KUISIONER WAWANCARA

SELEKSI PENERIMAAN CALON SANTRI BARU

PONDOK PESANTREN DARUL ARIFIN JAMBI
TAHUN PELARAN 2023-2024
Jalan Ness, Dusun Leban Karas, RT. 017, Kel. Pijoan, Kec, Jambi Luar Kota, Kab. Muaro Jambi, Provinsi Jambi

NAMA CALON SANTRI : ________________________ No. Ujian : __________

JENJANG (MA/MTS) : ________________________
NAMA ORANGTUA/WALI : ________________________

(Wajib untuk mengisi kuisioner ini dengan sejujur-jujurnya !)

A. DATA PRIBADI SANTRI

1. Nama panggilan/ kunyah
2. Kesukaan / hobby
3. Umur santri saat ini ( saat mendaftarkan diri )
4. Ketika lahir usia dalam kandungan
5. Penanganan saat kelahiran
6. Olahraga yang disukai
7. Cita-Cita
8. Hiburan yang disukai
9. Jenis makanan yang disukai
10. Jenis minuman yang disukai
11. Jenis alergi makanan
12. Jenis alergi minuman
13. Obat khusus yang sedang dikonsumsi
(lampirkan juga riwayat obat khusus yang
pernah dikonsumsi)
14. Kelainan/penyakit fisik yang dimiliki
15. Kelainan/penyakit psikis yang dimiliki : _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: …………. tahun …….. bulan
: ………….. bulan …….. hari
: Normal / operasi / memakai alat bantu / ……………(isi yg sesuai )
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

B. INFORMASI PERKEMBANGAN PRIBADI SANTRI

1. Kemandirian santri dalam aktivitas pribadi
Kemampuan
No Jenis aktivitas Keterangan
Sudah mandiri Belum mandiri
1. Tidur sendiri tanpa ditemani
2. Bangun tidur sendiri tidak menangis
3. Tidur sendiri dan tidak ngompol
4. Makan dan minum pakai tangan sendiri
5. Makan pakai piring dan sendok sendiri
6. Mencuci piring dan gelas sendiri
7. Mandi pakai sabun dan handukan sendiri
8. Gosok gigi memakai sikat dan odol sendiri
9. Buang air kecil dan bersuci sendiri
10. Buang air besar dan bersuci sendiri
11. Memakai pakaian sendiri
12. Membedakan antara pakaian kotor dan bersih
13. Mengerti jika pakaian yang dikenakan kotor
14. Berganti pakaian sendiri jika pakaiannya kotor
15. Mencuci pakaian sendiri
16. Melipat dan merapikan pakaian sendiri
17. Menyimpan pakaian sendiri dalam almari
18. Menjaga peralatan mandi sendiri
19. Menjaga dan merawat buku & alat tulis
sendiri
20. Bisa melaksanakan seluruh aktivitas sehari –
hari dengan tertib dan teratur sesuai jadwal
tanpa diperintah dan ditegur.
 2. Kemandirian santri dalam aktivitas ibadah dan belajar
Kemampuan
No Jenis aktivitas Keterangan
Sudah mandiri Belum mandiri
1. Wudhu dengan urutan yang benar
2. Mengerjakan sholat lima waktu tanpa
diperintah
3. Mengerjakam sholat dari takbiratul ihram
sampai salam dengan urutan yang benar
4. Berangkat ke masjid jika azan telah terdengar
5. Membaca Al Qur’an sesuai jadwal setiap hari
6. Berangkat sekolah tanpa diantar
7. Pulang sekolah tanpa dijemput
8. Tahu kalau mempunyai PR/ tugas dari
ustadzahnya tanpa diingatkan dengan
mengecek buku-buku di dalam tasnya
9. Mengerjakan sendiri tugas/ PR dari ustadznya

3. Kematangan hubungan sosial dan interaksi dengan lingkungan

Tingkat aktivitas
No Jenis aktivitas dan interaksi sosial Keterangan
Tdk pernah Jarang Sedang sering
1. Bermain bersama teman sebaya
2. Belajar bersama teman sebaya
3. Membantu teman bila temannya
membutuhkan
4. Meminjami alat tulis maupun
mainan kepada teman
5. Kwantitas aktivitas belajar dalam
sehari
6. Membantu pekerjaan rumah yang
ringan sesuai kemampuannya
7. Menuruti perintah orang tua
8. Kwantitas aktivitas bermain
dalam sehari
9. Bersilat lidah dengan teman
10. Berkelahi dengan teman sebaya
11. Membantah perintah orang tua
12. Mengikuti kegiatan yang diadakan
lingkungan sekitar

