33) dan OR
= 0,53 (masing-masing 95%% CI = 0,09- 3,03) .
Temuan yang sepenuhnya konsisten dijelaskan oleh Li et al.885 dalam hal komplikasi intra dan pasca operasi. LoE 2-

Kualitas hidup: kualitas hidup setelah trakelektomi radikal dijelaskan dalam empat studi yang LoE 3
teridentifikasi813,886-889. Yang pertama813.886, penulis melaporkan bahwa ada penurunan proporsi pasien
yang takut berhubungan seks, dari 83% menjadi 23% setelah operasi pada penilaian 12 bulan. Dispareunia
menurun dari waktu ke waktu dan berkurang seiring dengan rasa takut akan hubungan seksual. Rata-rata
aktivitas seksual pasien ditemukan meningkat dari 37% menjadi 70% pada penilaian tindak lanjut 6 bulan.
Yang kedua 887 mendokumentasikan perjuangan pra operasi yang dihadapi oleh semua pasien muda di tengah
mempertimbangkan pilihan pengobatan (trakelektomi radikal atau histerektomi radikal), dan kerentanan mereka
selama periode pasca operasi segera. Wanita yang memilih histerektomi radikal dan mereka yang memilih
trakelektomi radikal menunjukkan skor sugestif depresi dan kesusahan sebelum operasi (berdasarkan skala
depresi studi epidemiologi Pusat (CES-D) dan skala Dampak peristiwa (IES), masing-masing). Pengukuran
suasana hati, tekanan, fungsi seksual, dan kualitas hidup tidak berbeda secara signifikan menurut jenis
pembedahan.
Kedua kelompok mengalami penurunan kualitas hidup dan disfungsi seksual pasca operasi dibandingkan
dengan tindakan awal pra operasi (yang diukur dengan penilaian Fungsional terapi kanker serviks (FACT-Cx),
CES-D, IES, dan indeks fungsi seksual Wanita (FSFI) ). Namun, kedua kelompok menunjukkan proses adaptif
selama 2 tahun berikutnya dengan peningkatan skor dari penurunan awal pasca operasi.
Studi teridentifikasi ketiga888 menggunakan beberapa kuesioner tervalidasi termasuk FSFI, kuesioner perubahan
fungsi seksual-vagina, dan modul kanker serviks EORTC. Studi ini menunjukkan bahwa pasien yang menjalani
trakelektomi vagina radikal mengalami penurunan yang signifikan dalam disfungsi sekual dan status kesehatan
global selama 12 bulan pasca perawatan.
Namun, meskipun aktivitas seksual meningkat selama masa tindak lanjut, skor tidak pernah mencapai kontrol
yang sehat. Menggunakan FACT-Cx, FSFI, Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan umum (SF-12),
inventarisasi gejala MD Anderson, dan Kepuasan dengan skala keputusan studi yang diidentifikasi keempat889
menunjukkan bahwa beberapa penilaian kualitas hidup, seksual, dan fungsional menurun segera setelah
operasi setelah trakelektomi radikal, bagaimanapun, sebagian besar kembali ke tindakan awal 6 bulan pasca
operasi. Penurunan kesejahteraan emosional yang terus-menerus terlihat hingga 4 tahun setelah prosedur
trakelektomi radikal.
Hasil onkologis: setelah rata-rata waktu tindak lanjut 31,6 bulan, tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh Pareja LoE 1-
et al.870 (dua belas laporan seri kasus 291.842.843.846.847.852.853.855.857.858.862.871 dan tujuh belas
laporan kasus NA) mengidentifikasi kekambuhan pada 3,8% pasien. Kematian akibat kanker serviks setelah
trakelektomi radikal perut dilaporkan pada 0,4% pasien.
Bentivegna et al.790 (dua puluh delapan seri291.693.700.824.839.843-847.849-852.855-858.860.862-869.871.890-895)

mengamati penyakit berulang pada 5% kasus, dimana 29% meninggal. Di antara setidaknya 167 pasien dengan
tumor FIGO stadium IB1 yang ditentukan berukuran 2-4 cm, delapan (5%) memiliki penyakit berulang.
Para penulis juga memberikan data tentang trakelektomi radikal laparoskopi murni (delapan belas
seri76,826,856,867,872-874,877,878,896-902). Semua kecuali empat tim 856.873.899.900 mempertahankan
arteri uterina, dan empat 874.898.901.902 juga menggunakan operasi hemat saraf. Enam persen pasien
memiliki penyakit berulang, di antaranya 17% memiliki tumor FIGO stadium IB1 lebih besar dari 2 cm (Tabel
24). Hanya satu819.879.880 dari sembilan seri555.819.855.856.879.880.898.903-908 yang menyediakan data
tentang trakelektomi radikal laparoskopi berbantuan robot yang melaporkan tindak lanjut lebih dari 24 bulan.
Four905-908 dari mereka tidak melaporkan tindak lanjut apapun. Perlu dicatat bahwa data yang tersedia
menunjukkan bahwa trakelektomi radikal laparoskopi dengan bantuan robot masih dalam tahap kelayakan
tanpa data yang jelas tentang hasil spesifik atau kegunaan prosedur ini dibandingkan dengan trakelektomi
radikal laparoskopi murni.
Sebagai bagian dari meta-analisis884 dari tiga uji klinis terkontrol70.803.808 yang disebutkan di atas,

trakelektomi radikal tidak meningkatkan atau menurunkan risiko kekambuhan (OR = 1,38 (95% CI = 0,58-3,28)),
risiko kematian pasca operasi (OR = 1,14 (95% CI = 0,42-3,11)), RFS 5 tahun (OR = 1,17 (95% CI =
0,54-2,53)), dan OS 5 tahun (OR = 0,86 (95% CI = 0,30-2,43)) dibandingkan dengan histerektomi radikal.
Di sini sekali lagi, Li et al.885 menggambarkan temuan yang sepenuhnya konsisten dengan yang dilaporkan LoE 2-
oleh meta-analisis884 yang disebutkan di atas. Dalam seri yang diterbitkan oleh Okugawa et al.882, tingkat
kekambuhan setelah trakelektomi radikal perut adalah 1,1% tanpa kematian.
11.1.4 Kemoterapi neoadjuvan diikuti dengan pembedahan konservatif Hasil

fertilitas: Bentivegna et al.750 melaporkan hasil fertilitas dan hasil obstetrik dari 9 seri yang LoE 1-
disertakan547,548,550-552,557-560,693,795,909-911 mengevaluasi NACT diikuti dengan pembedahan
konservatif (Tabel 22). Dua prosedur pembedahan digunakan: trakelektomi sederhana/reseksi kerucut (31%)
dan trakelektomi radikal (69%). Ketika trakelektomi radikal dilakukan setelah NACT, semua tim menggunakan
cerclage profilaksis di akhir prosedur. Prosedur FSS ditinggalkan atau tidak dipertahankan karena alasan
onkologis pada 8% pasien. Stenosis serviks diamati pada 8% pasien.
Di antara pasien yang memiliki setidaknya satu kali kehamilan, 48% dan 38% pasien masing-masing menjalani
reseksi serviks sederhana dan trakelektomi radikal. Tingkat prematuritas lebih rendah dibandingkan dengan
yang diamati setelah trakelektomi radikal vagina atau perut (15% berbanding 39% dan 57%, p <0,001). Delapan
puluh dua persen persalinan prematur terkait dengan pPROM. Tingkat fertilitas yang dilaporkan tinggi pada
pasien yang telah menerima NACT sebelum FSS, tetapi ini mungkin disebabkan oleh seri terbaru911 yang
mencakup hampir setengah dari kasus NACT yang dilaporkan dalam literatur yang diidentifikasi oleh Bentivegna
et al.750 dan mencakup 86% pasien ingin hamil yang telah mencapai setidaknya satu kali kehamilan. Tingkat
setelah mengeluarkan seri terbaru ini serupa dengan yang diperoleh dengan teknik trakelektomi radikal lainnya.
Sebagai bagian dari tinjauan sistematis lainnya, Pareja et al.912 mengidentifikasi 14 laporan548-560,913
membahas penggunaan NACT pada pasien dengan kanker serviks stadium awal (FIGO stadium IB1-IIA) yang
tertarik pada fertilitas di masa mendatang. Sebanyak 8 pasien tidak mempertahankan fertilitas dan di antara
65 pasien sisanya (89%) yang mempertahankan fertilitas setelah NACT, 20 kehamilan dilaporkan (30,7%),
dengan 16 persalinan (6 prematur dan 10 aterm), 2 kehamilan berlanjut, 1 kehamilan ektopik, dan 3 keguguran
(beberapa wanita melahirkan lebih dari satu bayi).
Perlu dicatat bahwa hasil yang dijelaskan dalam tinjauan sistematis750,912 yang disebutkan di atas harus
ditafsirkan dengan hati-hati karena (1) heterogenitas rejimen NACT yang digunakan dalam studi yang
disertakan, (2) heterogenitas mengenai jenis prosedur bedah yang digunakan setelah NACT, dan (3) jumlah
pasien yang dievaluasi (hanya satu studi911 yang menghasilkan setidaknya 60 pasien).
Hasil dari dua studi yang teridentifikasi914,915 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis750,912 yang LoE 3
disebutkan di atas dan evaluasi hasil fertilitas dan kehamilan pada pasien dengan kanker serviks setelah
menjalani NACT sangat dibatasi oleh jumlah pasien yang dievaluasi sangat sedikit. Dalam delapan (67%)
pasien yang mencari kehamilan setelah perawatan, empat kehamilan terjadi pada tiga wanita.
Hasil onkologis: Bentivegna et al.790 memasukkan tujuh belas seri atau laporan kasus547-549,551- LoE 1-
556,558-560,693,795,822,896,909,910,913,916,917 menilai NACT untuk mempromosikan pelestarian
kesuburan pada pasien dengan kanker serviks invasif yang 87% menjalani konservasi uterus. Di antara pasien
dengan penyakit FIGO stadium IB1 (75%), 61% memiliki tumor berukuran 2-4 cm. Rejimen neoadjuvant yang
paling sering digunakan adalah tiga kursus kemoterapi berbasis platinum. Sembilan belas per

persen pasien membutuhkan terapi tambahan, dengan 79% dari mereka membutuhkan histerektomi.
Penyakit berulang diamati pada 6% pasien yang menjalani konservasi rahim, sepertiga di antaranya
meninggal (Tabel 24). Dua kekambuhan (33%) terlihat pada pasien dengan penyakit FIGO stadium IB2
awal (dengan penyakit residual berukuran 3 mm dan 15 mm), tiga (50%) pada pasien dengan tumor FIGO
stadium IB1 awal 2 cm atau lebih besar, dan satu ( 17%) pada pasien dengan tumor FIGO tahap IB1 awal
yang lebih kecil dari 2 cm.
Kasus seorang pasien dengan FIGO stadium IB2 yang menunjukkan regresi lengkap patologis terhadap LoE 3
NACT, diterbitkan oleh Feng et al.915, tidak menunjukkan adanya penyakit berulang 72 bulan setelah operasi.
11.1.5 Teknik hemat kesuburan lainnya

Preservasi ovarium: termasuk 5 studi918-922, Jiao et al.923 mengevaluasi keamanan preservasi ovarium LoE 1-
menurut tipe histologis. Insiden metastasis ovarium pasien dengan adenokarsinoma stadium awal dan
karsinoma sel skuamosa masing-masing adalah 2% dan 0,4% (OR = 5,27 (95% CI = 2,14-13,45). Pada
1.427 pasien dengan adenokarsinoma atau karsinoma sel skuamosa serviks (FIGO stadium IIA penyakit)
yang menjalani histerektomi, tidak ada kekambuhan ovarium yang diamati setelah pelestarian ovarium
unilateral atau bilateral pada pasien adenokarsinoma dalam tindak lanjut (30-68 bulan).Namun, perlu dicatat
bahwa 15 pasien dengan karsinoma sel skuamosa berkembang kekambuhan panggul.
Berdasarkan data dari enam penelitian919,920,922,924-926, Touhami et al.927 mengamati bahwa

setidaknya satu dari faktor risiko berikut terdapat pada 97% pasien dengan metastasis ovarium dari
adenokarsinoma serviks: usia > 45 tahun, stadium FIGO > IB, LN positif, invasi stroma dalam, LVSI, invasi
korpus, invasi parametrium atau ukuran tumor > 4 cm. Semua seri adenokarsinoma FIGO stadium
IB919-922.925.928 melaporkan kejadian metastasis ovarium di bawah 4%, dengan kejadian global
keseluruhan 2%. Pada 119 pasien dengan adenokarsinoma serviks (FIGO stadium IIA) yang dimasukkan
oleh Touhami et al.927 (lima penelitian919,929-932), tidak ada yang berkembang menjadi kekambuhan
ovarium setelah preservasi ovarium dengan waktu tindak lanjut rata-rata 56 bulan.
Studi asli933 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis/meta-analisis923,927 yang disebutkan di atas juga LoE 2-
diidentifikasi. Sebagai bagian dari penelitian ini yang mengevaluasi dampak preservasi ovarium pada
prognosis pada wanita dengan adenokarsinoma serviks, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan pada
DFS atau OS antara wanita dengan salpingo-ooforektomi bilateral dan preservasi ovarium.
Transposisi ovarium: data yang tersedia934-954 yang mengevaluasi PL untuk menjaga fungsi ovarium pada LoE 3
pasien kanker serviks terbatas terutama karena (1) jumlah pasien yang sangat kecil yang termasuk dalam
sebagian besar studi yang teridentifikasi, (2) variasi yang luas dalam tipe operasi transposisi ovarium
dilakukan (OT robotik bilateral, OT laparoskopi unilateral, OT laparoskopi unilateral dengan ooforektomi
kontralateral, OT laparoskopi bilateral, OT unilateral melalui laparotomi, OT bilateral melalui laparotomi),
dan (3) tidak adanya analisis dengan mempertimbangkan jenis perawatan pasca operasi dilakukan
(brachytherapy vagina, terapi radiasi eksternal, terapi radiasi eksternal dan brachytherapy vagina). Data
yang tersedia menyelidiki faktor risiko potensial terkait dengan kekambuhan kanker serviks berikut
transposisi ovarium juga terlalu terbatas untuk menentukan pola faktor risiko tertentu.
Transplantasi rahim: hingga saat ini, 11 transplantasi rahim955-957 dilakukan di seluruh dunia pada pasien LoE 3
(hanya satu pasien yang sebelumnya menjalani histerektomi radikal untuk kanker serviks pada stadium
yang tidak ditentukan). Dari jumlah tersebut, tujuh mempertahankan potensi reproduksinya, dengan rahim
yang ditransplantasikan dan siklus menstruasi yang teratur. Semua wanita menerima imunosupresi untuk
mencegah penolakan transplantasi. Aliran darah arteri uterina mereka tidak berubah. Pada bulan september
2014, Brännström et al.958 melaporkan kelahiran hidup pertama (dengan normal

