PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI

Km. 15 Jalan RAYA SINGKAWANG – BENGKAYANG
P.O. BOX.39 Fax. (0562) 631720
SINGKAWANG Kode Pos : 79101

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
NOMOR :

TENTANG

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI KEMENKES (STARKES) TIDAK DAPAT

DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Menimbang : a. bahwa Standar Akreditasi Rumah Sakit Kemenkes

(STARKES) telah dipergunakan untuk survey
akreditasi di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan
Barat
b. bahwa didalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
Kemenkes (STARKES) sebuah Elemen Penilaian (EP)
dinilai tidak dapat diterapkan jika persyaratan dari
Elemen Penilaian tidak dapat berdasarkan atas
organisasi rumah sakit, pelayanan, populasi, pasien
dan sebagainya. Contoh nya ; rumah sakit tidak
melakukan riset, rumah sakit tidak melakukan
pendidikan profesi kedokteran;
c. berdasarkan butir a dan b maka perlu untuk
menetapkan Elemen Penilaian Standar Akreditasi
Rumah Sakit Kemenkes (STARKES) Tidak Dapat
Diterapkan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan
Barat

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2017
Tentang Akreditasi Rumah Sakit
 4. Surat Edaran Ketua Eksekutif Komisi Akreditasi
Rumah Sakit Nomor 642/SE/KARS/VI/2022 Tentang
Daftar Standard dan Elemen Penilaian yang Tidak
Dapat Diterapkan (TDD)

MEMUTUSKAN :

KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG ELEMEN PENILAIAN

Menetapkan : STANDAR AKREDITASI KEMENKES (STARKES) TIDAK
DAPAT DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT JIWA
PROVINSI KALIMANTAN BARAT

KESATU : Daftar elemen penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit

Kemenkes (STARKES) yang tidak dapat diterapkan
sebagaimana terlampir dan menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan

apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam kebijakan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Singkawang
pada tanggal : Mei 2023

DIREKTUR,

WILSON

Tembusan. Disampaikan Kepada Yth:

1. Direktur Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat

2. Wakil Direktur I dan II Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat
3. Pejabat Esalon III dan IV Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat
4. Kepala instalasi Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kalimantan Barat
LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

NOMOR:
ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI KEMENKES (STARKES) TIDAK DAPAT
DITERAPKAN (TDD) DI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI KALIMANTAN BARAT

ELEMEN PENILAIAN STANDAR AKREDITASI KEMENKES (STARKES)

TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)
No No. EP PENJELASAN CATATAN
Standar
& EP
1. PP 1.1 Sebelum pembedahan Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 4 pada kondisi bedah di Rumah Sakit dinilai apabila
mendesak, minimal Jiwa Provinsi Kalimantan terdapat pelayanan
terdapat catatan Barat bedah
singkat dan diagnosis
praoperasi yang
didokumentasikan
didalam rekam medis
2. PAB 2 Bila memerlukan Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 3 profesional pemberi anastesi di Rumah Sakit dinilai apabila
asuhan terdapat PPA Jiwa Provinsi Kalimantan terdapat pelayanan
dari luar rumah sakit Barat, sehingga rumah anastesi
untuk memberikan sakit tidak bekerja sama
pelayanan anestesi dan dengan PPA dari luar
sedasi, maka ada bukti rumah sakit
rekomendasi dan
evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab
pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA
tersebut.
3. PAB 3 Rumah sakit telah Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 1 melaksanakan yang memerlukan sedasi dinilai apabila
pemberian sedasi moderat di Rumah Sakit terdapat pelayanan
moderat dan dalam Jiwa Provinsi Kalimantan sedasi moderat
yang seragam di semua Barat
tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin -
pada maksud dan
tujuan.
4. PAB 3 Peralatan dan Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 2 perbekalan gawat untuk melakukan sedasi dinilai apabila
darurat tersedia di moderat di Rumah Sakit terdapat pelayanan
tempat dilakukan Jiwa Provinsi Kalimantan sedasi moderat
sedasi moderat dan Barat, sehingga peralatan
dalam serta dan perbekalan gawat
dipergunakan sesuai darurat tidak disediakan
jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
5. PAB 3 PPA yang terlatih dan Terdapat PPA yang Instrumen dapat
 EP 3 berpengalaman dalam terlatih dan dinilai apabila
memberikan bantuan berpengalaman dalam terdapat pelayanan
hidup lanjut (advan memberikan bantuan sedasi moderat
harus selalu hidup lanjut, tetapi
mendampingi dan siaga tindakan sedasi moderat
selama tindakan sedasi tidak tersedia di Rumah
dikerjakan Sakit Jiwa Provinsi
Kalimantan Barat
6. PAB 3.1 Tenaga medis yang Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 1 diberikan kewenangan yang memerlukan sedasi dinilai apabila
klinis memberikan moderat di Rumah Sakit terdapat pelayanan
sedasi moderat dan Jiwa Provinsi Kalimantan sedasi moderat
dalam harus kompeten Barat
dalam poin – pada
maksud dan tujuan
7. PAB 3.1 Profesional pemberi Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 2 asuhan (PP yang yang memerlukan sedasi dinilai apabila
bertanggung jawab moderat di Rumah Sakit terdapat pelayanan
melakukan Jiwa Provinsi Kalimantan sedasi moderat
pemantauan selama Barat
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
harus kompeten
meliputi poin – pada
maksud dan tujuan
8. PAB 3.1 Kompetensi semua PPA Tidak terdapat pelayanan Instrumen dapat
EP 3 yang terlibat dalam yang memerlukan sedasi dinilai apabila
sedasi moderat dan moderat di Rumah Sakit terdapat pelayanan
dalam tercatat di file Jiwa Provinsi Kalimantan sedasi moderat
kepegawaian Barat
9. PAB 3.2 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menerapkan pengkajian Provinsi Kalimantan dinilai apabila
prasedasi dan dicatat Barat tidak terdapat terdapat pelayanan
dalam rekam medis pelayanan dan tindakan dan tindakan
meliputi poin – pada prasedasi sehingga prasedasi
maksud dan tujuan penerapan pengkajian
tidak dapat diterapkan
10. PAB 3.2 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 menerapakn Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pemantauan pasien Barat tidak terdapat terdapat pelayanan
selama dilakukan pelayanan dan tindakan dan tindakan
pelayanan sedasi prasedasi sehingga prasedasi
moderat dan dalam penerapan pemantauan
oleh PPA yang pasien tidak dapat
kompeten dan di catat diterapkan
di rekam medik
11. PAB 3.2 Kriteria pemulihan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 telah digunakan dan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
didokumentasikan Barat tidak terdapat terdapat pelayanan
untuk mengidentifikasi pelayanan dan tindakan dan tindakan
pasien yang sudah prasedasi sehingga prasedasi
pulih kembali dan atau penerapan kriteria
siap untuk pemulihan tidak dapat
ditransfer/dipulangkan. diterapkan
12. PAB 5 Pemberian informasi Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 dilakukan oleh dokter Provinsi Kalimantan dinilai apabila
spesialis anastesi dan Barat tidak memiliki terdapat pelayanan
didokumentasikan dokter spesialis anastesi, dan tindakan
dalam formulir dan tindakan pelayanan anastesi/sedasi
persetujuan tindakan anastesi tidak tersedia,
anastesi/sedasi. sehingga pemberian
informasi dan
persetujuan tindakan
anastesi/sedasi tidak
dapat diterapkan
13. PAB 6 Frekuensi dan jenis Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 pemantauan selama Provinsi Kalimantan dinilai apabila
tindakan anestesi dan Barat tidak terdapat pelayanan
pembedahan menyelenggarakan dan tindakan
didasarkan pada status pelayanan pada tindakan anastesi dan
praanestesi pasien, anastesi dan pembedahan pembedahan
anestesi yang
digunakan, serta
prosedur pembedahan
yang dilakukan
