Laporan Evaluasi Komite Mutu Semester I (2022) A1 Fix

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN UDARA
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
LAPORAN EVALUASI
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
SEMESTER I TAHUN 2022
JAKARTA
2022
LEMBAR PENGESAHAN
PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN T.A. 2022
RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA
Mengetahui
Dewan Pengawas
dr.Swasono R., Sp. THT-KL., M.Kes.

Marsekal Pertama TNI
DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN UDARA
RSAU dr ESNAWAN ANTARIKSA
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rumah Sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat. RSAU dr EsnawanAntariksa yang melaksanakan tugas di
bidang pelayanan kesehatan bagi prajurit TNI AU dan keluarga serta masyarakat umum.
Komite Mutu RS yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur organisasinon
struktural yang membantu Kepala Rumah Sakit (Karumkit) dalam mengelola dan memandu
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan standar
pelayanan RS.
Setiap RS wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola mutu dilakukan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS dan mempertahankan standar pelayanan
RS. Penyelenggaraan tata telola mutu dilakukan oleh Komite Mutu. Tujuan penyelenggaraan
tata kelola mutu adalah peningkatan mutu dan keselamatan pasien diRSAU dr Esnawan
Antariksa secara menyeluruh melalui perbaikan mutu berkesinambungan. Dalam rangka
mencapai tujuan, ditetapkan 5 (lima) sasaran sebagaiberikut:
a. Terlaksananya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatanpasien;
b. Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data indikatormutu;
c. Terlaksananya pelaporan dan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP);
d. Terlaksananya pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
e. Terlaksananya manajemen risiko RS.
Penyelenggaraan tata kelola mutu selanjutnya akan dievaluasi dan dilaporkan secara
berkala oleh Komite Mutu kepada Karumkit dan dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Angkatan Udara (Kadiskesau). Laporan berkala yang disusun terdiriatas Laporan Semester
dan Laporan Tahunan dimana keduanya merupakan laporan pelaksanaan tugas dan fungsi
yang memuat perkembangan dan hasil pencapaian kinerja Komite Mutu RS dalam kurun
waktu satu semester maupun satu tahun.
Laporan berkala ini merupakan bentuk pertanggungjawaban kinerja Komite MutuRS yang
dapat menjadi media informasi, umpan balik (feedback), dan menjadi bahan evaluasi
terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu RS. Laporan ini dimaksudkan untuk mengetahui
dan menilai sejauh mana pencapaian kinerja dan progres program yang terlaksana di setiap
periodenya dengan mengacu pada Program Mutu RS tahun 2022.
2. Tujuan
RS berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan

RS melalui penyelenggaraan tata kelola mutu RS yang baik. Komite Mutu RS sesuai
Permenkes nomor 80 tahun 2020 adalah unsur organisasi non struktural yang membantu
Karumkit dalam mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien,
Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa sebagai bentuk pertanggungjawabankepada
Ka RSAU dr Esnawan Antariksa membuat laporan berkala (Laporan Semesterdan Laporan
Tahunan). Maksud penyusunan Laporan Semester I TA 2022 adalah sebagai laporan
pertanggungjawaban tentang penyelenggaraan tata kelola mutu RS dengan tujuan untuk
meningkatkan mutu RS dan mempertahankan standar pelayanan di RSAU dr Esnawan
Antariksa.
Laporan Semester I TA 2022 Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa merupakan
rangkuman dari suatu proses penyelenggaraan tata kelola mutu di masing-masing unit kerja
RS. Laporan ini dapat memberikan gambaran tentang pencapaian penyelenggaraan mutu RS
dengan memperhatikan 7 (tujuh) dimensi mutu, yaitu: aman,adil, berorientasi pasien, tepat
waktu, efektif, dan efisien.
Laporan yang disajikan memberi gambaran tentang kondisi yang dicapai saat ini,kendala
dan permasalahan yang terjadi dalam upaya pencapaian kinerja, upayaupayayang sudah
dilakukan, dan rencana tindak lanjut sebagai dasar contiuous quality improvement.
3. Ruang Lingkup
Ruang lingkup laporan ini adalah laporan tentang penyelenggaraan tata kelola mutu di
RSAU dr Esnawan Antariksa terkait upaya peningkatan mutu, keselamatan pasien dan
manajemen risiko RS dalam kurun waktu Januari-Juni 2022.
4. Sistematika Penulisan
Laporan Semester I TA 2022 Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa menjelaskan

pencapaian terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu di RSAU dr. Esnawan Antariksa pada
Bulan Januari-Juni 2022. Capaian tersebut mengacu kepadaupaya peningkatan mutu,
keselamatan pasien, dan manajemen risiko RS. Sistematika penyajian laporan adalah
sebagai berikut:
a. Bab I. Pendahuluan
Pada bab ini menjelaskan tentang latar belakang, maksud dan tujuan, ruanglingkup, dan
sistematika penulisan laporan.
b. Bab II. Analisis Situasi Awal Tahun
Pada bab ini menjelaskan hambatan yang dihadapi pada tahun yang lalu, uraian tentang
kelembagaan serta kondisi sumber daya yang dimiliki Komite Mutu RSAU dr Esnawan
Antariksa dalam kurun waktu Januari-Juni tahun 2022 meliputi sumber dayamanusia dan
sumber daya sarana serta prasarana.
c. Bab III. Tujuan Dan Sasaran Kerja
Pada bab ini menguraikan tentang dasar hukum yang menjadi acuan dalam menetapkan
tujuan, sasaran, dan indikator RSAU dr Esnawan Antariksa. Tujuan yang akan dicapai
mengacu kepada visi dan misi RS. Kemudian dicapai secara nyata dalam rumusan
sasaran yang lebih spesifik, terukur serta berkesinambungan sejalan tujuan yang telah
ditetapkan. Tingkat keberhasilan pencapaian sasaran diukur melalui indikator sasaran
disertai dengan rencana target. Pengukuran indikator mengacu pada upaya peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko RS.
d. Bab IV. Strategi Pelaksanaan
Pada bab ini menguraikan bagaimana mencapai tujuan dan sasaran melalui strategi,
hambatan yang terjadi dalam pelaksanaan strategi, dan upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan pada pelaksanaan strategi tersebut.
e. Bab VI. Penutup
Pada bab ini menguraikan kesimpulan dan rekomendasi dari uraian sebelumnya.
BAB II
ANALISIS SITUASI AWAL TAHUN
1. Hambatan
Pandemi Covid-19 memberi dampak kepada seluruh masyarakat, tidak terkecualiRSAU
dr. Esnawan Antariksa . Timbulnya kepanikan dan kecemasan masyarakat, adanyastigmatisasi
di masyarakat, peningkatan jumlah kasus yang sangat cepat dan menyebardalam waktu
singkat, program deteksi yang lambat (rapid test dan PCR) mengharuskanRS menyiapkan
antisipasi lonjakan Covid-19. Perubahan regulasi terjadi sangat cepat untuk upaya mengatasi
Covid-19 memerlukan respon yang cepat pula. RS harus merespon tatanan kehidupan baru
(new normal) dengan melakukan penataan ulang pelayanan RS. RS harus menyediakan
ruang isolasi, SDM, dan alat kesehatan yang memadai.
Dampak pandemi Covid-19 juga dirasakan oleh Komite Mutu RSAU dr. Esnawan
Antariksa . Pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang telah berjalan rutin dari waktuke
waktu dan keberlangsungan pengukuran dan kawalan mutu. RS menghadapi tantangan pada
perubahan kondisi yang tiba-tiba di masa pandemi ini. Komite Mutu RS dituntut untuk tanggap
dan mampu beradaptasi dengan cepat pada masa turbulensi ini. Namun demikian, pada
pelaksanaannya mengalami hambatan-hambatan sehingga kegiatan tidak berjalan dengan
baik. Kegiatan RS masih terfokus pada layanan Covid- 19.
Hambatan-hambatan dalam pelaksanaan program mutu tahun 2022 adalah:
a. Subkomite Mutu
1) Belum seluruh unit kerja menyusun program peningkatan mutu;
2) Belum seluruh petugas memiliki pemahaman yang sama tentangmutu;
3) Pengukuran dan pelaporan indikator kinerja belum akurat dan tepat waktu
dilakukan oleh seluruh unit kerja;
4) Belum ada SK penunjukan PIC data di unit kerja;
5) Sosialisasi, edukasi, dan pendampingan unit kerja belum optimal;
6) Pemantauan pelaksanaan PMKP dan supervisi berjenjang belum optimal;
7) Audit medik dan audit klinik belum kolaboratif antar Profesional PemberiAsuhan
(PPA);
8) Belum terlaksananya manajemen data terintegrasi berbasis IT.
b. Subkomite Keselamatan Pasien

1) Belum seluruh petugas memiliki pemahaman yang sama tentangkeselamatan pasien
dan budaya keselamatan RS;
2) Pelaporan insiden keselamatan pasien belum tepat waktu;
3) Monitoring dan evaluasi keselamatan pasien belum optimal;
4) Supervisi berjenjang belum optimal;
5) Budaya mutu dan keselamatan pasien belum optimal.
c. Subkomite Manajemen Risiko

1) Belum seluruh unit kerja menyusun program manajemen risiko;
2) Tidak adanya sosialisasi PMK nomor 25 tahun 2019 tentang ”Penerapan Manajemen
Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI”;
3) Program manajemen risiko unit kerja belum terlaksana;
4) Manajemen risiko yang telah dibuat tahun sebelumnya tidak dilakukanpengelolaan
dan pemantauan;
5) Pendampingan manajemen risiko unit kerja tidak optimal;
6) Manajemen risiko di unit kerja belum terdokumentasi dengan baik.
6. Struktur Organisasi
Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa tahun 2022 dibentuk dan ditetapkan dengan
Surat Keputusan Ka RSAU dr. Esnawan Antariksa. Komite Mutu RS berada di bawah dan
bertanggung jawab kepada Ka RSAU dr Esnawan Antariksa.
a. Tugas Komite Mutu
Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa bertugas membantu Ka RSAU dr Esnawan
Antariksa dalam pelaksanaan dan evaluasi peningkatan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko di RS sebagai berikut:
1) Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP RS;
2) Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP diunit kerja.
3) Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanandalam memilih
prioritas perbaikan, pengukuran mutu /indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil
capaian indikator;
4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas programdi tingkat unit

kerja serta menggabungkan menjadi prioritas RS secara keseluruhan. Prioritas
program RS ini harus terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
5) Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
6) Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
7) Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
8) Terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
9) Bertangung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf;
10) Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan programPMKP;
11) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab insiden keselamatan pasien;
12) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko RS.
b. Fungsi Komite Mutu

Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi peningkatanmutu, Komite
Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa memiliki fungsi:
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan
penerapan program mutu pelayanan RS;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Ka RSAU dr EsnawanAntariksa
terkait perbaikan mutu tingkat RS;
3) Pemilihan prioritas perbaikan tingkat RS dan pengukuran indikator tingkat RSserta
menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
4) Pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
5) Pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
mutu /indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;
6) Fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulandata;
7) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan datadari

seluruh unit kerja;
8) Pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikatorprioritas
RS dan indikator mutu nasional RS;
9) Koordinasi dan komunikasi dengan Komite Medis dan Komite lainnya,Satuan
Pemeriksaan Internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
10) Pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di RS;
11) Pengkajian standar mutu pelayanan di RS terhadap pelayanan, pendidikan, dan
penelitian;
12) Penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu;
13) Penyusunan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu.
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien, Komite
Mutu RSAU dr. Esnawan Antariksa memiliki fungsi:
1) Penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait keselamatanpasien RS;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Ka RSAU dr EsnawanAntariksa
dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien;
3) Pemantauan dan memandu penerapan kese lamatan pasien di unit kerja;
4) Motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapanprogram
keselamatan pasien;
5) Pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan Root Cause
Analysis (RCA), dan pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
6) Pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
7) Melaksanakan pelatihan keselamatan pasien;
8) Penyusunan laporan pelaksanaan program keselamatan pasien.
Dalam melaksanakan tugas pelaksanaan dan evaluasi manajemen risiko, Komite Mutu
RSAU dr Esnawan Antariksa memiliki fungsi:
1) Penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait manajemen risikoRS;
2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Ka RSAU dr Esnawan Antariksaterkait

manajemen risiko di RS;
3) Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit kerja;
4) Pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
5) Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai lingkup tugasnya;
6) Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang tidak normal terjadi;
7) Pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
8) Pelaksanaan pelatihan manajemen risiko;
9) Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.
Selain melaksanakan fungsi tersebut, Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa juga
melaksanakan fungsi persiapan dan penyelenggaraan akreditasi Rumah Sakit.
Hasil pelaksanaan tugas dan fungsi dilaporkan secara tertulis kepada Ka RSAU dr
Esnawan Antariksa disertai rekomendasi, paling sedikit setiap 3 (tiga ) bulan atau sewaktu-
waktu bila diperlukan. Ka RSAU dr Esnawan Antariksa melaporkan hasil kegiatan
penyelenggaraan mutu kepada Pemilik RS dalam hal ini adalah Kadiskesau yang kemudian
memberikan umpan balik berupa rekomendasi kepada Ka RSAU dr Esnawan Antariksa
untuk ditindaklanjuti.
Dalam rangka meningkatkan kinerja pelaksanaan tugas dan fungsi Komite Mutu,
dapat dilakukan upaya peningkatan kapasitas keanggotaan Komite Mutu. Upaya
peningkatan kapasitas dilaksanakan melalui pelatihan baik internal maupun eksternal.
c. Sumber Daya
1) Sumber Daya Manusia
Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa terdiri atas:
a) Ketua;
b) Sekretaris;
c) Subkomite Peningkatan Mutu;
d) Subkomite Keselamatan Pasien;
e) Subkomite Manajemen Risiko.
Keanggotaan Komite Mutu RS terdiri atas:

a) Tenaga medis;
b) Tenaga keperawatan;
c) Tenaga kesehatan lain;
d) Tenaga non kesehatan.
2) Sumber Sarana dan Prasarana

Komite Mutu mempunya Ruangan yang dimanfaatkan untuk rapat dan diskusi
pengelolaan kegiatan upaya meningkatkan Mutu dan keselamatan pasien dandilengkapi
dengan ATK.
BAB III
TUJUAN DAN SASARAN KERJA
7. Dasar Hukum
Dasar hukum penyelenggaraan tata kelola mutu RSAU dr Esnawan Antariksa adalah sebagai
berikut:
a. Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Bab V tentang
Kementerian Negara Pasal 17 ayat (3) Setiap Menteri Membidangi Urusan Tertentu Dalam
Pemerintahan;
b. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang Kementerian Negara (LembaranNegara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 166, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4916);
c. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063).
d. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran NegaraRepublik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
e. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);
f. Peraturan Presiden Nomor 35 tahun 2015 tentang Kementerian Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 59);
g. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 159 Tahun 2015);
h. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 308);
i. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2019 Tentang
Penerapan Manajemen Risiko Terintegrasi di Lingkungan Kementerian Kesehatan;
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentangKlasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2020 Nomor 21);
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit.
8. Tujuan, Sasaran dan Indikator
a. Tujuan
Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa adalah pelayanan bagi individu dan populasiyang
dapat meningkatkan keluaran (outcome) kesehatan yang optimal, diberikan sesuaidengan
standar pelayanan, perkembangan ilmu pengetahuan terkini serta memperhatikan hak
dan keterlibatan pasien-masyarakat. 7 (Tujuh) dimensi mutu yang harus dilaksanakan
adalah aman, adil, berorientasi pasien, tepat waktu, efektif, efisien,dan integrasi. Tujuan
penyelenggaraan tata kelola mutu adalah mempertahankan mutudan keselamatan pasien
RSAU dr Esnawan Antariksa.
Menjamin bahwa 9 dari sistem RS dan menjadi dasar kegiatan di RSAU dr Esnawan
Antariksa . Secara rinci, mutu yang dilaksanakan harus:
1) kesehatan memiliki infrastruktur informasi dan teknologi informasi yang dapat
mengukur dan melaporkan mutu RS;
2) Mengembangkan SDM yang memiliki kemampuan untuk memenuhipermintaan dan
kebutuhan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi;
3) Menunjukkan akuntabilitas untuk menyediakan pelayanan yang aman danbermutu
tinggi;
4) Menutup kesenjangan antara mutu yang diterima dan yang dapat dicapai;
5) Mengembangkan tata kelola RS yang baik;
6) Menjamin bahwa reformasi kesehatan Universal Health Coverage (UHC)
menguatkan mutu RS dalam sistem pelayanan kesehatannya;
7) Menguatkan kemitraan antara penyedia dan penerima pelayanan kesehatan
sehingga mendorong upaya peningkatan mutu;
8) Melakukan riset untuk peningkatan mutu pelayanan.
b. Sasaran dan Indikator