berat badan untuk usia kehamilan (31 minggu dan 5 hari)) setelah transplantasi rahim, pada pasien yang
menderita sindrom Rokytanski, setelah perawatan fertilisasi in vitro pada pasien dan pasangannya. Kehamilan
tidak memiliki komplikasi, dengan evaluasi janin jinak dan lancar selama kehamilan.
11.1.6 Profilaksis progesteron vagina Riwayat

kelahiran prematur spontan sebelumnya: sebagai bagian dari tinjauan sistematis959 yang menilai manfaat LoE 1-
dan bahaya progesteron untuk pencegahan kelahiran prematur bagi wanita yang dianggap memiliki
peningkatan risiko kelahiran prematur dan termasuk sebelas RCT960-994, ada penurunan yang signifikan
secara statistik pada kematian perinatal secara keseluruhan untuk wanita yang diberikan progesteron selama
kehamilan (Tabel 25). Ada juga perbedaan yang signifikan dalam kelahiran prematur kurang dari 34 minggu
kehamilan, berat lahir bayi kurang dari 2.500 g, penggunaan ventilasi bantuan, necrotizing enterocolitis,
kematian neonatal, masuk NICU, dan perpanjangan kehamilan dalam beberapa minggu antara progesteron
dan plasebo.
Namun, untuk hasil bayi Skor Apgar < 7 pada 5 menit, sindrom gangguan pernapasan, kematian janin
intrauterin, perdarahan intraventrikular (semua derajat, derajat III atau IV), leucomalacia periventrikular,
retinopati prematuritas, sepsis neonatal, paten ductus arteriosus, kematian janin intrauterin , lama perawatan
neonatal di rumah sakit, persalinan prematur terancam, kelahiran vagina spontan, reaksi obat yang
merugikan, kelahiran caesar, penggunaan kortikosteroid antenatal, penggunaan tokolisis antenatal,
keterlambatan perkembangan, gangguan intelektual, gangguan motorik, gangguan penglihatan, gangguan
pendengaran, cerebral palsy , kesulitan belajar, tinggi badan kurang dari persentil ke-5 , berat badan kurang
dari persentil ke-5 , berat badan bayi pada 6, 12 dan 24 bulan follow-up, panjang badan pada 6, 12, dan 24
bulan follow-up, atau lingkar kepala bayi pada 6 , 12 dan 24 bulan tindak lanjut, tidak ada perbedaan
signifikan yang diidentifikasi secara statistik. Perlu dicatat juga bahwa penulis tidak menemukan efek yang
berbeda pada sebagian besar hasil yang diperiksa ketika mempertimbangkan rute pemberian progesteron
(intramuskular, vagina atau oral).
Wanita dengan serviks pendek yang teridentifikasi melalui USG: tinjauan sistematis959 yang disebutkan di LoE 1-
atas juga memberikan data tentang manfaat dan bahaya progesteron bagi wanita dengan serviks pendek
yang teridentifikasi melalui USG (empat RCT995-1000). Wanita yang diberikan progesteron secara signifikan
lebih kecil kemungkinannya untuk melahirkan prematur pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, usia
kehamilan kurang dari 28 minggu, dan lebih mungkin mengalami urtikaria reaksi obat yang merugikan (Tabel 26).
Untuk kematian perinatal, prematur kurang dari 37 minggu kehamilan, bayi lahir dengan berat badan kurang
dari 2.500 g, sindrom gangguan pernapasan, skor Apgar kurang dari 7 pada 5 menit, membutuhkan bantuan
ventilasi, perdarahan intraventrikular (semua derajat, dan derajat III atau IV), periventrikular leucomalacia,
retinopathy of prematurity, necrotizing enterocolitis, neonatal sepsis, kematian janin intrauterin, kematian
neonatal, masuk NICU, ancaman persalinan prematur, pPROM, reaksi obat yang merugikan (apa saja,
tempat suntikan, mual), perpanjangan kehamilan, operasi caesar, atau tokolisis antenatal, tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik yang diidentifikasi.
Para penulis tidak menemukan efek yang berbeda pada hasil yang diperiksa (periventrikular leucomalacia,
retinopathy of prematurity, dan necrotizing enterocolitis) ketika mempertimbangkan rute pemberian
progesteron (intramuskular versus vagina) (Tabel 26). Analisis subkelompok dengan dosis kumulatif total
progesteron (<500 mg versus> 500 mg) juga dilakukan. Tidak ada efek diferensial untuk dua hasil yang
diperiksa yang dilaporkan (periventrikular leucomalacia: RR = 1,49 (95% CI = 0,13-16,87) dan masuk NICU:
RR = 1,09 (95% CI = 0,72-1,65)). Perlu dicatat bahwa penulis tidak dapat menilai pengaruh usia kehamilan
saat memulai terapi.

Wanita dengan kehamilan ganda: sepuluh RCT972,1001-1022 dimasukkan dalam meta-analisis yang LoE 1-
dilakukan oleh Dodd et al.959. Untuk wanita yang diberikan progesteron selama kehamilan, kematian
perinatal, kelahiran prematur kurang dari 34 minggu kehamilan, kelahiran prematur kurang dari 37
minggu atau 28 minggu kehamilan, berat lahir bayi kurang dari 2.500 g, skor Apgar kurang dari 7 pada
5 menit, sindrom gangguan pernapasan, perlu untuk ventilasi, perdarahan intraventrikular, leucomalacia
periventrikular, retinopati prematuritas, penyakit paru kronis, necrotizing enterocolitis, kematian
neonatal, masuk NICU, pPROM, reaksi obat yang merugikan, operasi caesar, kelahiran spontan,
kelahiran dengan bantuan, kepuasan dengan terapi, tokolisis antenatal atau antenatal kortikosteroid,
tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang teridentifikasi bila dibandingkan dengan
plasebo (Tabel 27, Tabel 28).
Tidak ada perbedaan efek yang ditemukan pada sebagian besar hasil yang diperiksa ketika
mempertimbangkan rute pemberian progesteron (intramuskular versus vagina). Namun, untuk kelahiran
spontan, berat lahir bayi kurang dari 2.500 g dan masuk NICU, analisis subkelompok menunjukkan
efek yang berbeda antara dua rute pemberian (Tabel 27). Perlu dicatat bahwa untuk dua hasil,
beberapa subkelompok berisi hanya satu percobaan. Tidak ada pengaruh waktu dimulainya
suplementasi (sebelum usia kehamilan 20 minggu versus setelah usia kehamilan 20 minggu) pada
kelahiran prematur kurang dari 37 minggu kehamilan (RR = 0,99 (95% CI = 0,82-1,20)), kematian
neonatal (RR = 0,95 ( 95% CI = 0,47-1,93)), dan masuk NICU (RR = 1,16 (95% CI = 0,95-1,43))
dilaporkan.
Analisis subkelompok dengan total dosis kumulatif mingguan progesteron (<500 mg versus> 500 mg)
juga dilakukan. Tidak ada efek diferensial yang diamati untuk 8 hasil yang diperiksa (kematian perinatal,
kelahiran prematur kurang dari 34 minggu kehamilan, tokolisis antenatal, kelahiran prematur kurang
dari 37 minggu kehamilan, sindrom gangguan pernapasan, kematian janin, berat lahir bayi kurang dari
2.500 g, dan masuk NICU ).
Wanita yang mengalami persalinan prematur yang terancam: tinjauan sistematis959 yang disebutkan LoE 1-
di atas juga menyediakan data tentang manfaat dan bahaya progesteron bagi wanita yang mengalami
persalinan prematur yang terancam (lima RCT1023-1032). Bagi wanita yang diberikan progesteron
selama kehamilan, jika dibandingkan dengan plasebo, terdapat penurunan yang signifikan pada risiko
bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 g.
Namun, tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik untuk hasil lain yang dianalisis (kematian
perinatal, kelahiran prematur kurang dari 34 minggu kehamilan, kelahiran prematur kurang dari 37
minggu kehamilan, sindrom gangguan pernapasan, perdarahan intraventrikular (kelas III atau IV),
leucomalacia periventrikular. , kebutuhan ventilasi mekanik, necrotizing enterocolitis, sepsis neonatal,
kematian janin, kematian neonatal, lama tinggal di rumah sakit neonatal, perpanjangan kehamilan,
kelahiran vagina spontan, operasi caesar, dan penggunaan tokolisis) (Tabel 29 ) . Tidak ada efek yang
berbeda pada beberapa hasil yang diperiksa ketika mempertimbangkan rute pemberian progesteron
(intramuskular versus vagina). Namun, untuk perpanjangan kehamilan dan kelahiran prematur kurang
dari 37 minggu kehamilan, analisis subkelompok menunjukkan efek yang berbeda antara rute
pemberian yang berbeda. Perlu dicatat bahwa di
kedua analisis subkelompok hanya berisi satu percobaan.
Analisis subkelompok dengan total dosis kumulatif mingguan progesteron (<500 mg versus> 500 mg)
juga dilakukan. Tidak ada efek diferensial yang diamati untuk 5 hasil yang diperiksa (perpanjangan
kehamilan, kelahiran prematur kurang dari 37 minggu kehamilan, sindrom gangguan pernapasan,
sepsis neonatal, dan kematian neonatal). Perlu dicatat bahwa penulis tidak dapat menilai pengaruh
usia kehamilan saat memulai terapi.
Wanita dengan risiko kelahiran prematur: termasuk wanita dengan risiko kelahiran prematur (karena LoE 1-
persalinan spontan sebelumnya (34 minggu dan à hari kehamilan, atau panjang serviks 25 mm, atau

karena tes fibronektin janin yang positif dikombinasikan dengan faktor risiko klinis lainnya untuk kelahiran
prematur (salah satu dari riwayat kehamilan sebelumnya kelahiran prematur, kehilangan trimester
kedua, pecah ketuban prematur prematur, atau riwayat prosedur serviks untuk merawat smear
abnormal)), RCT1033 yang tidak termasuk dalam tinjauan sistematis959 yang disebutkan di atas
mengungkapkan bahwa progesteron vagina tidak terkait dengan penurunan risiko kematian janin atau
kelahiran sebelum usia kehamilan 34 minggu dan 0 hari, atau hasil komposit neonatal yang merugikan
(komposit kematian, otak cedera, atau displasia bronkopulmoner) dan tidak memiliki manfaat atau
bahaya jangka panjang pada anak-anak pada usia 2 tahun (skor komposit kognitif Bayley-III pada usia
kronologis 22-26 bulan). Perlu dicatat bahwa tidak ada analisis subkelompok yang mempertimbangkan
jenis risiko kelahiran prematur yang tersedia secara spesifik.
11.1.7 Jahitan serviks (cerclage)

Kehamilan tunggal: Alfirevic et al.1034 menilai apakah penggunaan jahitan serviks pada kehamilan LoE 1-
tunggal dengan risiko tinggi keguguran berdasarkan riwayat wanita dan/atau temuan ultrasonografi
serviks pendek meningkatkan perawatan kebidanan selanjutnya dan hasil janin.
Dibandingkan dengan manajemen hamil (tanpa pengobatan, sembilan studi1035-1075), cerclage

dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kelahiran prematur yang konsisten di semua titik
waktu kehamilan dan semua subkelompok klinis. Cerclage juga dikaitkan dengan tingkat operasi caesar
yang lebih tinggi (elektif dan darurat), dan tingkat demam yang lebih tinggi. Meskipun tidak ada bukti
konklusif dari perbedaan antara cerclage dan manajemen ekspektatif (tanpa pengobatan), perlu dicatat
bahwa terdapat lebih sedikit kematian perinatal pada kelompok cerclage (RR = 0,78 (95% CI =
0,61-1,00)). Tidak ada bukti konklusif dari perbedaan antara kedua kelompok yang juga dilaporkan
sehubungan dengan morbiditas neonatal serius, lahir mati, kematian neonatal sebelum dipulangkan,
keguguran, patologi intrakranial serius (perdarahan intraventrikular atau leucomalacia periventrikular),
morbiditas pernapasan serius (sindrom gangguan pernapasan atau ketergantungan oksigen). setelah
28 hari kehidupan), necrotising enterocolitis, retinopathy of prematurity, efek samping ibu (keputihan,
perdarahan, pireksia tidak memerlukan antibiotik), pPROM, dan korioamnionitis (Tabel 30). Tidak ada
bukti adanya perbedaan penting di semua subkelompok klinis yang ditentukan sebelumnya (indikasi
riwayat, indikasi USG).
Satu-satunya penelitian yang disertakan1076 yang membandingkan cerclage dengan injeksi

intramuskular mingguan 17-hidroksiprogesteron kaproat pada wanita dengan serviks pendek yang
terdeteksi oleh pemindaian ultrasonografi transvaginal dihentikan setelah 3 tahun perekrutan karena
analisis sementara tidak mengungkapkan perbedaan nyata pada hasil obstetri dan neonatal.
Kehamilan ganda: Rafael et al.1077 menilai apakah penggunaan jahitan serviks pada kehamilan multipel LoE 1-
berisiko tinggi mengalami keguguran hanya berdasarkan pada kehamilan multipel (cerclage yang
diindikasikan riwayat), atau temuan ultrasonografi serviks pendek meningkatkan hasil obstetrik dan
perinatal selanjutnya .
Dibandingkan dengan manajemen hamil (tanpa pengobatan, lima studi1035-1041,1043,1044,1047-1050,1068-

1070,1072-1074,1078-1080), tidak ada bukti bahwa cerclage merupakan intervensi yang efektif untuk
mencegah kelahiran prematur dan mengurangi kematian perinatal atau morbiditas neonatal. Tidak ada
bukti konklusif dari perbedaan antara kedua kelompok yang juga dilaporkan sehubungan dengan
morbiditas neonatal yang serius, lahir mati, kematian neonatal, usia kehamilan rata-rata saat melahirkan,
berat lahir rendah (<2.500 g), berat lahir sangat rendah (<1.500 g), gangguan pernapasan. sindrom,
perdarahan intraventrikular, sepsis, masuk NICU, operasi caesar (elektif dan darurat), atau efek samping
ibu (keputihan, perdarahan, pireksia tidak memerlukan antibiotik) (Tabel 31). Data relatif terhadap
perbedaan antara subkelompok prespecified harus diinterpretasikan hati-hati karena rendahnya jumlah
percobaan dan/atau heterogenitas substansial dan perbedaan subkelompok. Perlu juga dicatat bahwa
tidak ada penelitian yang membandingkan jahitan serviks

versus terapi pencegahan lainnya (misalnya progesteron) pada kehamilan multipel dimasukkan oleh penulis.
Sembilan prakarsa sebelumnya419,420,422-424,529,531,1081-1083 menyajikan pedoman untuk pengobatan hemat kesuburan

telah diidentifikasi.

