Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kota Semarang
di
SEMARANG
Perihal : Permohonan Bantuan Pindah.

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku pemohon :
Nama :
NIK :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat Daerah Asal :
RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Dalam kesempatan ini saya mohon bantuan Bapak untuk memindahkan data
kependudukan saya ke :

Alamat Tujuan :
RT. RW.
Kelurahan :
Kecamatan :
Kab/Kota :
Provinsi :

Jumlah yang pindah :

Nama yang pindah :

Hal ini saya lakukan karena saat ini saya sudah tinggal dan menetap di Kota
Semarang, sehingga tidak memungkinkan untuk mengurus administrasi kepindahan
saya dari daerah asal.

Demikian Surat Permohonan saya atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Semarang, ………………….

Mengetahui, Saya yang memohon

Ketua RT Ketua RW

Materai

(………………………..) (………………………..) (………………………..)