Sasaran adalah hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yanglebih spesifik,
terukur, dalam TA 2022. Indikator adalah ukuran tingkat keberhasilan pencapaian
sasaran untuk diwujudkan pada TA 2022. Setiapindikator disertai dengan rencanatarget
masing-masing yang mengacu pada dokumen:
1) Indikator Mutu Nasional (IMN);
2) Indikator Mutu Prioritas (IMP);
3) Indikator Mutu Program Nasional;
4) Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
5) Indikator Mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3),
6) Indikator Mutu Unit,
7) Panduan Praktik Klinik (PPK) / Clinical Pathway (CP);
8) Indikator Keselamatan Pasien dan Budaya Keselamatan RS
9) Manajemen Risiko RS;
10) Akreditasi Rumah Sakit.
BAB IV
STRATEGI PELAKSANAAN
9. Strategi
Strategi-strategi umum yang dilakukan Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksaadalah:
a. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien-masyarakat;
b. Meningkatkan kepatuhan terhadap standar mutu klinis dan keselamatan
pasienmasyarakat;
c. Mendorong budaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelaksanaan
program RS;
d. Memberdayakan pasien, keluarga dan masyarakat;
e. Menguatkan regulasi, tata kelola, struktur organisasi, sumber daya dan peranseluruh
komponen sistem kesehatan lainnya;
f. Meningkatkan komitmen mutu;
g. Mendorong pengukuran mutu, penelitian dan pemanfaatan informasi strategis.
Isu dari dampak pandemi Covid-19 terkait pengukuran mutu dan keselamatan pasien
menghadapi tantangan pada perubahan kondisi yang tiba-tiba dan keberlangsungan
pengukuran dan pemantauan mutu, menuntut RS untuk tanggap dan mampu beradaptasi
dengan cepat. Pelatihan-pelatihan mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan memodifikasi sistem daring dan luring. Inti dari peningkatan mutu melalui
pendekatan rapid learning cycle (RLC) adalah menetapkan tujuan perubahan, menentukan
cara pengukuran perubahan, dan menciptakan perubahan untuk menghasilkan peningkatan
mutu. Ini diikuti dengan siklus Plan-Do- Study-Act (PDSA) yang diulang untuk memvalidasi
atau memperbesar perubahan. Pendekatan PDSA dan kepemimpinan di semua level mampu
mengkoordinasi, mengembangkan protokol, dan mengimplementasikan perubahan yang
terjadi.
Langkah PDSA RSAU dr Esnawan Antariksa dalam meningkatkan mutu di setiap situasi
dankondisi adalah:
a. Plan: RS memprioritaskan layanan pasien sesuai dengan kebutuhan , membentuk tim
di setiap unit kerja, perencanaan dan perlindungan SDM, perencanaan APD, konversi
TT, sarana prasarana, alat kesehatan, dan obat-obatan.
b. Do: Membuat regulasi pelayanan dan pelatihan internal.
c. Study: Update keilmuan dan regulasi terbaru sesuai WHO.
d. Act: Hospital readiness RSAU dr Esnawan Antariksa.
RSAU dr Esnawan Antariksa mempertahankan mutu dan keselamatan pasien dengan
tetap berpedoman pada Standar Akreditasi RS. adalah:
a. MFK 6: RS mempunyai disaster plan à Program manajemen disaster untuk menanggapi
keadaan bencana alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi di masyarakat;
b. PPI 8.3: Skenario penempatan pasien à RS mengembangkan dan menerapkan sebuah
proses untuk menangani lonjakan mendadak outbreak penyakit infeksi airborne;
c. ARK 1: Screening à RS menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien rawat inapatau
pemeriksaan pasien rawat jalan sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan yang
telah diidentifikasi sesuai misi dan sumber daya RS yang ada;
d. ARK 1.1: Triase à Pasien Kebutuhan darurat sangat mendesak atau membutuhkan
pertolongan segera di berikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Strategi khusus untuk mempertahankan mutu dan keselamatan pasien RSAU dr
..Esnawan Antariksa adalah:
a. Pimpinan berperan aktif dalam proses penentuan serta penilaian komponen /

indikator mutu;
b. Penyesuaian indikator mutu dengan komponen kesiapsiagaan RS seperti situasi
dalam menghadapi pandemi Covid-19;
c. Otimalisasi SDM dan sistem yang bersinergi dalam penyediaan data untuk
pengukuran /indikator mutu;
d. Pemusatan data dan informasi yang memudahkan dalam pencarian serta
penyediaan data
e. Penyederhanaan profil indikator;
f. Penguatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) seluruh pegawai RS yang

berkelanjutan;
g. Webinar, pelatihan, dan workshop yang diselenggarakan secara daring dan luring,
h. Pelaporan indikator mutu nasional dan insiden keselamatan pasien setiap bulan serta self
assessment hospital readiness triwulan I dan II ke aplikasi
http://mutufasyankes.kemkes.go.id/;
i. Pelaporan bulanan seluruh indikator mutu RS;
j. Pelaksanaan dan monitoring kepatuhan serta audit penerapan PPK/CP;
k. Inovasi: Membuat sistem yang terintegrasi untuk pengumpulan data terintegrasidan
pelaporannya dari yang sebelumnya dilakukan secara manual.
l. Melakukan rapat feedback capaian mutu unit kerja setiap bulan;
m. Membuat profil manajemen risiko RS;
n. Melakukan pendampingan, sosialisasi, dan pemantauan manajemen risiko unitkerja;
o. Melakukan self assessment hospital readiness
p. Melakukan continuous quality improvement di semua unit kerja.
10. Hambatan dalam Pelaksanaan Tujuan

Komite Mutu RSAU dr Esnawan ANtariksa berusaha menjalankan program /kegiatan
dengan baik, efektif, dan efisien agar lancar dan tercapai tujuan. Strategi-strategi yang
disusun dalam upaya mempertahankan mutu dan keselamatan pasien telah dilaksanakan,
namun dalam pelaksanaannya ada beberapa hambatan yang ditemui, antara lain:
a. Man:
1) Pelaporan indikator mutu RS belum real time;
2) Implementasi Pemusatan data dan informasi yang memudahkan dalampencarian
serta penyediaan data belum optimal
3) pelatihan belum optimal;
4) Pemahaman terkait mutu, budaya keselamatan, dan manajemen risikobelum
optimal;
5) Budaya pelaporan IKP belum optimal dan tidak tepat waktu;
6) PIC melaksanakan pendidikan.
b. Method:
7) Pendampingan ke unit kerja secara daring dan luring belum optimal;
8) Sosialisasi dan edukasi belum optimal;
9) Metode edukasi keselamatan pasien belum optimal;
10) Supervisi mutu dan keselamatan pasien belum terlaksana secara optimal
11) Pengelolaan dan pemantauan manajemen risiko belum terlaksana.
c. Machines:
12) Aplikasi sisten pelaporan terintegrasi sering terkendala
13) Pelaporan KPRS dan pelaporan IKP belum terintegrasi
14) Dukungan hardware belum sesuai standar.
d. Materials:
Adanya transisi demografi dan new emerging dan reemerging disease;
11. Upaya Tindak Lanjut
Untuk meminimalkan hambatan dalam pelaksanaan strategi dilakukan beberapaupaya

antara lain adalah:
a. Man:
1) Optimalisasi Sistem pelaporan yang terintegrasi secara real time;
2) Sosialisasi dan edukasi tentang mutu, keselamatan pasien, budaya keselamatan,
dan manajemen risiko;
3) Pelatihan /workshop manajemen risiko sesuai PMK nomor 25 tahun 2019;
4) Optimalisasi pendampingan dan monev Subkomite sesuai dengan pembagianarea
yang ada;
5) Meningkatkan kesadaran pentingnya pelaporan IKP tepat waktu;
6) Peningkatan kompetensi Komite Mutu dalam rangka optimalisasi capaianprogram
melalui seminar, workshop, pelatihan, dll;
7) Mendorong penelitian di bidang mutu dan keselamatan pasien.
b. Method:
1) Pendampingan dan supervisi unit kerja terkait pelaporan IKP;
2) Pendampingan mutu ke unit kerja secara daring dan luring;
3) Modifikasi kegiatan sosialisasi dan edukasi melalui media cetak, elektronik,maupun
daring;
4) Supervisi mutu dan keselamatan pasien dijadwalkan per triwulan;
5) Pengelolaan dan pemantauan manajemen risiko dilaksanakan setiap bulan oleh
Subkomite Manajemen Risiko sesuai pembagian areanya;
6) Optimalisasi pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit
kerja RS;
c. Machines:
1) Implementasi terintegrasi laporan untuk mutu dan keselamatan pasien dalam SIMRS
dan dilakukan evaluasi tiap bulan;
2) Usulan hardware untuk seluruh unit kerja;
3) Pengembangan aplikasi manajemen risiko pada aplikasi “Data Center RS”;
4) Pengembangan aplikasi sistem pelaporan yang terintegrasi
d. Materials:
1) Optimalisasi pelayanan RS baik rawat jalan maupun rawat inap sesuai standar;
2) Menyusun standar sarana, prasarana dan alat kesehatan sebagai pedoman dalam
pemenuhan kebutuhan unit kerja.
BAB V
HASIL KERJA
Strategi pencapaian tujuan dan sasaran merupakan penjabaran operasional

kebijakan dan program sebagai upaya pencapaian target (sasaran kerja) Komite Mutu
RSAU dr. Esnawan Antariksa. Pengukuran kinerja dilakukan untuk membandingkan kinerja
yang dicapai dengan standar, rencana atau target menggunakan indikator yang telah
ditetapkan. Pengukuran kinerja diperlukan untuk mengetahui sejauh mana keberhasilan dan
kegagalan dari sasaran dengan alat ukur berupa indikator-indikator.
Berdasarkan pengukuran kinerja tersebut diperoleh informasi mengenai kondisi,

kendala dan permasalahan, upaya yang sudah dilakukan dan rencana tindak lanjut untuk
upaya pencapaian program di masa yang akan datang. Adapun hasil pengukuran kinerja
semester I TA 2022 adalah sebagai berikut:
12. Realisasi Program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Realisasi Program Peningkatan Mutu
Realisasi program peningkatan mutu semester I TA 2022 adalah sebagaiberikut:
Realisasi Program Peningkatan Mutu Semester I TA 2022RSAU dr EsnawanAntariksa
No PROGRAM REALISASI
1 Penyusunan kebijakan,  Telah disusun regulasi terkait pengelolaan dan
pedoman dan program kerja penerapan
terkait pengelolaan dan program mutu pelayanan RS.
penerapan program mutu  Program mutu TA 2022 sudah dibuat dan sudah
pelayanan RS. disetujui Ka RSAU dr esnawan Antariksa
2 Pemberian masukan dan Pemberian masukan dan pertimbangan dibuat dalambentuk
pertimbangan kepada Direktur laporan setiap bulan.
RS terkait perbaikan mutu tingkat
RS.
3 Pemilihan prioritas perbaikan Pengukuran indikator dilakukan setiap bulan dan dilaporkan
tingkat RS dan pengukuran kepada Ka RSAU dr Esnawan Antariksa danKadiskesau
indikator tingkat RS serta beserta rekomendasinya.
menindaklanjuti hasil capaian
indikator tersebut.
4 Pemantauan dan memandu  Pemantauan penerapan mutu dilakukan melalui

penerapan program mutu di unit monev langsung ke unit kerja;
kerja.  Saat terjadi lonjakan kasus yang tinggi monev
dilaksanakansecara daring dan luring;
 Monev Subkomite Mutu ke unit kerja masih belum
optimaldilaksanakan;
 Penerapan program mutu dipandu oleh Subkomite
Mutu,dengan pembagian 1:5 (1 petugas 5 area);
5 Pemantauan dan memanduunit  Monev prioritas perbaikan dilakukan setiap bulan;
kerja dalam  Pemilihan prioritas perbaikan TA 2023 rencanaakan
memilih prioritas dilaksanakan pada bulan Desember2022;
perbaikan, pengukuran mutu  Pengukuran mutu prioritas dan tindak lanjutnya
/indikator mutu, dan dilaksanakan setiap bulan.
menindaklanjuti hasil capaian  Dilakukan evaluasi perbaikan terhadap mutu
indikator mutu. /indikator mutu yang belum mencapai standar.
6 Fasilitasi penyusunan profil  Penyusunan profil indicator mutu dan

indicator mutu dan instrument pengumpulan data dilaksanakan padabulan
instrument untuk pengumpulan Maret dan April 2022;
data.  Dilakukan review profil indikator;
 Setiap unit kerja dapat mengusulkan indikator baruyang
dapat mengungkit kinerja unit tersebut pada indikator
yang sudah tercapai selama 2 tahun berturut-turut;
 Kegiatan dipimpin oleh Karumkit
7 Fasilitasi pengumpulan o Pada semester 1 TA 2022 pengumpulan data

data,analisis capaian, validasi menggunakan spreadsheet;
dan pelaporan data dari seluruh o Dilakukan pembangunan sistem pelaporan yang
unit kerja. terintegrasi pada bulan
Februari 2022.
o Analisis capaian dilakukan pada indikator yang belumstabil
capaiannya, indikator yang belum mencapai target, dan
indikator yang sangat sulit tercapai; Pelaporan data unit
kerja sebagian sudahdilakukan tepat
waktu pada tanggal 05 setiap bulannya, dan sebagian
lagi dikumpulkan maksimal pada tanggal09.
8 Pengumpulan data, analisis o Pengumpulan, analisis capaian,dan laporanbeserta

capaian, validasi, dan rekomendasi dari indikator mutu prioritas dan indikator mutu
nasional dilakukan setiap bulan.
pelaporan data indikator
prioritas RS dan indikator mutu
nasional RS.
9 Koordinasi dan komunikasi o Koordinasi dan komunikasi dilakukan pada seluruhunitkerja;
o Koordinasi dengan Komite-komite membahas tentang
dengan komite medis dan review, revisi dokumen, dan evaluasi PPK
komite kerja lainnya yang /CP;
terkait beserta staf o Rapat koordinasi dilaksanakan setiap bulan;
o Feedback unit kerja dilakukan pada tanggal 20setiap
bulannya.
Pelaksanaan dukungan o Dukungan RS berupa fasilitas, sarana prasarana,danalat