Di negara-negara industri maju, FST menjadi semakin penting, karena lebih dari 40% karsinoma serviks invasif tahap awal
terjadi pada pasien di bawah usia 44 tahun dan usia wanita saat kehamilan/persalinan pertama meningkat. Mengingat
kemungkinan spektrum pasien FST, konseling dan pengobatan hanya boleh dilakukan di pusat-pusat, yang dapat menawarkan
semua jenis FST (sentinel dan limfadenektomi panggul penuh, konisasi, trakelektomi sederhana, trakelektomi radikal, FST
setelah NACT, pementasan komprehensif pada pasien dengan kebutuhan untuk meninggalkan FST).
Tingkat kekambuhan setelah konisasi sebagai FST berkisar dari 0% sampai 13%. Namun, pada sebagian besar pasien, konisasi
berulang diperlukan untuk mencapai tujuan FST, kadang-kadang 3 kali. Konisasi catatan itu sendiri dikaitkan dengan
kemungkinan yang lebih tinggi dari PROM dan / atau kelahiran prematur. Sampai saat ini, empat pendekatan berbeda telah
ditetapkan untuk trakelektomi radikal. Sebagian besar data dengan tindak lanjut terlama ada untuk trakelektomi radikal vagina,
lebih sedikit untuk trakelektomi radikal perut, sedikit untuk trakelektomi radikal laparoskopi total dan hanya seri kecil untuk
trakelektomi radikal berbantuan robot. Teknik untuk pendekatan yang berbeda telah dibakukan dan cerclage permanen harus
dilakukan pada semua pasien. Namun, bahan terbaik untuk cerclage permanen masih belum diputuskan. Cakupan sisa tumor
dengan manset vagina yang memadai dan menghindari penggunaan manipulator uterus tampaknya menguntungkan.
Belum diputuskan trakelektomi radikal primer atau NACT diikuti oleh FST mana yang lebih unggul dari yang lain pada wanita
dengan kanker serviks yang terbukti > 2 cm. Tingkat kemungkinan operasi pelestarian kesuburan dan hasil obstetrik tampaknya
lebih unggul setelah NACT dibandingkan dengan trakelektomi radikal di muka. Namun, ada beberapa masalah yang tidak jelas
dalam konsep NACT:
• Haruskah limfadenektomi dilakukan sebagai prosedur pementasan sebelum NACT?
• Apakah trakelektomi radikal lebih unggul daripada trakelektomi sederhana setelah respons yang baik terhadap NACT?
• Apakah trakelektomi radikal lebih unggul daripada trakelektomi sederhana setelah respons yang baik terhadap NACT?
• Apa manajemen terbaik di responden suboptimal?
• Yang merupakan rejimen NACT terbaik?
Tidak ada rekomendasi yang dapat diberikan untuk realisasi melahirkan anak sedini mungkin setelah FST. Setelah penyembuhan
luka selesai, kehamilan tampaknya memungkinkan, juga penggunaan teknik fertilisasi in vitro. Trakelektomi radikal secara
inheren meningkatkan risiko kelahiran prematur dan keguguran trimester kedua karena PROM dan/atau infeksi menaik. Masalah-
masalah ini mungkin terkait dengan serviks yang tersisa dan/atau cerclage permanen yang memendek dan merupakan
tantangan besar dalam manajemen obstetri wanita setelah trachelectomy. Berbagai metode pencegahan dapat didiskusikan
dengan pasien (misalnya pengukuran nilai pH vagina secara teratur, pemasangan cerclage laparoskopi, tirah baring dan tidak
melakukan hubungan seksual, catatan sakit, aplikasi progesteron, dll.).
Histerektomi rutin setelah FST dan menyelesaikan keluarga berencana umumnya tidak direkomendasikan karena tampaknya
tidak meningkatkan keamanan onkologi meskipun data yang tersedia terbatas. Histerektomi sekunder hanya boleh diterapkan
pada pasien dengan gejala klinis berulang seperti dismenorea, dispareunia, keputihan, perdarahan tidak teratur atau stenosis
serviks berulang. Tes Pap abnormal berulang setelah FST adalah

sering diamati dengan relevansi klinis yang lebih rendah. Keinginan kuat pasien bisa menjadi alasan lain untuk histerektomi
sekunder.
11.4 Pedoman
Sebelum memulai FST, konsultasi di pusat fertilitas dianjurkan.
FST harus dilakukan secara eksklusif di pusat ginekologi-onkologi dengan keahlian komprehensif dalam jenis terapi
onkologi ini.
Untuk pasien yang mempertimbangkan FST, faktor prognostik, stadium klinis, dan pemeriksaan praoperasi tidak
berbeda dari mereka yang tidak mempertimbangkan hal ini (lihat di atas).
Setiap wanita dengan keinginan untuk mempertahankan kesuburan dan karsinoma sel skuamosa yang terbukti
secara histologis atau adenokarsinoma tipe biasa (terkait HPV) sama dengan atau kurang dari 2 cm dari diameter
terbesar harus dikonseling tentang kemungkinan FST. Konsultasi ini harus mencakup risiko pengabaian FST jika
terdapat margin positif atau keterlibatan LN dan risiko onkologis dan obstetri terkait dengan jenis manajemen ini.
FST tidak boleh direkomendasikan untuk subtipe histologis kanker serviks yang langka termasuk karsinoma
neuroendokrin dan adenokarsinoma terkait non-HPV (kecuali untuk karsinoma basal adenoid), yang cenderung
menunjukkan perilaku agresif.
Sonografi ahli dan/atau MRI panggul direkomendasikan tes pencitraan untuk mengukur panjang serviks yang tersisa
(setelah biopsi kerucut) dan panjang serviks yang tidak terlibat. Namun, tidak ada sistem pencitraan yang dapat
secara tepat memprediksi tingkat reseksi lokal yang diperlukan untuk mencapai batas suara dengan jarak aman
yang memadai.
B Status PLN negatif adalah prasyarat untuk setiap FST. Oleh karena itu, staging PLN (SLN) harus selalu menjadi
langkah awal dalam setiap prosedur FST. Identifikasi SLN dan ultrastagingnya sangat dianjurkan karena
meningkatkan akurasi staging yaitu identifikasi mikrometastasis dan makrometastasis kecil. Keterlibatan LN yang
mencurigakan harus dikonfirmasi dengan histologi. Penilaian status LN intraoperatif sangat dianjurkan. Semua SLN
dari kedua sisi panggul atau LN yang mencurigakan harus dikirim ke bagian yang dibekukan. Jika SLN bilateral
tidak terdeteksi, penilaian intraoperatif PLN harus dipertimbangkan (lihat Manajemen tahap T1b1/T2a1). Stadium
LN tidak diindikasikan pada stadium T1a1 LVSI negatif.
Dalam kasus keterlibatan kelenjar getah bening yang terbukti intraoperatif, operasi hemat kesuburan harus
ditinggalkan, dan pasien dirujuk ke kemoradioterapi definitif (lihat di atas). Tujuan khusus dari operasi hemat
kesuburan haruslah reseksi tumor invasif dengan margin bebas yang memadai dan pelestarian bagian atas serviks.
Bagian beku intraoperatif adalah cara yang dapat diandalkan untuk menilai margin reseksi atas pada spesimen
trakelektomi dan harus dipertimbangkan.
B Konisasi dan trakelektomi sederhana adalah prosedur hemat kesuburan yang memadai untuk pasien stadium T1a1
dan T1a2, LN-negatif, LVSI-negatif.
B Trakelektomi radikal (tipe A) dapat dipertimbangkan untuk stadium T1a1 dan T1a2, pasien LN-negatif, LVSI-positif.
Konisasi atau trakelektomi sederhana merupakan pilihan.
B Trakelektomi radikal (tipe B) harus dilakukan untuk pasien kanker serviks stadium T1b1 sama dengan atau kurang
dari 2 cm diameter terbesar, LN-negatif, LVSI ±.

95
Penempatan cerclage permanen intraoperatif harus dilakukan selama trachelectomy sederhana atau radikal.
FST pada pasien dengan tumor lebih besar dari 2 cm tidak dapat direkomendasikan dan dianggap sebagai
pendekatan eksperimental.
Dalam kasus yang lebih lanjut, proposisi yang berbeda untuk pelestarian kesuburan harus didiskusikan. Tujuan
dari pelestarian kesuburan harus menawarkan pendekatan yang paling efisien terkait dengan aspek hukum
negara tanpa meningkatkan risiko onkologis.
Setiap kehamilan setelah FST harus dianggap sebagai kehamilan berisiko tinggi, dan persalinan harus dilakukan
di pusat perinatal. Mengikuti trakelektomi sederhana atau radikal dengan penempatan yang melekat pada
persalinan cerclage permanen hanya dapat dilakukan dengan operasi caesar.
Histerektomi rutin setelah menyelesaikan rencana kesuburan tidak diperlukan.

Tabel 22. Hasil fertilitas yang diterbitkan oleh Bentivegna et al.750 menurut prosedur operasi hemat fertilitas
Parameter Dargent trakelektomi sederhana Trakelektomi radikal NAK
/ reseksi kerucut prosedur Laparotomi Mini invasif
N 200 1.205 643 292 148
Kehamilan 103 499 175 74 93
Keguguran janin (trimester 1) 9 67 18 15 12
Keguguran janin ( trimester 5 34 8 2 5
ke-2) Keguguran janin (trimester ke-1 0 0 11 0 0
atau ke-2 ) Interupsi-aborsi 2 21 1 0 0
Ektopik kehamilan 1 6 0 0 1
Kehamilan yang sedang 14 18 17 7 4
berlangsung Persalinan prematur (< 36 BB)

•
8 120 59 25 11
antara 22 dan 28 WG 1 11 8 6 2
•
antara 29 dan 33 WG 3 25 15 5 5
antara 34 dan 36 WG 0 24 26 12 2
pisah batas tidak ditentukan atau lainnya 4 60 10 2 2
Tingkat kehamilan 22/39 (56%) 241/424 (57%) 135/310 (44%) 57/87 (65%) 308/460 (67%) 60/78 (77%)
Tingkat kelahiran hidup 51/69 (74%) 120/175 (68%) 50/64 (78%) 113/285 (39%) 59 /104 (57%) 71/93 (76%)
Tingkat prematur 8/51 (15%) 25/50 (50%) 11/71 (15%)
• NACT kemoterapi neoadjuvant, kehamilan WG minggu
Tabel 23. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Kyrgiou et al.758 tentang hasil kebidanan
setelah LLETZ, konisasi laser, ablasi laser, dan CKC
Hasil kebidanan LLETZ Konisasi laser CKC ablasi laser
RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI RR 95% CI
Persalinan prematur (<37 minggu) 1,70 1,24-2,35 Berat lahir 1,71 0,93-3,14 0,87 0,63-1,20 2,59 1,80-3,72
rendah (< 2.500 g) 1,82 1,09-3,06 1,23 0,39-3,94 0,84 0,45-1,58 2,53 1,19-5,36
Persalinan caesar 0,88 0,71-1,09 1,16 0,64-2,09 0,79 0,49-1,25 3,17 1,07-9,40
1,26 0,75-2,11 - - - - - -
Persalinan terjal (<2 jam) pPROM
2,69 1,62-4,46 2,18 0,77-6,16 1,23 0,56-2,70 - -
masuk NICU 1,25 0,93-1,67 - - - - - -
Kematian perinatal 3,40 0,62-18,63 8,00 0,91-70,14 0,67 0,11-3,96 1,89 0,77-4,65
Interval kepercayaan CI, konisasi pisau dingin CKC, eksisi loop besar LLETZ dari zona transformasi, unit perawatan intensif neonatal
NICU, pPROM ketuban pecah dini secara spontan, risiko relatif RR
Tabel 24. Hasil onkologis yang diterbitkan oleh Bentivegna et al.790 menurut prosedur operasi hemat kesuburan
Parameter Dargent trakelektomi sederhana Trakelektomi radikal radikal NAK
/ reseksi kerucut prosedur Laparotomi laparoskopi Robot-assisted
N 230 1.364 660 238 89 99
panggung FIGO
•
IA tidak termasuk 316 153 55 25 0

•
IB1 (semua) 228 1.065 559 215 54 85
IB1 (> 2 cm) 0 84 167 42 tidak dikenal 52

IB2 0 3 19 2 1 25
IIA 0 9 4 1 0 3
Jenis tumor
•
Karsinoma sel skuamosa 60 892 549 167 37 70

•
Adenokarsinoma 25 432 168 50 29 41
Lainnya, campuran, atau tidak diketahui 157 199 44 35 35 3
LVSI positif 71 401 198 52 5 no

