PROFIL KESULITAN FUNGSIONAL BELAJAR SISWA

Mengidentifikasi profil kesulitan belajar siswa bertujuan untuk membantu:

1. Guru melakukan penyesuaian pembelajaran
2. Kepala Sekolah menyusun program RAPBS dan kegiatan yang sesuai
3. Orang tua/wali melakukan pendampingan belajar yang sesuai di rumah

I. Identitas sekolah dan guru

Nama sekolah : _________________________________________________
Nama guru pengisi : _________________________________________________
Nomor kontak guru : _________________________________________________

II. Profil Siswa dan Keluarga

Profil Siswa
Nama siswa: ___________________________
Nomor Induk Siswa: ___________________________________________
Nomer Induk Kependudukan (dalam KK): ___________________________________________
Tempat tanggal lahir: ___________________________________________
Kelas: ___________________________________________
Bahasa yang digunakan di rumah: ___________________________________________
Riwayat penyakit kronis (bila ada): ___________________________________________

Profil Keluarga
Nama bapak: ___________________________ Usia: ________Pekerjaan: ____________
Nama ibu: ____________usia: ____________Pekerjaan: ____________
No. kontak orang tua: ___________________________
Jumlah saudara: _______
Apakah siswa tinggal bersama orang tua: ☐ Ya ☐Tidak
Bila ya, alamat siswa dan orang tua: ___________________________________________
Bila tidak: ___________________________________________
Nama wali siswa saat ini: ___________________________________________
Alamat wali: ___________________________________________
Pekerjaan wali: _________________________________________________
Nomer HP wali: ______________________________

III. Komunikasi guru dengan orang tua/wali

1. Kapan Ibu/Bapak terakhir melakukan komunikasi dengan orang tua/wali? …………….
2. Apakah Bapak/Ibu pernah mendiskusikan minat, potensi, dan kesulitan belajar siswa dengan orang tua/wali?
☐ Ya ☐Tidak

1
IV. Profil Kesulitan Belajar Siswa
1. Beri tanda cek (✔) pada kesulitan-kesulitan yang Bpk/Ibu amati pada diri siswa.

Gejala Kesulitan Belajar Ya Tidak

Kesulitan Penglihatan
1. Membutuhkan kaca mata/lensa untuk membaca
2. Kurang melihat (kabur) tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 (enam) meter
3. Sering meraba dan tersandung sewaktu berjalan
4. Bola mata terus bergerak
5. Peradangan yang terus menerus pada kedua bola mata
6. Kerusakan nyata pada kedua bola mata
7. Tidak dapat membedakan/melihat cahaya
Kesulitan Pendengaran
1. Memiliki kecenderungan memperhatikan gerak mulut orang lain untuk memahami
percakapan orang lain
2. Tidak ada reaksi terhadap bunyi/suara di dekatnya
3. Tidak merespon saat dipanggil berkali-kali
4. Meminta lawan bicara mengulangi yang dikatakan
Kesulitan Motorik Kasar
1. Bisa bergerak & berjalan hanya dengan bantuan alat atau orang lain
2. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap
3. Jari-jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
4. Anggota gerak kaku, lemah, lumpuh dan layu
5. Gerak yang ditampilkan menunjukkan kekakuan atau tremor
Kesulitan Motorik Halus
1. Tidak mampu memegang benda-benda kecil dengan tangan (pensil, penghapus, dll)
2. Kesulitan mengancing baju atau menarik resleting
Kesulitan Berbicara
1. Kata yang diucapkan tidak jelas sehingga sulit dipahami lawan bicara
2. Kata yang diucapkan ketika berbicara terbatas (4 kata per kalimat)
3. Tampak berusaha keras untuk mengeluarkan kata-kata
Kesulitan Kognitif/Berpikir
1. Kesulitan memahami instruksi-instruksi sederhana
2. Sulit mempertahankan ingatan terhadap informasi yang baru saja didapat
3. Dapat memahami informasi hanya bila dijelaskan berulang-ulang
Kesulitan Belajar Spesifik
a) Disleksia
1. Kesulitan mengenali huruf dan rima kata
2. Membuat banyak kesalahan ketika membaca nyaring

2
 3. Sering mengulang dan berhenti ketika membaca nyaring
4. Tidak memahami apa yang dibaca
5. Mengalami kesulitan berat ketika mengeja
6. Lamban belajar bahasa dan memiliki kosa kata yang terbatas
b) Disgrafia
1. Perlu waktu lama untuk menyalin tulisan

2. Sering salah menulis huruf b dengan p , p dengan q , v dengan u , 2dengan 5 , 6dengan

9
3. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang
c) Diskalkulia
1. Sulit membedakan tanda-tanda: +,−, x , :,<,> ,=¿
2. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
3. Sering salah membilang dengan urut
4. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71; 2 dengan 5; 3 dengan 8
5. Sulit membedakan bangun datar & bangun ruang
Kesulitan Mengontrol Perhatian dan/atau Perilaku
1. Perhatiannya mudah terpecah/ sulit berkonsentrasi
2. Sering melamun
3. Sulit menjalin hubungan pertemanan
4. Sering terlihat cemas atau ketakutan
5. Melakukan bullying/perundungan pada teman

Kesulitan Mengontrol Emosi

1. Sering terlihat sedih

2. Tiba tiba menangis tanpa sebab yang jelas

3. Mudah terangsang emosinya/emosional/mudah marah

2. Apakah Ibu/Bapak pernah memberikan tindakan untuk mengatasi kesulitan belajar siswa?
☐ Ya ☐Tidak
3. Apakah tindakan tersebut berhasil?
☐ Sangat Berhasil ☐Cukup Berhasil ☐ Belum Berhasil
4. Keterangan tambahan yang perlu diketahui namun tidak termuat di butir-butir di atas:

Tanggal pengisian : ___________________________

Tanda tangan guru :
3
 ___________________________
Nama Terang : ___________________________