10 untuk implementasi budaya kesehatan sesuai standar;
mutu di RS.
11 Pengkajian standar mutu o Pengkajian standar pelayanan, pendidikan, dan penelitian
pelayanan di RS terhadap dilakukan oleh seluruh Kepala unit kerja melalui rapat
pelayanan, pendidikan, dan koordinasi;
penelitian.
12 Penyusunan laporan o Laporan dan rekomendasi dibuat setiap bulan kepada
pelaksanaan program Karumkit dan Kadiskesau untuk mendapatkanfeedback dan
peningkatan mutu. pembelajaran.
Realisasi program keselamatan pasien semester I TA 2022 adalah sebagai berikut:
1 Penyusunan kebijakan, pedoman  Penyusunan regulasi mengacu pada Standar Nasional
dan program kerjaterkait Akreditasi Rumah Sakit dari Kemenkes dansudah
keselamatan pasien RS disetujui oleh Ka RSAU dr Esnawan Antariksa
2 Pemberian masukan dan  Rekomendasi dibuat berdasar analisis masalah
pertimbangan kepada Ka RSAU dr keselamatan pasien
Esnawan Antariksadalam rangka  Rekomendasi dari kejadian insiden keselamatan
pengambilan kebiojakan pasien yang membutuhkan RCA dilakukan melalui
keselamatan pasien rapat
3 Pemantauan danmemandu  Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan
penerapan keselamatan pasien di pasien dilakukan oleh Subkomite Keselamatanpasien
unit kerja
4 Motivasi edukasi konsultasi,  Pemberian motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauandan
pemantauan dan penilaian penilaian melalui kegiatan monevbelum optimal
tentang penerapan program dilaksnakan oleh Subkomite keselamatan pasien.
keselamatan pasien
5 Pencatatan, analisis dan pelaporan  Pelaporan insiden keselamatan pasien telah
insiden termasuk melakukan Root dilaksanakan.
Cause Analysis dan pemberian solusi  RCA akan dilaksanakan sesuai dengan laporaninsiden
untuk meningkatkan keselamatan pasien yang sudah di nilaidengan Risk
keselamatan pasien. Grading.
6 Pelaporan insiden secarakontinu  Pelaporan IKP internal dari unit kerja maksimal 2x24 jam
sesuai dengan ketentuan dan dilakukan rekapitulasi setiap bulan, Untuk grading
peraturan perundang-undangan; hijau dan biru dilakukan investigasi sederhana,sedangkan
grading kuning dan merahdilakukan RCA;
 Pelaporan eksternal dilaksanakan melalui aplikasi
Kemenkes RI setiap bulan
7 Penyusunan laporan  Laporan dan rekomendasi dibuat setiap bulan kepada
pelaksanaan program Direktur Utama dan Dewan Pengawas untuk
keselamatan pasien. mendapatkan feedback dan pembelajaran.
Realisasi program manajemen risiko semester I TA 2022 adalah :
1 Penyusunan kebijakan, o Regulasi manajemen risiko mengacu pada PMK nomor 25 tahun
pedoman dan program kerja 2019 tentang Penerapan Manajemen Risiko di Lingkungan
terkait manajemen risiko RS; kementerian Kesehatan RI;
o Program manajemen risiko dibuat menyatu pada program
Komite Mutu yang telah ditandatangani oleh Ka RSAU dresnawan
Antariksa
2 Pemberian masukan dan Pemberian masukan dan pertimbangan terkait manajemenrisiko
pertimbangan kepada DirekturRS dilaksanakan melalui rapat manajemen
terkait manajemen risiko diRS;
3 Pemantauan dan memandu o Pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko
penerapan manajemen risikodi dilakukan oleh Subkomite Manajemen Risiko dengan
unit kerja; pembagian 1:5 (1 petugas 5 area).
4 Pemberian usulan atas profil o Telah dilakukan pendampingan oleh Subkomite ke seluruhunit
risiko dan rencana kerja untuk pembuatan profil risiko;
penanganannya; o Telah disusun profil risiko RS dan rencana penanganannya.
o Profil risiko dan rencana penanganan yang disusun unitkerja
masih perlu penyempurnaan.
5 Pelaksanaan dan pelaporan o Monev pelaksanaan mitigasi unit kerja masih belum
rencana penanganan risiko terlaksana;
sesuai lingkup tugasnya; o Pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan belum
terdokumentasi dengan baik.
6 Pelaksanaan penangananrisiko Rencana pelaksanaan penanganan risiko tinggi RS perlu
tinggi; dibahas pada rapat FMEA;
7 Penyusunan laporan o Laporan dan rekomendasi dibuat setiap bulan kepada DirekturUtama
pelaksanaan program dan Dewan Pengawas untuk mendapatkan feedback dan
manajemen risiko. pembelajaran.
13. Pencapaian Indikator Peningkatan Mutu
Pemantauan indikator peningkatan mutu yang dilakukan di RSAU dr Esnawan Antariksa

adalah sebagai berikut :
1. Pemantauan Indikator Mutu Nasional
a. Kepatuhan Kebersihan Tangan
b. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
c. Kepatuhan Identifikasi Pasien
d. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
e. Waktu Tunggu Rawat Jalan
f. Penundaan Operasi Elektif
g. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
h. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
i. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
k. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
l. Kecepatan Waktu Tanggap terhadap Komplain
m. Kepuasan Pasien dan Keluarga
2. Pemantauan indicator mutu prioritas

a. Indikator Area Klinis (IAK)
1) Assessmen Pasien
2) Pelayanan Laboratorium
3) Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medis
b. Indikator Area Manajerial (IAM)
Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia (SDM)
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1) Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
2) Pengurangan Risiko Pasien Jatuh.
3. Pemantauan Indikator Unit

a. Rawat Inap
1) Jam visite dokter spesialis
2) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
3) Kematian pasien > 48 jam
4) Kejadian pulang paksa
5) Kepuasan pelanggan rawat inap
6) Kejadian infeksi pasca operasi (Merak)
7) Kejadian kematian ibu karena persalinan (Nuri)
8) Pemberi pelayanan persalinan normal (Nuri)
9) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Nuri)
10) Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi (Nuri)
11) Kemampuan menangani BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
12) Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria (Nuri)
b. Instalasi Hemodialisa
1) Kepuasan pasien HD
c. ICU dan HCU

1) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yangsama < 72 jam.
2) Pemberi pelayanan unit intensif
2. IGD
a. Kemampuan menangani life saving di Gawat darurat
b. Jam buka pelayanan Gawat darurat.
c. Pemberi pelayanan kegawat daturatan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
d. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
e. Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat darurat
f. Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat
g. Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
h. Tidak hanya keharusan untuk membayar uang muka
i. Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi ≤ 30 menit
3. UBS
a) Penundaan waktu operasi elektif
b) Kejadian kematian di meja operasi
c) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
d) Tidak adanya kejadian operasi salah orang
e) Tidak adanya kejadian salah Tindakan pada operasiTidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelahoperasi
f) Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube.
4. Poliklinik
(1) Waktu tunggu di rawat jalan
(2) Kepuasan pelanggan di rawat jalan
(3) Kejadian Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
(4) Tidak adanya kejadian kesalahan Tindakan rehabilitasi medik
5. Laboratorium Patologi Klinik

(1) Waktu tunggu hasil pelayanan di laboratorium
(2) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
(3) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
(4) Kepuasan pelanggan
6. Radiologi
(1) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
(2) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
(3) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
7. Farmasi
(1) Waktu tunggu pelayanan obat jadi
(2) Waktu tunggu pelayanan obat racikan
(3) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
(5) Penulisan resep sesuai formularium
8. Rekam Medik
(1) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
(2) Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
(3) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
(4) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
9. Haralkes
(1) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
(2) Ketepatan waktu pemeliharaan alat
(3) Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi
10. Kesprev
(1) Baku mutu limbah cair
(2) Pengolahan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
11. Laundry
(1) Tidak adanya kejadian linen yang hilang
(2) Ketepatan waktu penyedian linen untuk ruang rawat inap
12. Keuangan
(1) Cost Recovery
(2) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
(3) Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap
(4) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu.
13. Pemulasaran Jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah
14. Pool
(1) Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah
(2) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di rumah
15. UPM
(1) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
(2) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
(3) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
16. Urpers
1) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
2) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala
3) Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
17. Urtu
1) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
2) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Indikator Nasional Mutu (INM) RS
No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun

1. Kepatuhan Kebersihan
≥ 85% 100% 100% 100% 99,6% 99,1% 98,6%
Tangan
2. Kepatuhan Penggunaan Alat
100% 100% 100% 100% 100% 96,3% 97,5%
Pelindung Diri
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4. Waktu Tanggap Seksio

80% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Sesarea Emergensi
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 menit 43 menit 38 menit 46 menit 42 menit 46 menit 35 menit
6. Penundaan Operasi Elektif < 5% 0% 0% 0% 4,4% 3,9% 3,7%
7. Kepatuhan Waktu Visite
Dokter Penanggung Jawab ≥ 80% 100% 100% 100% 93,4% 94,8% 96,1%
Pelayanan
8. Pelaporan Hasil Kritis
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium
9. Kepatuhan Penggunaan
≥ 80% 99,9% 99,5% 99,9% 100% 100% 100%
Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical
80% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Pathway
11. Kepatuhan Upaya
Pencegahan Risiko Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Jatuh
12. Kecepatan Waktu Tanggap
> 80% 90% 90% 90% 100% 100% 100%
terhadap Komplain
13. Kepuasan Pasien dan
> 76,61 80,4
Keluarga
keterangan:
= pelaporan dilakukan per semester (6 bulan)

Grafik Pemantauan Indikator Mutu Nasional
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan

105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun
Standar 85% 85% 85% 85% 85% 85%
Hasil 100% 100% 100% 99,60% 99,10% 98,60%
Standar Hasil
Analisis Data : Kepatuhan kebersihan tangan mengalami penurunan yang tidak signifikandi
bulan April, Mei dan Juni. Namun kepatuhan kebersihan tangan masih diatas standar yang
telah ditentukan Ada Beberapa petugas di ruang rawat melakukan kebersihan tidaksesuai
dengan regulasi. Mereka mencuci tangan dengan tetap memakai handscoon. Komite PPI
mengingatkan dan melakukan edukasi terus menerus tentang pelaksanaan kebersihan
tangan yang benar. Evaluasi setiap bulan tidak menunjukkan perubahan yang berarti.
Gencarnya edukasi dan meningkatnya pemahaman petugas terhadap kebersihan tangan,
menjadikan capaian kepatuhan kebersihan tangan pada semester I diatas standar yang
ditetapkan.
Plan : Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas dengan meningkatkan supervisi
monitoring kepada petugas yang belum melakukan 5 momen cuci tangan dengan target
100% petugas tersupervisi.
Do : Melaksanakan supervisi dan monitoring berfokus pada petugas yang belum patuhSPO
Cuci Tangan di unit pelayanan.
Study : Monitoring pelaksanaan supervisi terhadap kepatuhan kebersihan tangan melalui

bukti dokumentasi supervise yang diakukan oleh Kepala Unit dan PIC Mutu.
Action : Sosialisasi, edukasi dan monitoring secara terus menerus dan berkelanjutan terkait
pentingnya kebersihan tangan terutama bagi petugas Kesehatan dalam memberikan
pelayanan kepada apsien.
2. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
Kepatuhan Penggunaan APD

101%
100%
100%
99%
99%
98%
98%
97%
97%
96%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 99,63% 97,50%
Standar Hasil
Pada masa pandemi Covid-19, APD adalah perlindungan petugas terhadap paparan
infeksi. Penggunaan dan pelepasan APD yang baik dan benar sesuai standar harus tetap
dilaksanakan. Capaian semester I TA 2022 pada kepatuhan penggunaan APD meningkat
dari bulan ke bulan, hingga di bulan Juni 2022 sudah hampir mencapai standar 100% dari
bulan Januari sampai dengan April, namun terjadi penurunan di bulanMei dikarenakan ada
beberapa petugas baru yang menggunakan APD tidak sesuai SPO. Kepatuhan
penggunaan APD yang masih belum sesuai ditemukan pada bagianpenunjang. Sudah
dilakukan edukasi pentingnya penggunaan APD sesuai pedoman PPI.
Plan : Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD dengan melakukan sosialisasi,

supervise dan motivasi kepada petugas
Do : a. Melakukan sosialisasi penggunaan APD kepada petugas
b. Melakukan supervisi penggunaan APD oleh IPCN

c. Memberikan motivasi penggunaan APD oleh IPCN dan Kepala Unit
Study : Monitoring adalah hal yang penting untuk dilakukan terkait kepatuhan penggunaan
APD bagi petugas pemberi layanan Kesehatan, sehingga hal yang terabaikan atau
terlupakan tidak akan terulang lagi
Action : Melakukan monitoring dan evaluasi penggunaan APD bagi petugas Kesehatandi
unit-unit pelayanan.
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan Identifikasi PAsien

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Kepatuhan Identifikasi pada pasien di semester I ini sudah sesuai dengan standar100%,
dimana semua petugas Kesehatan sudah memberikan identifikasi kepada pasien sesuai
SPO.
Plan : Mempertahankan kepatuhan Identifikasi pasien dengan terus melakukan supervisi
dan monitoring saat identifikasi pasien oelh Kepala Unit dan PIC Mutu di UnitPelayanan
dengan target 100%
Do : a. Penilaian data dilakukan setiap hari di ruang rawat inap.
b. Periode pengumpulan data dilakukan setiap bulan yang kemudian di analisasetiap
3 bulan
c. Melakukan monitoring terkait kepatuhan identifikasi pasien
Study : Kepatuhan identifikasi pasien dilaksanakan dengan tujuan tergambarnya
identifikasi pasien sesuai dengan kondisinya. . Tujuan identifikasi pasien adalah untuk
memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan serta untuk
menyelaraskan layanan atau Tindakan yang dibutuhkan pasien. Tanpa didukung suatu
identifikasi pasien yang baik dan benar, maka kesalahan karena keliru pasien dapat terjadi.
Sehingga kepatuhan identifikasi pasien harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan .
Action : Monitoring dan evaluasi terkait kepatuhan identifikasi pasien sesuai denganSPO
yang ditetapkan ( kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya du acara untuk
mengidentifikasi seorang pasien)
4. Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi
Wakgtu Tangap SC Emergensi

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Ibu yang melahirkan dengan seksio sesaria seluruhnya ditangani ≤30 menit.
Plan : Mempertahankan pelayanan pasien dengan Tindakan Sectio Cesaria emergensi
dapat terlayani sesuai dengan standar.
Do : Melaksanakan supervisi dan monitoring berfokus pada pelayanan kepadapasien
yang diputuskan Tindakan SC.
Study: Monitoring ini diukur untuk mengetahui jumlah pasien yang diputuskan Tindakan
SC emergency dengan waktu tanggap yang diperlukan ≤ 30 menit.
Action : Monitoring pelaksanaan supervisi terhadap waktu tanggap Seksio Sesarea
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Wakgtu Tunggu Rawat Jalan

70
60
50
40
30
20
10
0
Standar 60 60 60 60 60 60
Hasil 43 38 46 42 46 35
Standar Hasil
Waktu tunggu rawat jalan di RSAU dr Esnawan Antariksa rerata ditangani padawaktu
<60 menit.
Plan : Mempertahankan waktu tungu rawat jalan dengan terus melakukan supervisi dan
monitoring saat identifikasi pasien oelh Kepala Unit dan PIC Mutu di Unit Pelayanan
dengan target 100%
Do : Melaksanakan supervisi dan monitoring waktu tunggu rawat jalan
Study : Waktu tunggu rawat jalan dihitung sejak pasien kontak dengan petugas
pendaftaran atau pada saat pasien melakukan konfirmasi untuk pendaftaran online sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis.
Action : Mempertahankan pelayanan pada pasien rawat jalan dengan tetap

melakukan supervise dan monitoring waktu tunggu rawat jalan.
6. Penundaan waktu elektif
Penundaan waktu elektif

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Standar 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Hasil 0% 0% 0% 4,4% 3,9% 3,7%
Standar Hasil
Tidak ada penundaan operasi elektif di RSAU dr Esnawan Antariksa di bulan Januari
sampai dengan Maret 2022, namun di bulan April sampai sdengan Juni terjadi penundaan
operasi hal ini disebabkan karena adanya perubahan kondisi pasien yang mengharuskan
penundaan tersebut.
7. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Kepatuhan waktu visite DPJP

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 100% 100% 100% 93,4% 94,8% 96,1%
Standar Hasil
Capaian kepatuhan waktu visite Dokter Spesialis yang dilakukan sebelum jam 14.00
adalah 99.67%. Kepatuhan ini melebihi standar yang ditetapkan.
Plan : Mempertahankan Kepatuhan waktu visite dokter spesialis sebagai DPJP dalam
pelayanan di unit rawat inap.
Do : Melaksanakan supervisi terhadap ketepatan waktu visite DPJP di unit rawat inap.
Study : Kepatuhan Jam Visite Dokter adalah Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan pasien
yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.
Action : Mempertahankan kepatuhan waktu visite dokter spesialis sebagai DPJP
dengan melakukan supervise dan monitoring waktu tunggu rawat jalan.
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
jan feb maret apr mei jun
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% dilaporkan dalam waktu <30 menit.
Plan : Diperolehnya pelaporan hasil kritis dari laboratorium
Do : Melakukan supervisi terhadap pelaporan hasil kritis laboratorium
Study : Pelaporan hasil kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter/ analis laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)
Action : Monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan supervisi pelaporan hasil kritis
laboratorium
9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 99,9% 99,5% 99,9% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional pada semester I TA 2022 adalah

99.89%. Capaian sudah melebihi standar yang ditetapkan.
Plan : Meningkatkan kepatuhan penggunaan formularium nasional dengan meningkatkan
koordinasi antar unit terkait ,dengan target 100% koordinasi rutin terlaksana.
Do : 1. Melakukan koordinasi baik rutin maupun insidentil terkait penggunaan obat fornas.
2. Melakukan koordinasi dengan DPJP jika menemukan obat di luar
fornas/formularium rumah sakit.
3. Monitoring pelaksanaan oleh PIC Instalasi Farmasi
Study : Kepatuhan penggunaan formularium nasional adalah kepatuhan dokter pemberi
layanan dalam meresepkan obat yang telah disepakati dalam formularium
nasional.
Action : Melaksanakan supervisi dan monitoring berfokus pada kepatuhan penggunaan
formularium nasional.
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan Terhadap CP
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi

proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi
asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaansumber
daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan terhadap clinical
pathway pada bulan Semester I belum dapat dinilai . Hal ini disebabkan karena belum
dipahaminya pengisian terkait CP. Perlu adanya sosialisai pengisian CP kepadapetugas
Kesehatan sehingga dapat diperoleh evaluasi terhadap penatalaksanaan suatupenyakit.
Plan : Tercapainya kepatuhan terhadap Clinical Pathway sebagai standarisasi proses

asuhan klinis.
Do : a. Melakukan sosialisasi terkait pengisian CP kepada petugas Kesehatan secaraterus

menerus
b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi dalam pengisian CP.
Study : Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis.
Action : mensosialisasikan ke unit pentingnya kepatuhan thd CP untuk menseragamkan
asuhan pada pasien, karena bila asuhan kepada pasien seragam dan patuh pada CP,
diharapkan pengeluaran untuk pasien bisa dikendalikan.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0% jan feb maret apr mei jun
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada akhir semester I TA 2022, kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh yang
meliputi asesmen awal, asesmen lanjut, dan edukasi sudah mencapai target.Perlu
dipertahankan ketercapaian indikator ini, mengingat adanya ketidakstabilan capaian di
bulan-bulan sebelumnya.
Plan : Meningkatkan kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien jatuh
dengan meningkatkan monitoring asesmen ulang pasien yang beresiko jatuh.
Do : Meningkatkan monitoring pencegahan resiko jatuh khususnya asesmen ulang
oleh Kepala Ruang dan PIC.
Study : Monitoring pelaksanaan kegiatan.
Action : Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya.
12. Kecepatan Waktu tanggap terhadap complain
Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 90,0% 90,0% 90,0% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Rentang waktu dalam menanggapi keluhan tertulis, lisan, atau melalui media massa sudah
melebihi standar. Seluruh komplain (100%) ditanggapi dan ditindaklanjuti sesuai dengan
waktu yang ditetapkan sesuai dengan grading.
Action : Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya
INDIKATOR MUTU PRIORITAS