Penyakit berulang 4 58 31 15 2 6-7
Meninggal karena penyakit 0 24 9 3 0 2
Keterlibatan ruang limfavaskular LVSI, kemoterapi neoadjuvant NACT, nr tidak dilaporkan

Tabel 25. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang efektivitas dan keamanan progesteron untuk
mencegah kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur spontan dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan
Parameter Progesteron versus Parameter plasebo Progesteron versus plasebo
Kematian perinatal
•
Kelahiran prematur (<34 minggu)
Intramuskular RR = 0,41 (95% CI = 0,23-0,73) Intramuskular tidak dapat diperkirakan
• •
Vagina RR = 0,67 (95% CI = 0,34-1,29) Vagina RR = 0,21 (95% CI = 0,10-0,44)

Lisan RR = 0,43 (95% CI = 0,12-1,59) Lisan RR = 0,59 (95% CI = 0,39-0,90)
Total RR = 0,50 (95% CI = 0,33-0,75) Total RR = 0,31 (95% CI = 0,14-0,69)
Kelahiran prematur (<37 minggu) Persalinan prematur yang terancam

Intramuskular RR = 0,62 (95% CI = 0,52-0,75) Intramuskular RR = 1,17 (95% CI = 0,73-1,87)
• •
Vagina RR = 0,52 (95% CI = 0,29-0,92) Vagina RR = 0,62 (95% CI = 0,35-1,11) tidak

Lisan RR = 0,46 (95% CI = 0,19-1,11) Lisan dapat diperkirakan
Persalinan spontan per vaginam Operasi caesar
Intramuskular Tidak dapat diperkirakan Intramuskular RR = 0,94 (95% CI = 0,68-1,30)

• •

Lisan Tidak dapat diperkirakan Lisan dapat diperkirakan

Kortikosteroid antenatal tokolisis antenatal
• •

Lisan tidak dapat diperkirakan Lisan RR = 0,75 (95% CI = 0,42-1,35)
Berat lahir bayi (< 2.500 g) Sindrom gangguan pernapasan

• •

Penggunaan ventilasi bantuan Leukomalasia preventrikular

• •

Lisan RR = 0,11 (95% CI = 0,01-1,92) Lisan dapat diperkirakan
Perdarahan intraventrikular (semua Perdarahan intraventrikular (grade III

derajat) atau IV)
• •

Lisan tidak dapat diperkirakan Lisan tidak dapat diperkirakan
Retinopati prematuritas enterokolitis nekrotikan

Intramuskular RR = 0,50 (95%CI = 0,15-1,69) Intramuskular RR = 0,06 (95% CI = 0,00-1,03)
• •
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina RR = 0,53 (95% CI = 0,15-1,92) tidak

Lisan tidak dapat diperkirakan Lisan dapat diperkirakan
Total RR = 0,50 (95%CI = 0,15-1,69) Total RR = 0,30 (95% CI = 0,10-0,89)
Sepsis neonatorum Patent ductus arteriosus
Intramuskular RR = 1,13 (95% CI = 0,35-3,59) Intramuskular RR = 0,44 (95% CI = 0,16-1,18) tidak

• •
Vagina RR = 0,13 (95% CI = 0,02-1,01) Vagina dapat diperkirakan

Kematian janin intrauterin Kematian neonatus

• •

Interval kepercayaan CI, rasio risiko RR

Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang keefektifan dan keamanan progesteron untuk mencegah
kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur spontan dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan (lanjutan)
Parameter Progesteron versus plasebo Parameter Progesteron versus plasebo
Keterlambatan pembangunan Gangguan intelektual

•
Intramuskular RR = 0,85 (95% CI = 0,36-2,04) tidak Intramuskular RR = 1,29 (95% CI = 0,05-31,34)

• •
Vagina dapat diperkirakan Vagina tidak dapat diperkirakan
Gangguan motorik Gangguan penglihatan

Intramuskular RR = 0,64 (95% CI = 0,11-3,76) tidak Intramuskular RR = 0,85 (95% CI = 0,16-4,57)
• •
Gangguan pendengaran kelumpuhan otak

• •
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina tidak dapat diperkirakan
Kesulitan belajar Tinggi (< sentil ke-5 )

• •
Berat (< sentil ke-5 ) Reaksi obat yang merugikan

Intramuskular RR = 0,79 (95% CI = 0,30-2,05) tidak Intramuskular tidak dapat diperkirakan
• •

Perpanjangan kehamilan Skor Apgar < 7

Intramuskular tidak dapat diperkirakan Intramuskular RR = 0,55 (95% CI = 0,24-1,25)
• •
Lisan RR = 4,47 (95% CI = 2,15-6,79) Lisan tidak dapat diperkirakan

masuk NICU Lama rawat inap neonatus
Intramuskular tidak dapat diperkirakan Intramuskular tidak dapat diperkirakan
• •
Vagina RR = 0,21 (95% CI = 0,09-0,49) Vagina tidak dapat diperkirakan
Lisan RR = 0,26 (95% CI = 0,14-0,49) Lisan RR = -1.00 (95% CI = -7.67-5.67)

Total RR = 0,24 (95% CI = 0,14-0,40) Total RR = -1.00 (95% CI = -7.67-5.67)
Berat badan bayi Panjang bayi (6

(6 bulan follow-up) bulan tindak lanjut)
• •
Vagina RR = 29.00 (95% CI = -209.62-267.62) tidak Vagina RR = 0,10 (95% CI = -0,59-0,79)

Lisan dapat diperkirakan Lisan tidak dapat diperkirakan
Total RR = 29.00 (95% CI = -209.62-267.62) Total RR = 0,10 (95% CI = -0,59-0,79)
Berat badan bayi Panjang bayi

(follow-up 12 bulan) (follow-up 12 bulan)
• •
Vagina RR = -88.00 (95% CI = -381.48-205.48) Vagina RR = -0,10 (95% CI = -0,80-0,60)

Total RR = -88.00 (95% CI = -381.48-205.48) Total RR = -0,10 (95% CI = -0,80-0,60)
Berat bayi (24 Panjang bayi

bulan tindak lanjut) (24 bulan tindak lanjut)
• •
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina RR = -0.20 (95% CI = -1.23-0.83)

Lisan RR = -40.00 (95% CI = -482.41-402.41) Lisan tidak dapat diperkirakan
Total RR = -40.00 (95% CI = -482.41-402.41) Total RR = -0.20 (95% CI = -1.23-0.83)
Interval kepercayaan CI, unit perawatan intensif neonatal NICU, rasio risiko RR

Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang keefektifan dan keamanan progesteron untuk
mencegah kelahiran prematur pada wanita dengan riwayat kelahiran prematur spontan dibandingkan
dengan plasebo/tanpa pengobatan (lanjutan)
Panjang bayi Lingkar kepala bayi (6 bulan

(24 bulan tindak lanjut)
•
follow up)
• •
Vagina RR = -0.20 (95% CI = -1.23-0.83) tidak Vagina RR = 0,10 (95% CI = -0,23-0,43) tidak
Lisan dapat diperkirakan Lisan dapat diperkirakan
Total RR = -0.20 (95% CI = -1.23-0.83) Total RR = 0,10 (95% CI = -0,23-0,43)

Lingkar kepala bayi (pada follow- Lingkar kepala bayi (24 bulan
up 12 bulan) follow up)
• •
Vagina RR = 0,10 (95% CI = -0,26-0,46) tidak Vagina RR = 0.20 (95% CI = -0.21-0.61) tidak
Lisan dapat diperkirakan Lisan dapat diperkirakan
Total RR = 0,10 (95% CI = -0,26-0,46) Total RR = 0,20 (95% CI = -0,21-0,61)
Interval kepercayaan CI, rasio risiko RR

100
Tabel 26. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang efektivitas dan keamanan progesteron untuk mencegah
kelahiran prematur pada wanita dengan serviks pendek yang teridentifikasi pada ultrasonografi dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan
Kematian perinatal Kelahiran prematur (<34 minggu)

• •

Persalinan prematur pPROM
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina dapat diperkirakan
Efek samping (apa saja) Efek samping (tempat suntikan)

•
Efek samping (urtikaria) Efek samping (mual)

• •
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina dapat diperkirakan
Perpanjangan kehamilan Operasi caesar
Intramuskular RR = -2.00 (95% CI = -10.29-6.29) Intramuskular RR = 1,05 (95% CI = 0,79-1,40)

• •
Total RR = -2.00 (95% CI = -10.29-6.29) Total RR = 1,05 (95% CI = 0,79-1,40)
tokolisis antenatal Kelahiran prematur (<37 minggu)

• •
Vagina tidak dapat diperkirakan Vagina RR = 0,89 (95% CI = 0,68-1,16)

Kelahiran prematur (<28 minggu) Berat lahir bayi (< 2.500 g)

• •

Sindrom gangguan pernapasan Skor Apgar < 7

Intramuskular RR = 0,95 (95% CI = 0,58-1,58) Intramuskular RR = 0.80 (95% CI = 0.41-1.55) tidak
• •
Vagina RR = 0,49 (95% CI = 0,290,85) Vagina dapat diperkirakan

Perlu bantuan ventilasi Leukomalasia periventrikular
Intramuskular tidak dapat diperkirakan Intramuskular RR = 1,78 (95% CI = 0,38-8,24) tidak

• •
Perdarahan intraventrikular (grade III Perdarahan intraventrikular (semua

atau IV) derajat)
• •

Retinopati prematuritas enterokolitis nekrotikan

• •

Sepsis neonatorum Kematian janin intrauterin

• •

Kematian neonatus masuk NICU

• •

Interval kepercayaan CI, unit perawatan intensif neonatal NICU, pPROM ketuban pecah dini, rasio risiko RR

Tabel 27. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang efektivitas dan keamanan progesteron (200 mg) untuk
mencegah kelahiran prematur pada wanita dengan kehamilan ganda dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan

• •

pPROM Reaksi obat yang merugikan


Operasi caesar Kelahiran spontan
•

Kelahiran dibantu Kepuasan dengan terapi
• •
Vagina RR = 0,73 (95% CI = 0,44-1,24) Vagina RR = 0,0 (95% CI = -0,35-0,35)

Total RR = 1,00 (95% CI = 0,57-1,76) Total RR = 0,0 (95% CI = -0,35-0,35)
tokolisis antenatal Kortikosteroid antenatal

• •

Kelahiran prematur (<37 minggu) Kelahiran prematur (<28 minggu)

• •

Berat lahir bayi (< 2.500 g) Skor Apgar < 7 pada 5 menit
• •

Sindrom gangguan pernapasan Penggunaan ventilasi bantuan

• •

Perdarahan intraventrikular (grade III Perdarahan intraventrikular (semua

atau IV) derajat)
• •

Leukomalasia periventrikular Retinopati prematuritas
• •

Penyakit paru-paru kronis enterokolitis nekrotikan

• •

Sepsis neonatorum Kematian janin

• •


• •

Total RR = 1,01 (95% CI = 048-2,10) Total RR = 0,94 (95% CI = 1,05-1,62)

102
Tabel 28. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang efektivitas dan keamanan progesteron (400 mg)
untuk mencegah kelahiran prematur pada wanita dengan kehamilan ganda dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan

• •

pPROM Operasi caesar

tokolisis antenatal Kortikosteroid antenatal

•


• •

Berat lahir bayi (<2.500g) Skor Apgar < 7 pada 5 menit

• •

Penggunaan ventilasi bantuan Kematian janin

• •


• •


103
Tabel 29. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Dodd et al.959 tentang keefektifan dan keamanan progesteron untuk mencegah
kelahiran prematur pada wanita setelah presentasi dengan persalinan prematur yang terancam dibandingkan dengan plasebo/tanpa pengobatan
Kematian perinatal Penggunaan tokolisis

Intramuskular RR = 2.00 (95% CI = 0.16-24.33) tidak Intramuskular RR = 1,20 (95% CI = 0,55-2,62)
• •
Vagina dapat diperkirakan Vagina RR = 0,93 (95% CI = 0,50-1,73)

Total RR = 2.00 (95% CI = 0.16-24.33) Total RR = 0,98 (95% CI = 0,58-1,65)
Perpanjangan kehamilan Perpanjangan kehamilan (< 1

minggu)
Intramuskular RR = -3.30 (95% CI = -7.41-0.81) Intramuskular RR = 0,40 (95% CI = 0,07-2,37)
Vagina RR = 7,21 (95% CI = 2,39-12,03) Vagina tidak dapat diperkirakan
Total RR = 1,88 (95% CI = -8,42-12,17) Total RR = 0,40 (95% CI = 0,07-2,37)
Perpanjangan kehamilan (1,0 Perpanjangan kehamilan (2

hingga 1,9 minggu) minggu)
Intramuskular RR = 2.00 (95% CI = 0.16-24.33) tidak Intramuskular RR = 2.00 (95% CI = 0.42-9.42) tidak
•
Vagina dapat diperkirakan Vagina dapat diperkirakan
Total RR = 2.00 (95% CI = 0.16-24.33) Total RR = 2,00 (95% CI = 0,42-9,42)
Kelahiran spontan Operasi caesar

• •

• •

Penggunaan ventilasi bantuan Sindrom gangguan pernapasan
Intramuskular tidak dapat diperkirakan Intramuskular RR = 0,86 (95% CI = 0,66-1,12)
• •

Berat lahir bayi (< 2.500 Perdarahan intraventrikular (grade III

g) atau IV)
Intramuskular tidak dapat diperkirakan Intramuskular RR = 9.00 (95% CI = 0.53-152.93) tidak
• •
enterokolitis nekrotikan Sepsis neonatorum

• •

Kematian janin Kematian neonatus
Intramuskular RR = 1,09 (95% CI = 0,07-16,75) tidak Intramuskular RR = 2.00 (95% CI = 0.16-24.33)

• •

Lama rawat inap neonatus Skor Apgar < 7 pada 5 menit

Intramuskular RR = -2,16 (95% CI = -15,84-11,53) tidak Intramuskular tidak dapat diperkirakan
• •

