No

Langkah Kegiatan Ya Tidak

.
Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor antrian di
1.
loket pendaftaran?
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk?
3. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian?
Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berobat di
4.
puskesmas?
A. Pasien Baru
 Apakah petugas menanyakan kartu identitas/KTP pasien?
 Apakah petugas menanyakan pasien mempunyai kartu BPJS?
 Apakah petugas melakukan identifikasi, konfirmasi online dengan
memasukkan nomor KK?
 Apakah petugas membuat membuat Kartu Rawat Jalan (Rekam
Medis) dan mencatat nomor Rekam Medis?
 Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku
Register Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama
kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju, nomor
RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
 Apakah petugas membuat Kartu Berobat?
A. Pasien Lama
 Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan Kartu BPJS?
 Apakah petugas mencatat identitas pasien ke dalam buku
Register Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, nama
kepala keluarga, jenis pasien, unit pelayanan yang dituju, nomor
RM, nomor BPJS dan nomor KTP/KK untuk pasien Jampis)?
Apakah petugas memberitahu pada pasien bahwa Kartu Berobat harap
5.
dibawa bila berobat kembali?
6. Apakah petugas menarik Retribusi sesuai Perda untuk pasien umum?
Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk menunggu di unit
7.
pelayanan yang dituju?
Apakah petugas mengambil Rekam Medis sesuai nomor RM dan nama
8.
pasien?
Apakah petugas memberi tanda centang di buku Register Pasien untuk
9.
RM yang sudah ditemukan?
Apakah petugas memasukkan data kunjungan pasien BPJS pada P
10.
Care?
Apakah petugas meletakkan Rekam Medis ke dalam kotak
11.
penyimpanan sesuai unit pelayanan yang di tuju?
Pendaftaran Pasien Gawat Darurat :
 Apakah petugas mengenali kondisi pasien dan memanggil
petugas UGD untuk membawa pasien langsung ke ruang Unit
12. Gawat Darurat?
 Apakah petugas menanyakan identitas pasien kepada pengantar
pasien dan melayaninya sesuai dengan jenis pasien baru/lama
dan jaminan kesehatannya?
Apakah petugas mengantarkan Rekam Medis ke unit pelayanan yang
13.
dituju?
 Apakah petugas pendaftaran mengambil Rekam Medis ke ruang
14. pelayanan masing-masing setelah selesai pelayanan dan administrasi di
ruang pelayanan?
Apakah petugas pendaftaran menyimpan kembali Rekam Medis ke
15. rak penyimpanan sesuai dengan penomoron?

Jumlah

CR= [YA/ (YA+TIDAK)] X 100% =