Indikator Area Klinis (IAK)
1. Assessmen Pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
2. Pelayanan Laboratorium ≤ 120 menit 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kesediaan Isi dan

3. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Penggunaan Rekam Medis
Indikator Area Manajerial (IAM)
Manajemen Penggunaan
4. Sumber Daya Manusia ≥ 80% 48,1% 48,1% 48,1% 48,1% 48,1% 48,1%
(SDM)
Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
Pengurangan Risiko Infeksi

5. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
terkait Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Risiko Pasien
6. 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Jatuh
Grafik Indikator Mutu Prioritas
1. Indikator Area Klinis (IAK)

a. Assessmen Pasien
Assessmen Pasien
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Jan Feb Maret Apr Mei Jun
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Rerata capaian asesmen awal keperawatan pada pasien 1x24 jam tercapai100%. Hal ini
perlu dipertahankan.
Rekomendasi :
Monitoring dan evaluasi hasil capaian asesmen awal keperawatan pada pasien
selama 1 x 24 jam dalam melengkapi asesmen, mengidentifikasi materiasesmen
yang jarang diisi, serta faktor-faktor yang mungkin terkait dalam kepatuhan dalam
pengisian asesmen secara terus menerus dan berkesinambungan setiap
bulannya.
b. Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Laboratorium
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Pelayanan Laboratorium pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 sudah
memenuhi standar. Hal ini perlu dipertahankan.
Rekomendasi :
Pertahankan dengan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standaryang sudah
ditetapkan sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik
Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Kesediaan Isi dan Penggunaan Rekam Medik di Semester I sudah sesuai dengan standar
sehingga hal ini harus dipertahankan.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan dalam
kesediaan isi dan penggunaan rekam medik yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
2. Indikator Area Manajerial (IAM)
a. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia (SDM)
Manajemen Penggunaan SDM

90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 48,1% 48,1% 48,1% 48,1% 48,1% 48,1%
Standar Hasil
Hasil yang dicapai dalam manajemen penggunaan SDM pada semesterI ini masih dibawah
standar. Hal ini disebabkan masih ada di beberapaunit yang jumlah personalianya masih
belum sesuai dengan standar kebutuhan, sehingga menjadi perhatian penting bagi
pimpinan agar jumlah baik kualitas maupun kuantitas dari SDM dapat terpenuhi sesuai
dengan standar.
Rekomendasi :
Kajiulang kebutuhan SDM di tiap unitnya, sesuaikan dengan satandar yang berlaku
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
a. Pengurangan Risiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan
Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan

Kesehatan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Dalam upaya penguarangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan sudah tercapai
sesuai dengan standar, salah satunya dengan terpenuhinya sarana dan prasarana yang
diperlukan di setiap unit. Hal ini perlu dipertahankan
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar dalam hal pengurangan risikoinfeksi
yang terkait pelayanan kesehatan agar tidak merugikan pasien dan Rumah Sakit.
b. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
Pengurangan Risiko Jatuh

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Dalam hal pengurangan risisko jatuh di semester I ini sudah memenuhi standar.Hal ini
ditandai tidak adanya laporan pasien jatuh dari unit-unit selama pasien tersebut
berada di RS. Hal ini perlu dipertahankan.
Action : Melakukan evaluasi pada bulan berikutnya
INDIKATOR MUTU UNIT RS

Rawat Inap
1. Jam visite dokter spesialis 100% 100% 100% 100% 93,4% 94,8% 96,1%
Tidak adanya kejadian
2. pasien jatuh yang berakibat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
kecacatan / kematian
3. Kematian pasien > 48 jam ≤ 0,24% 0% 0% 0% 0% 0% 0,3%
4. Kejadian pulang paksa ≤ 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kepuasan pelanggan rawat

5. ≥ 90% 82,8% 84,5%
inap
Kejadian infeksi pasca
6. ≤ 1,5% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
operasi (Merak)
a. perdarahan ≤
1%
Kejadian kematian ibu
7. b. pre eklamsia ≤ 0% 0% 0% 0% 0% 0%
karena persalinan (Nuri) 30%
c. sepsis ≤ 0,2%
a. Dokter Sp.OG,
Pemberi pelayanan b. Dokter umum
8. terlatih, dan
5 5 5 100% 100% 100%
persalinan normal (Nuri)
c. Bidan
Pemberi pelayanan
9. persalinan dengan penyulit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(Nuri)
Pemberi pelayanan
10. persalinan dengan tindakan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
operasi (Nuri)
Kemampuan menangani
11. 100% 100% 100% 100% 0% 60% 100%
BBLR 1500-2500 gr (Nuri)
Pertolongan persalinan
12. ≤ 20% 88,5% 44,4% 90,3% 75% 76% 83%
melalui seksio cesaria (Nuri)
Instalasi Hemodialisa
13. Kepuasan pasien HD ≥ 80% 81,6% 81,6%
ICU dan HCU

Rata-rata pasien yang
kembali ke perawatan
14. < 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0,03%
intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
Pemberi pelayanan unit
15. intensif 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IGD
39
Kemampuan menangani life
16. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
saving di Gawat darurat
Jam buka pelayanan Gawat

17. darurat 24 Jam 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pemberi pelayanan kegawat

18. daruratan yang bersertifikat 100% 67,8% 70% 70% 31% 27,3% 39,4%
BLS/PPGD/GELS/ALS
Ketersediaan tim
19. penanggulanagan bencana 1 tim 0 1 1 1 1 1
Waktu tanggap Pelayanan

20. ≤ 5 menit 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Dokter di Gawat Darurat
Kepuasan Pelanggan pada

21. Gawat Darurat ≥ 70 % 82,6% 72,2%
Kematian Pasien ≤ 24 jam di

22. ≤ 2 perseribu 0% 0,01%
Gawat Darurat
Tidak adanya keharusan

23. untuk membayar uang muka 100 % 100% 100%
Waktu tanggap operasi

24. seksio sesarea emergensi ≤ ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 80% 100%
30 menit
UBS
Penundaan waktu operasi

25. < 5% 0% 0% 0% 4,4% 3,9% 3,7%
elektif
Kejadian kematian di meja

26. ≤1% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
operasi

27. operasi salah sisi ≤ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%

28. operasi salah orang ≤ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tidak adanya kejadian salah

29. tindakan pada operasi ≤ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%

tertinggalnya benda asing
30. ≤ 100 % 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pada tubuh pasien setelah
operasi
Komplikasi anastesi karena
over dosis, reaksi anantesi
31. ≤6% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
dan salah penempatan
endotracheal tube
Poliklinik
40
32. Waktu tunggu di rawat jalan ≤ 60 menit 43 menit 38 menit 46 menit 42 menit 46 menit 35 menit
Kepuasan Pelanggan pada
33. ≥ 90 % 78,4% 77%
Rawat Jalan
Kejadian drop out pasien
terhadap pelayanan
34. < 50% 0% 0%
rehabilitasi yang
direncanakan (Fisioterapi)
kesalahan tindakan
35. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rehabilitasi medik
(Fisioterapi)
Laboratorium
Waktu tunggu hasil < 140 menit < 120 < 120 < 120
36. 24 menit 20 menit 19 menit
pelayanan di laboratorium (manual) menit menit menit
Pelaksana ekspertisi hasil
37. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan laboratorium
Tidak adanya kesalahan
38. penyerahan hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
39. Kepuasan pelanggan > 80 % 76,7% 76,9%
Radiologi
Waktu tunggu hasil
40. < 3% 5,97% 3,54% 6,46% 4,39% 3,95% 2,66%
pelayanan thorax foto
Pelaksana ekspertisi hasil
41. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan
Kejadian kegagalan
42. <2% 1,17% 1,33% 1,64% 1,39% 1,65% 1,13%
pelayanan rontgen
43. Kepuasan pelanggan > 80% 77,7% 77,7%
Farmasi
Waktu tunggu pelayanan
44. < 30% 30% 29% 27% 30% 30% 30%
obat jadi
Waktu tunggu pelayanan
45. < 60% 56% 59% 60% 58% 58% 59%
obat racikan
46. 100% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9%
kesalahan pemberian obat
47. Kepuasan pelanggan > 80 % 71,2% 72,8%
Penulisan resep sesuai
48. 100% 99,9% 99,5% 99,9% 100% 100% 100%
formularium
Rekam Medik
Kelengkapan pengisian
49. rekam medik 24 jam setelah 100% 98,9% 98,8% 98,3% 97% 95,8% 99,3%
selesai pelayanan
41
Kelengkapan informed
concent setelah
50. 100% 94,5% 88,0% 89,2% 95.5% 97,1% 98,8%
mendapatkan informasi yang
jelas
Waktu penyediaan dokumen
Rerata < 10
51. rekam medik pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menit
rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen
Rerata < 15
52. rekam medik pelayanan 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menit
rawat inap
Haralkes
Kecepatan waktu
53. > 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menanggapi kerusakan alat
Ketepatan waktu
54. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pemeliharaan alat
Kesprev
55. Baku mutu limbah cair 100% 100% 100%
Pengolahan limbah padat
56. berbahaya sesuai dengan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
aturan
Laundry
Tidak adanya kejadian linen
57. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
yang hilang
Ketepatan waktu penyediaan
58. 100% 99,2% 99,3% 100% 98,8% 98,9% 99,2%
linen untuk ruang rawat inap
Keuangan
59. Cost recovery > 40% 247% 30% 126,74% 16% 195% 79,15%
Ketepatan waktu
60. penyusunan laporan 100% 99,82% 99,83%
keuangan
Kecepatan waktu pemberian
61. informasi tentang tagihan < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam
pasien rawat inap
Ketepatan waktu pemberian
imbalan (insentif) sesuai
62. 100% 100%
kesepakatan waktu
Pemulasaraan Jenazah
Waktu tanggap pelayanan
63. < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam < 2 jam
pemulasaraan jenazah
Pool
Waktu pelayanan
64. 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
ambulance/kereta jenazah
42
Kecepatan memberikan
65. pelayanan ambulance/kereta 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
jenazah di rumah sakit
UPM
Ketepatan waktu pemberian
66. > 90% 100% 98% 100% 100% 100% 100%
makanan kepada pasien
Sisa makanan yang tidak
67. ≤ 20% 0% 0% 0% 0% 0% 0,5%
termakan oleh pasien
Tidak adanya kesalahan
68. 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
dalam pemberian diet
Urtu
Tindak lanjut penyelesaian
69. hasil pertemuan tingkat 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
direksi
43
Hasil Grafik Indikator Mutu Unit
a. Rawat Inap
1) Jam visite dokter spesialis
Jam Visite Dokter

102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 94,8% 93,4% 93,4%
standar hasil
Indikator mutu Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis bertujuan untukmendapatkan

gambaran kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu memberikan
pelayanan medis kepada pasien yang menjadi tanggung jawabnya,dengan standar
capaian adalah 80% Berdasarkan grafik diatas kepatuhan jam visite dokter spesialis
pada bulan Januari-Maret sudah sesuai standar, namun terjadi penurunan pada bulan
April-Juni 2022 dengan capaian dibawah standar. Hal ini disebabkan karena jumlah
dokter sub spesialis yang terbatas sehingga beban kerja cukup tinggi. Dokter spesialis
yang jumlahnya terbatas harus memberikan pelayanan di Instalasi Rawat Jalan,
Rawat Inap dan Bedah Sentral maupun unit tindakan lainnya sehingga terlambat
melakukan visite
Plan : Mempertahankan Kepatuhan waktu visite dokter spesialis sebagai DPJP
dalam pelayanan di unit rawat inap.
Do : Melaksanakan supervisi terhadap ketepatan waktu visite DPJP di unit rawatinap.
Study : Kepatuhan Jam Visite Dokter adalah Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
sebagai DPJP adalah kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum jam
14.00 termasuk hari libur.
Action : Mempertahankan kepatuhan waktu visite dokter spesialis sebagai DPJP
dengan melakukan supervise dan monitoring waktu tunggu rawat jalan.
44
2) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

berakibat kematian/kecacatan
150% 150%
100% 100%
50% 50%
0% 0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pencapaian selama bulan Januari sampai dengan Juni 2022 sudah mencapaistandar
dengan tidak adanya pasien jatuh yang berisiko kematian/kecacatan. Tindak Lanjut :
Tingkatkan dan pertahanan kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat
pasien jatuh dengan meningkatkan monitoring asesmen ulang pasien yang beresiko
jatuh.
3) Kematian pasien > 48 jam
Kematian pasien > 48 jam

0,30% 100%
0,25% 80%
0,20% 60%
0,15%
40%
0,10%
0,05% 20%
0,00% 0%
standar 0,24% 0,24% 0,24% 0,24% 0,24%
hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
standar hasil
Dari grafik dan data diatas dapat terlihat tidak ada kematian pasien > 48 jam
dengan hasil 0%, hal ini menggambarkan bahwa pelayanan yang diberikan
kepada pasien sesuai dengan penatalaksanaan kebutuhan pasien.
Tindak Lanjut :
Tingkatkan dan pertahankan, serta lakukan monitoring dan evaluasi .
45
4) Kejadian pulang paksa
Kejadian Pulang Paksa

100% 6%
80% 5%
4%
60%
3%
40%
2%
20% 1%
0% 0%
hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
standar 5% 5% 5% 5% 5% 5%
hasil standar
Tidak ada kejadian pulang paksa pada semester I ini dari bulan Januari sampai
dengan Juni 2022. Dengan hasil capaian 0%.
Tindak lanjut :
Tingkatkan dan pertahankan motto RS “Melayani Tanpa Batas”
5) Kepuasan pelanggan rawat inap
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

92%
90%
88%
86%
84%
82%
80%
78%
TW 1 TW 2
Standar 90% 90%
Hasil 82,80% 84,50%
Standar Hasil
Kepuasan pelanggan di TW I masih dibawah standar, sedangkan di TW 2 juga

masih dibawah standar walaupun ada peningkatan dari hasil awal, Terdapat
beberapa hal yang sangat berpengaruh terhadap tingkat kepuasan pelanggan,
baik pada pelayanan publik, standar pelayanan, maupun pemberian informasi dan
edukasi baik pada pasien dan atau keluarga pasien di pelayanan rawat jalan,rawat
darurat, rawat inap, rawat intensif, dan pelayanan penunjang
Tindak Lanjut :
Tingkatkan budaya 5 S, Senyum Sapa Salam Santun dan sentuh, dan terapkan
motto RS “ Melayani Tanpa Batas”.
46
6) Kejadian infeksi pasca operasi (Merak)
Kejadian nfeksi Pasca Operasi (Ruang

Merak)
1,6%
1,4%
1,2%
1,0%
0,8%
0,6%
0,4%
0,2%
0,0%
Standar 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5% 1,5%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Tidak ada kejadian infeksi pasca operasi dengan hasil capaian di bulan Januari
sampai dengan Juni 2022 adalah 0%
Tindak Lanjut :
Pertahankan pelayanan yang prima dan lakukan monitoring dan evaluasi secara
terusmenerus.
7) Kejadian kematan ibu persalinan (Rg Nuri)
Kejadian kematian ibu karena persalinan

(Rg Nuri)
0,3%
0,2%
0,2%
0,1%
0,1%
0,0%
Standar 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Angka kejadian kematian ibu karena persalinana selama Bulan Januari sampai
dengan Juni 2022 tidak ada, sehingga hal ini menggambarkan bahwa kondisi
persalinan dapat ditangani dengan penatalaksanaanyang baik.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar
47
8) Pemberi pelayanan persalinan normal (Ruang Nuri)
Pemberi pelayanan persalinan normal