Total RR = -2,16 (95% CI = -15,84-11,53) Total RR = 0,26 (95% CI = 0,03-2,27)
pPROM Kelahiran prematur (<28 minggu)

• •

Skor Apgar < 7 pada 5 menit masuk NICU

• •


104
Tabel 30. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Alfirevic et al.1034 tentang efektivitas dan keamanan cerlage (jahitan) serviks
untuk mencegah kelahiran pada kehamilan tunggal dibandingkan dengan manajemen ekspektatif (tanpa perawatan)
Parameter Cerclage versus tanpa parameter pengobatan Cerclage versus tanpa perawatan
Semua kehilangan peritoneal

• •
Morbiditas neonatal yang serius
Indikasi sejarah RR = 0,80 (95% CI = 0,58-1,10) Indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan
• •
Indikasi ultrasound satu kali (risiko RR = 0,77 (95% CI = 0,14-4,25) Indikasi ultrasound satu kali (risiko RR = 0,77 (95% CI = 0,14-4,25)
tinggi untuk PTL) tinggi untuk PTL)
Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,66 (95% CI = 0,41-1,06) Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,84 (95% CI = 0,51-1,37)
(risiko tinggi untuk PTL) (risiko tinggi untuk PTL)
Indikasi USG satu kali (risiko RR = 1,01 (95% CI = 0,46-2,22) Indikasi USG satu kali (risiko RR = 1,40 (95% CI = 0,61-3,23)
rendah/ tidak ditentukan untuk PTL) rendah/ tidak ditentukan untuk PTL)
Lahir mati Kematian neonatal sebelum pemulangan
•
Indikasi sejarah RR = 1,00 (95% CI = 0,45-2,20) •
Indikasi sejarah RR = 0,67 (95% CI = 0,33-1,36)
Indikasi ultrasonografi serial tidak dapat diperkirakan Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,87 (95% CI = 0,13-5,89)
Keguguran Kelahiran prematur (<37 minggu lengkap)
•
Indikasi ultrasound satu kali (risiko tidak dapat diperkirakan Indikasi ultrasound satu kali (risiko RR = 0,55 (95% CI = 0,30-0,99)
Kelahiran prematur (<28 minggu lengkap)
• •
Patologi intrakranial yang serius
•
Morbiditas pernapasan serius enterokolitis nekrosis
Indikasi sejarah RR = 3,06 (95% CI = 0,32-28,93) Indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan
• •
Indikasi ultrasound satu kali (risiko RR = 0,58 (95% CI = 0,06-6,00) Indikasi ultrasound satu kali (risiko tidak dapat diperkirakan

Indikasi USG satu kali (risiko RR = 1,63 (95% CI = 0,39-6,86) Indikasi USG satu kali (risiko tidak dapat diperkirakan
Retinopati prematuritas Operasi caesar
Indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan Indikasi sejarah RR = 1,21 (95% CI = 0,96-1,52)
• •
Interval kepercayaan CI, persalinan prematur PTL, rasio risiko RR

105
Kumpulan data yang diterbitkan oleh Alfirevic et al.1034 tentang keefektifan dan keamanan cerlage serviks (jahitan) untuk mencegah
kelahiran pada kehamilan tunggal dibandingkan dengan manajemen ekspektatif (tanpa pengobatan) (lanjutan)
Kelahiran prematur (<34 minggu lengkap) pireksia

•
•
Indikasi sejarah RR = 2,22 (95% CI ) 1,22-4,01)
Indikasi ultrasound satu kali RR = 0,63 (95% CI = 0,27-1,46) Indikasi ultrasound satu kali RR = 3,44 (95% CI = 0,15-81,09)
Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,77 (95% CI = 0,55-1,10) Indikasi ultrasonografi serial tidak dapat diperkirakan

Indikasi USG satu kali (risiko RR = 0,82 (95% CI = 0,55-1,22) Indikasi USG satu kali (risiko RR = 6,66 (95% CI = 0,35- 127,20)
Korioamnionitis Efek samping ibu
•
Indikasi ultrasound satu kali tidak dapat diperkirakan Indikasi ultrasound satu kali tidak dapat diperkirakan

Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,41 (95% CI = 0,03-6,21) Indikasi ultrasonografi serial tidak dapat diperkirakan

pPROM
• •
•
Indikasi ultrasound satu kali RR = 0,49 (95% CI = 0,14-1,72)

(risiko tinggi untuk PTL)
Indikasi ultrasonografi serial RR = 0,51 (95% CI = 0,18-1,45)
(risiko tinggi untuk PTL)
Indikasi USG satu kali (risiko RR = 1,32 (95% CI = 0,78-2,23)
rendah/ tidak ditentukan untuk PTL)
Total RR = 0,96 (95% CI = 0,62-1,48)
Interval kepercayaan CI, pPROM ketuban pecah dini, persalinan prematur PTL, rasio risiko RR

106
Tabel 31. Kumpulan data yang diterbitkan oleh Rafael et al.1077 tentang keefektifan dan keamanan cerlage serviks (jahitan) untuk
mencegah kelahiran pada kehamilan ganda dibandingkan dengan manajemen ekspektatif (tanpa perawatan)
Semua kehilangan peritoneal Morbiditas neonatal yang serius

• •
Twin only-ditunjukkan RR = 1,19 (95% CI = 0,47-3,02) Twin only-ditunjukkan tidak dapat diperkirakan
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 1,33 (95% CI = 0,20-8,80) Kembar dan indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan
Indikasi USG RR = 2,66 (95% CI = 0,83-8,54) Indikasi USG RR = 2,59 (95% CI = 0,85-7,86)
Kembar tiga RR = 3,00 (95% CI = 0,38-23,68) Kembar tiga RR = 0,11 (95% CI = 0,01-1,80)
Lahir mati Kematian neonatus
• •
Twin only-ditunjukkan tidak dapat diperkirakan Twin only-ditunjukkan RR = 1,19 (95% CI = 0,47-3,02) tidak
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,26 (95% CI = 0,01-5,26) tidak Kembar dan indikasi sejarah dapat diperkirakan
Indikasi USG dapat diperkirakan Indikasi USG RR = 5,57 (95% CI = 0,44-70,55)
Kembar tiga tidak dapat diperkirakan Kembar tiga tidak dapat diperkirakan
Kelahiran prematur (<28 minggu lengkap) Kelahiran prematur (<32 minggu lengkap)
• •
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 1,33 (95% CI = 0,09-19,23) Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,33 (95% CI =0,04-2,61)
Kelahiran prematur (<34 minggu lengkap) Kelahiran prematur (<35 minggu lengkap)
• •
Twin only-ditunjukkan tidak dapat diperkirakan Twin only-ditunjukkan tidak dapat diperkirakan
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,27 (95% CI = 0,04-1,99) Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,22 (95% CI = 0,03-1,61)
Kelahiran prematur (<37 minggu lengkap) Usia kehamilan rata-rata saat melahirkan
• •
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 1,33 (95% CI = 0,71-2,51) Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,70 (95% CI = -3,50-4,90)
Indikasi USG RR = 1,18 (95% CI = 0,91-1,53) Indikasi USG RR = -1,24 (95% CI = -3,13-0,66)
Kembar tiga RR = 1,00 (95% CI = 0,59-1,69) Kembar tiga RR = -2.00 (95% CI = 11.23-7.23)
Total RR = 1,13 (95% CI = 0,89-1,43) Total RR = -0,95 (95% CI = -2,64-0,75)
Berat lahir rendah (< 2.500 g) Berat lahir sangat rendah (<1.500 g)
• •
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,91 (95% CI = 0,62-1,34) Kembar dan indikasi sejarah RR = 0,19 (95% CI = 0,03-1,45)
Sindrom gangguan pernapasan Perdarahan intraventrikular

• •
• •
Kembar dan indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan Kembar dan indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan
Sepsis masuk NICU

• •
• •
Kembar dan indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan Kembar dan indikasi sejarah tidak dapat diperkirakan
Kembar tiga RR = 0,33 (95% CI = 0,02-7,24) Kembar tiga tidak dapat diperkirakan

bagian caesar Efek samping ibu
• •
Kembar dan indikasi sejarah RR = 1,07 (95% CI = 0,36-3,14) tidak Kembar dan indikasi sejarah RR = 3,92 (95% CI = 0,17-88,67) tidak
Indikasi USG dapat diperkirakan Indikasi USG dapat diperkirakan
Kembar tiga tidak dapat diperkirakan Kembar tiga tidak dapat diperkirakan
Interval kepercayaan CI, unit perawatan intensif neonatal NICU, rasio risiko RR

107
12 Karsinoma okultisme klinis didiagnosis setelah histerektomi

sederhana
12.1.1 Operasi ulang

Tiga penelitian1084-1086 membandingkan operasi ulang dengan pilihan terapi lain pada pasien dengan LoE 2-
kanker serviks invasif tersembunyi yang ditemukan setelah histerektomi sederhana yang tidak disengaja.
Pada studi pertama yang teridentifikasi1084 , kelompok perlakuan (parametrektomi radikal, terapi radiasi,
dan CCRT) serupa untuk usia, indeks massa tubuh (BMI), stadium FIGO, diameter tumor, dan LVSI.
Keputusan mengenai jenis pengobatan yang akan digunakan tidak dibuat berdasarkan karakteristik pasien
(BMI, usia), atau status penyakit (diameter tumor, stadium FIGO, patologi). Dalam kasus penyakit makroskopis
residual lokal, kemoradiasi bersamaan lebih disukai dilakukan, jika memungkinkan. Operasi ulang secara
efektif menurunkan risiko kekambuhan lokal (0% versus 37,5%), dan yang kedua, secara signifikan
meningkatkan kelangsungan hidup (OS 5 tahun, 100% versus 77% (p = 0,04), dan DFS 5 tahun, 86% versus
37% (p = 0,02)). Perlu dicatat bahwa pengobatan komplementer diperlukan pada 38% pasien, dan terapi
radiasi eksternal tambahan diperlukan pada 30% pasien dalam kelompok bedah.
Keuntungan dalam hal DFS 10 tahun dan OS 10 tahun yang mendukung kelompok bedah dibandingkan
dengan kelompok terapi radiasi (terapi radiasi atau terapi CCRT) dan kelompok observasi (tidak ada kelompok
definitif) tidak mencapai signifikansi statistik dalam studi yang diidentifikasi kedua1085 (DFS 10 tahun: masing-
masing 100%, 93% dan 63% (p = 0,199); OS 10 tahun: masing-masing 100%, 94%, dan 84% (p = 0,276)).
Kelompok perlakuan serupa terutama untuk usia, stadium FIGO, diameter tumor, dan LVSI. Perlu dicatat
bahwa dalam penelitian yang diterbitkan oleh Narducci et al.1084, terdapat (1) tumor yang lebih besar (22-31
mm berbanding 11-17 mm) dan (2) LVSI lebih banyak (55-60% berbanding 3,8-22,7% ). Itu mungkin
menjelaskan pentingnya perbedaan yang diamati oleh Narducci et al.1084 dengan tindak lanjut yang lebih
sedikit. Perbedaan kelangsungan hidup yang dilaporkan oleh Park et al.1085 mungkin menjadi signifikan
untuk lesi yang lebih kecil ini dengan masa tindak lanjut yang lebih lama. Setelah rata-rata tindak lanjut 116
bulan, tidak ada kekambuhan pada kelompok bedah, dibandingkan 6,8% pada kelompok terapi radiasi dan
34,6% pada kelompok observasi.
Studi teridentifikasi ketiga1086 melaporkan tingkat OS 5 tahun yang lebih tinggi dalam kasus perawatan
bedah dibandingkan dengan terapi radiasi (61% berbanding 30%). Perlu dicatat bahwa hasil ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati terutama karena terapi radiasi yang digunakan dalam penelitian ini sudah usang
dan diterbitkan hampir 50 tahun yang lalu.
Hasil dari delapan belas penelitian teridentifikasi lainnya1087-1104 yang mengevaluasi operasi ulang sebagai LoE 3
pilihan terapeutik dibatasi terutama oleh heterogenitas dan jumlah pasien yang dievaluasi (tujuh belas
penelitian1087,1088,1090-1104 memiliki kurang dari 40 pasien). Di antara studi yang teridentifikasi ini,
delapan laporan 1087-1094 memberikan data kelangsungan hidup setelah setidaknya 5 tahun masa tindak lanjut.
Tingkat OS lima tahun setelah parametrectomy radikal untuk kanker serviks okultisme telah ditemukan
berkisar dari 32% sampai 100%. Mempertimbangkan hanya empat studi1087,1088,1093,1094 yang
diterbitkan dalam dua dekade terakhir, tingkat OS 5 tahun ditemukan berkisar dari 88,9% hingga 100%.
Tujuh belas studi yang diidentifikasi menggambarkan komplikasi perioperatif hingga 40% dari
pasien1084-1088,1090-1093,1096-1100,1102-1104 . Perlu dicatat bahwa sebagian besar komplikasi dapat
ditangani dengan mudah, baik secara intraoperatif maupun konservatif. Terjadinya morbiditas jangka panjang
setelah parametrectomy radikal jarang terjadi.
12.1.2 Pengobatan tambahan

Delapan belas studi37,1105-1121 hanya menggunakan modalitas tunggal yang diidentifikasi. Hasil dari LoE 3 ini

108
studi dibatasi terutama oleh heterogenitas dan jumlah pasien yang dievaluasi (tujuh
studi1108,1109,1113,1115,1118-1120 telah memperoleh kurang dari 40 pasien), dan oleh heterogenitas
dalam protokol terapi radiasi yang digunakan. Tingkat OS lima tahun setelah terapi radiasi (EBRT dengan
atau tanpa radioterapi intracavitary atau kemoradiasi) untuk kanker serviks okultisme telah ditemukan berkisar
antara 54% sampai 100%. Mempertimbangkan hanya sepuluh studi37,1112-1120 yang diterbitkan dalam dua
dekade terakhir, tingkat OS 5 tahun telah ditemukan berkisar dari 59% sampai 100%. Komplikasi yang
diinduksi radio diamati dari 1% hingga 27% pasien dalam studi yang diidentifikasi yang diterbitkan dalam dua
dekade terakhir yang melaporkan informasi tersebut. Komplikasi terkait pengobatan yang membutuhkan rawat
inap atau intervensi bedah berkisar antara 1% sampai 6% pasien.
12.1.3 Tidak ada perlakuan tambahan

