PENDAFTARAN

No. Kode : 440/C/dt/VII/03/16/001

Terbitan : 0
Puskesmas DAFTAR
No. Revisi : 0
Plered TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 07 Maret 2016
Halaman : 1
Unit : Pendaftaran
Nama Petugas : Dita Indah Kurniawati
Tgl. Pelaksanaan : 01 Juni 2016
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas informasi mempersilakan pasien mengambil
nomor antrian ?
2 Apakah Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian ,
untuk pasien gawat darurat maka pasien dipersilahkan
langsung menuju ruang tindakan. Nomor urut antrian ada 3
jenis kartu : warna biru untuk pasien anak dan ibu hamil,
warna merah untuk pasien umum, warna kuning untuk pasien
lansia ?
3 Apakah Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien
KTP, KK, SIM, BPJS bagi pasien BPJS, kemudian petugas
menanyakan kepada pasien / keluarga :
a. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir, umur, alamat )
sambil memastikan kebenaran data dengan kartu
identitas ( KTP, KK, SIM, BPJS ) ?
b. Apakah sudah perna berkunjung/ berobat ke
Puskesmas ?
c. Apakah pasien sudah pernah berubat sebelumnya
atau belum ( apabila baru maka di buatkan kartu
berobat dan RM nya apabila pasien lama maka di
tanyakan kartu berobatnya untuk kemudian di carikan
RM nya di tempat rak asris RM ) ?
d. Apakah pasien memiliki kartu jaminan kesehatan
(BPJS ) dan membawa foto copyannya ?
e. Kemanakah tujuan layanan yang di butuhkan ?
4 Apakah Petugas pendaftaran menginput kedalam e
puskesmas/p-care ( computer) ?
5 Apakah Petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai
dengan perda yang berlaku ?
6 Apakah petugas Pasien di persilahkan menunggu di ruang
tunggu sesuai poli yang akan di tuju ?
7 Apakah petugas pendaftaran menyimpan kartu RM baik
pasien baru ataupun pasien lama di tempat yang sudah di
siapkan ?

CR : ( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

dr. Citra Setanggi

NIP. 19870401 201412 2 002

1/1
 PENDAFTARAN

Puskesmas No. Kode : 440/C/dt/VII/03/16/001

Plered Terbitan : 0
DAFTAR
No. Revisi : 0
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 07 Maret 2016
Halaman : 1
Unit : Pendaftaran
Nama Petugas : Ani Sumarni
Tgl. Pelaksanaan : 01 Juni 2016
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas informasi mempersilakan pasien mengambil
nomor antrian ?
2 Apakah Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian ,
untuk pasien gawat darurat maka pasien dipersilahkan
langsung menuju ruang tindakan. Nomor urut antrian ada 3
jenis kartu : warna biru untuk pasien anak dan ibu hamil,
warna merah untuk pasien umum, warna kuning untuk pasien
lansia ?
3 Apakah Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien
KTP, KK, SIM, BPJS bagi pasien BPJS, kemudian petugas
menanyakan kepada pasien / keluarga :
a. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir, umur, alamat )
sambil memastikan kebenaran data dengan kartu
identitas ( KTP, KK, SIM, BPJS ) ?
b. Apakah sudah perna berkunjung/ berobat ke
Puskesmas ?
c. Apakah pasien sudah pernah berubat sebelumnya
atau belum ( apabila baru maka di buatkan kartu
berobat dan RM nya apabila pasien lama maka di
tanyakan kartu berobatnya untuk kemudian di carikan
RM nya di tempat rak asris RM ) ?
d. Apakah pasien memiliki kartu jaminan kesehatan
(BPJS ) dan membawa foto copyannya ?
e. Kemanakah tujuan layanan yang di butuhkan ?
4 Apakah Petugas pendaftaran menginput kedalam e
puskesmas/p-care ( computer) ?
5 Apakah Petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai
dengan perda yang berlaku ?
6 Apakah petugas Pasien di persilahkan menunggu di ruang
tunggu sesuai poli yang akan di tuju ?
7 Apakah petugas pendaftaran menyimpan kartu RM baik
pasien baru ataupun pasien lama di tempat yang sudah di
siapkan ?

CR : ( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

dr. Citra Setanggi

NIP. 19870401 201412 2 002

2/1
 PENDAFTARAN

No. Kode : 440/C/dt/VII/03/16/001

Puskesmas Terbitan : 0
Plered DAFTAR
No. Revisi : 0
TILIK
Tgl. Mulai Berlaku : 07 Maret 2016
Halaman : 1
Unit : Pendaftaran
Nama Petugas : Dewi Ana
Tgl. Pelaksanaan : 01 Juni 2016
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas informasi mempersilakan pasien mengambil
nomor antrian ?
2 Apakah Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian ,
untuk pasien gawat darurat maka pasien dipersilahkan
langsung menuju ruang tindakan. Nomor urut antrian ada 3
jenis kartu : warna biru untuk pasien anak dan ibu hamil,
warna merah untuk pasien umum, warna kuning untuk pasien
lansia ?
3 Apakah Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien
KTP, KK, SIM, BPJS bagi pasien BPJS, kemudian petugas
menanyakan kepada pasien / keluarga :
a. Identitas pasien ( nama, tanggal lahir, umur, alamat )
sambil memastikan kebenaran data dengan kartu
identitas ( KTP, KK, SIM, BPJS ) ?
b. Apakah sudah perna berkunjung/ berobat ke
Puskesmas ?
c. Apakah pasien sudah pernah berubat sebelumnya
atau belum ( apabila baru maka di buatkan kartu
berobat dan RM nya apabila pasien lama maka di
tanyakan kartu berobatnya untuk kemudian di carikan
RM nya di tempat rak asris RM ) ?
d. Apakah pasien memiliki kartu jaminan kesehatan
(BPJS ) dan membawa foto copyannya ?
e. Kemanakah tujuan layanan yang di butuhkan ?
4 Apakah Petugas pendaftaran menginput kedalam e
puskesmas/p-care ( computer) ?
5 Apakah Petugas menarik retribusi dari pasien umum sesuai
dengan perda yang berlaku ?
6 Apakah petugas Pasien di persilahkan menunggu di ruang
tunggu sesuai poli yang akan di tuju ?
7 Apakah petugas pendaftaran menyimpan kartu RM baik
pasien baru ataupun pasien lama di tempat yang sudah di
siapkan ?

CR : ( Jumlah ya / Jumlah ya + tidak % )

Pelaksana/Auditor

dr. Citra Setanggi

NIP. 19870401 201412 2 002

3/1