(Ruang Nuri)
150% 150%
100% 100%
50% 50%
0% 0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pelayanan persalinan normal pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 dimonitor
secara baik dengan hasil sejumlah 5 orang, dan monitoring kepada pasienyang akan
melahirkan secara normal dilakukan secara baik dan dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang berkompeten di bidangnya.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar dengan melakukan
monitoring dan supervisi terhadap pemberi pelayanan persalinan normal di RuangNuri.
9) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit (Ruang Nuri)
Pemberi pelayanan persalinan dengan

penyulit (Ruang Nuri)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Pelayanan persalinan dengan penyulit pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022
diberikan secara baik , dan monitoring kepada pasien yang akan melahirkan secara
ndengan penyulit dilakukan secara baik dan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
berkompeten di bidangnya.
48
Rekomendasi :
Pertahankan capaian hasil yang sudah sesuai standar dengan melakukan evaluasi
terhadap pelayanan persalinan dengan penyulit.
10) Pemberi pelayanan persalinan dengan Tindakan operasi (Ruang Nuri)
Pemberi pelayanan persalinan dengan

tindakan operasi (Ruang Nuri)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Pemberi pelayanan persalinan dengan Tindakan operasi sudah dilakukan sesuai

standar sehingga hasil yang dicapai sudah memenuhi standar yaitu 100% pasien
persalinan dengan Tindakan operasi diberikan oleh petugas yang berkompeten
dibidangnya.
Rekomendasi :
Pertahankan capaian hasil yang sudah sesuai standar dengan melakukanevaluasi
terhadap pelayanan persalinan dengan Tindakan operasi. .
11) Kemampuan menangani BBLR 1500 – 2500 gr (Ruang Nuri)
Kemampuan menangani BBLR 1500 - 2500

gr (Ruang Nuri)
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 0% 100% 100%
Standar Hasil
49
Penanganan BBLR pada bulan Januari sampai dengan Maret 2022 sudahdilakukan
dengan baik, dengan kemampuan petugas Kesehatan yang terbentuk dalam tim,
namun di bulan April 2022 tidak ada pasien BBLR sehingga hasil yang diperoleh
adalah 0, tetapi di bulan berikutnya yaitu MeiJuni 2022 pasien dengan BBLR dapat
ditangani dengan baik
Rekomendasi :
Tingkatkan kompetesni dalam penanganan BBLR sehingga dapat di monitor hasil
penanganan sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan.
12) Pertolongan persalinan melalui section Cesaria (Ruang Nuri)
Pertolongan persalinan melalui SC (Rg Nuri)

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Hasil 88,50% 44,40% 90,30% 75% 75% 83%
Standar Hasil
Pelayanan persalinan melalui SC selama bulan Januari sampai dengan Juni2022

masih diatas standar. Hal ini disebabkan karena RSAU dr Esnawan Antariksa
adalah pelayanan rujukan bagi klinik ataupun RS sekitar sehingga pasien-pasien
yang dirujuk ke . RSAU dr Esnawan Antariksa adalah yang memerlukan
pertolongan persalinan melalui SC. Hal ini menyebabkan angkapertolongan
persalinan dengan SC di atas standar yang etlah ditetapkan.
Rekomendasi :
Evaluasi Kembali kebutuhan pertolongan persalinan dengan mellalui operasi SC.
50
2. Instalasi HemodialisaKepuasan pasien HD
Kepuasan Pasien HD
83%
82%
81%
80%
79%
78%
TW 1 TW 2
Standar 80% 80%
Hasil 81,60% 82,60%
Standar Hasil
Pasien hemodialisa pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 sudahdilayani
dengan baik ditandai dengan hasil survey kepuasan yang diatas standar ditetapkan.
Plan : Diperolehnya kepuasan pelanngan pengguna pelayanan Hemodialisa di
RSAU dr Esnawan Antariksa
Do : Meningkatkan pelayanan guna diperolehnya kepuasan bagi pengguna
pelayanan Hemodialisa RS
Study : Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan
Pelanggan diukur berdasarkan IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat). Data IKM yang
dikumpulkan adalah per semester
Action : Monitoring dan evaluasi kepuasan pasien dengan melakukan survey
kepuasan melalui IKM
3. ICU dan HCU

a) Rata-rata pasien yang Kembali ke perawatan intensif dengan kasus yangsama <
72 jam
Rata-rata pasien yang kembali ke

perawatan intensif dengan kasus yang
sama < 72 jam
4%
3%
2%
1%
0%
Jan Feb Mrt Apr Mei Juni
Standar 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
51
Hasil diatas merupakan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien
kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat dengan hasil capaian pada bulan
Januari sampai dengan Juni 2022 adalah 0%.
Plan : Diperolehnya data pasien terkait pasien di unit intensif untuk
menggambarkan keberhasilan perawatan intensif.
Do : a. Mengidentifikasi pasien-pasien yang dirawat di unit intensif
b. Melakukan evaluasi pasien -pasien yang dapat keluar dan masuk dariunit
intensif.
Study : Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengankasus
yang sama dalam waktu < 72 jam
Action : Monitoring dan evaluasi indikasi pasien yang masuk dan keluar di unit
intensif.
b) Pemberi pelayanan unit intensif
Pemberi pelayanan unit intensif

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Hasil diatas menggambarkan Tersedianya pelayanan intensif oleh tenaga yang

kompeten sesuai kasus yang ditangani yang melayani pasien di perawatan intensif
Plan : Diperolehnya pemberi pelayanan di unit intensif yang berkompeten
Do : a. Memenuhi kebutuhan personel di unit intensif baik kualitas maupun kuantitas.
b. Meningkatkan kualitas skill petugas sesuai dengan kompetensinya
Study : Pemberi pelayanan di unit intensif adalah:
a. Perawat pemberi pelayanan intensif adalah perawat D3 dengan sertifikat
perawat mahir ICU meliputi pelayanan di ICU, ICCU
b. Dokter pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis anestesi dan
dokter spesialis sesuai dengan kasus yang ditangani
52
Action : Monitoring dan evaluasi kualitas dan kuantitas kebutuhan petugas diunit
intensif. .
4. IGD
a) Kemampuan menangani life saving di Gawat Darurat
Kemampuan menangani Life Saving Di

Gawat Darurat
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
Dari hasil diatas dapat dilihat bahwa pasien yang membutuhkan penangananlife
saving di Instalasi Gawat darurat ditangani 100% oleh tenaga Kesehatan yang
berdinas di IGD sangat berkompeten dimana upaya penyelamatan jiwamanusia
dengan menggunakan Urutan Airway, Breath, Circulation
Plan : Diperolehnya kemampuan petugas Kesehatan di IGD dalam menanganiLife
Saving
Do : Meningkatkan kualitas skill petugas sesuai dengan kompetensinya Study :
Kemampuan menangani Life Saving di Gawat Darurat adalah suatu halyang sangat
penting dan menjadi perhatian paling prioritas agar kompetensipetugas selalu
berkembang sesuai dengan perkembangan IPTEK sesuaidengan bidangnya dan
mampu memenhui kebutuhan life saving bagi pasienyang datang.
Action : Mempertahankan capaian yang sudah tercapai dengan terus
melakukan evaluasi dan monitoring.
53
b) Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

30
25
20
15
10
5
0
Standar 24 24 24 24 24 24
Hasil 24 24 24 24 24 24
Standar Hasil
Gawat darurat selalu siap memberikan pelayanan selama 24 jam penuhRekomendasi

: Di[pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai denganstandar.
c) Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikatBLS/SPGD/GELS/ALS
Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang

bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 67,80% 70% 70% 31% 27,3% 39,4%
Standar Hasil
Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki sertifikat
pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS, namun pada data tersebut diatas ditemukan
penurunan hasil dari bulan April, Mei dan Juni 2022 hal ini disebabkan karena sertifikat
sebagai bukti kompetensi yang dimiliki oleh tenaga Kesehatan tersebut harus di tidak
berlaku (Expired) sehungga memerlukan uji kompetensi ulang yang dilakukan setiap
2 tahun sekali.
Plan : Diperolehnya tenaga yang berkompeten di unit gawat darurat yang memiliki
54
sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS dengan terus mengikuti perkembangan
Ilmu pengetahuan dan Tekhnologi
Do : a. Memberikan pelatihan sesuai dengan kebutuhan bagi tenaga Kesehatan yang
berdinas di IGD.
b. Mengevaluasi kompetensi tenaga Kesehatan yang diperlukan di IGD
Study : Tenaga kompeten pada gawat darurat adalah tenaga yang sudah memiliki
sertifikat pelatihan BLS/PPGD/GELS/ALS sehingga kebutuhan pelayanan yang epat
dan tepat kepada pasien da[at dipenuhi.
Action : Monitoring pelaksanaan pelatihan bagi tenaga Kesehatan di IGD, dansupervisi
terhadap evaluasi kompetensi tenaga Kesehatan di IGD,
d) Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Tim penanggulangan bencana

1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Standar 1 1 1 1 1 1
Hasil 0 1 1 1 1 1
Standar Hasil
Terdapat tim penanggulangan bencana yang dibentuk Rumah sakit dengan tujuan untuk
penanggulangan akibat bencana yang mungkin teíjadi sewaktu waktu. Tim penanggulangan
bencana baru dibentuk pada bulan Februari. 2022.
Rekomendasi : Jika memungkinkan agar dievaluasi kebutuhan TIM penanggulanan
Bencana lebih dari 1 tim .
55
e) Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat

Darurat
6
5
4
3
2
1
0
Standar 5 5 5 5 5 5
Hasil 5 5 5 5 5 5
Standar Hasil
Indikator mutu emergency respon time ≤ 5 menit menggambarkan tingkat keselamatan

pasien gawat darurat secara eksponensial berbanding lurus dengan
waktu yang dibutuhkan pasien sehingga mendapatkan pertolongan medis yang tepat.
Tujuan pemilihan ini agar terselenggarapelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat.Berdasarkan grafik hasil analisa data indikator
mutu Emergency Respon time
≤ 5 menit sesuai standar yaitu 100%.
Rekomendasi : Mempertahankan capaian indikator dengan selalu melaksanakan
asuhan pasien IGD sesuai dengan SPO yang ditetapkanrumah sakit.
f) Kepuasan pelanggan pada Gawat Darurat
Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat

85%
80%
75%
70%
65%
60%
TW 1 TW 2
Standar 70% 70%
Hasil 82,60% 82,80%
Standar Hasil
Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap pelayanan yang di berikan dinilai

56
melalui e survey kepuasan , data diatas menggambarkan bahwa pelayanan gawat darurat
yang mampu memberikan kepuasan pelanggan
Plan : Diperolehnya kepuasan pelanngan pengguna pelayanan Gawat Darurat di RSAU
dr Esnawan Antariksa
Do : Meningkatkan pelayanan guna diperolehnya kepuasan bagi pengguna pelayanan
Gawat Darurat RSAU dr Esnawan Antariksa
Study : Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS.Kepuasan Pelanggan diukur
berdasarkan IKM (Indeks Kepuasan Masyarakat). Data IKM yangdikumpulkan adalah per
semester
Action : Monitoring dan evaluasi kepuasan pasien dengan melakukan survey kepuasan
melalui IKM
g) Kematian pasien ≤ 24 jam di Gawat Darurat
Kematian pasien < 24 jam di IGD

0,0025
0,002
0,0015
0,001
0,0005
0
Jan Feb Mrt Apr Mei jun
Standar 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002
Hasil 0 0 0 0 0 0
Standar Hasil
Pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

, data diatas menggambarkan bahwa tidak ada kemagtian pasien dalamwaktu ¸24c jam
di IGD
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar. Dengan melakukanpeningkatan
kompetensi tenaga diGawat Darurat.
57
h) Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka
Tidak adanya keharusan untuk membayar uang

muka
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar Hasil
TW 1 TW 2
Standar 100% 100%
Hasil 100% 100%
Tidak ada uang yang diserahkan kepada pihak rumah sakit sebagai jaminan
terhadap pertolongan medis yang akan diberikan pada saat pasien datang ke IGD,
dengan hasil 100% pasien yang datang ke IGD dilayani secara professional dengan
tidak mengahruskan adanya pembayaran uang muka.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan satandar dalam hal tidak adanya uang
muka di dalam pelayanan.
58
i) Waktu tanggap operasi seksio sesaria emergensi ≤ 30 menit
Waktu tanggap operasi seksio sesaria emergensi

≤ 30 menit
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Standar Hasil

Standar 80% 80% 80% 80% 80% 80%
Hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pelayanan pasien dengan operasi SC dilakukan sesuai standar yaitu ≤ 30menit.

Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar dengan melakukanmonitoring
terhadap waktu pelayanan pasiendengan operasi SC
5. UBS
a) Penundaan waktu operasi selektif
Penundaan waktu operasi

6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Standar 5% 5% 5% 5% 5% 5%
Hasil 0% 0% 0% 4,4% 3,9% 3,7%
Standar Hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Maret tidak ada penundaan waktu operasi,
59
namun di bulan April sampai dengan Juni 2022, terdapat penundaan seperti terlihat pada
grafik diatas, hal ini disebabkan karena faktor medis dan sebagian besar disebabkan karena
perubahan akut fungsi kardiovaskuler dan pernapasan, nilai laboratorium tidak normal.
Rekomendasi : Monitoring dan evaluasi kondisi pasien pada saat akan dilakukan
Tindakan operasi
b) Kejadian kematian di meja operasi
Kejadian kematian di meja operasi

1%
1%
1%
1%
0%
0%
0%
Standar 1% 1% 1% 1% 1% 1%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Tidak ada kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anestesi maupun tindakanpembedahan
pada bulan Januari samnpai dengan Juni 2022 Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesduai dengan standar dengan
melakukan monitoring terhadap pasien-pasien yang dilakukan Tindakanoperasi.
c) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022dapat terlihat kepedulian dan
ketelitian instalasi bedah sentral terhadap keselamatan pasien dengan hasil
60
capaian 100% tidak ada kejadian operasi salah sisi
Rekomendasi :
Pertahankan capaian yang sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
dengan monitoring prosedur pasien yang akan dilakukan Tindakan operasi.
d) Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tidak adanya kejadian operasi salah orang

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 dengan hasil capaian 100%tidak
ada kejadian dimana pasien dioperasi pada orang yang salah.
Rekomendasi :
d) Tidak adanya kejadian salah Tindakan pada operasi
Tidak adanya kejadian salah Tindakan pada

operasi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
61
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 100% tidak ada kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
Rekomendasi :
Pertahankan capaian yang sudah sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan dengan monitoring prosedur pasien yang akan dilakukan Tindakan
operasi.
e) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasiensetelah

operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing

pada tubuh pasien setelah operasi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 , denganhasil capaian100% tidak
ada kejadian dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan operasi
dalam tubuh pasien akibat suatu. Tindakan Rekomendasi :
f) Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi dan salahpenempatan

ETT
Komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi

anestesi dan salah penempatan ETT
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Standar 6% 6% 6% 6% 6% 6%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
64Standar Hasil
Pada bulan Januari sampai Juni 2022, dengan hasil capaian 100% tidak ada
kejadian yang tidak diharapkan sebagai akibat komplikasi anestesi antara lain
karena overdosis, reaksi anestesi,dan salah penempatan endotracheal tube
Rekomendasi : Pertahankan capaian yang sudah sesuai dengan standar yang
telah ditetapkan dengan monitoring prosedur pasien yang akan dilakukan
Tindakan operasi dengan anestesi umum.
6. Poliklinik
a) Waktu tunggu rawat jalan
Waktu Tunggu di Rawat Jalan

70
60
50
40
30
20
10
0
Standar 60 60 60 60 60 60
Hasil 43 38 46 42 46 35
Standar Hasil
Waktu tunggu di Rawat Jalan dari bulan Januari sampai dengan Ju ni