Berdasarkan temuan patologis, Suh et al.1119 menggunakan kriteria penilaian risiko berikut: LoE 2-
• satu untuk kedalaman invasi antara 3-5 mm, dan 2 untuk kedalaman invasi lebih besar dari 5
mm;
• satu untuk diameter terpanjang antara 0,7-20 mm, dan 2 untuk diameter terpanjang lebih besar dari 5
mm;
• satu untuk invasi ruang limfovaskular positif • masing-
masing tiga untuk parametrium, margin reseksi, dan LN positif.
Skor akhir dihitung dengan menjumlahkan skor risiko. Pasien dengan skor 1 sampai 3, 4 sampai 5, dan 6
atau lebih tinggi diklasifikasikan ke dalam kelompok risiko rendah, risiko menengah, dan risiko tinggi. Setelah
rata-rata tindak lanjut selama 67 bulan, semua termasuk pasien dalam kelompok berisiko rendah tidak
kambuh tanpa pengobatan tambahan. Di antara sebelas pasien yang tidak mendapat perawatan lebih lanjut,
tidak ada pasien yang meninggal karena penyakit tersebut. Satu kekambuhan diamati. Karsinoma in situ pada
margin reseksi baru terdeteksi selama tinjauan slide, yang membuat skor pasien menjadi 4. Namun, margin
reseksi awalnya negatif pada laporan patologi setelah histerektomi sederhana. Itulah alasan mengapa dokter
tidak mempertimbangkan adjuvant apapun
perlakuan.
Setelah masa tindak lanjut rata-rata 52,7 bulan, tidak ada pasien dengan tumor selebar 20 mm dan invasi LoE 3
stroma superfisial yang mengalami kekambuhan atau meninggal karena penyakit tersebut dalam penelitian
yang diterbitkan oleh Bai et al.1120. Mempertimbangkan semua pasien yang tidak menerima pengobatan
tambahan, OS 5 tahun dan PFS 5 tahun masing-masing adalah 97,4% dan 97,8%.
Satu inisiatif sebelumnya 424 menyajikan pedoman untuk pengelolaan pasien dengan karsinoma okultisme klinis yang
didiagnosis setelah histerektomi sederhana telah diidentifikasi.
Lesi kanker serviks yang tersembunyi umumnya merupakan lesi kecil tanpa gejala yang ditemukan setelah histerektomi
sederhana (misalnya untuk mioma) dan oleh karena itu hasil yang dilaporkan menguntungkan. Namun, beberapa seri
yang dilaporkan dalam literatur terutama terdiri dari seri retrospektif kecil dengan kelompok heterogen yang terdiri dari
tahapan campuran, histologi dan pengobatan, dengan bias yang melekat. Risiko penyakit potensial pada parametria dan
LN menjadi relevan mulai dari stadium tumor pT1a2 LVSI+ dan seterusnya.
Radioterapi sendiri atau dikombinasikan dengan kemoterapi (biasanya diterapkan pada pasien dengan penyakit sisa berat
atau LN yang terlibat pada saat radioterapi) merupakan alternatif yang efektif untuk pembedahan radikal yang diikuti
dengan terapi tambahan pada pasien dengan faktor risiko (menghindari morbiditas dari pembedahan radikal gabungan
dan radioterapi). Kedua pilihan pengobatan memiliki profil yang berbeda dari morbiditas terkait pengobatan dan literatur
terbatas pada penyakit gaib mencerminkan temuan utama dari penyakit non-okultisme dengan tingkat morbiditas tertinggi
pada mereka dengan kombinasi operasi radikal dan radioterapi. Oleh karena itu, mirip dengan non-okultisme

109
penyakit, strategi pengobatan harus bertujuan untuk menghindari kombinasi operasi radikal dan radioterapi. Faktor risiko dan
indikasi untuk radioterapi adjuvan berdasarkan kombinasi ukuran tumor, kedalaman invasi dan adanya LVSI harus diperhitungkan.
Rekomendasi umum tentang pemeriksaan dan penatalaksanaan mengikuti prinsip yang sama dengan rekomendasi penyakit non-
gaib.
12.4 Pedoman
Manajemen penyakit gaib harus didasarkan pada tinjauan patologi ahli dan didiskusikan dalam dewan tumor
multidisiplin.
Sebelum membuat keputusan manajemen lebih lanjut, diperlukan pencitraan optimal untuk mengevaluasi status
penyakit lokal dan regional (nodal). Pencitraan optimal mengikuti rekomendasi yang sama seperti untuk penyakit
nonokultisme (lihat di atas).
B Secara umum, penatalaksanaan penyakit okultisme mengikuti prinsip yang sama dengan penatalaksanaan penyakit
nonokultisme. Strategi pengobatan harus ditujukan untuk menghindari kombinasi pembedahan radikal dan radioterapi
12.4.2 Penatalaksanaan pasien dengan pT1a1, LVSI ± dan pT1a2 LVSI-negatif, dengan batas yang jelas
Pada pasien dengan stadium tumor pT1a1 terlepas dari status LVSI dan pT1a2 LVSI negatif dengan margin yang
jelas pada spesimen histerektomi, tidak ada pengobatan tambahan yang direkomendasikan.
12.4.3 Penatalaksanaan pasien dengan pT1a2 LVSI-positif atau pT1b1 atau pT2a1, dengan batas yang jelas
Pada pasien dengan stadium tumor pT1a2 LVSI positif atau pT1b1 atau pT2a1 setelah histerektomi sederhana,
potensi penyakit pada parametria dan LN harus ditangani.
D Radioterapi atau kemoradioterapi direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan efektif yang menghindari operasi
lebih lanjut. Dengan tidak adanya sisa tumor pada pencitraan (termasuk LN yang mencurigakan), radioterapi saja
direkomendasikan. Dalam kasus sisa tumor pada pencitraan, termasuk LN yang mencurigakan, direkomendasikan
kemoradioterapi.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan pada pasien tanpa kelenjar para-
aorta yang mencurigakan pada pencitraan untuk tujuan penentuan stadium.
D Pembedahan radikal merupakan pilihan pada pasien tanpa keterlibatan LN pada pencitraan dan tanpa adanya indikasi
awal untuk radioterapi tambahan (kombinasi faktor prognostik negatif.
Pembedahan PLN harus dilakukan sebagai langkah pertama pembedahan. Penilaian intraoperatif terhadap PLN dapat
dipertimbangkan. Jika penilaian LN intraoperatif negatif atau tidak dilakukan, parametrektomi radikal dengan reseksi
vagina bagian atas sebaiknya dilakukan menggunakan teknik invasif minimal. Jenis parametrektomi radikal (tingkat
reseksi parametrium) harus disesuaikan dengan adanya faktor risiko prognostik dari tumor primer seperti dijelaskan di
atas (Gambar 3).
Deskripsi lengkap dari template yang digunakan untuk parametrectomy radikal harus ada dalam laporan operasi.
Modifikasi klasifikasi Querleu-Morrow tahun 2017 direkomendasikan sebagai alat (Gambar 4).

110
D Jika keterlibatan LN, termasuk makrometastasis atau mikrometastasis, terdeteksi intraoperatif, pembedahan lebih
lanjut (diseksi PLN dan parametrektomi radikal) harus dihindari, dan kemoradioterapi dianjurkan.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk penentuan stadium
tujuan.
Debulking node yang mencurigakan dapat dipertimbangkan.
12.4.4 Penatalaksanaan pasien dengan stadium pT1b2 dan lebih tinggi atau melibatkan margin bedah atau sisa
tumor termasuk keterlibatan kelenjar getah bening pada pencitraan
Pada pasien dengan stadium pT1b2 dan lebih tinggi, melibatkan margin bedah atau pada mereka dengan sisa tumor
termasuk keterlibatan kelenjar getah bening pada pencitraan, kemoradioterapi dianjurkan, dan operasi lebih lanjut
harus dihindari.
C Diseksi PALN, setidaknya hingga arteri mesenterika inferior, dapat dipertimbangkan untuk tujuan penentuan stadium
pada pasien dengan PALN negatif pada pencitraan.

13 Penatalaksanaan kanker serviks stadium lanjut lokal
13.1.1 Kemoterapi neoajuvan
Tinjauan sistematis1122 dari RCT yang menilai efek NACT dalam dua perbandingan telah diidentifikasi. Pada LoE 1-
perbandingan pertama, NACT yang diikuti dengan radioterapi radikal dibandingkan dengan radioterapi yang sama
saja (delapan belas studi540,1123-1136 termasuk tiga data yang tidak dipublikasikan).
Cisplatin adalah obat utama dalam semua rejimen kemoterapi. Perlu dicatat bahwa dosis terapi radiasi sinar
eksternal dan dosis radioterapi intracavitary bervariasi (masing-masing 40-60,8 dan 18-80 Gy), dengan dosis total
dalam kisaran 55-80 Gy. Mempertimbangkan semua percobaan bersama, tidak ada bukti efek NACT pada
kelangsungan hidup, atau titik akhir lainnya yang diperhitungkan. Namun, terdapat tingkat heterogenitas statistik
yang sangat tinggi, yang menunjukkan dengan kuat bahwa hasilnya tidak boleh digabungkan dengan cara ini.
Sebagian besar heterogenitas dijelaskan oleh uji coba pengelompokan analisis yang ditentukan sebelumnya sesuai
dengan cara mereka memberikan kemoterapi. Uji coba yang memberikan kemoterapi yang lebih intensif dalam hal
panjang siklus yang lebih pendek dan/atau intensitas dosis yang lebih tinggi cenderung menunjukkan keuntungan
untuk NACT, sedangkan yang memberikan kemoterapi dengan cara yang kurang intensif dan lebih lama, dengan
panjang siklus yang lebih panjang atau dosis yang lebih rendah. intensitas, cenderung menunjukkan efek merugikan
dari kemoterapi.
Untuk uji coba yang memberikan siklus lebih dari 14 hari, kerugian diamati pada DFS keseluruhan dan lokoregional
dan kelangsungan hidup bebas metastasis. Sebaliknya, uji coba yang menggunakan panjang siklus yang lebih
pendek mengamati peningkatan OS 5 tahun. Hasil untuk DFS keseluruhan dan lokoregional dan kelangsungan
hidup bebas metastasis juga menyarankan manfaat untuk kemoterapi siklus pendek. Uji coba yang menggunakan
kurang dari 25 mg/m²/minggu menunjukkan penurunan yang signifikan dalam kelangsungan hidup 5 tahun, dengan
penurunan yang sebanding dalam DFS keseluruhan dan lokoregional dan kelangsungan hidup bebas metastasis.
Di sisi lain, uji coba yang menggunakan intensitas dosis cisplatin lebih besar dari 25 mg/m²/minggu menunjukkan
peningkatan potensial dalam kelangsungan hidup 5 tahun, tetapi hal ini tidak signifikan secara statistik secara konvensional.
Peningkatan serupa dalam keseluruhan, kelangsungan hidup bebas penyakit lokoregional dan bebas metastasis
ditemukan, tetapi sekali lagi hasil ini tidak signifikan secara konvensional.
RCT1137 yang tidak termasuk dalam tinjauan sistematis1122 yang disebutkan juga diidentifikasi. Meskipun tingkat
respons NACT yang tinggi (bleomycin, vincristine, mitomycin dan kemoterapi cisplatin: 72%), kombinasi (NACT
plus radioterapi) gagal meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien dengan LACC bila dibandingkan
dengan radioterapi saja. Perlu dicatat juga bahwa kejadian metastasis jauh tidak berkurang dengan penggunaan
NACT.
Dalam perbandingan kedua yang dijelaskan dalam tinjauan sistematis1122 yang disebutkan di atas, NACT yang
diikuti dengan pembedahan dibandingkan dengan radioterapi radikal saja (lima studi1125,1126,1138-1140). Di sini
sekali lagi, cisplatin adalah obat utama dalam semua rejimen kemoterapi. Tapi, bertentangan dengan perbandingan
pertama, terapi radiasi sinar eksternal dan dosis radioterapi intracavitary pada kelompok kontrol sangat mirip di
seluruh uji coba (masing-masing 45-60 dan 25-40 Gy). Menggabungkan hasil dari semua uji coba menunjukkan
penurunan signifikan yang tinggi dalam risiko kematian dengan NACT. Hasil untuk DFS keseluruhan dan DFS
lokoregional sangat mirip dengan hasil untuk bertahan hidup, meskipun ada tingkat heterogenitas yang lebih besar.
Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa efek NACT pada kelangsungan hidup bervariasi antar kelompok pasien
yang ditentukan berdasarkan usia, stadium, histologi, tingkat atau status kinerja. Perlu dicatat bahwa (1) ada
proporsi pasien stadium IB-II yang lebih besar daripada perbandingan pertama, (2) kemoterapi intra-arterial dan
radioterapi panggul digunakan dalam kelompok operasi NACT plus dalam satu percobaan1138, ( 3 ) hampir semua
pasien menerima radioterapi panggul dalam dua percobaan1125,1126, dan (4) radioterapi panggul diberikan
kepada sekitar 30% pasien dalam dua percobaan lainnya1138,1139.
RCT541 membandingkan NACT yang diikuti dengan operasi radikal atau terapi radiasi sinar eksternal