14. PAB 6.1 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menerapkan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pemantauan pasien Barat tidak terdapat pelayanan
pasca anestesi baik di menyelenggarakan dan tindakan
ruang intensif maupun pelayanan anastesi, anastesi
di ruang pemulihan sehingga pemantauan
dan didokumentasikan pasien pasca anastesi
dalam rekam medis tidak dapat diterapkan
pasien dan didokumentasikan
15. PAB 6.1 Pasien dipindahkan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 dari unit pasca anestesi Provinsi Kalimantan dinilai apabila
(atau pemantauan Barat tidak terdapat pelayanan
pemulihan dihentikan) menyelenggarakan dan tindakan
sesuai dengan kriteria pelayanan anastesi anastesi
baku yang ditetapkan
dengan alternatif - pada
maksud dan tujuan
16. PAB 6.1 Waktu dimulai dan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 dihentikannya proses Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pemulihan dicatat di Barat tidak terdapat pelayanan
dalam rekam medis menyelenggarakan dan tindakan
pasien pelayanan anastesi, anastesi
sehingga pencatatan
proses pemulihan di
rekam medis tidak dapat
diterapkan
17. PAB 7 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menerapkan pengkajian Provinsi Kalimantan dinilai apabila
prabedah pada pasien Barat tidak terdapat pelayanan
yang akan dioperasi menyelenggarakan dan tindakan
oleh dokter penanggung pelayanan ruang operasi operasi
jawab pelayanan (DPJP) sehingga pengkajian
sebelum operasi prabedah oleh DPJP
 dimulai sebelum operasi tidak
dapat diterapkan
18. PAB 7 Diagnosis praoperasi Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 dan rencana Provinsi Kalimantan dinilai apabila
prosedur/tindakan Barat tidak terdapat pelayanan
operasi berdasarkan menyelenggarakan dan tindakan
hasil pengkajian pelayanan ruang operasi operasi
prabedah dan sehingga diagnosis
didokumentasikan di praoperasi dan rencana
rekam medik prosedur/ tindakan tidak
dapat diterapkan
19. PAB 7.2 Laporan operasi Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 memuat poin – pada Provinsi Kalimantan dinilai apabila
maksud dan tujuan Barat tidak terdapat pelayanan
serta dicatat pada menyelenggarakan dan tindakan
formular/template yang pelayanan ruang operasi operasi
ditetapkan rumah sakit sehingga laporan operasi
tidak dapat diterapkan
20. PAB 7.2 Laporan operasi telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 tersedia segera setelah Provinsi Kalimantan dinilai apabila
operasi selesai dan Barat tidak terdapat pelayanan
sebelum pasien menyelenggarakan dan tindakan
dipindah ke ruang lain pelayanan ruang operasi operasi
untuk perawatan sehingga laporan operasi
selanjutnya tidak dapat diterapkan
21. PAB 7.3 Rencana asuhan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 pascaoperasi diubah Provinsi Kalimantan dinilai apabila
berdasarkan Barat tidak terdapat pelayanan
pengkajian ulang menyelenggarakan dan tindakan
pasien. pelayanan ruang operasi operasi
sehingga rencana asuhan
pascaoperasi tidak dapat
diterapkan
22. PAB 7.4 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 mengidentifikasi jenis Provinsi Kalimantan dinilai apabila
alat implan yang Barat tidak terdapat pelayanan
termasuk dalam menyelenggarakan pemasangan
cakupan layanannya pelayanan pemasangan implan
implan sehingga
identifikasi jenis alat
implant tidak dapat
diterapkan
23. PAB 7.4 Kebijakan dan praktik Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 mencakup poin – pada Provinsi Kalimantan dinilai apabila
maksud dan tujuan Barat tidak terdapat pelayanan
menyelenggarakan pemasangan
pelayanan pemasangan implan
implan sehingga
kebijakan dan praktik
pemasangan implan tidak
dapat diterapkan
24. PAB 7.4 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 mempunyai proses Provinsi Kalimantan dinilai apabila
untuk melacak implan Barat tidak terdapat pelayanan
 medis yang telah menyelenggarakan pemasangan
digunakan pasien pelayanan pemasangan implan
implan sehingga
pelacakan implant medis
yang telah digunakan
tidak dapat diterapkan
25. PAB 7.4 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 4 menerapkan proses Provinsi Kalimantan dinilai apabila
untuk menghubungi Barat tidak terdapat pelayanan
dan memantau pasien menyelenggarakan pemasangan
dalam jangka waktu pelayanan pemasangan implan
yang ditentukan setelah implan sehingga proses
menerima untuk menghubungi dan
pemberitahuan adanya memantau pasien tidak
penarikan/recall suatu dapat diterapkan
implan medis
26. PN 1 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menetapkan regulasi Provinsi Kalimantan dinilai apabila
tentang pelaksanaan Barat tidak terdapat pelayanan
PONEK 24 jam menyelenggarakan PONEK 24 jam
pelayanan PONEK 24
jam, sehingga penetapan
regulasi pelaksanaan
PONEK 24 jam tidak
dapat diterapkan
27. PN 1 Terdapat Tim PONEK Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 yang ditetapkan oleh Provinsi Kalimantan dinilai apabila
rumah sakit dengan Barat tidak terdapat pelayanan
rincian tugas dan menyelenggarakan PONEK
tanggungjawabnya pelayanan PONEK,
sehingga tidak terdapat
Tim PONEK
28. PN 1 Terdapat program kerja Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 yang menjadi acuan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
dalam pelaksanaan Barat tidak terdapat pelayanan
