PETUNJUK PENGISIAN

1 No = jelas :
2 Provinsi = provinsi fasyankes
3 Kabupaten/Kota = kab/kota fasyankes
4 Nama lengkap user = nama lengkap pengguna akun
5 Nama DPM/Klinik = jelas
6 Jenis Fasyankes
DPM; atau
Klinik
7 Penyelenggara = penyelenggara dari DPM/Klinik
Pemerintah: Kemenkes, Pemda, Kementerian lain, PTN;
Pemerintah: TNI;
Pemerintah: POLRI;
Swasta/perorangan;
Organisasi non profit;
Perusahaan; atau
BUMN.
8 Alamat fasyankes = jelas
9 Email = email aktif fasyankes
10 No. Telp = no telp fasyankes
11 Kepemilikan kode fasyankes (registrasi kode fasyankes Dit. Yankes)
1 Ya, sudah memiliki kode fasyankes (Yankes)
0 Tidak, belum memiliki kode fasyankes (Yankes)
12 Kode Fasyankes: tuliskan kode fasyankes teregistrasi Dit. Yankes
13 Unit Referensi: unit referensi/data dasar pada SITB
1 Ya, sudah menjadi unit referensi di SITB
0 Tidak, belum menjadi unit referensi di SITB
14 Kepemilikan Akun SITB
1 Ya, sudah memiliki akun SITB
0 Tidak, belum memiliki akun SITB
15 Kode Fasyankes di SITB: tuliskan kode fasyankes di SITB
16 Status Lapor SITB
1 Ya, sudah melapor mandiri ke SITB
0 Tidak, belum melapor mandiri ke SITB
17 Status MoU
1 Ya, sudah berMoU dengan Puskesmas/Dinkes
0 Tidak, belum berMoU dengan Puskesmas/Dinkes
18 Jenis MoU
1 Layanan kesehatan umum termasuk TBC
2 Layanan kesehatan khusus TBC
19 Tanggal MoU = tuliskan masa berlaku MoU dalam format (dd/mm/yyyy), contoh: 22/07/2019 - 22/07/2024
20 Tahun MoU = tuliskan tahun masa berlaku MoU, contoh: 2019 - 2024
21 Opsi Kontribusi DPM/Klinik
Untuk mengidentifikasi kapasitas dan kontribusi yang dilakukan oleh DPM/Klinik swasta dalam program TBC
1 DPM/Klinik Swasta hanya melakukan penemuan terduga TBC
2 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga penegakan diagnosis TBC
3 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga memulai pengobatan TBC
4 DPM/Klinik Swasta melakukan penemuan terduga TBC hingga memberikan pengobatan sampai akhir
Merupakan variabel tambahan pada format identifikasi kontribusi DPM/Klinik per 24 Mei 2022
Format per 24 Mei 2022
Identifikasi Kerja sama/ Kontribusi DPM dan Klinik dalam Program TBC
data per … (dd/mm/yyy)

No Provinsi Kab/Kota Nama Lengkap User Nama DPM/Klinik

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
dst
 Identitas Fasyankes

Jenis Fasyankes Penyelenggara

Alamat Fasyankes Email Aktif

6 7 8 9
Fasyankes Kode Fasyankes Yankes Penggunaan SITB

Kepemilikan Kode Kode Fasyankes

Kepemilikan Akun
Fasyankes Dit. Dit. Yankes Unit Referensi
No. Telp SITB
Yankes (Jika memiliki, (1 = Ya; 0 = Tidak)
(1 = Ya; 0 = Tidak)
(1 = Ya; 0 = Tidak) tuliskan kodenya)

10 11 12 13 14
Penggunaan SITB Status Pelibatan/En

Kode Fasyankes di Jenis MoU

Lapor Mandiri Status MoU
SITB (1 = Layanan Kesehatan
melalui SITB (1 = Sudah MoU;
(Jika memiliki, Umum termasuk TBC;
(1 = Ya; 0 = Tidak) 0 = Belum MoU)
tuliskan kodenya) 2 = Layanan Khusus TBC)

15 16 17 18
Status Pelibatan/Engagement

Opsi Kontribusi DPM/Klinik

Tanggal MoU (1 = Terduga; 2 = Terduga
Tahun MoU
(Masa berlaku jika ada, s/d Tegak Diagnosis; 3 =
(Masa berlaku jika ada,
contoh: 22/07/2019 - Terduga s/d Memulai
contoh: 2019 - 2024)
22/07/2024) pengobatan; 4 = Terduga
s/d Pengobatan akhir)

19 20 21