112
diikuti dengan brakiterapi pada pasien yang menderita kanker serviks stadium IB-III juga teridentifikasi.
Tingkat DFS 5 tahun untuk lengan NACT dan lengan radioterapi, masing-masing sebesar 77,1% dan 64,3%
pada stadium IB-IIA (p <0,05), 56,2% dan 57,1% pada stadium IIB (p > 0,05) ditemukan. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam hal tingkat OS 5 tahun yang diidentifikasi antara kedua kelompok pengobatan apa pun
tahapan yang diperhitungkan.
Tinjauan sistematis1141 menilai efek NACT pada wanita dengan LACC dibandingkan dengan operasi yang
direncanakan saja juga diidentifikasi (enam RCT77,540-542,1142,1143). Baik OS dan PFS meningkat secara
signifikan dengan NACT (HR = 0,76 (95% CI = 0,59-0,99), p = 0,04 dan HR = 0,72 (masing-masing 95% CI
= 0,55-0,95), p = 0,02). Kecenderungan yang tidak signifikan diamati dalam hal kekambuhan lokal,
kekambuhan jauh dan tingkat reseksi radikal yang mendukung NACT. Juga tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam efek NACT terhadap kelangsungan hidup menurut dosis total cisplatin, panjang siklus
kemoterapi atau stadium kanker serviks.
Yang et al.1144 melakukan RCT untuk mengevaluasi toksisitas dan efek kuratif NACT untuk pasien kanker
serviks stadium IB2, IIA2, dan IIB. Pasien secara acak ditugaskan untuk menerima NACT atau dirawat
langsung dengan pembedahan. Analisis kelangsungan hidup mengungkapkan tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam DFS atau OS antara kedua kelompok perlakuan. Perlu dicatat bahwa LVSI dan tingkat
invasi stroma yang dalam secara signifikan lebih rendah pada kelompok NACT. Pasien dalam kelompok
NACT kemudian secara acak ditugaskan untuk diobati dengan irinotecan plus cisplatin diikuti dengan
pembedahan atau diobati dengan paclitaxel plus cisplatin diikuti dengan pembedahan. Di sini sekali lagi,
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam DFS atau OS antara kedua kelompok perlakuan yang dilaporkan.
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam tingkat respons antara kedua kelompok yang
juga diamati. Regimen irinotecan/cisplatin dikaitkan dengan neutropenia grade 3-4 yang lebih tinggi dan diare
grade 3-4 dibandingkan dengan kombinasi paclitaxel/cisplatin (16,3% berbanding 1,7%, p = 0,005 dan 12,2%
berbanding 0%, p = 0,008, masing-masing).
NACT tidak secara signifikan meningkatkan PFS dan/atau OS jangka panjang pasien dengan LACC LoE 2-
dibandingkan dengan operasi primer dalam tujuh studi lain yang diidentifikasi543,1145-1150. Perlu dicatat
bahwa (1) ketika tingkat OS di antara pasien dengan karsinoma sel skuamosa stadium IB2 secara khusus
dibandingkan dengan Abou-Taleb et al.1145, pasien yang diobati dengan NACT diikuti dengan pembedahan
memiliki tingkat OS yang jauh lebih tinggi daripada mereka yang diobati dengan operasi primer ( p = 0,034),
dan (2) peningkatan OS tidak mencapai signifikansi statistik dalam penelitian yang diterbitkan oleh Behtash
et al.543 mungkin karena jumlah pasien yang menerima NACT sangat kecil.
Yamakawa et al.1151 menemukan bahwa kemoterapi intraarterial neoadjuvant mampu meningkatkan

prognosis pasien dengan LACC. Perkiraan tingkat OS 5 tahun secara signifikan lebih tinggi untuk pasien
yang menerima kemoterapi intraarterial neoadjuvant daripada pasien yang menjalani pengobatan
konvensional (80% berbanding 59,6%, p = 0,004). Pada stadium II dan III, tingkat kelangsungan hidup 5
tahun untuk pasien yang menerima kemoterapi neoadjuvant intraarterial secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan pada kelompok kontrol (83,3% berbanding 68,1%, p = 0,029 dan 77,8% berbanding 49,8%, p
= 0,013, masing-masing ).
Dua RCT95,1152 yang membandingkan dua rejimen NACT diidentifikasi. Yang pertama1152 membandingkan LoE 1-
kombinasi tiga obat paclitaxel, ifosfamide, dan cisplatin versus paclitaxel dan cisplatin diikuti dengan
pembedahan. Kombinasi tiga obat mengkonfirmasi aktivitasnya (tingkat respons optimal: 43% berbanding
25%) tetapi dikaitkan dengan toksisitas hematologis tingkat 3-4 yang lebih tinggi daripada rejimen paclitaxel/
cisplatin (78% berbanding 29%, p <0,0001). Respon optimal keseluruhan OR menunjukkan manfaat yang
signifikan dari kombinasi tiga obat dibandingkan doublet dalam analisis multivariat logistik yang mengandung
kadar dan usia sebagai kovariat (OR = 2,3 (95% CI = 1,1-4,7), p = 0,027).
Perlu dicatat bahwa keuntungan dalam tingkat kegagalan dan OS mendukung kombinasi tiga obat

113
tidak mencapai signifikansi statistik.
Pada RCT95 kedua yang teridentifikasi , tingkat respons patologis optimal lebih tinggi dengan kombinasi paclitaxel/
ifosfamide/cisplatin dibandingkan dengan doublet ifosfamide/cisplatin (OR = 3,22 (95% CI = 1,69-5,88), p = 0,0003)
tetapi tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup diamati. Selain itu, triplet dikaitkan dengan tingkat neutropenia
berat (grade 3-4), trombositopenia, dan anemia yang lebih tinggi secara signifikan daripada jadwal ifosfamide / cisplatin
(55% berbanding 41% (p = 0,02), 13% berbanding 7% (p = 0,02), dan 17% berbanding 11% (p = 0,05), masing-masing).
Yin et al.1153 menemukan bahwa nedaplatin dan paclitaxel yang diikuti dengan pembedahan menawarkan tingkat LoE 2-
respons yang lebih tinggi (80,77% berbanding 68,24%, p = 0,0267), insiden reaksi toksik grade 3-4 yang lebih rendah
(32,69% berbanding 85,14%, p <0,0001) , dan DFS 5 tahun yang lebih baik (81,41% berbanding 67,28%, p = 0,014) dan
OS 5 tahun (93,89% berbanding 81,54%, p = 0,0084) untuk pasien dengan LACC dibandingkan dengan rejimen NACT
paclitaxel dan cisplatin diikuti dengan pembedahan .
Tinjauan sistematis ketiga1154 (tiga puluh studi77,540-542,545,1139,1140,1155-1177) mengevaluasi efektivitas NACT LoE 1-
untuk pengelolaan LACC dari stadium IB2 hingga IIIB telah diidentifikasi.
Dua puluh sembilan studi77,540-542,545,1139,1140,1155-1175,1177 menggunakan doublet kemoterapi, atau triplet.
Agen kemoterapi yang paling umum digunakan adalah turunan platinum
(cisplatin77,540-542,545,1139,1140,1156,1159-1161,1163-1169,1171-1175,1177 , carboplatin1155,1170, atau
nedaplatin1157). Para penulis melaporkan tingkat respons keseluruhan sebesar 84%. Uji coba yang menyertakan
turunan platinum memiliki tingkat respons keseluruhan 79%. Uji coba berdasarkan cisplatin memiliki tingkat respons
keseluruhan 76%, sedangkan studi yang tidak memasukkan cisplatin mencapai tingkat respons keseluruhan 78% (p =
0,07). Sedangkan penelitian yang tidak menyertakan turunan platinum memiliki tingkat respons keseluruhan 80%.
Mempertimbangkan hasil kelangsungan hidup (dua puluh satu studi77,541,542,1139,1140,1155,1157-1160,1162,1164-

1166,1168,1169,1171-1173,1175,1177), rata-rata PFS 5 tahun adalah 58,9%, dan rata-rata OS 5 tahun adalah 62%.
Untuk stadium IB2-IIA, rata-rata PFS 2 tahun adalah 79,1% dan OS 2 tahun adalah 86%. Rata-rata PFS 5 tahun adalah
72% dan rata-rata OS 5 tahun adalah 83,4%. Untuk tahap IIB-III, rata-rata PFS 2 tahun adalah 69% dan rata-rata OS 2
tahun adalah 75%. Semua 21 studi yang menilai kelangsungan hidup melaporkan data kekambuhan. Selama periode
tindak lanjut 2 tahun, pola lokoregional terjadi pada 60% pasien yang kambuh, sedangkan kekambuhan diseminata
terjadi pada 40% dari mereka. Selama periode tindak lanjut 5 tahun, kekambuhan lokoregional terjadi pada 52% pasien
yang kambuh, sedangkan kekambuhan diseminata terjadi pada 28% dari mereka. 21 studi termasuk ini juga melaporkan
data tentang toksisitas awal. Leucopenia dan neutropenia adalah toksisitas awal grade 3-4 yang paling umum dan terjadi
masing-masing pada 18,3% dan 33,3% dari siklus kemoterapi. Tidak ada toksisitas akhir tingkat 3-4 yang dilaporkan.
Sebuah meta-analisis1178 (tujuh studi541,1139,1140,1164,1179-1181) diidentifikasi tetapi tidak dijelaskan karena

keterbatasan metodologi utama.
Dua puluh sembilan penelitian lain746,1182-1209 tidak termasuk dalam tinjauan sistematis yang disebutkan di atas, dan LoE 3
mengevaluasi kombinasi obat juga diidentifikasi. Tingkat respons dan kelangsungan hidup yang sesuai dirangkum dalam
tabel 32.
13.1.2 Pembedahan
Dua RCT 94,95 yang membandingkan radioterapi pra operasi dan histerektomi radikal versus radioterapi saja, telah LoE 1-
diidentifikasi. Yang pertama68 , pasien dengan kanker serviks stadium IB besar diacak untuk iradiasi eksternal dan
intracavitary atau iradiasi yang dilemahkan diikuti dengan histerektomi ekstrafasial. Penambahan histerektomi ekstrafasia
pada terapi radiasi standar tidak memperbaiki PFS atau OS. Perlu dicatat bahwa (1) ada

114
adalah kejadian kumulatif yang lebih rendah dari kekambuhan lokal pada lima tahun dalam rejimen
pengobatan gabungan (27% berbanding 14%) dan (2) histerektomi tidak meningkatkan frekuensi efek
samping grade 3-4 yang dilaporkan. Yang kedua1210 , pasien dengan kanker serviks stadium IB-IIA diacak
untuk penyinaran saja atau penyinaran dan histerektomi radikal. Tidak ada perbedaan dalam hal kelangsungan
hidup aktuaria bebas tumor pada lima tahun dan komplikasi parah yang diamati.
RCT1211 lain yang teridentifikasi membandingkan histerektomi (ekstrafasial atau radikal) dengan tanpa
histerektomi pada pasien dengan respons lengkap (klinis dan radiologis) setelah kemoradioterapi untuk
kanker serviks stadium IB2-II. Tidak ada perbedaan dalam OS atau RFS pada tiga tahun antara kelompok
perlakuan. Perlu dicatat bahwa efek samping dan morbiditas tidak dilaporkan.
RCT1212 yang diidentifikasi keempat tidak menemukan perbedaan dalam risiko kematian, perkembangan
penyakit atau komplikasi lanjut yang parah antara wanita yang menerima brakiterapi standar versus
histerektomi radikal setelah kedua kelompok menerima kemoradioterapi sinar eksternal yang identik.
Tinjauan sistematis1213 telah diidentifikasi tetapi tidak dijelaskan karena hanya berisi empat RCT68,1210-1212
yang disebutkan di atas.
Sebagai bagian dari penelitian kecil, Okame et al.1214 membandingkan radioterapi dan pembedahan sebagai LoE 3
pengobatan utama LACC. Tingkat kontrol lokoregional tiga tahun secara signifikan lebih baik pada pasien
yang menjalani histerektomi radikal dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan radioterapi (79,0%
berbanding 46,2%, p = 0,03). Keuntungan dalam hal tingkat OS 5 tahun mendukung histerektomi radikal
tidak mencapai signifikansi statistik (70,7% berbanding 38,5%, p = 0,09). Perlu dicatat bahwa hasil ini harus
ditafsirkan dengan hati-hati terutama karena (1) NACT dan/atau kemoterapi adjuvan dilakukan pada sebagian
besar kasus histerektomi radikal, dan ini mungkin berkontribusi pada hasil yang lebih baik dibandingkan
dengan radioterapi, dan (2) adjuvan rejimen kemoterapi bervariasi antara kedua kelompok. Sebagai bagian
dari penelitian kecil lainnya, Sarraf et al.1215 membandingkan pasien yang diobati dengan EBRT dan
brakiterapi dengan EBRT dan histerektomi ekstrafasial di LACC. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara
kedua kelompok dalam tingkat metastasis, kekambuhan, dan kelangsungan hidup.
Membandingkan histerektomi radikal setelah CCRT versus CCRT saja, Fanfani et al.1216 mengamati tidak LoE 2-
ada perbedaan dalam hal DFS atau OS pada 3 tahun antara kedua kelompok. Selain itu, mereka mengamati
tidak ada perbedaan dalam hal tingkat kekambuhan jauh, dan tingkat kekambuhan lokal secara signifikan
lebih tinggi untuk pasien yang diobati dengan histerektomi setelah CCRT dibandingkan mereka yang diobati
dengan CCRT saja (22,1% berbanding 10,9%, p <0,002).
Dalam sebuah studi1217 yang membandingkan hasil pasien dengan dan tanpa operasi selesai setelah
CCRT, kelangsungan hidup secara statistik tidak membaik dengan operasi selesai, meskipun ada
kecenderungan signifikansi. Keuntungan dalam hal tingkat kekambuhan untuk pasien yang telah
menyelesaikan operasi juga tidak signifikan secara statistik. Perlu dicatat bahwa penyelesaian operasi setelah
CCRT meningkatkan kontrol penyakit lokal pada pasien dengan respons patologis parsial, dan meningkatkan
kelangsungan hidup dalam penelitian yang diterbitkan oleh Sun et al.108. Dalam studi108 ini, tingkat DFS di
antara pasien yang menjalani histerektomi ekstrafascial, histerektomi yang diperpanjang, atau tanpa operasi
penyelesaian masing-masing adalah 83,2%, 71,7%, dan 54,1%, pada tiga tahun, dan 66,4%, 50,7%, dan
37,2% pada lima tahun. tahun (p <0,05 untuk semua perbandingan). Tingkat OS masing-masing di antara
pasien yang menjalani histerektomi ekstrafascial, histerektomi diperpanjang, atau tanpa operasi penyelesaian
adalah 72,2%, 60,1%, dan 45,9% pada tiga tahun, dan 53,5%, 40,7%, dan 32,2% pada lima tahun (p <0,05
untuk semua perbandingan).