2022 sudah sesuai dengan standar yaitu < 60 menit utuk pemberian layanan
yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai standar terkait waktu tunggu di
rawat jalan < 60 menit.
b) Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Kepuasan Pelanggan
95%
90%
85%
80%
75%
70%
TW 1 TW 2
Standar 90% 90%
Hasil 78,4% 77,0%
65
Standar Hasil
Kepuasan di Rawat Jalan pada bulan Januari sampai dengan Juni yang
dievalusi per Tri wulan masih belum sesuai dengan standar, dimana pada
TW I hasil capaian 78,4% dan pada TW 2hasil capaian 77,0%, hal ini
disebabkan karena beberaoa faktor diantaranya kesulitan pasien untuk
daftar secara online dan lamanya menunggu administrasi pada saat
pendaftaran secara manual.
Tindak Lanjut :
Evaluasi sistem pendaftaran secara online, dan monitor sistem
pendaftaran tersebut. Lakukan pelayanan dengan 5 S (senyum,
salam,sopan, santun dan sentuh) dan selalu berpedoman padamotto RS
“ Melayani Tanpa Batas”
c) Kejadian Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang

direncanakan
Kejadian Drop Out pasien terhadap

pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
TW 1 TW 2
Standar 50% 50%
Hasil 0% 0%
Standar Hasil
Tidak ada kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
direncanakan dengan pada TW I dan TW 2 dengan hasil capaian 0%
Rekomendaasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar yang sudah
ditentukan terkait kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi.
66
d) Tidak adanya kejadian salah Tindakan rehabilitasi medik
Tidak adanya kejadian salah Tindakan

rehabilitasi medik
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Tidak adanga kejadian salah Tindakan rehabilitasi medik pada bulan Januari
sampai dengan JUni 22 dengan hasil capaian 0%.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan
dengan meningkatkan pelayanan sesuai dengan kebutuuhanpasien.
7. Laboratorium
a) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan di Laboratorium

160
140
120
100
80
60
40
20
0
Standar 140 140 140 140 140 140
Hasil 120 120 120 24 20 19
Standar Hasil
Rekomendasi :
Waktu pelayanan laboratorium di RSAU dr Esnawan Antariksa sudah memenuhi
standar yang ditetapkan (≤ 140 menit) yaitu untuk pemeriksaan hematologi 33.94
menit, kimia klinik 83.92 menit, hematologi dan kimia klinik98 menit.
67
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar yangditetapkan
sesuai dengan kebutuhan pasien.
b) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium.
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

laboratorium
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium di bulan Januari sampai dengan

JUni 2022 adalah dokter spesialis patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium. Dibuktikan dengan adanya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter yang
meminta
Rekomendasi :
Pertahan kan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar sesuai dengan
kebutuhan pasien .
c.) Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium.
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
68
Tidak ada kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pada salahorang
pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022,
Rekomendasi :
Pertahan kan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar sesuaidengan
kebutuhan pasien .
g) Kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan
81%
80%
79%
78%
77%
76%
75%
TW 1 TW 2
Standar 80% 80%
Hasil 76,7% 76,9%
Standar Hasil
Kepuasan pasien masih dibawah standar dengan hasil di TW I sejumlah 76,7%

dan di TW 2 sejumlah 76,9%, Hal ini disebbakan karena jumlah pasienyang banyak
sehingga antrian pun juga lama.
Plan : Diperolehnya kepuasan pelanngan pengguna pelayanan laboratorium RSAU
dr Esnawan Antariksa
pelayanan laboratorium RSAU dr Esnawan Antariksa
69
8. Radiologi
a) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Waktu Tunggu Hasil

7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
Standar 3% 3% 3% 3% 3% 3%
Hasil 5,97% 3,54% 6,46% 4,39% 3,95% 2,66%
Standar Hasil
Tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan meneíima hasil yang sudah
diekspeítisi pada bulan JAnuaíi sampai dengan Mei 2022 masih belum sesuai standaí, hal
ini disebabkan kaíena dokteí spesialis yang membaca hasli thoíax foto mendapatkantugas
Dinas Luaí jadi waktu untuk membaca hasil sangat teíbatas, namun di bulan Juni 2022 sudah
sesuai dengan standaí yaitu dengan hasil capaian 2,66%.
Plan : Dipeíolehnya waktu tunggu hasil foto thoíax sesuai dengan satandaí yang ditetapkan
yaitu 3% setiap bulannya.
Do : a. Evaluasi kebutuhan dokteí spesialis yang membaca hasil thoíax foto
b. Mengidentifikasi teíkait penugasan dokteí spesialis íadioligi yang membaca hasilfoto
thoíax
Study : Waktu tunggu dalam pelayanan foto thorax adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien difoto sampai dengan menerima hasil bacaan radiograf. Fotothorax
digunakan untuk mendiagnosis
Acyion : Monitoring dan evaluasi secara terus menerus agar diperoleh hasil yang
sesuai dengan standar yang ditetapkan.
70
b) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januaíi sampai dengan Juni 2022 Pelaksana ekspeítisi íontgen sudah 100 %
dilakukan oleh dokteí spesialis íadiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan foto íontgenhasil pemeíiksaan íadiologi.
Rekomendasi :
Peítahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standaí yang ditetapkan.
c) Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Kejadian Kegagalan Pelayanan Rontgen

3%
2%
2%
1%
1%
0%
Standar 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Hasil 1,17% 1,33% 1,64% 1,39% 1,65% 1,13%
Standar Hasil
Kejadian kegagalan pelayanan rontgen pada bulan Januari sampaidengan

Juni 2022 sudah dibawah standar, hal ini disebabkan karenafaktor kondisi
pasien.
Rekomendasi :
Monitoring dan evaluasi kebutuhan pelayanan rontgen sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien untuk mengakan diagnosis.
71
d) Kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan
81%
80%
80%
79%
79%
78%
78%
77%
77%
TW 1 TW 2
Standar 80% 80%
Hasil 78% 78%
Standar Hasil
Kepuasan pelanggan di TW I DAN TW 2 TAHUN 2022 masih dibawah

standar, hal ini disebabkan pasien masih lama menunggu hasil jadi yang
sudah dibacakan oleh dokter spesialis.
Plan : Diperolehnya kepuasan pelanngan pengguna pelayanan RadiologiRSAU dr
Esnawan Antariksa
pelayanan Radiologi RSAU dr Esnawan Antariksa
72
9. Farmasi
a) Waktu tunggu pelayanan obat jadi
Waktu Tunggu pelayanan Obat Jadi

31%
30%
30%
29%
29%
28%
28%
27%
27%
26%
26%
Series1 30% 30% 30% 30% 30% 30%
Series2 30,0% 29,0% 27,0% 30,0% 30,0% 30,0%
Series1 Series2
Waktu tunggu pelayanan obat jadi mulai pasien menyeíahkan íesep sampai dengan
meneíima obat íacikan sudah dilakukan sesuai dengan standaí yaitu < 30% ,
Rekomendasi :
Pertahan kan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar sesuaidengan
kebutuhan pasien .
b) Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Waktu Tunggu pelayanan obat racikan

61%
60%
59%
58%
57%
56%
55%
54%
Standar 60% 60% 60% 60% 60% 60%
Hasil 56,0% 59,0% 60,0% 58,0% 58,0% 59,0%
Standar Hasil
Waktu tunggu pelayanan obat jíacikan mulai pasien menyeíahkan íesep sampai dengan
meneíima obat íacikan sudah dilakukan sesuai dengan standaí yaitu < 60% ,
73
Rekomendasi :
Peítahankan hasil capaian yang sudah sesuai denganstandaí yang ditetapkan sesuaidengan
kebutuhan pasien.
c) Tidak adanya kegiatan kesalahan pemberian obat
Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian

obat
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 99,9% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9% 99,9%
Standar Hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 tidak ada kesalahan pemberian obat
meliputi:yang meliputi Salah dalam memberikan jenis obat , Salah dalam memberikan
dosis , Salah orang dan Salah jumlah
Rekomendasi :
Pertahan kan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar sesuai dengan
kebutuhan pasien .
d) Kepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
TW 1 TW 2
Standar 80% 80%
Hasil 71% 73%
Standar Hasil
74
Kepuasan pelanggan dii layanan farmasi masih dibawah standar dengan capaian
hasil di TW I 71% dan pada TW 2 dengan hasil 73%, walaupun ada peningkatan dari
TW I ke TW 2 namun masih belum sesuai dengan standar, oleh sebab itu perlu
ditingkatkan pelayanan obat di Instakasi Farmasi.
Plan : Diperolehnya kepuasan pelanngan pengguna pelayanan lfarmasi RSAU dr

Esnawan Antariksa
pelayanan farmasi RSAU dr Esnawan Antariksa
e) Penulisan resep sesuai formularium.
Penulisan Resep sesuai Formularium

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
99%
99%
99%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 99,9% 99,5% 99,9% 100,0% 100,0% 100%
Standar Hasil
ľeígambaínya efisiensi pelayanan obat kepada pasien pada bulan Januaíi sampai dengan Juni
2022 , walaupun teílihat gíafik yang menuíun di bulan Febíuaíi tapi tidakteílihat significan,
dengan jumlah pasien yang diíesepkan tidak sesuai dengan foímulaíium sejumlah0,5%, hal
ini dikaíenakan dipeílukannya obat yang diluaí daíi foímulaíium oleh bebeíapa pasien.
75
10. Rekam Medik
a) Kelengkapan pengisian rekam medik 4 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam

setelah selesai pelayanan
101%
100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 98,9% 98,8% 98,3% 97,0% 95,8% 99%
Standar Hasil
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan masih

belum sesuai standar yaitu dengan hasil capaian masih dibawah 100%, hal ini
dikarenakan masih kurangnya SDM yang ada.
b) Kelengkapan infomed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas.
Kelengkapan Informed Concent setelah

mendapatkan informasi yang k=jelas
105%
100%
95%
90%
85%
80%
Standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hasil 94,5% 88,0% 89,2% 95,5% 97,1% 99%
Standar Hasil
Kelengkapan infomed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas pada

bulan Januari sampai dengan Juni 2022 masih dibawah standar yang tekah
ditetapkan , hal ini disebabkan karena kurangnya informasi yang diberikan
76
petugas kepada pasien maupun keluarga terkait Informed Concent, sehinggamasih
ada yang tidak dipahami bahwa pentingnya informed concent ini.
Rekomendasi :
Tingkatkan sosialisasi terkait Informed Concent sangat diperlukan bagi pasien dan
keluarga dalamhal penjelasan pelayanan Kesehatan yang diberikan kepadapasien.
c) Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen rekam medis

pelayanan rawat jalan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan di bulan Januari
sampai dengan Juni 2022 sudah dialksanakan sesuai dengan standar yang
ditetapkan denga nhasil capaian 100%.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah seusai dengan standar yang telah ditetapkantentang
Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan.
d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat inap
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
77
Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap pada bulan Januari
sampai dengan Juni 2022 sudah dilakukan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
yaitu dengan hasil capaian 100%
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan terkaitWaktu
penyediaan dokumen rekam medik
11. Haralkes
a) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 Alat-alat Kesehatan yang mengalami
rusak sudah dengan cepat dilakukan perbaikan dengan waktu yangtelah ditetapkan .
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuaidengan standar terkait pemeliharaan alat
Kesehatan.
78
b) Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Ketepatan waktu pemeliharaan alat

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Dari bulan Januari sampai dengan JUni 2022 Alat-alat Kesehatan dilakukan
pemeliharaan sesuai dengan waktunya dengan capaian hasil 100%. Hal ini perlu
dipertahankan guna tercapainya peningkatan mutu untuk keselamatan pasien.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuaidengan standar terkait Ketepatan waktu
pemeliharaan alat
12. Kesprev
a) Baku mutu limbah cair
Baku Mutu Limbah Cair

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
TW 1 TW 2
Standar 100% 100%
Hasil 100% 100%
Standar Hasil
Baku mutu limbah di TW I dan TW 2 sudah dilakukan sesuai dengan standar

yang ditetapkan dengan capaian hasil 100%.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuaidengan standar terkait baku mutu limbahcair.
79
h) Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan
Pengelolaan limbah padat berbahaya

sesuai dengan aturan
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pengelolaan limbah padat berbahaya dilakukan sesuai dengan standar yang

ditetaopkan dengan hasil capaian 100%.
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuaidengan standar terkait Pengelolaan limbahpadat

berbahaya sesuai dengan aturan
13. Laundry
a. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Tidak adanya kejadian linen yang hilang

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022 pengelolaan linen sudah dilakukan
dengan baik dan sesuai dengan standar yang ditetapkan, dengan hasil 100% tidakada
linen yang hilang.
80
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuaidengan standar terkait Tidak adanya kejadian
linen yang hilang
b. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
Ketepatan waktu penyediaam linen untuk rawat

inap
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pada bulan Januari sampai dengan JUni 2022 Penyediaan waktu linen untuk rawat
inap sudah dilakukan sesuai dengan standar yang diotetapkan yaitu 100%
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar yang ditetapkanterkait
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap
14. Keuangan
a. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
TW 1 TW 2
Standar 100% 100%
Hasil 99,82% 99,83%
Standar Hasil
Penyusunan laporan keuangan setiap triwulannya masih dibawah standar namun

bukan dalam arti yang signifikan hal ini disebabkan masih kurangnya SDM yang
terlibat dalam penyusunan tersebut.
81
Rekomendasi
Evaluasi dan monitoring kebutuhan SDM dalam penyusunan laporan keuangan
c. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
Kecepatan waktu pemberian informasitentang

tagihan pasien rawat inap
3
0
Standar 2 2 2 2 2 2
Hasil 2 2 2 2 2 2
Standar Hasil
Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap sudah
sesuai dengan standar yang ditetapkan yaitu < 2 jam .
Rekomendasi :
Pertahankan hasil capaian yang sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan
terkait Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap
d. Ketapatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu
Ketapatan waktu pemberian imbalan (insentif)

sesuai kesepakatan waktu
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pemberian insentif sesuai dengan waktu yang telah ditentukan setiap bulannya.
82
Rekomendasi :
Pertahankan hasil yang sudah sesuai dengan standar agar diperoleh gambaran
pemberian imbalan (insentif) yang tepat waktu.
15. Pemualsaran jenazah

Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah
Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

3
0
Standar 2 2 2 2 2 2
Hasil 2 2 2 2 2 2
Standar Hasil
Pelayanan pemulasaran jenazah dilakukan secara maksimal, pelayanan diberikan

< dari 2 jam.
Rekomendasi :
Pertahankan capaian hasil yang sudah sesuai dengan standar yang sudahditetapkan
16. Pool
a. Waktu pelayanan Ambulance / kereta jenazah
Waktu pelayanan ambulance

30
25
20
15
10
0
Standar 24 24 24 24 24 24
Hasil 24 24 24 24 24 24
Standar Hasil
Selama 24 jam pelayanan ambulance stand by untuk melayani pasien yang

membutuhkan.
83
Rekomendasi :
Pertahankan capaian hasil yang sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan
b. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta jenazah di RS
Kecepatan memberikan pelayanan

Ambulance/kereta jenazah
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Respon time yang diberikan oleh petugas ambulance sudah sesuai dengan standarini
dapt terlihat dari gambar grafik tersebut diatas dimana hasil yang diperoleh sesuai
dengan standar yang teklah ditetapkan.
Rekomendasi :
Tingkatkan kompetensi pemberi layanan ambulance /kereta jenazah agar sesuai
dengan yang dibutuhkan pasien.
17. UPM
a. Ketapatan waktu pemberian makanan pada pasien
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada

pasien
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Standar 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Hasil 100% 98% 100% 100% 100% 100%
Standar Hasil
84
Pemberian makanan kepada pasien sudah sesuai kebutuhan pasien , ini dapat
terlihat dari grafik diatas walaupun ada penurunan sdikit di bulan Februaritapi tetap
masih diatas standar.
Rekomendasi :
Pertahankan capaian yang sudah sesuai denga stndar yang ditetapkan. Penetapan
waktu makan yang dianjurkan untuk makan besar sebanyak tiga kali sehari dan
makan kecil atau selingan 2-3 kali sehari. Jarak antara waktu makan besar dan
selingan berkisar 2,5 sampai 3 jam
b. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

25%
20%
15%
10%
5%
0%
Standar 20% 20% 20% 20% 20% 20%
Hasil 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Hasil
Makanan yang diberikan dari Unit Pengelola makanan sudah ssesuai denganstandar
dan kebutuhan pasien sehingga tidak makanan yang tersissa.
Rekomendasi:
Pertahankan hasil yang sudah memenuhi standar dan terus tingkatkan pengeloilaan
makanan sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan memperhatikan faktor dominan
yang mempengaruhi pasien menyisakan makanan meliputi faktor internal (kondisi klinis,
kebiasaan makan, jenis kelamin), faktor eksternal (rasa makanan, suhumakanan,tekstur,
warna makanan, porsi dan variasi bahan makanan), faktor lingkungan (makanan luar
rumah sakit). Faktor internal, faktor eksternal, dan faktor lingkungan secara langsung
mempengaruhi persepsi pasien terhadap makanan rumah sakit
85
c. Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
Pemberian diet kepada pasien rawat inap sudah sesuai dengan kebutuhan pasien
sehingga pasien pemulihan pasien juga bisa dilaksanakan secara optimal.
Rekomendasi :
Pertahankan capaian hasil yang sudah sesuai dengan standar karena pemberian diet
yang benar kepada pasien adalah salah satu program pemulihan Kesehatan pasien
yang dirawat di RSAU DR Esnawan Antariksa. Keadaan gizi pasien sangat
berpengaruh pada proses penyembuhan penyakit, sebaliknya proses perjalanan
penyakit dapat berpengaruh terhadap keadaan gizi pasien.
18. Urtu
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan

