KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAPANULI TENGAH

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TAPANULI TENGAH
Jalan DR. F.L. TobIng Barus Telp. (0638) 510158 NPSN 10263677 NSM 131112010001
Website :https://man1tapteng.sch.id/ E-mail : barusman86@yahoo.com, man1tapteng@gmail.com

FORMULIR PPDB MAN 1 TAPANULI TENGAH TAHUN PELAJARAN 2023/2024

(Ditulis rapi dan jelas dengan huruf Kapital menggunakan pulpen tanpa ada bekas tipex dan coretan)

1 TANGGAL MENDAFTAR NOMOR PENDAFTARAN :

2 NAMA SISWA*Sesuai Ijazah SMP/MTs

3 NISN *Wajib Diisi (Sesuai Ijazah SMP/MTs)

4 NIK*Wajib Diisi (Sesuai Kartu Keluarga)

5 JENIS KELAMIN*Wajib Diisi

6 NOMOR HP SISWA*Wajib Diisi

7 NOMOR HP ORANGTUA*Wajib Diisi

8 TEMPAT & TGL.LAHIR *Sesuai Ijazah SMP/MTs

9 HOBBI & CITA-CITA*Wajib Diisi &

10 EMAIL AKTIF *Wajib Diisi (Tidak Boleh Kosong)

11 ASAL SMP/MTs *Tuliskan asal SMP/MTs

12 STATUS TEMPAT TINGGAL*Pilih Salah Satu (1) ORANGTUA (2) FAMILY/WALI (3) PANTI ASUHAN (4) KOS

13 STATUS KEPEMILIKAN RUMAH*Pilih Salah Satu (1) MILIK SENDIRI (2) R. KERABAT (3) R. DINAS (4) KONTRAKAN

14 NAMA AYAH KANDUNG* Wajib Diisi

15 NAMA IBU KANDUNG* Wajib Diisi

16 STATUS AYAH/IBU *Wajib Diisi AYAH = HIDUP/WAFAT*Coret salah satu, IBU = HIDUP/WAFAT*Coret salah satu

17 ANAK KE *Wajib Diisi JLH BERSAUDARA* Wajib Diisi =

18 TINGGI BADAN*Wajib Diisi BERAT BADAN*Wajib Diisi =

19 PERNAH TK/PAUD*Wajib Diisi TK = YA / TIDAK*Coret salah satu | PAUD = YA / TIDAK*Coret salah satu

20 YANG MEMBIAYAI SEKOLAH*Pilih Salah Satu (1) ORANGTUA (2) WALI (3) TANGGUNG SENDIRI

21 PENGHASILAN AYAH/IBU*Tidak Boleh Kosong AYAH = Rp. IBU = Rp.

22 TRANSPORTASI KE MADRASAH (1) JALAN KAKI (2) SEPEDA MOTOR (3) ANTAR JEMPUT

23 ALAMAT TEMPAT TINGGAL*Wajib Diisi

24 NOMOR KARTU KELUARGA*Wajib Diisi

25 NAMA KEPALA KELUARGA DI KK

26 NOMOR KARTU PIP *Jika Ada KIP = KKS = PKH =

27 IMUNISASI YANG PERNAH*Wajib Diisi HEPATITIS B, BCG, DPT, POLIO, CAMPAK, COVID*Coret Jika Tidak Pernah
Melampirkan : Pernyataan Siswa :
1. FC. Kartu Keluarga 1 Lembar Saya menyatakan bahwa data yang
2. FC. Akte Kelahiran (Jika Ada) 1 Lembar saya tuliskan adalah benar sesuai Ijazah,
3. FC. KTP Ayah dan KTP IBU 1 Lembar Akte Lahir dan Kartu Keluarga.
4. Jika Tinggal dengan Wali disertakan FC. KTP Wali 1 Lembar & Kartu Keluarga Wali 1 Lembar
5. FC. Ijazah SD/MI 1 lembar Demikian pernyataan ini saya perbuat
6. FC. Ijazah SMP/MTs 1 Lembar tanpa ada paksaan dari siapapun.
7. FC. SKL 1 Lembar Saya yang menyatakan
8. Surat Keterangan Siswa Kelas IX Asli (bila tidak ada point 6 dan 7)
9. FC. Kartu PIP (KIP/KKS/PKH) (Jika ada) 1 Lembar
10. Pas Photo 3x4 Latar Merah 5 Lembar
(……………
…………………………………)

http://refoperasional.data.kemdikbud.go.id/kemenag/index.php/Csekolah/
http://refoperasional.data.kemdikbud.go.id/kemenag/index.php/Csekolah/