C. INFORMASI KEMAMPUAN DASAR

1. Penguasaan pengetahuan dasar
Kemampuan
No Jenis kemampuan dasar Sudah Perlu Belum Keterangan
bisa bimbingan bisa
1. Membaca bacaan huruf latin
2. Menulis kalimat dikte huruf latin
3. Membaca Al Qur’an
4. Menulis kalimat huruf arab
5. Bercerita tentang peristiwa yang dialami atau
yang dilihatnya
6. Percakapan dengan bahasa Indonesia
7. Percakapan dengan bahasa Arab
8. Percakapan dengan bahasa Inggris
9. Percakapan dengan bahasa …………….
10. Mengerjakan soal operasi penjumlahan dan
pengurangan angka hasil 0 s.d. 10
11. Mengerjakan soal operasi penjumlahan dan
pengurangan angka hasil 11 s.d. 50
12. Menguasai operasi penjumlahan dan
pengurangan angka hasil 51 s.d. 100
13. Mengerjakan soal penjumlahan dan
pengurangan angka hasil lebih dari 100
14. Mengerjakan soal operasi perkalian angka
hasil s.d. 100
15. Mengerjakan soal operasi pembagian angka
hasil s.d. 100
D. LATAR BELAKANG RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Riwayat pendidikan ( diisi pendidikan yang pernah ditempuh dari Pra sekolah ( PAUD )s.d. pendidikan
terakhir )
No Nama Lembaga Pendidikan Alamat Lulus tahun
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Kecakapan menonjol, bakat/ potensi ataupun prestasi yang pernah diraih ( kejuaraan dalam
perlombaan, rangking di kelas, dll. )
No Jenis prestasi / kemampuan menonjol Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

3. Masalah kesulitan belajar atau kegagalan akademik yang pernah dialami ( Misal. - Tidak lulus/ naik
kelas, kesulitan mata pelajaran tertentu, dll ).
No Jenis kesulitan belajar yang pernah/ sedang dialami Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

4. Catatan khusus atau masalah maupun peristiwa berkaitan dengan ideologi, pertumbuhan jasmani,
perkembangan psikologis, pergaulan sosial, kesehatan, ekonomi, dll. ( Misalnya : pernah menjalani operasi
karena sakit atau kecelakaan, menderita penyakit kronis, menderita penyakit menahun, memiliki perilaku
menyimpang/abnormal, seperti : hiperaktif, pobhia terhadap jenis binatang atau benda tertentu,dll ).
No. Jenis masalah maupun peristiwa yang pernah dialami Waktu
1.
2.
3.
4.
5.

5. Kegiatan pengembangan diri yang pernah diikuti (Mis: belajar di pondok pesantren, play group,TPQ, kursus
sempoa, pembinaan olahraga, pembinaan bakat dan potensi anak, dll.)
No. Jenis kegiatan pengembangan diri Waktu
1.
2.
3.
4.

6. Kemampuan hafalan yang telah dimiliki saat ini

No. Jenis hafalan Gambaran banyaknya hafalan/ matan kitab
1. Hafalan Al Qur’an / surat pendek
2. Hafalan Al Hadist
3. Hafalan do’a sehari hari
4.
5.
E. LATAR BELAKANG KEHIDUPAN KELUARGA DAN LINGKUNGAN SOSIAL

1. Darimana calon santri atau calon wali santri mendapat informasi tentang Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Sebelum mendaftarkan diri di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi, di lembaga pendidikan atau pondok mana
telah didaftarkan ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
3. Siapa saja di antara keluarga calon santri yang mendukung calon santri belajar di Pondok Pesantren Darul
Arifin Jambi ?
_________________________________________________________________________________________
4. Siapa saja di antara keluarga calon santri yang tidak setuju calon santri belajar di Pondok Pesantren Darul
Arifin Jambi?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
5. Atas kehendak siapa calon santri didaftarkan di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi ini ? (orangtua/calon
santri/pihak lain) Jelaskan !
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
6. Adakah di antara saudara dan kerabat calon santri yang telah lulus dari pondok pesantren atau suatu lembaga
pendidikan Islam ? ( Jika ada mohon disebutkan nama ponpes atau lembaga tersebut )
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
7. Dengan siapa sajakah biasanya calon santri bergaul dan berinteraksi sosial dalam kehidupan sehari-hari ?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
8. Apakah keadaan lingkungan sosial dan pergaulan sehari-hari calon santri mendukung untuk pembentukan
dirinya menjadi anak yang sholih dan sholihah ? ( Mohon dijelaskan gambarannya )
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
9. Adakah pengaruh kurang baik dari teman akibat interaksi sosial dan pergaulan yang telah mempengaruhi calon
santri ? Bila ada mohon dijelaskan sejauh mana pengaruh kurang baik tersebut !
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
10. Akhlak /perilaku kurang baik apakah yang ada pada diri calon santri, yang orang tua/ wali mengharapkan
setelah berada di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi, perilaku kurang baik tersebut menjadi berubah lebih
baik?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
11. Faktor utama apakah yang yang mendorong calon santri didaftarkan di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
12. Apa rencana yang akan dilakukan bila calon santri tidak diterima di Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
13. Adakah pesan / harapan / catatan khusus yang berkaitan dengan diri calon santri tersebut di atas ?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
 14. Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi menerapkan denda 50.000 untuk setiap pelanggaran di bidang bahasa dan
kebersihan. Bagaimana pendapat calon santri dan calon wali santri terkait hal ini ? (Setuju atau Tidak Setuju)
jelaskan alasannya !.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
15. Bagaimana mengenai kebiasaan gadget calon santri (bermain game atau bersosial media)? Jelaskan !
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Demikian saya nyatakan bahwa data dan informasi yang saya berikan adalah benar. Bila terbukti
bahwa data dan info tersebut di atas ternyata tidak benar, maka saya dengan lapang hati bersedia
menanggung segala resiko dan konsekuensi yang ditetapkan oleh Pondok Pesantren Darul Arifin Jambi.

Telah diadakan wawancara, pada tanggal : ________________ Muaro Jambi, Maret 2023
Petugas Wawancara Orang tua / wali santri

( ________________ ) ( __________________ )
Nama terang Nama terang