Tingkat Direksi
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
standar 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hasil 100% 100% 100% 100% 100% 100%
standar hasil
86
Hasil pertemuan dibuat notulen untuk selanjutnya dilaporkan kepada pimpinan
dengan membuat rekomendasi dan disposisi dalam setiap permasalahan yangada.
Rekomendasi :
Notulen dari pertemuan dibutuhkan untuk perbaikan dari permasalahan yang ada,
sehingga hal ini harus diperhatikan agar permasalahan tidak terjadi secaraduplikasi
dan dapat dilesesaikan sesuai dengan kriteria nya.
87
2
14. Insiden Keselamatan Pasien
Tabel .1 Rekapitulasi IKP Bulan Januari 2022 – Juni 2022
BULAN JML
NO INSIDEN
Jan Feb Mar Apr MEI Jun
1 KPC - - 1 - - - 1
2 KNC 2 2 2 1 2 1 10
3 KTD - - - 1 1 - 2
4 KTC - - - - - - -
TOTAL 2 2 3 2 3 1 13
Berdasarkan tabel insiden diatas menunjukan pada bulan Januari sampai Bulan Juni 2022
pelaporan insiden 13 kasus, terdiri dari 10 Kasus KNC, 1 Kasus KPC dan 2 kasus KTD.Kasus
terbanyak adalah KNC sebanyak 10 kasus.
Dari pengumpulan data laporan IKP serta hal-hal penting yang perlu dimonitoring dan analisis
di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa diperoleh data sebagai berikut :
1. KTD
Terdapat 2 kejadian KTD di bulan April dan Mei 2022 yaitu kejadian flebitis
2. KNC
a. Kesalahan menempelkan etiket nama obat
b. Kesalahan menyiapkan dosis obat
c. Kesalahan menyiapkan jumlah obat
d. Kesalahan penulisan aturan pakai obat pada etiket
3. KTC.
Tidak ada kejadian KTC
4. KPC
Kesalahan memberikan informasi indikasi obat kepada pasien rawat inap
5. SENTINEL
Tidak ada kejadian sentinel
6. REAKSI TRANFUSI
Tidak ada kejadian reaksi tranfusi.
7. REAKSI OBAT
Pasien terjadi reaksi alergi obat ceftriaxon injeksi dan sudah ditindak lanjuti Instalasi
Farmasi
8. Ketidak cocokan (discrepancy) antara diagnosa pra dan pasca operasi
Tidak ada kejadian
9. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
dianalisis
- Tidak ditemukan kasus KTD selama sedasi moderat
10. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan :
a. Infeksi Daerah Operasi (IDO)
b. Decubitus
c. Ventilator Aquired Pneumonia (VAP)
d. Flebitis
88
B. HASIL ANALISA DATA IKP :
1. KTD
a. Data KTD Bulan Januari – Juni 2022
Hasil grading Penanganan
Investigasi
NO Insiden Biru Hijau Kuning Merah RCA
sederhana
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April V V
5 Mei V V
6 Juni
Total 2 2
b. Grafik Capaian
STORY BOARD
DATA IKPANALISA DATA KTD 2022

Bulan DENUMERATOR NUMERATOR Total (%)
JANUARI 13 0 0%
FEBRUARI 13 0 0%
MARET 13 0 0%
APRIL 13 1 7.69%
MEI 13 1 7.69%
JUNI 13 0 0%
KTD
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Januari Februari Maret April Mei Juni
Total %
Gambar 1. Grafik KTD

c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui
bahwa KTD pada semester 1 tahun 2022 pada bulan januari hingga juni 2022
didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat
89
disimpulkan bahwa tidak didapatkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
pada semester 1 tahun 2022 di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa
Dengan tidak adanya KTD pada semester 1 tahun 2022 di Rumah Sakit
dr. Esnawan Antariksa, hal ini menunjukan adanya peningkatan
dan perbaikan pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan
Antariksa. Hasil persentase yang telah tercapai tersebut harus
dipertahankan dengan cara meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan di
seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa.
d. Tindak Lanjut
Untuk menangani insiden Kejadian tak diharapkan yang terjadi di Rumah
Sakit dr. Esnawan Antariksa maka Komite Mutu merekomendasikan
kepada Kepala Rumah Sakit untuk melakukan tindakan perbaikan
berupa sosialisasi tindakan keperawatan dan monitoring kinerja pada
semua unit
2. KNC
a. Data KNC Bulan Januari – Juni 2022
NO Insiden Biru Hijau Kuning Merah Investigasi RCA
sederhana
Kesalahan
1 penempelan etiket
V V
nama obat
Kesalahan
2 menyiapkan dosis
V V
obat
3 Kesalahan
menyiapkan jumlah V V
obat
4 Kesalahan penulisan
aturan pakai pada V V
etiket
Total 4 4
Untuk Investigasi sederhana terlampir.
b. Grafik Capaian
ANALISA DATA KNC 2022
Bulan Denumerator Numerator RATE
JANUARI 13 2 15.38%
FEBRUARI 13 2 15.38%
MARET 13 2 15.38%
APRIL 13 1 7.69%
MEI 13 2 15.38%
JUNI 13 1 7.69%
90
KNC
18
16
14
12
10
0
KNC
Gambar 2. Grafik KNC
c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik Kejadian Nyaris Cedera (KNC) di Rumah
Sakit dr. Esnawan Antariksa pada Semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa
KNC pada trimester 1 tahun 2022 pada bulan Januari, Februari, Maret, dan
Mei didapatkan persentase sebesar 20%. Untuk bulan April dan Juni 2022
didapatkan persentase sebesar 10%.
Kendala dan Permasalahan :
1. Penataan penyimpanan obat Lasa yang belum maksimal
2. Kegiatan double cek belum berjalan sepenuhnya
d. Tindak Lanjut
Untuk menangani insiden Kejadian Nyaris Cedera yang terjadi di Rumah
Sakit dr. Esnawan Antariksa maka Komite Mutu merekomendasikan kepada
Kepala Rumah Sakit untuk melakukan tindakan perbaikan berupa orientasi
secara berkala, dilakukan diklat penyegaran dan sosialisasi SPO terkait
pelayanan pemberian obat di Rawat Inap dan Rawat Jalan serta perluasan
tempat penyimpan obat baik di Instalasi Farmasi Rawat Jalan maupun Rawat
Inap
3. KTC
a. Data KTC Bulan Januari – Juni 2022

Tidak ada kejadian KTC di Semester 1 tahun 2022
b. Grafik Capaian dan Analisa

91
ANALISA DATA KTC Januari – Juni 2022
Bulan Denumerator Numerator Total (%)
JANUARI 13 0 0%
FEBRUARI 13 0 0%
MARET 13 0 0%
APRIL 13 0 0%
MEI 13 0 0%
JUNI 13 0 0%
KTC
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Januari Februari Maret KTCApril Mei Juni
Gambar 3. Grafik KTC

c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik Kejadian Tidak Cedera (KTC) di Rumah
Sakit dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa
tidak ada kejadian KTC yang terjadi.
d. Tindak Lanjut
Mempertahankan agar tidak terjadi KTC
4. KPCS
a. Data KPCS Bulan Januari – Juni 2022
Investigasi
sederhana
Kesalahan
pemberian
1 informasi
indikasi obat
Total 1 0 0 0 0 0
b. Grafik Capaian
92
ANALISA DATA KPCS Januari – Juni 2022
Januari 13 0 0%
Februari 13 0 0%
Maret 13 0 0%
April 13 0 0%
Mei 13 0 0%
Juni 13 1 7.69%
KPCS
9
0
KAPp…ril
Januari Februari Maret Mei Juni
Gambar 4. Grafik KPCS
c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik Kejadian Potensial Cedera Signifikan
(KPCS) di Rumah Sakit dr. Esnawan Antarikksa pada semester 1 tahun
2022, didapatkan 1(Satu) Kejadian Potensial Cedera Signifikan (KPCS)
dengan persentase sebesar 7.69%.
d. Tindak Lanjut
Kejadian Potensial Cedera Signifikan (KPCS) di Rumah Sakit dr. Esnawan
Antariksa harus diperbaiki dan dimonitoring oleh Komite Mutu agar tidak
terjadi penurunan mutu.
5. SENTINEL
a. Kejadian Sentinel Periode Januari-Juni 2022
Tidak ada kejadian sentinel yang terjadi di Rumah Sakit dr. Esnawan
Antariksa
ANALISA DATA SENTINEL JANUARI – JUNI 2022
93
JANUARI 13 0 0,00%
FEBRUARI 13 0 0,00%
MARET 13 0 0,00%
April 13 0 0,00%
Mei 13 0 0,00%
Juni 13 0 0,00%
b. Grafik Kejadian Sentinel
Sentinel
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 5. Grafik Sentinel
c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik Kejadian Sentinel di Rumah Sakit dr.
Esnawan Antariksa pada semester I tahun 2022, diketahui bahwa Kejadian
Sentinel pada trimester I tahun 2022 pada bulan januari hingga juni 2022
didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat disimpulkan bahwa tidak
didapatkan Kejadian Sentinel pada semester I tahun 2022 di Rumah Sakit
dr. Esnawan Antariksa.
Dengan tidak adanya Kejadian Sentinel pada trimester I tahun 2022 di

Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa, hal ini menunjukan adanya peningkatan
dan perbaikan pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan
Antariksa. Hasil persentase yang telah tercapai tersebut harus
seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
d. Tindak Lanjut
Kejadian Sentinel di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa harus
dipertahankan dengan melakukan monitoring ketat oleh Komite Mutu agar
tidak terjadi kejadian sentinel.
94
6. REAKSI TRANFUSI
a. DATA REAKSI TRANSFUSI
Investigasi
sederhana
Total 0 0 0 0 0 0
b. GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA REAKSI TRANFUSI JANUARI - JUNI 2022

JANUARI 33 0 0,00%
FEBRUARI 17 0 0,00%
MARET 43 0 0,00%
APRIL 26 0 0,00%
MEI 15 0 0,00%
JUNI 19 0 0,00%
Reaksi Transfusi
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 6. Reaksi Transfusi
c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik kejadian reaksi transfusi di Rumah Sakit
dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa
Kejadian reaksi transfusi pada semester 1 tahun 2022 pada bulan januari
hingga Juni 2022 didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat
disimpulkan bahwa tidak didapatkan kejadian reaksi transfusi pada
semester 1 tahun 2022 di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
95
Dengan tidak adanya Kejadian reaksi transfusi pada semester 1 tahun
2022 di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa, hal ini menunjukan adanya
peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr.
Esnawan Antariksa. Hasil persentase yang telah tercapai tersebut harus
seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
d. Tindak Lanjut
Untuk menangani reaksi tranfusi yang terjadi di Rumah Sakit dr. Esnawan
Antariksa maka semua pasien yang mendapatkan tranfusi darah perlu
diberikan monitoring apabila sewaktu waktu terjadi kejadian reaksi tranfusi
bisa segera diberikan tindakan lebih lanjut.
7. REAKSI OBAT
a. DATA REAKSI OBAT

Investigasi
sederhana
.
1 Kulit pasien
mengalami
kemerahan
akibat alergi obat
ceftriaxone V V
injeksi di rawat
inap
Total 1 0 0 0 1
b. Grafik Capaian
DATA REAKSI OBAT JANUARI- JUNI 2022
BULAN DENUMERATOR NUMERATOR RATE
Januari 657 0 0%
Februari 519 0 0%
Maret 534 1 0.0018%
April 393 0 0%
Mei 489 0 0%
Juni 609 0 0%
96
Reaksi Obat
0,002
0,0018
0,0016
0,0014
0,0012
0,001
0,0008
0,0006
0,0004
0,0002
0
Januari Februari Maret ApR
ri…
l Mei Juni
Gambar 7. Grafik Reaksi Obat
c. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik kejadian reaksi obat di Rumah Sakit dr.
Esnawan Anariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa Kejadian
reaksi obat pada semester 1 tahun 2022 pada bulan januari hingga juni 2022
didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat disimpulkan bahwa
didapatkan ada satu kejadian reaksi obat pada semester 1 tahun 2022 di
Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa. Hasil persentase yang telah tercapai
tersebut harus dipertahankan dengan cara meningkatkan mutu dan kualitas
pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
d. Tindak Lanjut
Untuk menangani efek samping obat yang terjadi di Rumah Sakit dr.
Esnawan Antariksa semua pasien yang mendapatkan pelayanan obat dari
depo farmasi perlu diberikan monitoring apabila sewaktu waktu terjadi
kejadian efek samping obat bisa segera diberikan tindakan lebih lanjut.
8. KETIDAKCOCOKAN DIAGNOSA PASIEN PRE DAN POST OPERASI

a. Grafik Capaian
ANALISA DATA DISCREPANCY 2022
Januari 273 0 0,0
Februari 202 0 0,0
Maret 248 0 0,0
April
172 0 0,0
Mei 193 0 0,0
Juni 262 0 0,0
97
Discrepancy
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 8. Grafik Discrepancy
b. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik ketidakcocokan diagnosa pre dan post
operasi di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022,
diketahui bahwa ketidakcocokan diagnosa pre dan post operasi pada
semester 1 tahun 2022 pada bulan januari hingga juni 2022 didapatkan
persentase sebesar 0%. Yang dapat disimpulkan bahwa tidak
didapatkanketidakcocokan diagnose pre dan post operasi pada trimester 1
tahun 2022 di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
Dengan tidak adanya ketidakcocokan diagnose pre dan post operasipada
semester 1 tahun 2022 di Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa , hal ini
menunjukan adanya peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruhunit
Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa. Hasil persentase yang telah
tercapai tersebut harus dipertahankan dengan cara meningkatkan mutu dan
kualitas pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa.
c. Tindak Lanjut
Untuk menangani ketidakcocokan diagnosa pre dan post operasi yangterjadi
di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa maka semua perlu diberikan
monitoring apabila sewaktu waktu terjadi kejadian ketidakcocokan diagnosa
pre dan post operasi bisa segera diberikan tindakan lebih lanjut.
9. EFEK SAMPING SEDASI MODERAT

a. GRAFIK CAPAIAN
98
ANALISA DATA SEDASI MODERAT 2022
Januari 273 0 0,0
Februari 202 0 0,0
Maret 248 0 0,0
April 172 0 0,0
Mei 193 0 0,0
Juni 262 0 0,0
Sedasi Moderat
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 9. Grafik Sedasi Moderat
b. Analisa
Dari hasil analisis data dan grafik efek samping sedasi moderat di Rumah
Sakit dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa
efek samping sedasi moderat pada semester 1 tahun 2022 pada bulan
januari hingga juni 2022 didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat
disimpulkan bahwa tidak didapatkan efek samping sedasi moderat pada
trimester 1 tahun 2022 di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa
Dengan tidak adanya efek samping sedasi moderat pada trimester 1
tahun 2022 di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa, hal ini
menunjukan adanya peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruh unit
Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa yang telah tercapai tersebut
harus dipertahankan dengan cara meningkatkan mutu dan kualitas
pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit dr. Esnawan Antariksa
c. Tindak Lanjut
Untuk menangani efek samping sedasi moderat yang terjadi di Rumah
Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa maka semua perlu diberikan monitoring
99
apabila sewaktu waktu terjadi kejadian efek samping sedasi moderat bisa
segera diberikan tindakan lebih lanjut.
10. HASIL ANALISA DATA INFEKSI YANG BERKAITAN DENGAN PERAWATAN