program PONEK menyelenggarakan PONEK
Rumah Sakit sesuai pelayanan PONEK,
maksud dan tujuan sehingga tidak terdapat
program kerja PONEK
29. PN 1 Terdapat bukti Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 4 pelaksanaan program Provinsi Kalimantan dinilai apabila
PONEK Rumah Sakit Barat tidak terdapat pelayanan
menyelenggarakan PONEK
pelayanan PONEK,
sehingga tidak terdapat
bukti pelaksanaan
program PONEK
30. PN 1 Program PONEK Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 5 Rumah Sakit dipantau Provinsi Kalimantan dinilai apabila
dan dievaluasi secara Barat tidak terdapat pelayanan
rutin menyelenggarakan PONEK
pelayanan PONEK,
sehingga tidak dilakukan
pemantuan dan evaluasi
31. PN 1.1 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menetapkan program Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pembinaan jejaring Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
rujukan rumah sakit sakit khusus dan tidak pelayanan ibu dan
menyelenggarakan anak
pelayanan ibu dan
anak, sehingga tidak
terdapat program
pembinaan jejaring
rujukan
32. PN 1.1 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 melakukan pembinaan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
terhadap jejaring secara Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
berkala sakit khusus dan tidak pelayanan ibu dan
menyelenggarakan anak
pelayanan ibu dan
anak, sehingga tidak
dilakukan pembinaan
jejaring secara berkala
33. PN 1.1 Telah dilakukan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 evaluasi program Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pembinaan jejaring Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
rujukan sakit khusus dan tidak pelayanan ibu dan
menyelenggarakan anak
pelayanan ibu dan
anak, sehingga tidak
dilakukan evaluasi
program pembinaan
jejaring rujukan
34. PN 2.2 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 melaksanakan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pelayanan TB MDR Barat tidak terdapat terdapat pelayanan
(bagi rumah sakit Dokter Spesialis Paru, TB MDR
rujukan TB MDR) sehingga
35. PN 4.1 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 membuktikan telah Provinsi Kalimantan dinilai apabila
melakukan Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
pendampingan sakit khusus dan tidak gizi untuk anak
intervensi dan menyelengarakan
pengelolaan gizi serta pelayanan gizi untuk
penguatan jejaring anak
rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya
dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah
gizi
36. PN 5 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menetapkan kebijakan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
tentang pelaksanaan Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
PKBRS sakit khusus dan tidak KB RS
menyelengarakan
pelayanan KB RS,
sehingga tidak terdapat
kebijakan pelaksanaan
 PKBRS
37. PN 5 Terdapat tim PKBRS Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 yang ditetapkan oleh Provinsi Kalimantan dinilai apabila
direktur disertai Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
program kerjanya sakit khusus dan tidak KB RS
menyelengarakan
pelayanan KB RS,
sehingga tidak terdapat
tim PKBRS
38. PN 5 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 melaksanakan program Provinsi Kalimantan dinilai apabila
KB Pasca Persalinan Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
dan Pasca Keguguran sakit khusus dan tidak KB RS
menyelengarakan
pelayanan KB RS,
sehingga pelaksanaan
program KB Pasca
Persalinan dan Pasca
Keguguran tidak dapat
diterapkan
39. PN 5 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 4 melakukan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
pemantauan dan Barat merupakan rumah terdapat pelayanan
evaluasi pelaksanaan sakit khusus dan tidak KB RS
PKBRS menyelengarakan
pelayanan KB RS,
sehingga pemantauan
dan evaluasi pelaksanaan
PKBRS
40. PN 5 1.1 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 1 menyediakan alat dan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
obat kontrasepsi dan Barat merupakan rumah terdapat sarana
sarana penunjang sakit khusus dan tidak penunjang
pelayanan KB menyelengarakan sarana pelayanan KB
penunjang pelayanan KB
41. PN 5 1.1 Rumah sakit Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 2 menyediakan layanan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
konseling bagi peserta Barat merupakan rumah terdapat sarana
dan calon peserta sakit khusus dan tidak penunjang
program KB menyelengarakan sarana pelayanan KB
penunjang pelayanan KB,
sehingga layanan
konseling tidak dapat
diterapkan
42. PN 5 1.1 Rumah sakit telah Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 3 merancang dan Provinsi Kalimantan dinilai apabila
menyediakan ruang Barat merupakan rumah terdapat sarana
pelayanan KB yang sakit khusus dan tidak penunjang
memadai menyelengarakan sarana pelayanan KB
penunjang pelayanan KB,
sehingga ruangan
pelayanan KB yang
memadai tidak dapat
diterapkan
43. PKPO 5 Staf yang melakukan Rumah Sakit Jiwa Instrumen dapat
EP 4 pencampuran Provinsi Kalimantan dinilai apabila
sitostatika terlatih dan Barat tidak terdapat
kompeten menyelengarakan pencampuran
pencampuran sitostatika sitostatika

DIREKTUR,

WILSON