115
Membandingkan DFS dan OS dari dua kelompok pasien, dengan atau tanpa operasi tambahan,
Lèguevaque et al.116 melaporkan risiko relatif perkembangan penyakit atau kematian yang mendukung
penyelesaian operasi (RR = 0,41 (95% CI = 0,20-0,85), p = 0,01). Manfaat signifikan dari operasi
penyelesaian terlihat pada DFS (p = 0,01). Namun, operasi penyelesaian tidak memperbaiki OS.
Empat studi1217-1220 mengevaluasi kelayakan dan keamanan berbagai jenis histerektomi dalam
pengelolaan pasien yang terkena LACC diidentifikasi. Yang pertama1218 , pasien yang menjalani
histerektomi radikal ekstraperitoneal total ekstraperitoneal tipe C2 dibandingkan dengan kelompok kontrol
riwayat pasien yang menjalani histerektomi radikal intraperitoneal. Pada semua pasien reseksi tumor
dengan margin bebas penyakit tercapai. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hal data bedah
(kecuali mengenai waktu operasi rata-rata yang mendukung total histerektomi radikal perut ekstraperitoneal:
195 menit versus 235 menit, p <0,05) atau komplikasi yang ditemukan. Yang kedua1219 menunjukkan
bahwa pasien yang diobati dengan histerektomi radikal tipe C2/III memiliki data aktivitas seksual dan
kenikmatan seksual yang sama dibandingkan dengan pasien yang dirawat dengan pembedahan untuk
penyakit jinak ginekologi. Perlu dicatat bahwa pasien kelompok onkologi memiliki masalah klinis yang lebih
buruk dengan pengalaman gejala, citra tubuh, dan fungsi seksual/vagina dibandingkan kelompok penyakit
ginekologi jinak (p <0,05). Pasien kelompok onkologi juga melaporkan limfedema yang lebih parah,
neuropati perifer, gejala menopause, dan kecemasan seksual. Yang ketiga1217 menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam hal kekambuhan, kelangsungan hidup dan tingkat komplikasi akhir
setelah histerektomi radikal dibandingkan setelah histerektomi ekstrafasial.
Panici et al.1220 mengevaluasi kelayakan dan keamanan histerektomi radikal tipe B dalam pengelolaan
pasien yang terkena LACC dengan faktor prognostik yang menguntungkan (diameter tumor <4 cm, nodus
negatif, atau LVSI). Pasien dibandingkan dengan kelompok riwayat pasien yang menjalani histerektomi
radikal tipe C. Histerektomi radikal tipe B dikaitkan dengan pengurangan waktu operasi (105 menit
berbanding 206 menit, p <0,0001) dan rawat inap di rumah sakit (4,6 hari berbanding 6,3 hari, p 0,0001),
tanpa efek merugikan pada kelangsungan hidup atau morbiditas pasca operasi yang terlambat.
Vizza et al.1159 mengevaluasi kelayakan dan morbiditas histerektomi radikal laparoskopi total dengan LoE 3
limfadenektomi panggul pada pasien LACC (stadium IB2-IIB) dengan respons klinis lengkap setelah NACT.
Konversi ke laparotomi diperlukan pada 10% pasien. Tidak ada operasi ulang yang diperhatikan. Evaluasi
patologis menunjukkan respon lengkap pada 22,5% pasien, respon parsial dengan tumor mikroskopis pada
22,5% pasien, dan respon parsial dengan tumor makroskopis pada 37,5% pasien. Tidak ada tanggapan
yang diamati pada 7,5% pasien.
Favero et al.1221 mengevaluasi kelayakan dan keamanan histerektomi ekstrafasial laparoskopi dan
salpingo-ooforektomi bilateral setelah kemoradioterapi primer pada pasien dengan LACC tanpa bukti
metastasis nodal. Tidak ada korban yang terkait dengan operasi, komplikasi intraoperatif, atau konversi ke
laparotomi terjadi. Komplikasi yang signifikan terjadi pada 12% kasus. Semua pasien memiliki margin
bebas.
Empat studi 577,1222-1224 menilai histerektomi laparoskopi setelah NACT577,1222 atau CCRT1223,1224
di LACC dibandingkan dengan laparotomi, telah diidentifikasi. Mempertimbangkan dua studi yang
teridentifikasi577,1222 menilai histerektomi laparoskopi setelah NACT577,1222 dibandingkan dengan
laparotomi, Cai et al.1222 melaporkan bahwa waktu operasi median, jumlah LN yang dipanen, dan tingkat
margin bedah positif tidak berbeda secara signifikan antara kelompok, tetapi laparoskopi histerektomi
mengakibatkan kehilangan darah median lebih sedikit (300 ml berbanding 375 ml, p = 0,027). Histerektomi
radikal laparoskopi menawarkan lebih sedikit kehilangan darah dan laju transfusi lebih rendah dalam
penelitian yang diterbitkan oleh Ghezzi et al.577 (265 ml berbanding 400 ml (p <0,0001) dan 1,5% berbanding 11,3% (p = 0,009),

116
masing-masing). Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara operasi terbuka dan laparoskopi pada
komplikasi intra atau pasca operasi. Tidak ada pasien yang operasi radikalnya diubah menjadi prosedur
terbuka di kedua penelitian yang teridentifikasi577,1222.
Dalam studi teridentifikasi pertama1223 menilai histerektomi laparoskopi setelah CCRT, tidak ada
perbedaan dalam waktu operasi, atau tingkat komplikasi intra dan pasca operasi antara kedua kelompok.
Transfusi intraoperatif dan drainase perut secara signifikan lebih rendah pada kelompok laparoskopi, serta
durasi tinggal di rumah sakit (0% berbanding 13% (p = 0,0446), 7,5% berbanding 78,3% (p <0,0001), dan
5,7 hari berbanding 7,3 hari (p <0,001), masing-masing). Penilaian kualitas hidup menggunakan EORTC
QLQ-C30 satu minggu setelah operasi lebih baik pada pasien yang menjalani laparoskopi dibandingkan
dengan laparotomi. Dalam satu bulan, kesehatan global dan kualitas hidup, fungsi fisik dan fungsi peran
lebih baik pada kelompok laparoskopi (masing-masing p = 0,01, p = 0,01, dan p = 0,05). Pada enam bulan,
manfaat terukur tetap ada pada pasien yang menjalani laparoskopi, khususnya yang mengalami lebih
sedikit kelelahan dibandingkan pasien yang menjalani laparotomi (p = 0,04). Menggunakan kuesioner
kanker serviks spesifik, CX24, hanya aktivitas seksual yang secara signifikan lebih baik pada enam bulan
untuk kelompok laparoskopi (p = 0,01). Temuan yang konsisten dijelaskan dalam penelitian kedua yang
diidentifikasi1224 dalam hal durasi tinggal di rumah sakit (5 hari versus 8 hari, p <0,01), waktu operasi,
transfusi darah (2,2% versus 7,1%, p = 0,02). Namun, komplikasi pasca operasi berkurang secara signifikan
pada kelompok laparoskopi (28,3% berbanding 48,1%, p = 0,04). Perlu dicatat bahwa perkiraan rata-rata
kehilangan darah secara signifikan lebih rendah pada kelompok ini (200 ml berbanding 400 ml, p <0,01)
dan durasi median kateterisasi urin secara signifikan lebih pendek pada kelompok ini (4 hari berbanding 6
hari, p <0,01). ).
Empat studi1225-1228 yang mengevaluasi kelayakan dan keamanan histerektomi radikal robotik dengan
limfadenektomi panggul untuk LACC setelah NACT1225-1227 atau kemoradioterapi1228 juga diidentifikasi
(Tabel 33). Dalam 2100.101 dari mereka, hasil bedah dibandingkan dengan yang dicapai oleh wanita yang
menjalani operasi robot untuk penyakit tahap awal selama interval waktu yang sama. Yang pertama1225 ,
semua kecuali satu prosedur berhasil diselesaikan dengan bedah robotik pada pasien dengan LACC. Tidak
ada komplikasi intraoperatif atau konversi ke laparotomi darurat yang terjadi pada kelompok ini. Tidak ada
perbedaan yang ditemui antara kelompok dalam hal waktu operasi, kehilangan darah, rawat inap, hasil
nodal, panjang manset parametrium dan vagina, dan komplikasi awal pasca operasi. Temuan yang
konsisten dilaporkan oleh Minig et al.1226 dalam hal perkiraan kehilangan darah, lama tinggal di rumah
sakit, konversi ke laparotomi, komplikasi intra dan pasca operasi. Namun, rata-rata waktu operasi secara
signifikan lebih lama pada kelompok bedah robotik (307,8 menit berbanding 277,4 menit, p 0,001). Tidak
ada konversi ke laparotomi/laparoskopi juga diperlukan pada studi ketiga yang teridentifikasi1227. Penulis
mengalami satu komplikasi intra-operatif (1,7%) dan sembilan belas komplikasi awal pasca-operasi (31,7%),
tetapi tidak diperlukan konversi ke laparotomi untuk mengatasi komplikasi ini. Margin lateral bedah
parametria bebas dari penyakit sama sekali
kasus.
Sebagai bagian dari studi kecil, Gallotta et al.1228 melaporkan tingkat kelayakan bedah radikal robot pada
pasien dengan LACC yang menerima kemoradioterapi sebesar 97,5%. Tidak ada komplikasi intraoperatif
yang dicatat. Selama periode pengamatan, 22,5% pasien mengalami komplikasi pasca operasi.
Sebuah studi613 membandingkan hasil bedah histerektomi radikal robotik versus histerektomi radikal
laparoskopi untuk pengobatan LACC setelah NACT, juga diidentifikasi. Tidak ada perbedaan dalam hal
median waktu operasi, median panjang, dan komplikasi intra dan pasca operasi yang diamati antara kedua
kelompok. Namun, perkiraan rata-rata kehilangan darah secara statistik signifikan mendukung kelompok
histerektomi radikal robot (160 ml versus 240 ml,

117

Kanker Serviks Hal 1-116 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kanker Serviks Hal 1-116 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Machine Translated by Google

KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS KANKER SERVIKS

PEDOMAN PEDOMAN PEDOMAN

- Laporan lengkap - - Laporan lengkap - - Laporan lengkap -

• KANKER SERVIKS - PEDOMAN • • KANKER SERVIKS - PEDOMAN • • KANKER SERVIKS - PEDOMAN •

2 Ucapan Terima Kasih ............................................................... ............................................................... ........................ 6

3 Metode................................................. ............................................................... .............................................. 6

3.1 Nominasi kelompok pembangunan internasional multidisiplin ............................................... ..............................................7

3.2 Identifikasi bukti ilmiah ............................................... ............................................................... ............................................................... .........7

3.3 Penyusunan pedoman ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................8

3.5 Integrasi komentar peninjau internasional ............................................... ............................................................... ..............................9

4 Penanganan benturan kepentingan ............................................... ............................................................... 9

5 Ringkasan pedoman ............................................................... ............................................................... ................. 10

5.2 Memanggungkan................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ...........10

5.3 Penatalaksanaan stadium T1a................................................... ............................................................... ............................................................... ..........................13

5.4 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1 ............................................... ............................................................... ............................................................... .........14

5.5 Perawatan hemat kesuburan ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........................16

5.8 Penyakit metastasis jauh saat datang............................................ ............................................................... ..............................................20

5.9 Penyakit berulang................................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................20

5.10 Tindak lanjut ............................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... ........23

5.11 Kanker serviks pada kehamilan ............................................... ............................................................... ............................................................... .................... 25

6 Prinsip radioterapi ............................................................... ............................................................... ............ 26

6.1 Kemoradioterapi dan brakiterapi definitif: aspek umum .............................................. ..............................................26

6.2 Kemoradioterapi definitif ............................................... ............................................................... ............................................................... ...............26

atau kemoradioterapi berdasarkan radioterapi termodulasi intensitas dan panduan gambar

radioterapi................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............27

brakiterapi ............................................................... ............................................................... ............................................................... ............................................................... .........27

7 Prinsip evaluasi patologis................................................... .............................................. 30

Analisis patologi kelenjar getah bening sentinel ............................... ............................................................... ............................................................... 32

7.4 Persyaratan untuk laporan patologi ............................................... ............................................................... ............................................................... ......33

8 Memanggungkan ................................................. ............................................................... .............................................. 35

8.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... ..............................................35

8.2 Inisiatif Sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................42

8.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............42

8.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....43

• KANKER SERVIKS - PEDOMAN •

9 Penatalaksanaan stadium T1a ............................................... ............................................................... .............. 50

9.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... ..............................................50

9.2 Inisiatif Sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............................................53

9.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............53

9.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....54

10 Pengelolaan tahapan T1b1/T2a1................................................... ............................................................... .. 59

10.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... ..............................................59

10.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ...................................................73

10.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............74

10.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....75

11 Perawatan hemat kesuburan ............................................................... ............................................................... ............ 83

11.1 Rangkuman bukti ilmiah yang tersedia ............................................... ............................................................... ..............................................83

11.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... ....................................94

11.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ..............94

11.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .....95

12 Karsinoma okultisme klinis didiagnosis setelah histerektomi sederhana .............................................. 108

12.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. 109

12.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............ 109

12.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 110

13 Penatalaksanaan kanker serviks stadium lanjut lokal................................................... .......................... 112

13.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. 128

13.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............ 128

13.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 129

14.2 Inisiatif sebelumnya ............................................... ............................................................... ............................................................... .............................................. 147

14.3 Komentar kelompok pengembangan ............................................... ............................................................... ............................................................... ............ 148

14.4 Pedoman .............................................................. ............................................................... ............................................................... ............................................................... .. 148

15 Menindaklanjuti............................................... ............................................................... .............................................. 159