KESEHATAN:
1. IDO ( INFEKSI DAERAH OPERASI )
a. GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA IDO BULAN JANUARI- JUNI 2022
IDO/SSI
No BULAN operasi ido inf
1 JANUARI 273 0 0,0
2 FEBRUARI 202 0 0,0
3 MARET 248 0 0,0
4 APRIL 172 0 0,0
5 MEI 193 0 0,0
6 JUNI 262 0 0,0
IDO
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 10. Grafik IDO
b. ANALISA
Dari hasil analisis data dan grafik kejadian infeksi daerah operasi(IDO)
di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariks pada semester 1 tahun
2022, diketahui bahwa tidak ada kejadian IDO pada semester 1 tahun
2022
Dengan persentase tidak adanya kejadian IDO, hal ini menunjukan

adanya peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruh unit Rumah
Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa . Hasil persentase yang telah
tercapai tersebut harus dipertahankan dengan cara meningkatkan
100
mutu dan kualitas pelayanan di seluruh unit Rumah Sakit RSAU dr.
Esnawan Antariksa, salah satunya dengan cara menerapkan
perawatan luka setelah operasi sesuai SOP yang benar, dan dilakukan
pengecekan serta pemantauan secara berkala.
c. TINDAK LANJUT
Untuk menangani IDO yang terjadi di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan
Antariksa diberikan monitoring apabila sewaktu waktuterjadi kejadian
IDO bisa segera diberikan tindakan lebih lanjut.
10. DEKUBITUS
a. GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA DECUBITUS BULAN JANUARI- JUNI 2022
Dekubitus
No BULAN TB UD IN (‰)
1 JANUARI 17 0 0
2 FEBRUARI 5 0 0
3 MARET 11 0 0
4 APRIL 27 0 0
5 MEI 31 0 0
6 JUNI 37 0 0
Decubitus
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 11. Grafik Decubitus
b. ANALISA
Dari hasil analisis data dan grafik kejadian decubitus di Rumah Sakit
RSAU dr. Esnawan Antariksa pada semester I tahun 2022, diketahui
bahwa kejadian decubitus pada semester I tahun 2022 pada bulan
januari hingga juni 2022 didapatkan persentase sebesar 0%. Yang
101
dapat disimpulkan bahwa tidak didapatkan kejadian decubitus pada
semester I tahun 2022 di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa.
Dengan tidak adanya kejadian decubitus pada trimester I tahun 2022
di Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa hal ini menunjukan
adanya peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruh unit Rumah
Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa
Hasil persentase yang telah tercapai tersebut harus dipertahankan
dengan cara meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan di seluruh unit
Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa, salah satunya dengan
cara menerapkan perawatan tirah baring sesuai SOP yang benar, dan
dilakukan pengecekan serta pemantauan secara berkala.
c. TINDAK LANJUT
Untuk menangani decubitus yang terjadi di Rumah Sakit RSAU dr.
Esnawan Antariksa maka semua perlu diberikan monitoring apabila
sewaktu waktu terjadi kejadian decubitus bisa segera diberikan
tindakan lebih lanjut.
11. VAP
a. GRAFIK CAPAIAN
ANALISA DATA VAP BULAN JANUARI- JUNI 2022
VAP
No BULAN Ett vap IN (‰)
1 JANUARI 4 0 0
2 FEBRUARI 2 0 0
3 MARET 2 0 0
4 APRIL 2 0 0
5 MEI 5 0 0
6 JUNI 7 0 0
VAP
100
90
Persentase
80
70
60
50
Bulan
Gambar 12. Grafik VAP
102
b. ANALISA
Dari hasil analisis data dan grafik kejadian VAP di Rumah Sakit RSAU
dr. Esnawan Antariksa pada semester 1 tahun 2022, diketahui bahwa
kejadian VAP pada semester 1 tahun 2022 pada bulan januari hingga
juni 2022 didapatkan persentase sebesar 0%. Yang dapat disimpulkan
bahwa tidak didapatkan kejadian VAP pada semester 1 tahun 2022 di
Rumah Sakit RSAU dr. Esnawan Antariksa.
12. PLEBITIS
a. GRAFIK CAPAIAN
DATA PLEBITIS JANUARI- JUNI 2022
BULAN DENUMERATOR NUMERATOR RATE
Januari 657 0 0%
Februari 519 0 0%
Maret 534 0 0%
April 393 1 0,25%
Mei 489 1 0,2%
Juni 609 0 0%
Plebitis
0,5
0,4
Persentase
0,3
0,2
0,25
0,2
0,1
Bulan
Gambar 13. Grafik Plebitis

b. Analisa
Dari hasil analisa data dan grafik kejadian Plebitis di RSAU dr. Esnawan
Antariksa pada semester I tahun 2022 dengan prosentase sebesar 0,25%
merupakan angka kejadian tertinggi di bulan April. Sedangkan di bulan Mei
dengan prosentase sebesar 0,20%. Angka kejadian tersebut cenderung
menurun di bulan Juni sebesar 0%. Yang dapat disimpulkan bahwa kejadian
Plebitis di RSAU dr. Esnawan Antariksa cenderung menurun di bulan Juni
2022.
Dengan prosentase kejadian Plebitis yang cenderung menurun ini, hal ini
menunjukkan adanya peningkatan dan perbaikan pelayanan di seluruh unit
RSAU dr. Esnawan Antariksa, salah satunya dengan cara menerapkan
103
pemasangan infus sesuai SOP yang benar, dan dilakukan pengecekan serta
pemantauan secara berkala.
c. Tindak Lanjut
Untuk menangani plebitis yang terjadi di RSAU dr. Esnawan Antariksa maka
semua unit perlu diberikan monitoring apabila sewaktu waktu terjadi kejadian
plebitis bisa segera diberikan tindakan lebih lanjut.
REGRADING DAN ANALISIS TINDAK LANJUT IKP
Regrading dan Analisis Data Pelaporan IKP

Berdasarkan pelaporan yang masuk dari setiap unit dari bulan Januari 2022 s/d Juni 2022,
didapatkan 12 pelaporan IKP yang diterima oleh Komite PMKP. Pelaporan yang masuk rata-
rata telah di grading oleh Kepala Unit kerja, kejadian langsung ditangani oleh setiap unitkerja.
Rata-rata grading yang telah dilakukan berwarna biru, artinya bahwa insiden tidak
menimbulkan dampak yang berarti dan insiden jarang terjadi di unit kerja masing-masing.
Sub Komite KPRS melakukan regrading kembali terdapat kejadian tidak diharapkan jatuh
yang beberapa kali terjadi di unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Setelah dilakukan
regrading kembali insiden kejadian jatuh masuk kedalam kategori moderat (hijau), namun
demikian Tim KPRS melakukan analisis dan rekomendasi kepada kepala RSAU dr. Esnawan
Antariksa dan setiap unit kerja ruang rawat inap untuk menindaklanjutinya.
Analisa
Pada bulan Januari sampai Bulan Juni 2022 pelaporan insiden kasus tahun 2022. Kasus
terbanyak adalah KNC sebanyak 12 kasus, 2 kasus KTC, jadi total jumlah IKP selama
semester 1 di tahun 2022 sebanyak 12 kasus
Tindak Lanjut
Untuk tindak lanjut dari analisa pelaporan insiden di RSAU dr. Esnawan Antariksa selama
semester satu tahun 2022 hanya dibuatkan PDSA dari insiden KNC
di Instalasi farmasi angka kejadian masih tinggi, dan dibuatkan RCA untuk kejadian tidak
diharapkan (KTD)
Outcome :
1) Meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit di RSAU dr. Esnawan Antariksa
2) Menurunnya Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Tidak Diharapkan akibat
pasien jatuh
3) Meningkatnya mutu pelayanan rumah sakit
4) Meningkatnya budaya “Safety” diantara petugas rumah sakit, pasien dan
keluarganya
104
2
15. Pencapaian Kegiatan program Manajemen Risiko

Kegiatan Program Manajemen Risiko pada bulan Januari sampai dengan Juni 2022dapat
dilaporkan sebagai berikut :
a. Manajemen Risiko yang berkaitan dengan Pasien Safety

No Kegiatan Vol Jan Feb Maret Apr Mei Juni Ket
1 Pelaporan insiden 4 - - 2 2 - -
2 Identifikasi &
2 - - 1 -1 - -
Register Risiko
3 Risk Grading Matrix 12 2 2 2 2 2 2
4 Investigasi
- - - - - - -
Sederhana
5 Investigasi
- - - - - - -
Komprehensif (RCA)
6 Analisis modus
kegagalan & Dampak - - - - - - -
(FMEA)
b. Manajemen Risiko yang berkaitan dengan pengendalian infeksinasokomial :

No Kegiatan Vol Jan Feb Mart Apr Mei Jun Ket
1 Monitoring pemakaian
APD:
-Rawat Jalan
-Ruang Tindakan
-Rawat Inap 15 3 2 2 3 3 3
-CSSD
2 Monitoring Penyediaan
9 2 2 2 1 1 1
APD di ruang Tindakan
3 Monitoring dan
penanganan pegawai
2 - - -1 1 - -
tertusuk jarum secara
tuntas
4 Monitoring pengemasan 3 - - - 1 1 1 Dibawah
linen infeksius dan USL dan
transfer linen infeksius Unit
Laundry
5 Monitoring penanganan 6 1 1 1 1 1 1
limbah benda tajam
6 Penyusunan SPO :
a. SPO Audit Pemakaian
APD di ruang tindakan
b. SPO Audit Pemakaian 12 2 2 2 2 2 2
APD di Rawat Jalan
105
c. SPO Audit Pemakaian
APD di Rawat Inap
d. SPO Cleaning
lingkungan Pasien
12 2 2 2 2 2 2
e. SPO Pembersihan
Linen dan Tempat Tidur
f. SPO Pengelolaan Linen
Infeksius
12 2 2 2 2 2 2
g. SPO Pengelolaan
Sampah Infeksius
7 Pemeriksaan kuman dan
jenis kuman di ruang 6 1 1 1 1 1 1
rawat inap
8 Penyediaan APD di rawat
12 2 2 2 2 2 2
inap
9 Audit Cuci Tangan 6
18 3 3 3 3 3 3
langkah 5 momen
10 Monitoring pembuangan
sampah infeksius & 12 2 2 2 2 2 2
transfer sampah infeksius
106
2
BAB VI
PENUTUP
Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa semester I TA 2022 selalu berupaya

melaksanakan tugas dan fungsi dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasienRS.
Dukungan seluruh staf dan manajemen dalam proses pelaksanaan menjadi penyemangat
Komite Mutu dalam meningkatkan kinerja. Keberhasilan atas pencapaian kinerja pada
semester I TA 2022 hendaknya dapat dipertahankan dan ditingkatkan sertadapat menjadi
parameter untuk pencapaian kinerja selanjutnya. Hal-hal yang kendala dan permasalahan
untuk mercapai target dan rencana kinerja diharapkan diselesaikan melalui proses
continouos quality improvement dengan cara memperbaiki, mencari solusi, dan alternatif
penyelesaiannya.
1. Kesimpulan
Kesimpulan Laporan Komite Mutu Semester 1 TA 2022 adalah:
a. Program Komite Mutu sebagian besar sudah terlaksana. Peran aktif dari 3 (tiga)
Subkomite memberikan sumbangsih terbesar untuk keberlangsungan program;
b. Pengukuran indikator kinerja korporasi yang terkait Komite Mutu dilaporkan tepat
waktu setiap bulan;
c. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu pada semester I TA 2022 unit kerja sudah
dilakukan tepat waktu;
d. Kesadaran seluruh personalia terhadap mutu sudah meningkat. Pemahaman
tentang mutu, keselamatan pasien, budaya keselamatan, dan manajemen risiko
belum optimal. Perlu sosialisasi berkala dan pendampingan secara intens oleh
masingmasing Subkomite;
e. Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien perlu dipandu oleh Sub komite
mutu.
f. Hasil capaian indikator belum sepenuhnya digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki performa unit kerja;
g. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) belum tepat waktu;
h. Subkomite Manajemen Risiko telah merumuskan Profil Risiko RS;
i. Monev dan supervisi berjenjang belum berjalan Optimal;
j. Audit PPK/CP masih pada belum komprehensif melibatkan semua PPA;
k. Layanan di RSAU dr Esnawan Antariksa tetap memprioritaskan mutu dan
keselamatan pasien.
107
l. Semua dokumen, regulasi, dan implementasi dilakukan berdasarkan Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit yang telah ditetapkan oleh Kemenkes .
13. Saran
Pelaksanaan kegiatan dan pengawasan tetap harus dilakukan agar program dapat
dicapai. Rekomendasi dari Laporan Komite Mutu Semester 1 TA 2022 adalah:
a. Perlu komitmen dari seluruh lini mulai dari pucuk pimpinan sampai dengan
pelaksana;
b. Meningkatkan koordinasi dan sosialisasi untuk pelaksanaan program dan kegiatan
secara menyeluruh dan berkesinambungan;
c. Meningkatkan monev dan supervisi secara berjenjang dan berkala untuk melihat
kegiatan yang dilaksanakan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan;
d. Perlu meningkatkan kompetensi pegawai terhadap mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko;
e. Berkoordinasi dengan bagian umum untuk memenuhi sarana prasarana dan alat
kesehatan unit kerja sesuai standar dengan skala prioritas secara efektifitas dan
efisiensi;
f. Melakukan penelitian tentang mutu dan keselamatan pasien;
g. Pendampingan unit kerja dipandu oleh masing-masing Subkomite;
h. Mengusulkan indikator sebagai salah satu faktor penimbang perhitungan performa
kinerja dalam remunerasi sehingga memotivasi pegawai untuk berkinerja lebih baik;
i. Feedback dan pembelajaran terhadap capaian indikator mutu RS;
j. Melaksanakan review dan revisi PPK/CP dengan melibatkan Komite Medik,
Komite Keperawatan, dan Komite Nakes Lain.
k. Melaksanakan audit medik dan audit kliniksecara komprehensif;
l. Meningkatkan implementasi budaya keselamatan.
Jakarta, 1 Juli 2022

Kepala RSAU dr. Esnawan Antariksa
dr. Paulus Supriono, Sp.Rad., M.M

Kolonel Kes NRP 520805
108

Laporan Evaluasi Komite Mutu Semester I (2022) A1 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Evaluasi Komite Mutu Semester I (2022) A1 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN T.A. 2022

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

dr.Swasono R., Sp. THT-KL., M.Kes.

Rumah Sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan

RS berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan

Laporan Semester I TA 2022 Komite Mutu RSAU dr Esnawan Antariksa menjelaskan

b. Subkomite Keselamatan Pasien

c. Subkomite Manajemen Risiko

4) Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas programdi tingkat unit

b. Fungsi Komite Mutu

7) Fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan datadari

2) Pemberian masukan dan pertimbangan kepada Ka RSAU dr Esnawan Antariksaterkait

Keanggotaan Komite Mutu RS terdiri atas:

2) Sumber Sarana dan Prasarana

b. Sasaran dan Indikator

a. Pimpinan berperan aktif dalam proses penentuan serta penilaian komponen /

f. Penguatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) seluruh pegawai RS yang

10. Hambatan dalam Pelaksanaan Tujuan

11. Upaya Tindak Lanjut

Untuk meminimalkan hambatan dalam pelaksanaan strategi dilakukan beberapaupaya

Strategi pencapaian tujuan dan sasaran merupakan penjabaran operasional

Berdasarkan pengukuran kinerja tersebut diperoleh informasi mengenai kondisi,

12. Realisasi Program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

4 Pemantauan dan memandu  Pemantauan penerapan mutu dilakukan melalui

6 Fasilitasi penyusunan profil  Penyusunan profil indicator mutu dan

7 Fasilitasi pengumpulan o Pada semester 1 TA 2022 pengumpulan data

8 Pengumpulan data, analisis o Pengumpulan, analisis capaian,dan laporanbeserta

Pelaksanaan dukungan o Dukungan RS berupa fasilitas, sarana prasarana,danalat

Pemantauan indikator peningkatan mutu yang dilakukan di RSAU dr Esnawan Antariksa

2. Pemantauan indicator mutu prioritas

3. Pemantauan Indikator Unit

c. ICU dan HCU

5. Laboratorium Patologi Klinik

13. Pemulasaran Jenazah

No Indikator Standar Jan Feb Mar Apr Mei Jun

4. Waktu Tanggap Seksio

= pelaporan dilakukan per semester (6 bulan)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Study : Monitoring pelaksanaan supervisi terhadap kepatuhan kebersihan tangan melalui

Kepatuhan Penggunaan APD

Plan : Meningkatkan kepatuhan penggunaan APD dengan melakukan sosialisasi,

Do : a. Melakukan sosialisasi penggunaan APD kepada petugas

b. Melakukan supervisi penggunaan APD oleh IPCN

Kepatuhan Identifikasi PAsien

Wakgtu Tangap SC Emergensi

5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Wakgtu Tunggu Rawat Jalan

Do : Melaksanakan supervisi dan monitoring waktu tunggu rawat jalan

Action : Mempertahankan pelayanan pada pasien rawat jalan dengan tetap

6. Penundaan waktu elektif

Penundaan waktu elektif

Kepatuhan waktu visite DPJP

8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

9. Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional

Rerata kepatuhan penggunaan formularium nasional pada semester I TA 2022 adalah

Kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya standarisasi

Plan : Tercapainya kepatuhan terhadap Clinical Pathway sebagai standarisasi proses

Do : a. Melakukan sosialisasi terkait pengisian CP kepada petugas Kesehatan secaraterus

b. Melaksanakan monitoring dan evaluasi dalam pengisian CP.