FORMAT PENGUMPULAN DATA KEPERAWATAN

A. IDENTITAS Pasien Penanggung

(Hubungan dengan penanggung)
1. Nama :…………… ………………………………..
2. Umur :…………… ………………………………..
3. Jenis Kelamin :…………… ………………………………..
4. Status Perkawinan :…………… ………………………………..
5. Suku bangsa / Bangsa :…………… ………………………………..
6. Agama :…………… ………………………………..
7. Pendidikan :…………… ………………………………..
8. Pekerjaan :…………… ………………………………..
9. Alamat :…………… ………………………………..
10. Alamat Terdekat :…………… ………………………………..
11. Nomor Telepon :…………… ………………………………..
12. Nomor Register :…………… ………………………………..
13. Tanggal MRS :…………… ………………………………..

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama masuk Rumah Sakit :…………………………………………......
2. Keluhan utama saat pengkajian :………………………………………………….
3. Riwayat penyakit sekarang :………………………………………………………
(dari awal timbulnya sakit s/d diagnose medis dan terapi saat pengkajian ).
4. Riwayat penyakit sebelumnya :…………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga :………………………………………………………

C. POLA KEBIASAAN PASIEN

1. Bernafas :
Sebelum pengkajian (sebelum sakit sampai saat sakit) dan saat pengkajian :
t.a.k sesak saat menarik nafas sesak saat
mengeluarkan nafas nyeri waktu bernafas batuk dada
berdebar
lain – lain :………………………

2. Makan dan Minum

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Frekuensi makan (….x/hari) jenis makanan (…................)
Makanan pantangan (………….) alergi makanan
Porsi makan sehari mual muntah nafsu makan
menurun sulit mengunyah/menelan sonde minum
yang biasa diminum (…………..) alcohol merokok
jumlah minum sehari (….......gelas/hari)

3. Eliminasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
BAB : frekuensi (…….x/hari) konsistensi (padat,lembek,
encer ) tempat ( WC, kali, dll ) warna bau darah/lendir
teratur/tidak konstipasi/obstipasi
BAK : frekuensi (……..x/hari) warna bau jumlah
(……cc/kencing) lancar seret darah nyeri saat
kencing dower catheter
 4. Gerak dan Aktivitas :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis kegiatan utama aktivitas yang bisa dilakukan
aktivitas yang tidak bisa dilakukan penyebab tidak bisa beraktivitas.

5. Istirahat dan Tidur

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jumlah jam tidur (.....jam/hari) sering terjaga susah tidur
Penggunaan obat tidur tidur siang (…..jam/hari)

6. Kebersihan diri :
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Mandi : frekuensi sehari tempat sabun
Cucu rambut : frekuensi sehari Shampoo
Pemeliharaan mulut dan gigi : frekuensi gosok gigi sehari pasta
gigi
Berpakaian : frekuensi ganti baju
Kebersihan kuku : keadaan kuku kemampuan membersihkan diri.

7. Pengaturan Suhu Tubuh

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Perasaan panas berkeringat

8. Rasa Nyaman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Merasa tidak nyaman (nyeri, gatal) skala nyeri Intensitas
Kualitas lokasi nyeri waktu penyebab nyeri
9. Rasa Aman
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
cemas takut

10. Data Sosial :

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Jenis Keluarga peran dalam keluarga keharmonisan
keluarga hubungan dengan tetangga lingkungan rumah
kondisi lingkungan rumah kemampuan ekonomi
keluarga hubungan dengan pasien lain hubungan dengan perawat

11. Prestasi dan Produktivitas

Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Prestasi yang pernah dicapai pengaruh pekerjaan terhadap
penyakit yang diderita pengaruh penyakit terhadap prokdutivitas

12. Rekreasi
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hobi pasien kebiasaan rekreasi

13. Belajar
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Hal – hal yang perlu dipelajari berhubungan dengan
penyakitnya Pemahaman pasien terhadap penyakitnya

14. Ibadah
Sebelum pengkajian dan saat pengkajian :
Agama / kepercayaan yang dianut kebiasaan beribadah

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum pasien :
a. Kesadaran : CM (Compos Mentis/ sadar penuh) somnolen
Koma lainnya……….
b. Bangun tubuh : kurus sedang gemuk
c. Postur tubuh : tegak lordosis kifosis skoliosis
 d. Cara berjalan : lancar terkoordinir terganggu
e. Gerak motorik : normal terganggu
f. Keadaan kulit :
Warna kulit : normal ikterus sianosis pucat
Turgor : elastic kurang jelek
Kebersihan : bersih kurang
Luka : lokasi luas warna pus
tertutup terbuka hiperemi jaringan
nekrotik bengkak gatal lainnya………….
g. Gejala cardinal: S=… C, N= ……x/mnt, R=……x/mnt, TD=….......mmHg
0

h. Ukuran Lain : BB = ……Kg, TB=…....Cm

2. Kepala : kulit kepala bersih rambut rontok

rambut jagung rambut merah nyeri tekan
luka

3. Mata : konjungtiva merah konjungtiva anemis / pucat

muda
konjungtiva ikhterus/kuning sclera putih sclera ichterus
kelopak mata udema benjolan lingkaran hitam
reflex pupil baik pupil isokor midriasis
bola mata menonjol

4. Hidung : secret darah bersih nafas cuping

terpasang O2 NGT penciuman baik

5. Telinga : secret darah bersih nyeri

pendengaran baik rinne weber swabach

6. Mulut bibir sianosis pucat mukosa lembab kering

:
Gusi berdarah caries gigi lengkap gigi bersih
lidah kotor bersih hiperemi pada tonsil tonsil
membesar Faring radang

7. Leher : distensi kelenjar tiroid distensi vena jugularis

Kelenjar limfe membesar kelenjar parotis membesar
tumor Kaku kuduk

8. Thorax : bentuk dada simetris asimetris gerakan dada

bebas terbatas nyeri pada dada retraksi dada palpitasi
Suara jantung S1-S2 regular murmu r
gallop tunggal u normal ronchi wheezing
Suara par
payudara simetris Asimetris nyeri
bengkak pus

9. Abdomen distensi ascites hepatomegali luka

:
Peristaltic………x/mnt

10. Genetalia bersih darah keputihan dower kateter

:

11. Anus bersih hemoroid

:

12. Ekstremitas :
Atas : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
 Luka terpasang infuse kekuatan otot
Bawah : edema sianosis pada ujung kuku clubbing finger
Luka terpasang infuse kekuatan otot.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan laboratorium tanggal …………………………………………………
Pemeriksaan radiologi tanggal……………………………………………………
dll…………………………………………………………………………………