PEMERINTAH KABUPATEN SIJUNJUNG

KECAMATAN KAMANG BARU

KENAGARIAN KAMANG
JORONG KAMANG SENTOSA
Alamat: Jalan Poros Kamang Sentosa Jorong Kamang Sentosa Kode Pos 27572

Nomor : 140/ /JR-KS 2023 Kamang Sentosa, …………........20…

Lampiran : --- Kepada :
Perihal : Pengantar Jorong Yth. Wali Nagari
Di
Kamang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIAN INDAH PERMATA SARI

Jabatan : TU. Kepala Kewilayahan Kamang Sentosa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Gol. Darah :
Status Perkawinan :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Orang yang namanya tersebut diatas adalah benar penduduk Jorong

Kamang Sentosa Nagari Kamang. Yang akan mengurus :
_______________________________________________
(Data Lengkap terlampir).
Demikianlah surat pengantar ini disampaikan, proses selanjutnya kami
serahkan kepada bapak.

Data Lampiran :

_______________________________________________ TU. Kepala Kewilayahan

_______________________________________________ Kamang Sentosa

_______________________________________________
_______________________________________________
DIAN INDAH PERMATA SARI
_______________________________________________ DIAN INDAH P.S
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________